Protocolo de Diarrea
15
DEFINICIÓN Se considera diarrea crónica el aumento del volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones, en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo, durante al menos cuatro semanas (tiempo suficiente, en general, para que se resuelvan la mayoría de los casos de diarrea aguda). En los criterios de Roma II se define la diarrea como la presencia de más de tres deposiciones al día. No debe confundirse con la incontinencia fecal ni con la diarrea paradójica por impactación fecal (también llamada pseudodiarrea). Los pacientes que presentan diarrea crónica no asociada a dolor abdominal (síntoma requerido para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable) pueden padecer una "diarrea funcional", aunque para llegar a este diagnóstico deberán descartarse previamente otras causas. FISIOPATOLOGÍA La diarrea es un signo que revela la alteración fisiopatológica de una o varias de las funciones del intestino: digestión, absorción, motilidad o secreción. Se debe fundamentalmente a un exceso de agua fecal, que disminuye la consistencia de las heces, generalmente acompañada de un aumento del volumen fecal. Se definen cuatro mecanismos que explican su aparición: 1. Diarrea osmótica: por presencia de sustancias no absorbidas, que retienen agua en la luz intestinal. La presión osmótica de la luz intestinal es superior a la plasmática, y provoca una secreción rica en agua, con escaso contenido en sodio. 2. Diarrea secretora: por inhibición de la absorción activa o por un estímulo de la secreción de líquidos y electrólitos a la luz intestinal. Generalmente ambos mecanismos están implicados. 3. Diarrea inflamatoria: por exudación de sangre, moco y/o proteínas procedentes de una mucosa intestinal inflamada, que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. 4. Diarrea motora: por alteración de la motilidad intestinal. Generalmente se produce por un aumento de la contractilidad
-
Upload
krlos-elias-ruiz -
Category
Documents
-
view
40 -
download
1
Transcript of Protocolo de Diarrea
DEFINICIOacuteN
Se considera diarrea croacutenica el aumento del volumen fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacioacuten con el haacutebito intestinal normal de cada individuo durante al menos cuatro semanas (tiempo suficiente en general para que se resuelvan la mayoriacutea de los casos de diarrea aguda) En los criterios de Roma II se define la diarrea como la presencia de maacutes de tres deposiciones al diacutea
No debe confundirse con la incontinencia fecal ni con la diarrea paradoacutejica por impactacioacuten fecal (tambieacuten llamada pseudodiarrea)
Los pacientes que presentan diarrea croacutenica no asociada a dolor abdominal (siacutentoma requerido para el diagnoacutestico de siacutendrome de intestino irritable) pueden padecer una diarrea funcional aunque para llegar a este diagnoacutestico deberaacuten descartarse previamente otras causas
FISIOPATOLOGIacuteA
La diarrea es un signo que revela la alteracioacuten fisiopatoloacutegica de una o varias de las funciones del intestino digestioacuten absorcioacuten motilidad o secrecioacuten
Se debe fundamentalmente a un exceso de agua fecal que disminuye la consistencia de las heces generalmente acompantildeada de un aumento del volumen fecal
Se definen cuatro mecanismos que explican su aparicioacuten1 Diarrea osmoacutetica por presencia de sustancias no absorbidas que retienen
agua en la luz intestinal La presioacuten osmoacutetica de la luz intestinal es superior a la plasmaacutetica y provoca una secrecioacuten rica en agua con escaso contenido en sodio
2 Diarrea secretora por inhibicioacuten de la absorcioacuten activa o por un estiacutemulo de la secrecioacuten de liacutequidos y electroacutelitos a la luz intestinal Generalmente ambos mecanismos estaacuten implicados
3 Diarrea inflamatoria por exudacioacuten de sangre moco yo proteiacutenas procedentes de una mucosa intestinal inflamada que aumentan el volumen y la fluidez de las heces
4 Diarrea motora por alteracioacuten de la motilidad intestinal Generalmente se produce por un aumento de la contractilidad (con la consiguiente disminucioacuten del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal) pero tambieacuten puede aparecer diarrea si existe una disminucioacuten del peristaltismo (por sobrecrecimiento bacteriano secundario)
ETIOLOGIacuteA
Existen muacuteltiples causas de diarrea croacutenica que pueden clasificarse o bien atendiendo al mecanismo fisiopatoloacutegico que la produce o bien en funcioacuten de las caracteriacutesticas de las heces
( )
Seguacuten el mecanismo fisiopatoloacutegico
a Diarrea osmoacutetica intolerancia a la lactosa o abuso de laxantes osmoacuteticosb Diarrea secretora tumores neuroendocrinosc Diarrea inflamatoriaexudativa enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de
