Capitulo 1LA ENTREVISTA PSIQUITRICACarlos Finkeisztein1.1 IntroduccinLa importancia de la entrevista reside en que es en ella donde se establece el primer contacto entre el entrevistador y el paciente; es tambin donde se establecer un buen vnculo mdico-paciente o un rechazo, con el consiguiente fracaso o distorsin de la entrevista.Existen muchas maneras para llevar adelante una entrevista y en este captulo desarrollando el modelo utilizado en nuestro servicio.Pero ms trascendente que la manera es la forma de pensar o descodificar, tanto lo que se mira en esa entrevista paraverbalmente, como los dichos del paciente.Nosotros creemos en la comprensin psicodinmica, para lo cual debemos no solo conocer semiologa psiquitrica, sino tambin fenmenos como la transferencia, la contratransferencia, mecanismos de defensa y conceptos de la psicopatologa moderna.Excede los objetivos de esta gua exponer cada uno de esos fenmenos, pero si queremos que se conozca su existencia a fin de que quienes tengan inters o curiosidad puedan buscarlos en la bibliografa recomendada.El principal objetivo de la entrevista es obtener informacin para efectuar un diagnostico, pero tambin puede ser teraputica en s misma, en la medida en que el paciente sienta que nos interesamos por l y su familia, por su enfermedad y, fundamentalmente, porque tratamos de comprenderlo, porque lo tratamos como una persona que en ese momento se encuentra con un padecimiento, y que estamos ah para ayudarlo.Adems debemos decirle a nuestro paciente que la entrevista servir para saber ms acerca de su enfermedad, para poder consecuentemente delinear un tratamiento y dar un pronstico a su dolencia. 1.2 DesarrolloA fin de adentrarnos en la manera de efectuar la entrevista, podramos decir que existen dos modelos: uno cerrado, con preguntas preorganizadas y otro abierto, o sea no estructurado, en el que el entrevistador no est tomando nota de lo que en paciente le dice y hace, ni interferir demasiado en su relato. Ambos poseen ventajas y desventajas.Nosotros optamos por un tercer modelo que es una combinacin de ambos, en general empleamos un cuestionario prearmado que mostraremos ms adelante, pero tambin dejamos espacio par que el paciente despliegue sus caractersticas y formas, que nos permitirn tener un mayor conocimiento de esa persona singular y comprender su psicopatologa.Es de suma importancia crear entre el mdico y el entrevistado un clima de confianza y respeto; no olvidemos que en general las afecciones mentales suelen ser vergonzantes para muchos de nuestros pacientes y familiares; por lo tanto, recordarles que mantendremos en secreto de lo que nos confan, entrevistarlo en un lugar con privacidad y un mnimo de confort no son aspectos menores.Comenzamos la entrevista presentndonos, diciendo quines somos y cul es el inters y finalidad de la entrevista. Dejamos, en principio, que el paciente nos hable acerca de si mismo, de sus dolencias, fantasas, preocupaciones, relaciones familiares, etc. Esto nos permitir observar su manera de interactuar, sus mecanismos de defensa prevalentes, etc.; es decir, nos servir para ver los aspectos psicolgicos de ese paciente. Luego pasaremos a preguntarle de manera ms estructurada, para conocer fenomenolgicamente su enfermedad actual, antecedentes de esta (si los hay), los antecedentes que permitirn confeccionar un diagnostico segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM), que sumado a los aspectos psicolgicos nos dar un diagnostico psicodinmico.Las entrevistas varan en tiempo, profundidad y cantidad, de acuerdo con las condiciones y caractersticas del paciente y del lugar donde se efecten. No es lo mismo una entrevista en el consultorio con un paciente que consulta por ansiedad, que la de otro que se encuentra internado con un cuadro delirante y alucinaciones. Tampoco es igual la entrevista realizada en una sala de guardia de un hospital general, que la de un paciente internado en ciruga por el cual se nos solicita una interconsulta.Como vemos el tema de la entrevista tiene muchas aristas y complejidades, y de hecho existen libros dedicados solo a este tema que, como dijimos, excede nuestro propsito.Adems hay que tener en cuenta que muchas