PROTOCOLO DE VACUNACIÓN Y PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN...

PROTOCOLO DE VACUNACIN Y PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO

PROTOCOLO DE VACUNACIN

Y PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS EN EL

PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO

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REVISI** COMISIN DE

INFECCIN HOSPITALARIA

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Indice:

1. OBJETIVO ................................................................................................................................................... 4

2. MBITO DE APLICACIN ........................................................................................................................... 4

3. DESCRIPCIN: ............................................................................................................................................ 4

3.1. PATOLOGA ........................................................................................................................................ 4

3.2. DIAGNSTICO .................................................................................................................................... 6

A) HISTORIA CLNICA: ............................................................................................................................. 6

A.i Anamnesis ................................................................................................................................. 6

A.ii Exploracin fsica: ...................................................................................................................... 6

B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ......................................................................................................... 6

B.i DETECCIN DE INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE ................................................................. 6

B.ii SEROLOGAS .............................................................................................................................. 7

B.iii OTRAS PRUEBAS ........................................................................................................................ 7

3.3. TRATAMIENTO: .................................................................................................................................. 8

3.4. VACUNACIONES ................................................................................................................................. 8

A) Valorar Inmunocompetencia ............................................................................................................. 8

B) Revisar estado vacunal y completar vacunas de calendario sistemtico. ......................................... 9

C) Administrar vacunacin .................................................................................................................... 9

4. CONCLUSIONES: ...................................................................................................................................... 12

5. ANEXOS: .................................................................................................................................................. 15

6. BIBLIOGRAFA .......................................................................................................................................... 23




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*****Signatura de la Direcci de referncia.

MODIFICACIONS REVISI DATA DESCRIPCI

10-10-2013 PROTOCOLO DE VACUNACIN Y PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO

PREPARAT*** REVISAT/VALIDAT**** APROVAT***** Nom, llinatges i signatura

Esther Garca Almodvar

Comisin Infeccin Hospitalaria Servicio de MI Infecciosas

Comisin Infeccin Hospitalaria Noviembre 2013




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1. OBJETIVO

La Inmunodeficiencia constituye un sndrome heterogneo que se caracteriza por la alteracin de la funcin defensiva del sistema inmune. Esta alteracin predispone a una mayor incidencia de eventos infecciosos, tumorales y enfermedades autoinmunes en el paciente. Segn su etiopatogenia se pueden clasificar en:

- Inmunodeficiencias primarias, debidas a alteraciones propias del sistema inmunolgico. Representan un conjunto de enfermedades asociadas a defectos congnitos.

- Inmunodeficiencias secundarias, las anomalas inmunolgicas son adquiridas o debidas a factores externos al propio sistema inmunolgico. (Tabla 1)

El objetivo de este protocolo es evitar las infecciones prevenibles por vacunacin y la profilaxis y tratamiento de la infeccin tuberculosa en esta poblacin. El nimo del protocolo es facilitar el acceso a las vacunas que aportan un claro beneficio a estos pacientes y a la realizacin del estudio de infeccin tuberculosa latente con las mejores herramientas disponibles para cada paciente. 2. MBITO DE APLICACIN

La mayor parte de las enfermedades que se asocian a inmunodeficiencias son patologas crnicas (Insuficiencia cardiaca, EPOC, diabetes, tabaquismo, alcoholismo crnico) cuyo manejo desde el punto de vista de la prevencin est ms ligado al mbito de la atencin primaria. Sin embargo, los pacientes afectos de inmunodeficiencias primarias o inmunosuprimidos por infeccin VIH as como los pacientes onco-hematolgicos, trasplantados de rgano slido, nefrpatas en dilisis o aquellos que reciben tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador (Tabla 2) (terapia biolgica, corticoides dosis 20 mg/da > 1 mes) se manejan habitualmente en el mbito hospitalario, y es a estos pacientes a los que nos referimos en este documento.

3. DESCRIPCIN:

3.1. PATOLOGA

- La terapia biolgica ha supuesto un cambio radical en el tratamiento de algunas enfermedades inflamatorias crnicas (Tabla 3). Segn la Agencia Europea del Medicamento, son aquellos productos utilizados en el tratamiento de enfermedades que se elaboran por biotecnologa, a partir de clulas cultivadas de bancos celulares, con la excepcin de metabolitos microbianos, como por ejemplo, los antibiticos, aminocidos, hidratos de carbono, y otras sustancias de bajo peso molecular. Estas terapias actan, de manera especfica sobre una diana teraputica considerada importante en el proceso patognico de la enfermedad. Su diana teraputica incluye citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucina-1 (IL-1) o IL-6, molculas coestimuladoras necesarias para la activacin de linfocitos T (B7) o receptores de superficie de linfocitos B (CD20).




