‘Adiós Bacteriemias’ Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en las

Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas

Sesión de aprendizaje 30 julio 2013

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Utilización de WebexUtilización del chat Comunicación /escuchar o hablar

La iniciativa busca reducir un 50% la incidencia de BACVC en las UCIs de

Latinoamerica para el 30 de Septiembre del 2013 con respecto a la medida basal local

Objetivo de la sesión

• Repasar conceptos básicos de seguridad de pacientes

• Implementar una programa de mejora de la

seguridad dentro de cada unidad participante

• Contribuir a la evaluación y mejora de la cultura de la

seguridad

5EGE

I. Magnitud e impacto del problema, definiciones…?

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“La medicina solía ser simple inefectiva y relativamente segura,

ahora es compleja efectiva y potencialmente peligrosa” Cyril Chantler C. Lancet 1999, 353:1178-81

CINVE 20127

Cambios en la cultura de atención

Barr DP. Hazards of modern diagnosis and therapy - the price we pay. JAMA 1955; 159: 1452.Moser RH. Diseases of medical progress. N Engl J Med 1956; 255: 606.

Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine 1964; 60(1): 100-110.

Nuevos metodos diagnósticos y tratamientos: 5% de

incidencia de accidentes y reacciones adversas (1955).

Enfermedades derivados de atencion médica (1956).

20% de los pacientes tienen eventos adversos. 4,7%

fueron importantes (1964).

CINVE 20128

¿Cuan peligroso es el cuidad de la salud?(Profesor Lucian Leape)

44,000 – 98,000 Muertes por año

CINVE 20129

Eventos adversos en el cuidado de la salud– Cerca del 10% de los pacientes hospitalizados sufren adversos adversos.– Hasta 100.000 personas podrían haber muerto por año en los Estados

Unidos por eventos adversos, siendo un porcentaje (hasta 50%) prevenibles reporte del IOM

– Las infecciones intrahospitalarias• 5-10% de los pacientes hospitalizados adquieren IH y 37% de los que están en

terapias intensivas (OMS)• 5 millones de IH se estima ocurren en Europa por año (OMS 2009)• 1,7 millones de IH en EEUU llevando a 100.000 muertes (2002)• El riesgo de sufrir una infección asociada a una herida quirúrgica es mayor en

países en desarrollo – del 19 al 40%- según datos de OMS• Las IH en neonatos son 3-20 veces mas frecuentes en países en desarrollo (OMS)• Impacto económico: 13-24 billones de Euros (Europa) y 6.5 billones de USD en

EEUU(Datos consolidados por WHO Patient Safety)

CINVE 201210

– Errores de Medicación: Principal causa de daño en países desarrollados y en desarrollo.

• 1.5 Millones reciben daño y miles mueren en Estados Unidos (2006)• En algunos países 67% de las indicaciones tienen errores (2005)

– Cirugía Insegura: • Cerca de 7 M de complicaciones que generan daño• Se estiman 1 M de muertes a nivel global relacionadas con errores durante el acto quirúrgico.

– Traspasos (handovers): • 15% de errores en residentes que llevan a eventos adversos (USA 2007)• Es una de las causas más comunes de juicios de mala praxis• 15% de los casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)

– Seguridad en inyectables• 70% de las inyecciones en atención primaria pueden ser innecesarias.• 1.5% a 69.4% de las inyecciones son brindadas con jeringas o agujas sin la adecuada esterilización en LMIC• Las inyecciónes inseguras están relacionadas con el 33% de nuevos casos de VHB, 2 M de casos de VHC y

2% de nuevos casos de HIV en LMIC

– Otros desafíos: errores en diagnósticos, prácticas inseguras en transfusiones, identificación incorrecta,

conexiones incorrectas de catéteres y tubos, caídas, uso incorrecto de electrolitos concentrados.

(Datos consolidados por WHO Patient Safety)

Eventos adversos en el cuidado de la salud

CINVE 201211

Heinreich’s Ratio

• 1 Daño mayor• 29 daños menores• 300 Sin daño• Incontables casi fallas.

Proporción de eventos reportados y el resto

2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer, The Stationary Office, London 2000

1. Heinreich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941

300

129

CINVE 2012

Sobre la visión de la seguridad del paciente y el error en salud

• Al menos 20 años de investigacion en los servicios de salud han demostrado que en conjunto con los casi 100 años de desarrollo en la industria de producción que los errores ocurren por:

FALLAS DE DISEÑO DE LOS SISTEMAS“Cada proceso esta perfectamente diseñado para lograr los resultado que produce (Donald Berwick NEJM 1991)”

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CINVE 2012

Metas del IOM para la salud

• Segura• Efectiva• Centrada en el paciente• A tiempo• Eficiente• Equitativa

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Qué es la seguridad del paciente?

• La seguridad es una de las dimensiones de la calidad

• La calidad de un servicio es el resultado de la

relación entre sus cualidades: seguridad, equidad,

oportunidad, efectividad, eficiencia.

• Un servicio de salud seguro es aquel que se presta

sin producir daño.