veces la entrevista se realiza no solo con el paciente, sino tambin con un informante, que podr o no ser familiar. Hay casos como el de los pacientes psicticos, drogadictos, confusos, incapaces, nios, adolescentes, suicidas y dementes en los cuales esa entrevista es inevitable y necesaria.Adems, para completar nuestro conocimiento acerca del paciente, podemos administrar escalas, test psicolgicos, exmenes complementarios de laboratorio e imgenes, como tambin consultas con otros especialistas.Sintetizando, la entrevista psiquitrica es un instrumento valioso que nos permite, teniendo en cuenta la forma de presentacin (vestimenta, modalidad de interaccin, mecanismos de defensa, semiologa, transferencia y contratransferencia), realizar un diagnostico presuntivo, diagramar una estrategia teraputica, esbozar un pronstico y realizar las intervenciones pertinentes que la tornen teraputica en s misma.A continuacin transcribimos nuestro modelo de Historia Clnica actual, en el cual se podrn encontrar todos los tems que se investigan y que son volcados en la historia clnica, luego o simultneamente con las entrevistas. En los prximos captulos se considerarn aspectos especficos de la semiologa y su interpretacin.1.3 Modelo de Historia Clnica psiquitricaA continuacin se muestra un modelo de entrevista (Historia Clnica)Fecha: //..Nombre: .Edad: Ocupacin: ..Informantes: .Motivo de consulta: .Fecha de inicio del cuadro actual: Posibles factores desencadenantes o estresantes.Tratamiento y medicacin actual: ..

Examen Psiquitrico actual:Paciente al momento del examen:Estado de concienciaOrientacinActitudConducta expresivaEstado de nimoPsicomotricidad y movimientos AtencinMemoriaSensopercepcinCurso del pensamientoContenido del pensamientoJuicioConciencia de enfermedadAntecedentes Psiquitricos

Tratamientos Psiquitricos y psicolgicos previos:Antecedentes personales:Personalidad previa Estudios realizadosActividad laboralActividad socialSexualidadReliginAntecedentes clnicosAntecedentes quirrgicosToxicomanas

Antecedentes familiares:GenogramaInterrelacin familiarAntecedentes psiquitricos familiares:PsicosisTrastornos afectivosDemenciasViolencia familiarAbuso de sustanciasTentativas de suicidio/ suicidados

Diagnostico presuntivo (segn DSM):Eje I: .Eje II: ...Eje III: ..Eje IV: .Eje V: EEAG Actual: ... AEG ltimo ao: .

BibliografaBleger J. Temas de psicologa: entrevistas y grupos. Buenos Aires: Nueva Visin; 1985.Gabbard G.O. Psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica. Buenos Aires: Panamericana; 1997.Goldberdg D. Manual Maudsley de psiquiatra practica. Madrid: Arn; 1997.

Captulo 2SEMIOLOGA

Jose Luis Faccioli

2.1 IntroduccinLa semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades.Por sntomas se entiende las sensaciones subjetivas de las enfermedades (dolor, angustia, falta de energa, etc). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas (observacin de ictericia, retraso psicomotor, construccin del afecto, etc).Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos especficos de una enfermedad permite realizar un diagnstico preciso, tratar de manera eficaz, establecer un pronstico con fiabilidad, comunicarnos con otras especialidades y explorar detalladamente la fisiopatologa, las causas y los aspectos psicodinmicos de un trastorno.En este captulo hemos optado por exponer, con finalidad didctica, la semiologa psiquitrica analizando sucesivamente:Semiologa de la presentacin y las reacciones al examen y contacto con el mdicoTrastornos de las conductas instintivasAlteraciones de la concienciaSemiologa de la atencinSemiologa de la memoriaSemiologa del humorSemiologa psicomotoraTrastornos de la percepcinSemiologa del pensamiento Semiologa del juicio 2.2 Semiologa de la presentacina. El biotipo. Proporciona una imagen sobre la morfologa (tipo Pcnico, tipo atltico, etc.)b. La mmica. Los principales sntomas con valor semiolgico son la hipermimia (excitacin manaca), la demimia y la pobreza mmica (mscara inmvil del melanclico con expresin de tristeza y angustia), las expresiones emocionales exageradas (llantos, risas, clera) y las paronimias (mmica discordante, risas inmotivadas). c. El porte (vestimenta, aseo