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Los frmacos antifactor de necrosis tumoral (TNF) representan el grupo ms numeroso de

molculas y con el que se tiene ms experiencia. El TNF es una molcula proinflamatoria secretada por linfocitos, macrfagos, mastocitos, clulas endoteliales, etc. que induce la activacin de otras clulas con la consiguiente liberacin de citocinas y amplificacin de la respuesta inflamatoria. Dentro de este grupo hay 2 categoras: anticuerpos antirreceptor soluble del TNF (etanercept), que neutralizan la forma soluble pero no la fraccin unida a la membrana, y anticuerpos anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab pegol), que neutralizan todas las formas bioactivas del TNF. Todos son de prescripcin hospitalaria, se administran va parenteral y se utilizan en Gastroenterologa (enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa), Reumatologa (artritis reumatoide, artritis psorisica y la espondiloartritis ), Dermatologa ( psoriasis ) y en las Enfermedades autoinmunes sistmicas ( lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, sarcoidosis, vasculitis sistmicas, sndrome de Sjogren, Cogan, enfermedad de Behet)

En la Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se han descrito formas graves de infeccin neumoccica (sepsis fulminante), varicela (neumona), hepatitis B (reactivacin), as como una mayor incidencia de herpes zster, y de displasia y cncer de crvix, debido a una mayor prevalencia de infeccin por el virus del papiloma humano, en especial en mujeres con Enfermedad de Crohn. El hipoesplenismo funcional que presentan los pacientes con Colitis ulcerosa aumentan un riesgo de infecciones por bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b).

En el registro BIOBADASER (registro espaol de acontecimientos adversos de las terapias biolgicas en Enfermedades reumticas) en el informe anual del 2012, las infecciones fueron los acontecimientos adversos ms frecuentes: 33,8% de todos los acontecimientos registrados. https://biobadaser.ser.es/biobadaser/index.html.

- La aplicacin de frmacos inmunosupresores aumenta el riesgo de infecciones graves: bacterianas, oportunistas, TBC... Estas infecciones a menudo son difciles de diagnosticar y se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad. Por esta razn, se recomienda que los pacientes sean evaluados para descartar posibles infecciones agudas o latentes antes de comenzar la terapia.

- Las personas con Insuficiencia renal crnica (IRC) tienen mayor riesgo de hospitalizacin por

infecciones que la poblacin general, y en Espaa las enfermedades infecciosas son las causantes del 15% al 20% de las muertes de enfermos en dilisis renal. Las personas con IRC suelen tener una respuesta inmune tras la vacunacin inferior a las personas inmunocompetentes y pueden ser necesarias dosis ms altas de antgeno, el uso de vacunas con adyuvantes o la administracin de dosis de refuerzo con mayor frecuencia. Sin embargo, en general no se incluyen en el grupo de los pacientes inmunosuprimidos a los efectos de la vacunacin y la insuficiencia renal por s misma no es contraindicacin para la administracin de vacunas atenuadas.

- En los pacientes sometidos a tratamiento quimioterpico o a trasplante de progenitores hematopoyticos, las infecciones son causa frecuente de morbimortalidad, y en esta poblacin se debe intentar realizar las vacunaciones y prevencin de la infeccin tuberculosa latente, siempre que sea posible antes de la inmunosupresin.




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- As mismo los pacientes con infeccin VIH presentan un elevado riesgo de desarrollar tuberculosis y

enfermedad neumoccica invasiva incluso en estadios asintomticos de la enfermedad por lo debe realizarse siempre una adecuada vacunacin antineumoccica y screening de infeccin tuberculosa latente.

3.2. DIAGNSTICO

En todos estos pacientes debe hacerse una historia clnica y exploracin fsica encaminadas a valorar el riesgo de desarrollo de infecciones tras la inmunosupresin.

Debe obtenerse siempre que se pueda el Calendario vacunal previo.

A) HISTORIA CLNICA:

A.i Anamnesis

- CALENDARIO VACUNAL - Alergias medicamentosas - Hbitos txicos: tabaquismo (DTA), hbito enlico, uso de drogas por va parenteral, consumo de cocana, tratamiento con metadona, otros txicos.

