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Etiología de lashiperprolactinemias

Para la mayoría de laboratorios clínicos, las concentracionesséricas normales de prolactina son menores de 25 ng/ml enmujeres y de 20 ng/ml en varones; la hiperprolactinemiapuede desarrollarse por muy diversas causas (tabla 1).

Hiperprolactinemias fisiológicas

Durante la gestación los valores de prolactina aumentan gra-dualmente alcanzando valores de 200 ng/ml; es secundario ala elevación de estrógenos. La normoprolactinemia puedetardar 4-6 semanas en restablecerse tras el parto. Durante lalactancia, la succión del pezón provoca un estímulo agudo dela síntesis y liberación de prolactina, que es más acentuadodurante las primeras semanas tras el parto2,3.

Cualquier tipo de estrés, así como el sueño, pueden pro-vocar una elevación leve de la prolactina (hasta 40 ng/ml)2,3.

Hiperprolactinemias patológicas

Cualquier lesión a nivel hipotalámico puede provocar un au-mento de los valores de prolactina debido a la falta del efec-to inhibitorio de la dopamina sobre la adenohipófisis3.

La alteración hipofisaria que más frecuentemente provocauna hiperprolactinemia es el adenoma de células lactotropas.Los prolactinomas son los tumores hipofisarios secretores más

frecuentes y representan un 60% de los funcionantes. Son tu-mores benignos y esporádicos.

Cualquier otra lesión hipofisaria y del tallo hipofisariopuede condicionar una elevación de prolactina que general-mente suele ser menor de 150 ng/ml2,4.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hiperprolactinemiaN. Sucunza AlfonsoUnidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital de Manacor. Mallorca. Illes Balears. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER Unidad 747). Barcelona. España.

Introducción ..........................................................................................................................................................

El exceso de prolactina, o hiperprolactinemia, es un hallazgofrecuente en la práctica clínica diaria. La prolactina essecretada por las células lactotropas de la hipófisis anterior.Su secreción está bajo el control del hipotálamo, que ejerceun efecto predominantemente inhibitorio a través de

diversos factores inhibidores de la liberación de prolactina,siendo la dopamina el principal factor1. Cualquier causa queinterfiera con su síntesis, el transporte a la glándulahipofisaria o situaciones que se asocian con una disminuciónde la dopamina producen hiperprolactinemia.

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TABLA 1Causas de hiperprolactinemia

Causas fisiológicas

Embarazo y lactancia

Estimulación del pezón

Estrés

Sueño

Causas patológicas

Causas hipofisarias: prolactinoma (adenoma hipofisario secretor de prolactina),acromegalia, silla turca vacía, hipofisitis linfocitaria, enfermedad de Cushing

Causas hipotalámicas: craneofaringiomas, disgerminomas, meningiomas y otrostumores hipotalámicos, sarcoidosis, histiocitosis X, irradiación, sección del tallohipofisario, lesiones vasculares

Otras: hipotiroidismo primario, insuficiencia renal, insuficiencia adrenal, síndrome del ovario poliquístico, hepatopatías crónicas, convulsiones, lesiones de la paredtorácica, lesiones de la médula espinal

Fármacos

Antagonistas dopaminérgicos: neurolépticos y antipsicóticos: fenotiacidas, butirofenonas (haloperidol), loxazapina, sulpiride, domperidona, metoclopramida

Deplectores de dopamina: alfa-metildopa, reserpina

Opiáceos: morfina, metadona

Otros: cimetidina, antidepresivos tricíclicos, IMAO, contraceptivos orales, bloqueadores de canales del calcio, inhibidores de las proteasas, serotonina,benzodiacepinas, noradrenalina

Hiperprolactinemia idiopática

Macroprolactina

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

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Otras enfermedades pueden acompañarse de un aumen-to de prolactina, de las que destacamos3,4:

1. Hipotiroidismo primario que provoca una elevaciónleve y generalmente insignificante.

2. Insuficiencia renal avanzada, por la disminución delaclaramiento de la prolactina.

3. Insuficiencia adrenal, ya que los glucocorticoides ejer-cen una acción supresora sobre la síntesis y liberación deprolactina.

4. El síndrome del ovario poliquístico, debido a la aro-matización de andrógenos en estrógenos, y estos estimulan laprolactina.

5. Hepatopatías crónicas, relacionado con un defecto hi-potalámico en la síntesis de dopamina.

6. Diversas alteraciones de la médula espinal y de la pa-red torácica pueden provocar un estímulo neurogénico di-recto sobre la síntesis de prolactina.

Hiperprolactinemias farmacológicas

La causa más frecuente de hiperprolactinemia en la prácticaclínica diaria son los fármacos (tabla 1). Los mecanismos deacción son muy diversos, pero básicamente son fármacos quedisminuyen la liberación de dopamina o bien bloquean suefecto2-6.

Hiperprolactinemias idiopáticas

Cuando no se encuentra ninguna causa de la elevación de laprolactina, la hiperprolactinemia se define como idiopática.Generalmente son adenomas hipofisarios pequeños, no visi-bles en las pruebas de imagen, y que generan elevacioneshormonales leves5,6.

Macroprolactinemia

La macroprolactina (o big prolactin) es una macromoléculaque resulta de la unión de una molécula de prolactina a unanticuerpo IgG. Presenta poca actividad biológica debido a lafalta de interacción con el receptor de prolactina. Su vida me-dia es elevada, por lo que su concentración sanguínea es alta.Su presencia debe sospecharse en pacientes con elevacionesmarcadas de prolactina sérica pero con poca repercusión clí-nica y con escasa respuesta al tratamiento farmacológico5,7.