personal, peinado, coquetera, etc.) refleja la adaptacin a imperativos sociales. Puede no estar acorde con la edad, el sexo biolgico, o reflejar un cuidado personal inadecuado.d. La conducta verbal. Desde el primer contacto se observan signos importantes: la logorrea ( flujo rpido e incoercible de palabras que se manifiesta sobre todo en casos de excitacin maniaca), los gritos y vociferaciones sintomticos de estados de agitacin (mana confusin, crisis de agitacin delirante), el mutismo ( silencio ms o menos obstinado que puede deberse a inhibicin en estados de estupor melanclico y el mutismo catatnico, basado en oposicin y negativismo, el mutismo de los estados confuso demenciales por empobrecimiento y desorden de la actividad psquica. Se observarn las tendencias al monologo soliloquio, con actitudes de escucha y sonrisas, con un interlocutor imaginario.Las reacciones al examen y contacto con el mdico Estos sntomas admiten una infinidad de variaciones y matices. Se pueden distinguir las reacciones de confianza y cooperacin, de oposicin (reticencia y negativismo que evidencian la falta de conciencia de enfermedad) y de indiferencia (estados de confusin, estados demenciales, etc.). 3.3 Trastornos de las conductas instintivasControl esfinteriano de la miccin y la defecacin: Se adquieren en general antes de los tres aos. Algunas enuresis persisten o reaparecen en la edad adulta.Las funciones excretoras pueden dar lugar a ritos muy complejos y protocolares en pacientes obsesivos. La preocupacin por verificar el color y la consistencia de las evacuaciones es de gran importancia para el hipocondriaco.El sueo: es la interrupcin temporal, peridica y reversible de la conciencia. No es un estado pasivo sino una fase psicofisiolgica activa y de la funcin onrica. Insomnio: consiste en la dificultad para iniciar o mantener el sueo. Es un trastorno frecuente en la poblacin. Puede ser transitorio o persistente, de conciliacin o de mantenimiento con despertares nocturnos. El paciente puede volver o no a dormirse. Hipersomnias: consisten en una cantidad excesiva de sueo y una somnolencia diurna, pesadillas, actividad onrica atemorizante de la cual uno se despierta asustado. Casi tambin excesiva. Parasomnias: Siempre ocurre durante la fase de sueo REM. Algunas personas sufren frecuentes pesadillas a lo largo de la vida, otros las experimentan predominantemente en momentos de estrs y enfermedad.Las conductas alimentarias: beber y comer atienden a la satisfaccin de las necesidades nutritivas pero tambin reactualizan, en un nivel simblico, las primeras relaciones objetales (etapa oral). Las restricciones alimentarias: consiste en la disminucin o prdida del apetito (hiperoxia o anorexia) global o selectiva. La prdida del apetito es uno de los sntomas depresivos ms importantes. La anorexia mental de la joven da lugar a un sndrome particular (anorexia-adelgazamiento-amenorrea). El rechazo de alimentos: en los melanclicos que renuncian a comer, en los delirantes perseguidos que piensan que la comida puede estar envenenada. Los excesos alimentarios y de bebida: La sitiomania: es de carcter impulsivo; obliga al enfermo a ingerir enormes cantidades de comida. La fagomania: alimentarse entre las comidas principales sin que sea el hambre lo que obliga a comer. La bulimia: consiste en episodios recurrentes de ingesta de gran cantidad de alimentos (atracones) acompaados de sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimento (sensacin de no poder para de comer), a la que se agregan conductas compensatoria sin apropiadas, como provocarse el vomito, uso excesivo de laxantes o diurticos. Dipsomana: necesidad irreversible de beber grandes cantidades de liquido, especialmente alcohlicos. Potomania: habitual y permanente necesidad de ingerir grandes cantidades de lquido, preferentemente agua.Disfunciones sexuales: en la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders (DSM IV) se enumeran siete disfunciones sexuales: Trastorno del deseo sexual Trastorno de la excitacin sexual Trastorno del orgasmo Trastornos sexuales por dolor Disfuncin sexual debido a enfermedad mdica Disfuncin sexual inducida por sustancias Disfuncin sexual no especificada.El CIE- 10 no difiere