- Antecedentes personales: hbitos sexuales, riesgo de infeccin o exposicin a VHB - Antecedente de Infeccin por VVZ - Tratamiento habitual, antecedentes de terapia inmunosupresora - Antecedentes patolgicos: Factores riesgo cardiovascular, enfermedades cardiacas, respiratorias, digestivas, hepticas, renales, neoplasias, enfermedades de transmisin sexual, intervenciones quirrgicas

A.ii Exploracin fsica:

- Descartar infeccin activa - Peso, talla, ndice masa corporal, permetro abdominal y tensin arterial, piel, orofaringe -

cavidad oral (muguet, leucoplasia vellosa), regiones ganglionares palpables, auscultacin cardiaca y respiratoria, exploracin abdominal, sistema neurolgico: detectar focalidades, deterioro cognitivo.

B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

B.i DETECCIN DE INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE

- Basal y cada dos aos si es negativo:

1. Radiografa trax (si no tiene una realizada previamente). 2. Extraccin de muestra para deteccin de Interfern gamma (IGRA), antes de PPD.

Las pruebas IGRA tienen una sensibilidad menor si se realiza cuando el paciente




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est recibiendo una medicacin inmunosupresora (prednisona, azatioprina, 6 mercaptopurina, metotrexato o anti-TNF-alfa)

Test positivo: la concentracin de INF- en la muestra menos la concentracin de INF- en el control negativo es 0,35 UI/ml y 25% del control negativo y el control negativo 8,0 UI/ml.

Test negativo: si la concentracin de INF- en la muestra es




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3.3. TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE

- IGRA o prueba tuberculina positiva : Derivar a consultas de tuberculosis (MIR INF03). Iniciar tratamiento profilctico: Isoniazida 5 mg/kg/da hasta un mximo 300 mg/da (9

meses). Intolerancia isoniazida: Rifampicina 10 mg/Kg/da (mximo 600 mg / da), 4 meses. Se debe esperar mnimo 4 semanas tras el inicio del tratamiento de la infeccin tuberculosa

latente antes del inicio del biolgico.

- Si ha recibido tratamiento adecuado de infeccin TBC latente o activa, no es necesario profilaxis ni Mantoux, realizar seguimiento.

3.4. VACUNACIONES

Principios generales de Vacunacin en pacientes inmunodeprimidos:

A. Valorar grado de inmunocompetencia B. Revisar estado vacunal y completar vacunas de calendario sistemtico. C. Administrar vacunacin.

Las vacunaciones y screening de infeccin tuberculosa latente se realizarn en el Hospital excepto las incluidas en el calendario vacunal y la antigripal que se realizarn en Atencin Primaria. Se procurar que en la consulta destinada a tal efecto haya stock de vacunas. Se enviar a los pacientes previa cita a la consulta de enfermera de infecciosas (MIR61) con el informe de alta u hoja de interconsulta, especificando la pauta vacunal a seguir y si precisa extraccin de quantiferon y realizacin de PPD.

Es recomendable centralizar la vacunacin en una consulta, tradicionalmente esta tarea ha sido llevada a cabo por Medicina Preventiva y sera recomendable que se pudiera disponer de nuevo de una consulta de prevencin de la infeccin y vacunacin del paciente inmunosuprimido y esplenectomizado.

A) Valorar Inmunocompetencia

Inmunodeprimidos:

- Inmunodeficiencias primarias. - Inmunodeficiencias secundarias: infeccin VIH, pacientes onco-hematolgicos, trasplantados

de rgano slido, nefrpatas en dilisis, paciente con tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador ( terapia biolgica, inmunosupresores de mantenimiento: azatioprina, 6-mercaptopurina, metrotexate, micofenolato; corticoides : dosis equivalente a 20 mg de prednisolona durante > 1 mes) y malnutricin importante.




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B) Revisar estado vacunal y completar vacunas de calendario sistemtico.