Clínica

Las manifestaciones clínicas1-6 de la hiperprolactinemia seresumen en la tabla 2.

Diagnóstico

Las bases del diagnóstico de la hiperprolactinemia se resu-men en la tabla 3 y la figura 18.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HIPERPROLACTINEMIA

El seguimiento clínico de las hiperprolactinemias quedareflejado en la figura 2.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Hoserman ND. Prolactin. En: DeGroot LJ, Jamenson JL, editores. En-docrinology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 209-20.

TABLA 2Manifestaciones clínicas de la hiperprolactinemia

Por hipersecreción hormonal (por inhibición del eje gonadotropo)

En mujeres

Alteraciones menstruales (amenorrea/oligomenorrea)

Galactorrea

Infertilidad

Disminución de la libido

Osteoporosis

En varones

Impotencia y disminución de la libido

Disminución caracteres sexuales secundarios

Infertilidad

Ginecomastia

Disminución de la masa muscular

Osteoporosis

Galactorrea

Por efecto masa

Cefalea

Alteraciones visuales

Hipopituitarismo

Parálisis de pares craneales (pares III y VI) por compresión en el seno cavernoso

TABLA 3Diagnóstico de las hiperprolactinemias

Determinación de prolactina si hay:

Alteraciones menstruales, galactorrea e infertilidad en mujeres, e impotencia e infertilidad en varones

No en tratados con fármacos psicotropos, salvo si existe clínica indicativa de hiperprolactinemia

Dada su secreción pulsátil, determinar la prolactina sérica en, al menos, dos ocasiones

Asegurar que la determinación es basal, en reposo y, si es posible, tras suprimir cualquier medicación que interfiera en su cuantificación3,5,6

Historia clínica detallada, investigar exhaustivamente fármacos, exploración física, determinación de sodio, potasio, función renal y hepática, tirotropina y prueba de embarazo

Permiten excluir prácticamente todas las causas de hiperprolactinemia, excepto la patología hipotálamo-hipofisaria

La resonancia magnética con gadolinio permite identificar alteracionesmorfológicas en el hipotálamo y la hipófisis; solo debe realizarse tras descartarcualquier otra causa de hiperprolactinemia3,5

Ante tratamiento con fármacos psicotropos y síntomas de hiperprolactinemia,valorar tres meses tras suspenderlos o sustituir la medicación, siempre bajovaloración psiquiátrica

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✔2. • Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinol MetabClin North Am. 2001;30:585-610.

✔3. Salmerón de Diego J. Prolactina. Hiperprolactinemias. Prolactinomas. En:Jara Albarrán A, editor. Endocrinología. Madrid: Editorial Médica Para-mericana; 2001. p. 73-82.

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Sí: tratar

¿Es necesario?¿Hay hipogonadismo o clínica por aumento de PRL?

¿Hay clínica compresiva por efecto masa del adenoma?

Tratamiento neuroquirúrgico:Si aumenta PRL por adenoma

hipofisario y no sea aconsejable seguirtratamiento médico por:

Efectos secundariosIneficacia terapéutica

Por falta de cumplimiento por paciente

Hiperprolactinemia

No. Suele haber hiperprolactinemialeve o moderada y escasa clínica:

solo seguimiento clínico3,5,6,8

Fármacos agonistasdopaminérgicos

Cirugía hipofisaria,en el caso de lesiones

hipofisarias

Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos(tratamiento de elección de hiperprolactinemias

de cualquier causa)BromocriptinaCarbegolinaQuinagolida

LisurideNo se recomienda uso combinado con fármacos

psicotropos o antagonistas dopaminérgicos al aumentarefectos indeseables5. Generalmente bien tolerados,muy eficaces para disminuir PRL, restituir función

gonadal y disminuir tamaño tumoralDosis: mínima capaz de mantener una

normoprolactinemia y adecuada respuesta clínica.Principales efectos secundarios: náuseas, hipotensión

postural, obnubilación, estreñimiento

Fig. 1. Manejo clínico de la hiperprolactinemia.PRL: prolactina.

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Revalorar necesidad tratamiento/terapia sustitutiva de hipogonadismo

Intolerancia/resistencia

Cambio de agonista Control tratamientocon la mínima dosis eficaz

Ajuste de dosis

Sí No

Hipogonadismo/deseo gestacional/osteopenia/osteoporosis

Sin evidencia de lesión hipofisaria (si lesión hipofisaria, ver actualización de adenomas hipofisarios)

Diagnóstico diferencial de hiperprolactinemia (tabla 1)

Determinación basal prolactina, reposo, dos determinaciones

Agonistas dopaminérgicos*

Alteraciones menstruales/infertilidad/impotencia

Hiperprolactinemia

Control periódicoAnamnesis dirigidaExploración física

Prolactinemia

Normoprolactina

Intolerancia/resistencia

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico, terapéutico y de seguimiento de las hiperprolactinemias, excluyen-do prolactinomas.*No se recomienda el uso de agonistas dopaminérgicos en pacientes en tratamiento con fármacos psicotropos. En estos casos se debe valorar el tratamiento hormonal sustitutivo con estró-genos-progestágenos en mujeres y con testosterona en varones.

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