significativamente del DSM IV, aunque el rechazo sexual y el impulso sexual excesivo.La impotencia es un trmino muy general que se refiere a trastornos del deseo sexual, la ereccin, la eyaculacin o el orgasmo. Es importante tener en cuenta la repercusin psicolgica global de la impotencia. La falta del deseo es un sntoma comn e importante en los estados depresivos.2.4 Alteraciones de la concienciaSe observaran los grados de claridad del campo de la conciencia desde su abolicin total (coma, sncope) hasta el embotamiento, la obnubilacin, los estados crepusculares, llegando a la claridad y lucidez de la conciencia. La desorientacin temporoespacial es caracterstica de la confusin mental. El confuso ha perdido la capacidad de reconocer los lugares y en orden cronolgico (fechas, horas,). La desorientacin puede ser alopsquica (perturbaciones en la identidad de los dems) o autopsquica (perturbaciones en la identificacin de s mismo). El campo de la conciencia puede presentar trastornos cuantitativos como la hipovigilancia, que se encuentra en los estados de confusin mental o, en contrapartida, la hipervigilancia, que se manifiesta por una excitacin psquica, casi siempre desordenada, con una atencin dispersa y cambiante del mundo exterior como ocurre en estados maniacos.A nivel cualitativo, podemos encontrar: La reduccin del campo de la conciencia: la descripta por P. janet, restringe el contenido del pensamiento hacia una sola preocupacin, un nico recuerdo. La conciencia se polariza. Los estados crepusculares, en los cuales lo imaginario entre lo real y aconteceres delirantes, inslitos y fantsticos son vividos por la conciencia como si fueran una metamorfosis de la realidad (Henri Ey). Los estados ornicos: se definen por la introduccin del sueo en estados de conciencia ms o menos profundamente desestructurados. Se viven como un sueo despierto. Se suceden escenas animadas, caticas, que producen reacciones de angustia y pnico. El delirium tremens constituye el ms acabado ejemplo de confusin mental onrica y agitada.2.5 Semiologa de la atencinLa atencin es aquella disposicin de la mente que polariza la actividad psquica hacia un sector preciso. Puede ser voluntaria (que supone un esfuerzo consciente de concentracin), o espontnea o flotante (no entraa intencin de fijarse en nada preciso, solo es captada por estmulos significativos).La atencin puede estar: Aumentada (hiperprosexia), como en un depresivo que polariza su atencin sobre ideas pesimistas o hipocondracas. Disminuida (Hipoprosexia o aprosexia): el maniaco se distrae fcilmente.2.6 Semiologa de la memoriaLa memoria es la funcin por la cual la informacin almacenada en el cerebro es posteriormente retrotrada a la conciencia.En cuanto a niveles de memoria, podemos identificar: Memoria Inmediata: reproduccin o recuerdo del material percibido en segundos o minutos. Memoria reciente: recuerdo de los hechos sucedidos en los das pasados. Memoria Pasado reciente: recuerdo de los hechos sucedidos en los meses pasados. Memoria remota: recuerdo de hachos del pasado distante.Alteraciones de la Memoria AmnesiaLa incapacidad parcial o total para recordar experiencias pasadas se define como amnesia y puede tener un origen orgnico o emocional.La amnesia puede ser antergrada, cuando la memoria est alterada en su capacidad de retencin de los recuerdos. Se trata de una memoria de fijacin.Cuando la memoria est alterada en su capacidad para evocar recuerdos pasados se dice que existe una amnesia de evocacin. La incapacidad se extiende hacia atrs sobre los acontecimientos precedentes vividos.ParamnesiasFalsificacin de la memoria por distorsin del recuerdo: Falsos reconocimientos Fabulacin, rellenado inconsciente de las lagunas en la memoria con experiencias imaginadas o falsas que el paciente cree. dej vu, ilusin de reconocimiento visual en el que una situacin nueva se contempla errneamente como si fuera la repeticin de un recuerdo anterior. Dej entendu ilusin de reconocimiento auditivo. dej pens, ilusin en la que un nuevo pensamiento es reconocido como otro previamente sentido o expresado.HipermnesiaGrado exagerado de retencin y recuerdo. Son trastornos ms raros, con una evocacin incoercible de los recuerdos.