Se considera que un adulto est correctamente vacunado si ha recibido las siguientes vacunas: (Tabla 4) - 3 dosis de vacuna DTPa/dT, y la ltima dosis de recuerdo en los 10 aos previos. - 3 dosis de vacuna antipoliomieltica. - 2 dosis de vacuna del sarampin (triple vrica) o inmunidad natural documentada. - 2 dosis de vacuna de varicela, antecedente de padecimiento de la enfermedad o inmunidad

natural documentada. - 1 dosis de vacuna antigripal anual a partir de los 60 aos. - 1 dosis de vacuna antineumoccica 23-v a partir de los 65 aos.

v Si se desconocen los antecedentes vacunales o la inmunidad natural frente a sarampin y/o varicela, se realizar serologa (determinacin de Ig G especfica).

v Las personas con IRC no se incluyen en el grupo de los pacientes inmunosuprimidos a los efectos de la vacunacin y la insuficiencia renal por s misma no es contraindicacin para la administracin de vacunas atenuadas.

C) Administrar vacunacin

1. VACUNACIN ANTIGRIPAL ANUAL.

Se recomienda en todos los grupos de inmunosuprimidos. Es eficaz y tiene la mismo tolerancia que en la poblacin general.

2. VACUNACIN ANTINEUMOCCICA

- La neumona bacteriana es una de las infecciones oportunistas ms comn en pacientes que reciben tratamiento anti- TNF alfa.

- Se recomienda en todos los grupos de inmunosuprimidos:

PREVENAR 13, (IM) vacuna polisacardica conjugada 13 valente, una dosis (una jeringa

precargada 0,5 ml) seguido de una dosis de PNEUMOVAX 23. (al cabo de 8 semanas)

En aquellos pacientes que ya hubieran recibido una dosis de Pneumovax 23, se debe esperar un ao para recibir la vacunacin con Prevenar 13.

Revacunacin a los 5 aos con Pneumovax 23

VNP-23 1 ao VNC-13 VNP-23

5 aos

2 meses




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3. VACUNACIN FRENTE A VHB :

- Se recomienda en todos los grupos de inmunosuprimidos.

- HBVAXPRO ( 10 mcg HbsAg ) Dos pautas IM : 0, 1, 6 meses (2 inyecciones intervalo 1 mes y la tercera a los 6 meses). 0, 1, 2, 12 meses (tres inyecciones intervalo 1 mes; la cuarta a los 12 meses)

La formulacin de 40 mcg se utiliza en adultos en predilisis y dilisis: 1 dosis (40 g) de 1 ml en cada inyeccin (tabla 4)

- ENGERIX B: (3 x 20 mcg. HbsAg).

Pauta: 3 dosis (0,1 y 6 meses). Dosis de recuerdo Pauta rpida: 0,1,2 meses y refuerzo a los 12 meses

v Se recomienda control de la respuesta vacunal a los 1-3 meses de haber completado la

vacunacin. En caso de ausencia de respuesta se recomienda revacunacin con una segunda pauta completa.

Niveles protectores: anti-HBs > 10U/L

v Los pacientes en hemodilisis que alcanzan una respuesta inmune adecuada tras la primovacunacin (concentraciones de anti-HBs 10 mUI/ml) pueden presentar una prdida rpida de anticuerpos con el tiempo, volviendo a una situacin de susceptibilidad. Por este motivo, se recomienda monitorizar peridicamente (frecuencia anual) la presencia de anti-HBs y administrar una dosis de refuerzo si el ttulo disminuye a niveles inferiores a 10mU/ml.

v La reactivacin del VHB puede ocurrir en pacientes HBsAg-negativos y anti-HBc positivo durante el tratamiento, pero no se recomienda la profilaxis de rutina.

4. VACUNACIN FRENTE A VHA:

- Se recomienda en todos los grupos de inmunosuprimidos.

- TWINRIX: Virus hepatitis A + Virus hepatitis B, (antgeno de superficie). IM Pauta 3 dosis (0, 1 y 6). Recuerdo a los 5 aos (A+B) o bien recuerdo de HB a los 5 aos

y HA a los 10 aos.

- HAVRIX: Virus hepatitis A.Cepa HM 175 1 dosis y recuerdo a los 6-12 meses.




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5. VACUNACIN FRENTE A VARICELA

Contraindicada en inmunosupresion grave o en aquellos que ya reciben inmunosupresores o biolgicos. Se puede considerar en pacientes con serologia negativa, previo a la inmunosupresin.

VARILRIX, Virus Varicela-Zster, vivo atenua-dos (cepa OKA). Pauta 2 dosis administradas con un intervalo aproximado de 8 semanas ( mnimo 6 semanas)

Uso hospitalario

6. VACUNACIN FRENTE A SARAMPIN, RUBEOLA, PAROTIDITIS.

- Contraindicadas en pacientes inmunosuprimidos. A considerar su vacunacin previamente a la inmunosupresin, en pacientes no inmunizados.