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La seguridad de la medicación en LAC: El estudio IBEAS

• Diseño Estudio observacional analítico de corte transversal. Complementariamente, estudio de seguimiento para estimar la incidencia de EA en una muestra de los sujetos del estudio. • Ámbito de estudio Hospitales de cinco países de Latinoamérica: México, Per , Argentina, Costa Rica y ú*Colombia

Gestion Meds Latinclen XIII

CINVE 2012

Para empezar…

“Los hospitales son lugares peligrosos”– Elizabeth Moss. Chair, Harvard Advanced

Leadership Initiative.www.safetyleaders.org

• ¿Porqué? (entre otras)– Elevadas tasas de infecciones intrahospitalarias– Riesgos de errores de diagnóstico y tratamiento– Errores en transición de cuidados dentro y fuera

del Htal.

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CINVE 2012

Riesgo en los hospitales

• Al menos 20 años de evidencia demuestran los riesgos que padecen los pacientes en instituciones de internación que en diversa medida (50%) puede ser prevenidos.

• % global de eventos adversos en Hosp de USA: 4-8%• IBEAS para la región LAC: 11,85.% (pooled)• Los problemas más frecuentes. IHH,úlceras x decubito y

errores de medicación sumados a errores de procedimiento clínico (IBEAS).

• Escasos modelos locales de gestión integral por procesos.

Solución: Gestión del Riesgo Hospitalario

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Algunas definiciones

• Un error es el hecho de no llevar a cabo una

acción prevista según se pretendía o de aplicar

un plan incorrecto (error de comisión u omisión)

• Un incidente puede ser, un cuasi-incidente (near

miss), un incidente sin daños o un incidente con

daños (evento adverso)

Algunas definiciones (cont)

• Los eventos adversos son los daños, o lesiones que

ocurren durante la atención de los pacientes y que no

están producidos por la enfermedad que motivó el

accionar del sistema de salud.

• Los eventos adversos graves se consideran eventos

centinelas ya que muestran debilidades de los sistemas

que requieren análisis inmediato y reparación.

20co

II. Estrategias de mejora de la seguridad

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• Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, incumplimiento de procedimientos)

• Condiciones latentes: Factores que aumentan la probabilidad de que un error se produzca (presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).

“Las acciones

inseguras son

como los mosquitos.

Podemos intentar

matarlos uno por

uno, pero siempre

habrá otros que los

sustituyan. El único

remedio es drenar

los pantanos en los que se crían”

Errores activos

Condiciones latentes1.3. Definiciones básicas y taxonomía

MEJORAR LA SEGURIDAD DE PACIENTES

IDENTIFICAR LOS ASPECTOS RELEVANTES DE CADA ORGANIZACIÓN QUE FACILITEN EL CONTROL DE LAS CONDICIONES LATENTES

PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

• Se basa en aspectos como:escasa atenciónfalta de motivaciónolvidos y descuidosfalta de cuidado negligenciaimprudencia

• Tiene como respuesta :

miedomedidas

disciplinariasamenaza de

denunciaculpabilizaciónAvergonzar

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

• Premisa básica: los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones

• Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes en factores sistémicos

• Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas

• Una idea central es la de las defensas(escudos) del sistema

• Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

• “La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un

concepto transformador” • Lucian L. Leape

Modelo sistémico

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

¿Por qué?

“Nuestros sistemas son demasiado complejos para esperar que gente extraordinaria realice su trabajo perfectamente el 100 por cien de las ocasiones.”“Nosotros los líderes de las organizaciones tenemos la responsabilidad de poner en marcha sistemas que apoyen la práctica sanitaria segura.”

James ConwayExecutive President and Chief Operating Officer,

Dana-Farber Cancer Institute

29

Estrategias de mejora

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Estrategias de mejora

Formación

Uso de herramientas y mejora de

la comunicació

n

Aprender de los errores

Evaluar y mejorar la

cultura de la seguridad

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Formación

• Los profesionales de la unidad deben tener una formación básica en seguridad del paciente.

• Deben comprender el enfoque sistémico de la seguridad y la importancia del control de las condiciones latentes

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1. Realice formación en seguridad del paciente en su unidad

‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

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Evaluar y mejorar la cultura de la seguridad

Conseguir un cambio cultural

CULTURA DE LA SEGURIDAD

• Patrón integrado de conductas individuales y organizacionales basados en creencias y valores

CULTURA DE LA SEGURIDAD

• Las organizaciones con una cultura positiva de seguridad positiva se caracterizan por:

Comunicar y compartir percepciones sobre la importancia de la seguridad

Evaluación de la cultura de la seguridad

• Detectar y abordar debilidades y fortalezas organizativas, que puedan favorecer o limitar la puesta en marcha de estrategias de mejora.

• Benchmarking interno y externo• Variables como: reporte de

incidentes, liderazgo, trabajo en equipo, enfoque punitivo, etc.