2.7 Semiologa del humor El humor es la disposicin afectiva fundamental, que comprende todas las gamas emocionales e instintivas, que da una tonalidad agradable o desagradable a cada uno de nuestros estados de nimo, oscilando entre los dos polos extremos de placer y el dolor.La entimia se define como un humor totalmente neutro. Pero el humor flucta constantemente, modulado por la satisfaccin o la insatisfaccin de diversas necesidades instintivas (el hambre, la sed, el sueo, la sexualidad), relacionales (vida conyugal, familiar, profesional) o culturales (trabajo, vacaciones).Las variaciones patolgicas del humor pueden darse en sentido negativo (depresin), positivo (expansividad) o inscribirse en el sentido indiferente.El humor depresivoLos afectos depresivos expresan todas las gradaciones: nostalgia, tristeza, melancola, desesperanza, hasta la depresin ms severa y profunda.El humor expansivoDesde la sensacin de bienestar, placer y jbilo hasta la excitacin manaca con hiperactividad ideativa y motriz.2.8 Semiologa psicomotora El comportamiento motor de un paciente constituye una forma privilegiada de expresin patolgica.La agitacin: se manifiesta generalmente en crisis con movimientos desordenados que pueden expresar actos impulsivos, agresivos, colricos o amenazadores. Los estados de agitacin son polimorfos y dependen de la etiologa. El alcohlico presenta una agitacin aguda y brutal. En el delirium trmens el onirismo es vivido intensamente. El demente senil presenta una agitacin ansiosa con incesantes deambulaciones. El manaco presenta una exaltacin eufrica del humor. En el esquizofrnico la agitacin puede ser imprevisible, discordante, a veces destructiva.La impulsin: consiste en la imperiosa necesidad de realizar un acto cuya ejecucin escapa al control voluntario de la persona. Estos actos impulsivos pueden ser peligrosos para s mismo o para los dems.Pueden incluir agresiones fsicas, conduccin temeraria, gasto de dinero, abuso de sustancias, atracones de comida, etctera.Los Tics: Son movimientos involuntarios, bruscos y sbitos, rpidos y repetidos, que afectan a un grupo de msculos relacionados funcionalmente.En la enfermedad de Gilles de la Tourette, los tics verbales con coprolalia.La catatona: Es un sndrome con desintegracin epsicomotora, inercia y prdida de la iniciativa motora. Sobre este fondo de pasividad se observan fenmenos psicomotores semiautomticos: la catalepsia (mantenimiento de las posturas impuestas el antebrazo, la mano, la cabeza, etc), la flexibilidad crea (plasticidad de las masas musculares en los movimientos pasivos), las paracmesias (estereotipias, manierismos, muecas) y el estupor catatnico (crisis de gran agitacin hiperemtica). Este sndrome se presenta en la esquizofrenia catatnica.2.9 Trastornos de la percepcinLa percepcin constituye el acto primero de recepcin del material del conocimiento. Mediante la percepcin, la conciencia capta un objeto cuya realidad reconoce como existente fuera de ella.La funcin perceptiva supone una integracin entre los receptores sensoriales perifricos las estructuras nerviosas centrales y nuestra capacidad de discriminacin, reconocimiento e identificacin.La percepcin puede variar en forma cuantitativa: un ruido trivial puede resonar muy intensamente, un color puede convertirse en muy vivo. As mismo, una decoloracin, una insulzes, una atona de las percepciones puede observarse en estados depresivos.Ms all de de estas variables cuantitativas, analizaremos las falsas percepciones de gran importancia semiolgica, como las ilusiones y las alucinaciones.Las Ilusiones: consisten en la desnaturalizacin