- PRIORIX, Virus vivos atenuados del sarampin cepas Schwarz. Virus Rubola (Wistar RA 273). Virus parotiditis vivos atenuados RIT4385 derivados de la cepa Jeryl Lynn.

7. VACUNACIN FRENTE AL VIRUS PAPILOMA HUMANO.

- La incidencia del cncer asociado al VPH aumenta en los pacientes con infeccin por VIH y en los trasplantados de rgano.

- CDC recomienda la vacunacin para las personas inmunocomprometidas (incluyendo las personas con infeccin por VIH) hasta la edad de 26 aos si no recibieron ninguna dosis o no completaron las tres dosis de vacunacin.

- Se recomienda: Mujeres (9-26 aos): 3 dosis de la vacuna bivalente (HPV2) o la tetravalente (HPV4) y

una vacuna contra el VPH para su uso en varones (HPV4). Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) se recomiendan 3 dosis de la HPV4 hasta

la edad de 26 aos si no recibieron alguna o todas las dosis cuando eran ms jvenes.

- Vacuna no financiada si no est en los supuestos incluidos en el calendario vacunal. - Realizar screening cncer crvix: citologa cervical anual

- CERVARIX, Virus del papiloma humano (tipos 16, 18), recombinante adyuvada. Pauta 3 dosis (0, 1, 6 meses).

- GARDASIL, Virus del papiloma humano (tipos 6, 11, 16, 18), recombinante. 3 dosis (0, 2, 6 meses).




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4. CONCLUSIONES:

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN Y PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES CANDIDATOS A RECIBIR TRATAMIENTOS BIOLGICOS

CRIBAJE SEROLGICO

1. Determinar serologa a basal: - VHB (HBsAg, antiHBs, antiHBc), VHA (IgG), VHC

VIH y les.

- Si se desconoce antecedente vacunal: sarampin, rubeola y parotiditis.

2. Remitir los pacientes con serologa positiva de VIH, VHB, VHC o les a la consulta apropiada.

Mdico responsable

VACUNACIN

1. Confirmar calendario vacunal y completar las inmunizaciones necesarias.

2. Chequear inmunizacin de rubeola, sarampin y parotiditis. - Antes de la inmunosupresin, vacunar los no inmunizados.

- Recordar que esta vacuna est contraindicada en inmunosuprimidos.

Atencin Primaria

3. Serologa varicela (Ig G): vacunar a los no inmunizados antes de la inmunosupresin grave.

Consulta enfermera infecciosas

MIR061

4. Vacunacin neumococo: - Prevenar 13. - Al menos 8 semanas despus: Pneumovax 23. - Revacunacin cinco aos despus: Pneumovax 23.


MIR061

5. Vacunacin antigripal anual. Atencin Primaria




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6. Vacuna del papilomavirus: se recomienda en mujeres menores de 26 aos que van a recibir tratamiento inumunosupresor. - No financiada si no est en los supuestos incluidos en el calendario vacunal.

- Realizacin de screening citologa cervical anual.

Atencin Primaria

7. Vacunacin de VHB y VHA en pacientes no inmunizados. Control respuesta vacunacin. Niveles protectores: anti-HBs > 10U/L

Atencin Primaria

CRIBAJE DE INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE

1. Basal y cada dos aos si es negativo. - Extraccin de muestra para Quantiferon (antes del PPD).

- PPD y booster a los 15 das. - Rx trax (si no tiene una realizada previamente).

2. Pacientes con PPD o Quantiferon positivo, o con estigmas de TBC en la Rx trax: remitir a consultas de tuberculosis (MIR INF03).


MIR061

CRIBAJES ESPECIALES

1. Pacientes provenientes de reas endmicas de Strongyloides (Inmigrantes o residentes ms de tres meses): - Determinacin de parsitos en heces especificando sospecha strongyloides (enviar 6 muestras).

- Tratamiento emprico: Ivermectina 200 g/kg dosis nica en aquellos que van a recibir inmunosupresin, incluyendo biolgicos.

Mdico responsable

2. Pacientes provenientes de rea endmica de Chagas (Inmigrantes o residentes ms de tres meses, desde el sur de Estados Unidos hasta la tierra de fuego): - Serologa de Trypanosoma cruzii. - Enviar los pacientes con serologa positiva a la consulta de medicina tropical (MIR INF02).




