PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN PSIQUIATRIA ADULTO...

Servicio de Salud Araucanía Sur PROTOCOLO INSTITUCIONAL

Número Versión:1.0

Departamentos de: Hospitales

Atención Primaria Vigencia

Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Título: Protocolo Esquizofrenia

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PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN PSIQUIATRIA ADULTO

ESQUIZOFRENIA

SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR

Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprobado por:

Equipo de Trabajo Jefe Depto. de Subdirector Director Protocolos Hospitales Médico

Psiquiatría adulto Jefe Depto. de Atención Primaria

Servicio Salud Servicio Salud Servicio Salud Servicio Salud Araucanía Sur Araucanía Sur Araucanía Sur Araucanía Sur

Fecha: Diciembre 2011 Fecha: Fecha: Fecha:






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INDICE

I. Introducción………………………………………………………………...… 4

II. Alcance……………………………………………………………………....... 4

III. Responsable de la ejecución……………………………………............... 4

IV. Documentación de referencia……………………………………………... 5

V. Definiciones…………………………………………………………………... 5

VI. Diagnóstico de esquizofrenia……………………………………………... 10

VII. Desarrollo……………………………………………………………………... 11

VIII. Distribución…………………………………………………………………… 14

IX. Responsabilidad del encargado…………………………………………... 15

X. Registro………………………………………………………………………... 15

XI. Flujograma…………………………………………………………………….. 16

XII. Anexos…………………………………………………………………………. 17






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AUTORES

Documento elaborado por:

Dr. Leonardo Delarze C. Médico Psiquiatra. Hospital Dr. Hernán Henríquez

Aravena de Temuco. Servicio de Salud Araucanía Sur.

Dr. Sergio Cuevas V. Médico General. Hospital Familiar y Comunitario de Tolten.

Servicio de Salud Araucanía Sur.

Dra. Daniela Fernández G. Médico General. Centro de Salud Familiar Labranza.

Departamento de Salud Municipal de Temuco.

PS. Ana María López G. Referente técnico Programa Salud Mental. Servicio de

Salud Araucanía Sur.

Documento revisado por:

Subdirector de Médico.

Documento aprobado por:

Director de Servicio.

EDICION: 1ª EDICION

Fecha de Elaboración: Dic. 2011

Fecha de Vigencia: Dic. 2016.






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I.- INTRODUCCION

La presente guía forma parte de un conjunto de protocolos elaborados por el

Servicio de Salud Araucanía Sur, a fin de unificar criterios en los procesos de

derivación de problemas de salud prevalente en cada especialidad.

OBJETIVOS

Esta guía constituye una referencia para la atención de los pacientes con

trastornos de ansiedad, la que tiene los siguientes objetivos:

1. Orientar a médicos generales y a otros profesionales de la salud en el manejo

óptimo de la esquizofrenia, en etapa de diagnóstico, derivación oportuna,

tratamiento y de seguimiento o controles.

2. Orientar en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles.

3. Beneficiar a los usuarios con diagnóstico de esquizofrenia, para otorgarles una

atención homogénea, oportuna y de calidad.

4. Mejorar la referencia y contrarreferencia desde nivel primario, y desde el

secundario al terciario.

5. Mejorar el control clínico de los pacientes contrarreferidos a la Atención Primaria

y Secundaria.

II.- ALCANCE.

Este protocolo local abarca a todos los pacientes con sospecha clínica de

esquizofrenia, debiendo ser aplicada en todos los establecimientos de la Red

Asistencial del servicio de Salud Araucanía Sur.

III.- RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN.

Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras

especialidades desempeñándose en atención primaria de la Red asistencial del

Servicio de Salud Araucanía Sur.

Médicos especialistas Psiquiatras de la Red asistencial del Servicio de Salud

Araucanía Sur.

Los Directores de Establecimiento tendrán la responsabilidad de la aplicación de los

criterios de derivación establecidos en protocolo






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IV.- DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA.

Se cuenta con guía clínica GES de esquizofrenia, revisada al año 2009, la cual

posee abundantes referencias bibliográficas.

- Guía Clínica GES

- CIE 10

- DSM IV

- Manual de Psiquiatría Comunitaria de PUC.

V.- DEFINICIONES (CIE 10):

F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes

- F20 Esquizofrenia

Este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del

pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de

adecuación de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como

la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits

cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona

normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El enfermo cree

que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por

otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o

sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos

del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede.

Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la

propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además otros

trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vividos

o tener sus cualidades y características alteradas y detalles irrelevantes de hechos

cotidianos pueden parecer más importantes que la situación u objeto principal. La

perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompañarse de la creencia de

que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y

dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento característico de la

esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad

mental normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los

elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el pensamiento se vuelve vago,






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elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los

bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar

convencido de que un agente extraño está grabando sus pensamientos. Las características

más importantes de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso y la

incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia,

negativismo o estupor. Pueden presentarse también síntomas catatónicos.

El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conductal o

insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraña. El curso también

presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante (debe

especificarse con un quinto carácter). Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes

culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa. Ambos

sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en las

mujeres.

Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos

fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de

esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:

a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.

b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al

cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones

concretos y percepción delirante.

c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el

enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o

que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad

y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en

comunicación con seres de otros mundos).

e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas

delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas

persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.

f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje

divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.

g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad

cérea, negativismo, mutismo, estupor.






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h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o

incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a

retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos

síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.

i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la

conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad,

estar absorto y aislamiento social.

- F20.0 Esquizofrenia paranoide

Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico

predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen

acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la

percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas

catatónicos pueden ser poco llamativos.

Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes:

a) Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión

especial o de transformación corporal.

b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin

contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos.

c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales.

Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.

El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o

completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y

es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas

hebefrénica y catatónica.

- F20.1 Esquizofrenia hebefrénica

Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas

delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el

comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e

inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de

satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas,






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quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el

lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el

comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia

comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la

rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.

Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento.

Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la

iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el

comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además, la preocupación

superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos puede hacer difícil al

que escucha seguir el hilo del pensamiento.

- F20.2 Esquizofrenia catatónica

Presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o

de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden

mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este

trastorno es la excitación intensa.

- F20.3 Esquizofrenia indiferenciada

Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de

esquizofrenia (ver la introducción a F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-

F20.2 o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno

en particular. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos

(excluyendo, pues, a la esquizofrenia residual, F20.5, y a la depresión postesquizofrénica,

F20.4) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres

categorías precedentes.

- F20.4 Depresión postesquizofrénica

Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno

esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no

predominan en el cuadro clínico. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser

"positivos" o "negativos", aunque estos últimos son los mas frecuentes. Rara vez son lo

suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave

(F32.2 y F32.3) y a menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo son debidos a una






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depresión, cuáles a la medicación neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la

voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Estos estados

depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio.

- F20.5 Esquizofrenia residual

Estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una

clara evolución progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con

síntomas psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los

estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro

persistente, aunque no necesariamente irreversibles.

- F20.6 Esquizofrenia simple

Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un

comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una

disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el

trastorno es no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos

"negativos" característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia)

aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente

empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos, se

vuelven ociosos y pierden sus objetivos.

- F20.8 Otra esquizofrenia

Incluye:

Esquizofrenia cenestopática.

Trastorno esquizofreniforme sin especificación

- F20.9 Esquizofrenia sin especificación






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VI.- DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA:

VII.- DESARROLLO.

Manejo:






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VII. DESARROLLO ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO La esquizofrenia ha sido considerada una enfermedad crónica incurable, sin embargo, con el tratamiento adecuado es posible lograr niveles de remisión compatibles con cualquier actividad social. Hoy se sabe que mientras más precozmente se inicie el tratamiento, es decir, mientras más corta sea la fase de psicosis no tratada, mejores son los resultados del tratamiento en el largo plazo. Considerando que la esquizofrenia es una condición compleja y que cada persona es diferente, el tratamiento debe ser personalizado en un Plan Individual de Tratamiento Integral que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia. En todo caso, los objetivos generales del tratamiento deben apuntar a lograr:

Mejoría de los síntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos.

Prevención de la hospitalización.

Capacidad de vivir independiente.

Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales.

Ausencia de efectos relacionados con los medicamentos.

Adecuada calidad de vida en general e interacción social. Se debe considerar que la persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento durante toda su vida, mientras persista el diagnóstico de esquizofrenia, aunque lo más probable es que la intensidad y énfasis de las intervenciones varíen según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. Diferencias relativas al sexo son reconocidas es múltiples aspectos de la esquizofrenia, tales como la fisiopatología, la respuesta sintomática al tratamiento y los efecto colaterales. Las mujeres experimentan el inicio de la esquizofrenia en edades más avanzadas que los hombres, presentan mayores índices de comorbilidad y polimedicación, presentan mayores concentraciones plasmáticas con dosis equivalentes de antipsicóticos y más efectos colaterales. A pesar de que se ha informado que las mujeres responden generalmente a dosificaciones antipsicóticas más bajas antes de la menopausia, esto no se ha traducido en recomendaciones basadas en la evidencia en relación con diferenciar la dosificación de antipsicóticos para las mujeres. TRATAMIENTO INTEGRAL El tratamiento eficaz de la esquizofrenia, y por tanto el pronóstico de la persona que la padece, se sustenta en 4 ejes principales:

la pesquisa activa y precoz de la enfermedad.

el diagnóstico correcto.

el inicio temprano de un tratamiento que integre las dimensiones psicosociales y farmacológicas y:






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la continuidad de éste a lo largo de la evolución del cuadro clínico. El tratamiento de una persona con esquizofrenia incluye siempre evaluación y manejo integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo. Estos componentes del tratamiento deben adaptarse a las distintas fases de la enfermedad, las que pueden reaparecer en distintos momentos de la vida del individuo. Se distinguen 3 fases en la esquizofrenia:

Fase Aguda, en la cual los signos y síntomas de la enfermedad son más severos y generalmente llevan a la persona o a su familia a demandar atención médica.

Fase de Recuperación, en la cual la enfermedad baja después de una fase aguda.