o deformacin de un objeto real percibido incorrectamente.En la vida cotidiana, el error ilusorio es tan frecuente que vivimos en constante rectificacin. Al leer un prrafo que nos resulta incomprensible volvemos sobre las lneas y advertimos que todo su sentido estaba cambiado por una palabra.Los errores de ilusin pueden estar acrecentados por la ansiedad (ilusin de oir ruidos de pasos en la oscuridad, ver una silueta en lugar de un rbol durante toda la noche, etc.).Las alucinaciones: falsa percepcin sensorial no asociada a un estmulo externo real. Es la percepcin sin objeto que percibir (Henry Ey).Se reconocen dos tipos de alucinaciones: Alucinaciones psicosensoriales: son verdaderas percepciones irreales que involucran a cada sentido. Pueden ser simples, elementales (ruidos, chispas, relmpagos, etc.) o complejas y elaboradas (conversaciones, frases musicales, paisajes, etc).Las alucinaciones se dan en todos los campos perceptivos: Auditivas: a veces consisten en sonidos ms intensos, pero lo ms frecuente son las alucinaciones acstico-verbales. El enfermo escucha voces, susurros, o una voz que le habla. Puede ser conocida o desconocida, puede realizar comentario, dar rdenes o proferir insultos. Visuales: pueden ser elementos (luces, llamarada, etc.) o complejas (figuras, escenas, dibujos, etc.). Pueden ser mviles o inmviles, de tamao normal, gigantes (macropsias) o reducidas (micropsias).La percepcin de animales terrorficos y amenazadores (zoopsias) es caracterstica del delirio alcohlico. Olfativas y gustativas: percepciones ms comunes en trastornos mdicos, como una crisis epilptica uncinada. Generalmente tienen una tonalidad desagradable, nauseabunda, agria. Tctiles: tienen su asiento en la superfie del tegmento. Se clasifican en epidrmicas, por ejemplo, (quemaduras, pinchazos, sensaciones de frio y humedad) e hipodrmicas (sensacin de hormigueo, casi siempre relacionada con parsitos cutneos parasitosis alucinatoria). Cenestsicas: afectan a la sensibilidad interna, por ejemplo impresiones de transformacin total del cuerpo (metamorfosis, vaciamiento, estallido, posesin animal o diablica), o cenestopatas sentidas al nivel de rganos sexuales (caricias, orgasmos), digestivos (intestino obstruido, distendido), torcicos (corazn que no late), etctera. Motrices o cinestsicas: consisten en la falsa percepcin de un movimiento. El paciente cree que se desplaza totalmente o por partes, que involuntariamente se le mueve un miembro o que se hunde la cama.Cuando la sensacin de movimiento afecta el aparato de fonacin (lengua, labios, laringe) da lugar a la alucinacin verbomotora descripta por Sglas.Alucinaciones Psquicas: son alucinaciones que no comprometen los rganos de los sentidos. Por lo general, se trata de voces interiores, de murmullos intrapsquicos, de transmisin. Comentario y eco del pensamiento. El alucinado escucha sus pensamientos en el espacio imaginario de su conciencia.Clrambault describi un sndrome de automatismo mental que est centrado sobre la produccin involuntaria y mecnica de impresiones, ideas, recuerdos que se imponen a la conciencia del sujeto a pasar suyo, condicionando sus decisiones, ideas y actos.2.10 Semiologa del pensamientoLa reunin de diferentes ideas, cuales quiera sean los procedimientos utilizados (imaginacin, razonamiento) y la formacin de otras nuevas a partir de los presentes constituye la funcin mas organizada de las integraciones psicobiolgicas. En el mecanismo del pensamiento se integran sin cesar los afectos, las emociones y los recuerdos. El pensamiento puede estar alterado en su curso o en su contenido.