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RECOMENDACIONES DE VACUNACIN Y PREVENCIN DE LA INFECCIN EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH-1

CRIBAJE SEROLGICO

Se recomienda la realizacin de serologa s frente a VHC, les, VHB (HBsAg, antiHBs, antiHBc), IgG VHA, leishmania, EBV, CMV, toxoplasma y varicela.

Mdico responsable

VACUNACIN

Confirmar calendario vacunal y completar las inmunizaciones necesarias. Recordar que la administracin de la triple vrica est contraindicada en en pacientes con menos de 200 CD4.

Atencin Primaria

Vacunacin frente a neumococo:

Pacientes nuevos:

1 dosis de Prevenar 13

Al menos ocho semanas despus, pneumovax 23

Cinco aos despus, pneumovax 23

Pacientes ya inmunizados con pneumovax 23: continuar con las revacunaciones cada cinco aos con pneumovax 23.

Consulta enfermera de infecciosas

MIR61

Vacunacin antigripal anual Atencin Primaria

Vacunacin virus hepatotropos: en pacientes no inmunizados con ms de 200 CD4. En los pacientes con menos de 200 CD4 sin tratamiento, proceder a la vacunacin cuando la cifra haya aumentado:

a. VHB: doble dosis (40 microgr), esquema 0,1, 6-12 meses y control ttulo de antiHBs entre 4 y 12 semanas despus . Si no se consigue niveles de antiHBs, aadir dosis de refuerzo o revacunar con doble dosis si no se hizo inicialmente. Reevaluar evolutivamente el ttulo de antiHBs.

b. VHA: dos dosis separadas entre 6 y 18 meses.

Consulta enfermera de infecciosas

MIR61




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CRIBAJE DE INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE

Basal y cada dos aos si es negativo (excepto Rx trax).

1. Extraccin de muestra para Quantiferon (antes del PPD).

2. PPD y booster a los 15 das 3. Rx trax (si no tiene una realizada previamente),

solo basal. Pacientes PPD+ o quantiferon positivo: ofrecer quimioprofilaxis con isoniazida 300 mg da 9 meses.

Mdico responsable

CRIBAJE PAPILOMAVIRUS

Se recomienda screening con citologa cervical anual a todas las mujeres infectadas por VIH.

Atencin Primaria

Se recomienda screening con citologa anal a todos los hombres que mantienen sexo con hombres y a las mujeres con citologa cervical positiva.

CAITS

5. ANEXOS:

Tabla 1:

CAUSAS DE INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

Enfermedades Enfermedades crnicas del corazn Enfermedad respiratoria crnica (incluye asma Enfermedades endocrinolgicas: Diabetes mellitus, desnutricin Enfermedades digestivas: Enfermedad heptica crnica (

Cirrosis, atresia biliar, hepatitis crnica) y Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedades renales: Insuficiencia renal crnica avanzada, hemodilisis y dilisis peritoneal

Enfermedades hematolgicas: hipoesplenismo, esplenectoma, linfomas, leucemias, mieloma mltiple

Tumores slidos: mama, SNC, colon, melanoma Enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso sistmico,

artritis reumatoide, artritis psoriasica, espondilitis anquilosante, sarcoidosis




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Infecciones: VIH, parsitos...

Frmacos Inmunosupresores: terapia crnica con glucocorticoides, metotrexate, frmacos tiopurnicos ( azatioprina/mercaptopurina), frmacos inhibidores calcineurnicos (ciclosporina, tacrolimus)

Inmunomoduladores: rituximab, infliximab, adalimumab,..)

Traumatismos Politraumatismos Grandes quemados

Agentes ambientales Radiaciones ionizantes Txicos: tabaquismo, alcoholismo crnico

Miscelnea Internos en un centro o residencia de larga estancia ( incluye a todos los institucionalizados, independientemente de su edad o afeccin crnica)




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Tabla 2. Principio activo con actividad farmacolgica:

INMUNOSUPRESOR INMUNOMODULADOR ANTICANCEROSO

Metotrexato Abatacept Aflibercept

Corticoides Acitretina Alemtuzumab

Alemtuzumab Adalimumab Azatioprina

Azatioprina Alitretinoina (Dermatologa) Cetuximab

Basiliximab Anakinra Ciclofosfamida

Canakinumab Belatacept Fluorouracilo

Ciclofosfamida Belimumab Bortezomib

Ciclosporina Canakinumab Infliximab

Citarabina Eculizumab Interfern alfa 2A, 2B, N1

Daclizumab Fingolimod Interfern beta 1, 1B, gamma 1B

Everolimus Fumarate Metotrexato

Fluorouracilo Glatiramero Rituximab

Golimumab Imiquimod

Hidroxicarbamida Infliximab

Inmunoglobulina anti timocitica

Interfern beta-1A

Leflunomida Interfern beta-1B

Micofenolico, acido Interfern gamma-1B

Natalizumab Lenalidomida

Pimecrolimus Peginterfern alfa-2 A

Sirolimus Peginterfern alfa- 2B

Tacrolimus Tasonermina

Tocilizumab Trastuzumab

Ustekinumab




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Tabla 3. Terapias biolgicas autorizadas en nuestro pas con indicaciones para Enfermedades reumticas.

ANTI TNF- Adalimumab Etanercept Infliximab Certolizumab Golimumab ANTAGONISTAS DE INTERLEUCINAS Anakinra Tocilizumab INMUNOSUPRESOR SELECTIVO Abatacept ANTICUERPO MONOCLONAL INHIBIDOR CD 20 Rituximab

*Denosumab, reriparatida y rh-PTH 1-84 tienen un mecanismo de accin y perfil de seguridad muy diferentes al resto de terapias biolgicas no son contemplados en este documento. (Reino JG, et al. Consenso SER sobre la gestin de riesgo del tratamiento con terapias biolgicas en pacientes con enfermedades reumticas. Reumatol Clin. 2011. doi:10.1016/j.reuma.2011.05.002) Tabla 4. Calendario de vacunaciones sistemticas del adolescente y adulto sanos:

GRUPO DE EDAD

VACUNA 13-14 aos 15-49 aos 50-64 aos 65 aos Ttanos Difteria Tosferina

dTpa (1 sola dosis) dT (1 dosis cada 10 aos)

dT (1 dosis cada 10 aos)

dT (1 dosis cada 10 aos)

Sustituir una de las dosis de vacuna dT por vacuna dTpa . Utilizar dTpa si contacto con lactantes

Gripe (1 dosis anual)* (1 dosis anual) Hepatitis B 3 dosis (0,1-2,4-6

meses)**

Hepatitis A 2 dosis (0,6-12 meses)**

Neumoccica Polisacrida 23-valente

1 dosis ***

Papilomavirus humano

3 dosis (0,1-2,6 meses)****




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Varicela 2 dosis (0,1-2)

meses)(no vacunados y con historia de varicela negativa)

2 dosis (0,1-2 meses) en personas con serologa negativa

Sarampin#, Rubeola, Parotiditis

2 dosis (0,1 mes) no vacunados

2 dosis (0,1 mes) en personas no vacunadas o con serologa negativa

* Incorporar progresivamente la vacuna antigripal inactivada al grupo de edad de 50 a 64 aos, comenzado por el de 60-64 aos. ** Adolescentes no vacunados en la infancia. *** Revacunar con una sola dosis a los que hayan recibido la primera dosis antes de los 65 aos (intervalo mnimo de 5 aos). **** Nias no vacunadas en la edad recomendada en cada Comunidad Autnoma. Considerar catch-up hasta los 26 aos. # Adolescentes y adultos nacidos despus de 1966 sin antecedentes fiables de vacunacin o de padecimiento de la enfermedad. El ao de corte puede variar en alguna Comunidad Autnoma en funcin de la poltica de vacunacin seguida.

Tabla 5. Vacunacin frente VHB en Insuficiencia renal crnica: Situacin HBvaxpro Engerix B Fenddrix#

Dosis Vol Pauta vacunal



Pre-dilisis 10 g

HBsAg

1ml 3 dosis:

0, 1 y 6m

20 g HBsAg

1ml 3 dosis: 0,1 y 6

20 g HBsAg

1ml 4 dosis:

0,1,2 y 6m

Hemodilisis 40 g

HbsAg

1ml 3 dosis.

0,1 y 6m

40 g

HbsAg

2 dosis de 1ml

4 dosis.

0,1,2 y 6m

20 g HBsAg

1ml 4 dosis:

0,1,2 y 6m

HBsAg: Antgeno de superficie del virus de la hepatitis B recombinante. m: meses #Esta vacuna slo est autorizada para personas de edad igual o superior a 15 aos.