Fase de Estabilización, en la cual los síntomas agudos pueden haberse atenuado o desaparecido pero la funcionalidad está a menudo persistentemente dañada.

Lugar de Tratamiento según Condición Clínica y Psicosocial






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Tratamiento Integral para personas con esquizofrenia según fase de la enfermedad:

Criterios de Derivación a Nivel Secundario

Sospecha clínica

Comorbilidad psiquiátrica u orgánica.






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Requisitos para derivación a nivel secundario:

Hemograma

Función renal.

Función tiroidea.

Glicemia

VIII.- DISTRIBUCIÓN.

Esta guía debe estar en conocimiento de:

- Profesionales médicos, generales y especialistas, ejerciendo labores en

establecimientos de Atención Primaria de la Red Asistencial.

- Comité de Lista de Espera de cada establecimiento.

- Médicos Psiquiatras de la Red Asistencial.

- Oficina de Gestión de Demanda y Lista de Espera.

- Oficina de Farmacia.






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IX.- RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.

La Dirección del Establecimiento en conjunto con su Comité de Lista de Espera,

representado por el médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas,

son los encargados de velar por la correcta aplicación y cumplimiento de lo establecido en

el presente protocolo.

X.- REGISTRO.

Derivación

- Hoja de Interconsulta escrita a mano o a través de Agenda electrónica disponible en

www.ssasur.cl ,para derivación desde atención primaria a especialista de pacientes

con sospecha clínica de esquizofrenia.

Contrarreferencia

- Contrarreferencia de pacientes con esquizofrenia en “Formulario De Contrarreferencia

tipo”.

Requisitos que debe cumplir el paciente para ser contrarreferido a la atención

primaria y/o secundaria

Paciente clínicamente compensado.

El especialista considerará la disponibilidad de los medicamentos requeridos

en la atención primaria (arsenal normado de fármacos de salud mental para

atención primaria) antes de contrarreferir.

Hora de control agendada con especialidad según periodicidad y pertinencia

estimada en el nivel secundario o terciario.

Frente la descompensación de un paciente se derivará para atención en

servicio de urgencia a nivel terciario, en conjunto con informar a Enfermera

coordinadora de Unidad de Psiquiatría.






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XI.- FLUJOGRAMA

APS

PRIMER EPISODIO PSICÓTICO DESCARTAR:

Cuadros Orgánicos: Consumo de sustancias, Enfermedad neurológica, Infecciones, Epilepsias.

Retraso Mental

Trastornos afectivos

SOSPECHA ESQUIZOFRENIA PRIMER BROTE






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XII.- ANEXOS

1- Fármacos disponibles en arsenal de atención primaria:

ANSIOLITICOS:

- Clonazepam comprimidos 2mg

- Diazepam comprimidos 10mg, ampollas IV-IM 10mg

- Alprazolam comprimidos 0.5 mg

- Lorazepam sublingual 2mg

NEUROLEPTICOS:

- Risperidona 1mg y 3mg

- Clorpromazina comprimidos 25 y 100 mg, ampollas IM de 25mg

- Haloperidol comprimidos de 1mg y 5mg, ampollas IM de 5mg

- Flufenazina Decanoato frasco 25mg en 2ml

ANTIDEPRESIVOS:

- Imipramina comprimidos 25mg

- Amitriptilina comprimidos 25mg

- Fluoxetina comprimidos 20mg

- Paroxetina comprimidos 20mg

- Sertralina comprimidos 50mg






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FORMULARIO DE CONTRARREFERENCIA

FORMULARIO DE CONTRARREFERENCIA PRESENTAR EN ESTABLECIMIENTO DE NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA

(ADJUNTAR A FICHA CLÍNICA)

FECHA: / /20___. ESTABLECIMIENTO AL QUE SE DERIVA: ___________________________________________________________ ESTABLECIMIENTO DERIVADOR: ________________________________________________________________

I. ANTECEDENTES PERSONALES NOMBRE: _________________________________________________RUT: _____________________________ EDAD: _______________ FECHA DE NAC: ___________________________PREVISION_____________________ DOMICILIO: ________________________________________________ FONO:___________________________ FAMILIAR DE APOYO(NOMBRE): __________________________________FONO CONTACTO_______________

II. DATOS CLÍNICOS N° FICHA CLÍNICA: ____________________________ FECHA INICIO TRATAMIENTO: ______________________ DIAGNÓSTICO DE INGRESO (CIE10): DIAGNÓSTICO ACTUAL (CIE 10): ____________________________________ _______________________________________________ DIAGNÓSTICO DSM IV: DIAGNÓSTICO DSM IV: EJE 1 ________________________________ EJE 1 __________________________________________ EJE 2 ________________________________ EJE 2 __________________________________________ EJE 3 ________________________________ EJE 3 __________________________________________ EJE 4 ________________________________ EJE 4 __________________________________________ EJE 5 ________________________________ EJE 5 __________________________________________ RESUMEN EVOLUCIÓN CLÍNICA:

PLAN DE TRATAMIENTO:

FARMACOLÓGICO:

PSICOTERAPIA:

APOYO SOCIAL:

FECHA PRÓXIMO CONTROL:_________________________________ ATTE. ____________________________________ NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL DERIVADOR

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