Trastornos del curso del pensamiento En su ritmo Acelerado: taquipsiquia, caracterstica de la mana. El paciente pasa de una idea a otra, incapaz de concentrarse en un tema concreto, dando evidencia de una fuga de ideas. Retardado: bradipsiquia, inercia en el desarrollo de las ideas. Caracterstico de estados depresivos donde el enlentecimiento se acompaa de una pobreza de pensamiento, preocupado por un solo tema, la desgracia, la ruina. Puede encontrase bradipsiquia en el confuso, donde el enlentecimiento est relacionado con la dificultad de los procesos de sntesis mental. En su continuidad La discontinuidad en la progresin del pensamiento o bloqueo es caracterstica de algunos esquizofrnicos; por ejemplo, en medio de una frase, cuando se est desarrollando una idea, se interrumpe la conversacin bruscamente y, tras una breve pausa, el paciente indica no recordar de qu estaba hablando o de qu iba a hablar.Trastornos del contenido del pensamiento Pobreza del pensamiento: en pacientes que presentan deterioro, ya sea de etiologa orgnica o provocada por un trastorno psictico crnico. Ideas sobrevaloradas: se definen como una creencia irracional, falsa y sostenida pero con menor firmeza que el delirio. Delirio: creencia falsa, basada en una interferencia incorrecta de la realidad, que no concuerda con la inteligencia del paciente ni su origen cultural y es irreductible al razonamiento. Delirio extravagante: creencia falsa, absurda, extraa, totalmente imposible ( por ejemplo, invasores del espacio han colocado electrodos con el cerebro del paciente). Delirio sistematizado: creencias falsas unidas por una temtica nica. Es comprensible y guarda cierta lgica (por ejemplo, el paciente est perseguido por la mafia). Delirio congruente con el estado de nimo: delirio con un contenido adecuado al estado de nimo (por ejemplo, paciente depresivo que cree ser responsable de la destruccin del mundo). Delirio no congruente con el estado de nimo: no se asocia con el estado de nimo o es neutro (por ejemplo, paciente depresivo con delirio de control de su pensamiento). Delirio nihilista: creencia falsa de que uno mismo, los otros o el mundo no existen o se van a acabar. Delirio de Ruina: Creencia falsa de que uno esta arruinado de que va a ser privado de sus posesiones materiales. Delirio somtico o de hipocondra: Creencia falsa que involucra el funcionamiento del cuerpo (por ejemplo, creencia de que el cerebro se est pudriendo). Delirio Paranoide: incluye los delirios de persecucin, de grandeza, de referencia, de autoacusacin y de control. De persecucin: creencia falsa de que uno es maltratado, estafado o perseguido. De grandeza: exagerada concepcin de la importancia de uno mismo o de su poder. De referencia: creencia falsa de que el comportamiento de los dems se refiere a uno mismo, que los hechos, los objetos y el resto de las personas tienen un significado particular. De autoacusacin: creencia falsa de remordimiento y culpa. De control: creencia falsa de que la voluntad, los pensamientos y los sentimientos propios son controlados por fuerzas externas. Robo del pensamiento: delirio en el los pensamientos propios son sustrados de la mente por otras personas o por fuerzas externas. Insercin del pensamiento: los pensamientos son implantados en la mente por otras personas o por fuerzas externas. Difusin del pensamiento: los pensamientos propios pueden ser odos por otros. Control del pensamiento: el pensamiento propio es controlado por otras personas. Delirio de infidelidad (delirio de celos): celos patolgicos de que la pareja le es infiel. Erotomana: Creencia delirante, ms comn en mujeres que en hombres, de que alguien, generalmente una figura importante, est enamorada de l/ella.2.11 Semiologa del Juicio Es juicio es la capacidad para evaluar una situacin correctamente y para actuar en forma apropiada en dicha situacin.El juicio crtico es la capacidad para evaluar, discernir y elegir entre varias opciones en una situacin.El juicio le permite a la persona reconocer como verdadero, autentico o lgico un hecho, un pensamiento, una opinin y principalmente la suya (la autocrtica es una forma de juicio).Trastornos del juicio Facilitado: en el manico, en la ingesta de alcohol, las capacidades de encadenamiento lgico parecen rpidas y fluidas. Carencias: Pasajeras y reversibles: en la confusin mental se encuentra perturbada la capacidad de discriminar, de seleccionar entre diferentes datos.El razonamiento es insuficiente y la capacidad de reflexin y concentracin se encuentra entorpecida. Progresivas, definitivas y globales: en los procesos demenciales. Distorsiones del juicio: se dan en estados delirantes. En trastornos paranoicos, el discurso se funda en postulados inexactos, en falsas premisas. La interpretacin es un falso juicio elaborado a partir de una percepcin exacta.Bibliografa:CIE- 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor;1992.DSM-IV-TR breviario: criterios diagnsticos. Barcelona: Masson: 2002.Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatria. 8aed. Paris: Masson 1987.Gatian de Clrambault G. Automatismo mental: paranoia. Pars: PUF;1942Kaplan HI, Sadock Bj, Jack GA. Sinopsis de psiquiatra. / Buenos Aires Panamericana 1997