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Anexo 1:

Vacunas potencialmente indicadas: vacunas inactivadas, polisacardicas y toxoides. dT/dTpa Hib Antipoliomieltica parenteral Hepatitis B Hepatitis A Antimeningoccica C y antimeningoccica tetravalente (ACYW135) conjugadas Antineumoccica 23-v y antineumoccica 13v conjugada Antigripal Vacuna frente al virus del papiloma humano Fiebre tifoidea parenteral Encefalitis centroeuropea Encefalitis japonesa Antirrbica Anticolrica (diarrea del viajero)

Vacunas contraindicadas en pacientes Inmunodeprimidos: Vacunas atenuadas. Triple vrica Varicela BCG Rotavirus Fiebre amarilla : STAMARIL Fiebre tifoidea oral (Ty21a) Antipoliomielitis oral

v Para la administracin de vacunas atenuadas se requiere que haya transcurrido un mnimo de 3

meses desde la finalizacin del tratamiento inmunosupresor, excepto en el caso de los corticoides en que el intervalo requerido hasta la vacunacin es de slo 1 mes.

v Si se han administrado vacunas atenuadas antes del inicio del tratamiento inmunosupresor, se

deber respetar un intervalo mnimo de 4 semanas hasta iniciar la inmunosupresin.




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ANEXO 2.

Checklist antes de iniciar terapia biolgica:

Nombre del paciente: ______________________ Tratamiento:______________________________ Prescrito por: _____________________________ Paciente informado del tratamiento y riesgos asociados SI NO Signos de infeccin: SI NO Tuberculosis (TB): Riesgo de TB activa o latente SI NO Radiografa de trax SI NO IGRA-test SI NO PPD y booster SI NO Virus del papiloma humano (HPV): Lesiones papiloma. SI NO No relevante Vacuna del papiloma recomendada. SI NO No relevante Screening anual cncer de crvix SI NO No relevante Hepatitis B: Serologa: HBsAg, anti-HBc and anti-HBs SI NO HBV vacuna recomendada SI NO No relevante Control respuesta SI NO Hepatitis A: Serologa: SI NO No relevante HAV vacuna recomendada SI NO No relevante Control respuesta SI NO Virus Varicela-Zoster (VZV): Infeccin varicela-herpes zoster SI NO VZV vacuna recomendada SI NO No relevante Triple vrica: Infeccin sarampin/rubeola /parotiditis SI NO Vacuna recomendada SI NO No relevante Otras vacunaciones: SI NO No relevante Especificar: _________________________________________________________




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VIH: Realizacin del test SI NO No relevante Vacunacin antineumoccica: Conjugada 13 valente (Prevenar13) SI NO Dosis de Pneumovax 23. (a las 8 semanas) SI NO Dosis previa de Pneumovax 23. SI NO Recuerdo 3-5 aos SI NO No relevante Vacunacin anual influenza SI NO Vacunas atenuadas en los ltimos 3 meses. SI NO En caso afirmativo, indicar cul y cuando: _________________ Neoplasias en los 5 ltimos aos SI NO Signos de fallo de cardiaco SI NO Reaccin alrgica previa a anti-TNF-alpha SI NO




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6. BIBLIOGRAFA

- Inge Nordgaard-Lassen, Jens Frederik Dahlerup, Erika Belard, Jan Gerstoft, Jens Kjeldsen, Knud Kragballe, Pernille Ravn. Guidelines for screening, prophylaxis and critical information prior to initiating anti TNF alpha treatment. Dan Med J 2012; 59:(7) C4480.

- S van Assen, N Agmon-Levin, O Elkayam, R Cervera, M F Doran, M Dougados, P Emery,P Geborek. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011; 70:414422.

- I. Solovic, M. Sester, J.J. Gomez-Reino, H.L. Rieder, S. Ehlers, H.J. Milburn. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: TBNET consensus statement. Eur Respir J 2010; 36: 11851206.

- http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion/human/001104/WC500143813.pdf

- http://sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2013/ADDENDUM%20al%20Consenso%20del%20Neumococo.pdf

- http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/noticias/2012/Recom_Vac_Antineumococica_SEMPSPH.pdf

- Reumatol Clin. 2011. doi:10.1016/j.reuma.2011.05.002

- Wasan SK, Baker SE, Skoinik PR, et al. A practical guide to vaccinating the inflammatory bowel disease patient. Am J Gastroenterol 2010;105:1231-8.

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