Cambio cultural

• "No utilizamos listas de verificación en el entorno sanitario, porque todavía tenemos el mito de la perfección” (Pronovost en una conferencia en EEUU)

• "Esto fue revolucionario“ ( Atul Gawande)

Pronovost Gawande

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Implicación de los líderes en la seguridad del centro

- “Seguimiento” “adopción” de la unidad por parte de un líder de la organización

- Donde los profesionales puedan comentar de manera no punitiva los problemas de seguridad más relevantes de la unidad

- Reuniones con jefes de servicio y supervisores de unidad

‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

39 ‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

2. Evalúe la cultura de seguridad de la unidad

3. Organice reuniones para valorar qué opinan los profesionales sobre la seguridad en la unidad

4. Identifique áreas de mejora

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Aprender de los errores

• Analizar casos de bacteriemias• Observación • Identificar qué ha fallado• Identificar las condiciones latentes de la

unidad: ¿Porqué? • Identifique las causas raíz de los eventos

adversos (bacteriemias) de la unidad

‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

41 ‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

5. Seleccione una bacteriemia que se haya producido en el último mes (u otra caso de evento adverso o incidente)

6. Identifique condiciones latentes de la unidad/profesionales

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¿Recuerda algún caso de evento adverso/incidente y alguna de las condiciones latentes presentes?

‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

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Utilización de herramientas y estrategias de comunicación

• Checklist• Estandarización • Uso de objetivos diarios • Estrategias de mejora de la comunicación

‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

Sobre el uso de listados de verificación

• Peter Pronovost:"Las listas de verificación (chequeo) pueden ser una muy buena manera de hacer la salud más segura. No hay duda sobre eso. Son un instrumento para mejorar la memoria, que lleva a los profesionales a llevar a cabo todos los pasos necesarios y dejando claro las expectativas mínimas”“ Tienen que ser utilizados con prudencia”

“Verificar la realidad para los listados de verificación”

• Se logra una atención más segura cuando los tres, no sólo uno de los siguientes se realizan: – Resumir y simplificar lo que debe hacer– Medir y proporcionar información sobre los

resultados– Mejorar la cultura mediante la creación de

expectativas de los estándares de desempeño en los procesos de trabajo.

Communication Breakdowns Cause Infection-Associated Events3

Root causes of infection-associated events (2005)

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FUENTE: CUSP http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/cusptoolkit/

Beneficios de la mejora de la comunicación

• Se ha podido recoger de múltiples estudios, que una comunicación efectiva ha demostrado mejoras en los resultados: – mejoras en los flujos de información– mejora la seguridad de la atención– realza la moral de los profesionales– aumenta la satisfacción del paciente y la

familia y disminuye la estancia hospitalaria.

Cumplimiento de objetivos diarios

Cumplimiento de objetivos diarios

50 ‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

7. Ponga en marcha acciones de mejora de la comunicación: objetivos diarios con participación multidisciplinaria

8. Estandarice los procesos relacionados con la prevención de la bacteriemia asociada a catéter central (inserción y mantenimiento)—> carros estandarizados, paquetes CVC, listados de verificación mantenimiento, etc.

9. Verifique la correcta de la utilización de el/los listado/s de verificación

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Conclusiones

• La seguridad es un dominio de la calidad que debe ser priorizado en los servicios de salud al igual que lo ha hecho otras industrias o servicios de alto riesgo

• Las instituciones necesitan enfocar el cambio cultural hacia un nuevo paradigma de proceso

• Estamos en una etapa de la historia en la que la evidencia para la implementación señala aquellas prácticas preventivas que deberían ser parte de los procesos de atención.

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Conclusiones

• Las infecciones son eventos adversos prevenibles• Su aparición está asociada a errores de omisión y

comisión• Trabajar la seguridad del paciente en una UCI también

incluye trabajar la cultura de la unidad, la reducción de las jerarquías y la comprensión de un nuevo modelo centrado en el paciente.

• La estandarización y la utilización de listados de verificación requieren una cultura de la seguridad en el equipo para ser efectivas.

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Ponga en marcha un programa de mejora de la seguridad en su unidad

1. Realice formación en seguridad del paciente en su unidad2. Evalúe la cultura de seguridad de la unidad

Organice reuniones para valorar qué opinan los profesionales sobre la seguridad en la unidadIdentifique áreas de mejora

3. Seleccione una bacteriemia que se haya producido en el último mes (u otra caso de evento adverso o incidente)Identifique condiciones latentes de la unidad/profesionales

4. Ponga en marcha acciones de mejora de la comunicación: objetivos diarios con participación multidisciplinariaEstandarice los procesos relacionados con la prevención de la bacteriemia asociada a catéter central (inserción y mantenimiento)—> carros estandarizados, paquetes CVC, listados de verificación mantenimiento, etc. Verifique la correcta de la utilización de el/los listado/s de verificación en su unidad

‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

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Recursos que pueden facilitar la implementación del programa

• http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/clabsitools/index.html

• http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/cusp/index.html

• http://www.safetyleaders.org/Safe_Practice_Articles_NQF2006/Implementing_%26_validating_a_comprehensive_unit-based_safety_program_1b_Pronovost_JPS_03-05.pdf

‘Adiós Bacteriemias’Lanzamiento

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