Crohn y colitis ulcerosa)d Diarrea motora hipertiroidismo
Seguacuten las caracteriacutesticas de las heces
a Diarrea acuosa sin productos patoloacutegicos (sangre yo pus)o Malabsorcioacuten de carbohidratos ingestioacuten magnesio (diarrea osmoacutetica)o Tumores neuroendocrinos laxantes no osmoacuteticos (diarrea secretora)o Hipertiroidismo diabetes mellitus (diarrea motora)
b Diarrea grasa (esteatorrea) siacutendrome de malabsorcioacuten o de maldigestioacutenc Diarrea con sangre moco yo pus (inflamatoria) enfermedad inflamatoria intestinal
neoplasia de colon o colitis isqueacutemicad Diarrea liacutequida sin productos patoloacutegicos que alterna con fases de constipacioacuten o
conteniendo heces duras falsa diarrea en la constipacioacuten croacutenicae Presencia de gran cantidad de moco tumor velloso
EVALUACIOacuteN INICIAL
(ALGORITMO 1)
Historia cliacutenica
Los datos cliacutenicos por los que se debe preguntar son
a Forma de presentacioacuten y cursoo Inicio gradual o abrupto (generalmente por una infeccioacuten intestinal)o Patroacuten continuo o intermitenteo Duracioacuten semanas meses o antildeoso Datos epidemioloacutegicos viajes recientes (esprue tropical amebiasis) ingesta de
agua no potable (amebiasis)b Caracteriacutesticas de las heces
o Consistencia liacutequidas (generalmente por diarrea secretora) pastosas caprinas (frecuentes en la pseudodiarrea)
o Presencia de productos patoloacutegicos sangre (neoplasias colitis isqueacutemica) moco (tumor velloso) o pus (enfermedad inflamatoria intestinal)
o Aspecto oleoso su presencia es indicativa de la existencia de maldigestioacutenmalabsorcioacuten
c Datos que sugieren origen funcionalo Historia de diarrea que alterna con periodos de estrentildeimiento
o Sin peacuterdida de pesoo Respeta el descanso nocturno (existen excepciones como por ejemplo la
diarrea secundaria a la disautonomiacutea diabeacutetica)o Ausencia de alteraciones analiacuteticaso Buen estado general
d Datos que sugieren organicidado Peacuterdida de pesoo Manifestaciones sisteacutemicaso Presencia de productos patoloacutegicos como sangre o puso Presencia de alteraciones analiacuteticas (anemia hipoproteinemia disminucioacuten del
tiempo de protrombina hipocalcemia)e Antecedentes de promiscuidad sexual homosexualidad sida deberaacuten descartarse
amebiasis giardiasis Cryptosporidium Isospora belli Candida albicans Chlamydia trachomatis virus herpes simple y citomegalovirus Tambieacuten debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de un linfoma o un sarcoma de Kaposi con afectacioacuten intestinal o bien de diarrea secundaria a enteropatiacutea por sida
f Presencia de factores precipitantes determinados componentes de la dieta (laacutecteos en el caso de la intolerancia a la lactosa alimentos etiquetados como light en el caso de diarrea osmoacutetica por sorbitol) estreacutes (intestino irritable)
g Antecedentes de cirugiacutea previa gastrectomiacutea reseccioacuten intestinal vagotomiacutea colecistectomiacutea reseccioacuten pancreaacutetica amplia
h Faacutermacos (ver )i Antecedentes de radioterapia el riesgo estaacute relacionado con la dosis (l a 5 con
dosis entre 4500 a 5500 rads 35 con dosis superiores) Generalmente afecta al iacuteleon terminal el ciego y el rectosigma Produce una inflamacioacuten de las ceacutelulas endoteliales de las arteriolas de la submucosa que provoca una endarteritis obliterante y trombosis con las consiguientes isquemia y fibrosis
j Presencia de patologiacuteas asociadas o enfermedades sisteacutemicas hepatopatiacuteas (en la enfermedad inflamatoria intestinal) uacutelcera peacuteptica (en el siacutendrome de Zollinger-Ellison) enfermedad pulmonar croacutenica (en la fibrosis quiacutestica del paacutencreas) hipertiroidismo diabetes mellitus colagenopatiacuteas vasculopatiacuteas (en la panarteritis nodosa con afectacioacuten intestinal) eslerodermia (en la pseudobstruccioacuten intestinal) o inmunodeficiencias
k Sintomatologiacutea asociadao Dolor abdominal y sus caracteriacutesticas en gente joven el dolor de tipo coacutelico
asociado a la presencia de diarrea sanguinolenta generalmente corresponde a la presencia de geacutermenes enteroinvasivos mientras que en pacientes de edad avanzada debe descartarse isquemia intestinal
o Peacuterdida de peso es frecuente en el siacutendrome de malabsorcioacuten la enfermedad inflamatoria intestinal neoplasias e hipertiroidismo
o Distensioacuten abdominal flatulencia borborigmos sospechar malabsorcioacuten de hidratos de carbono
o Historia de procesos aleacutergicos (asma bronquial edema angioneuroacutetico) pueden aparecer en la gastroenteritis eosinofiacutelica
o Prurito escozor anal son frecuentes en la malabsorcioacuten de hidratos de carbono
o Infecciones respiratorias de repeticioacuten inmunodeficiencia primaria fibrosis quiacutestica
A veces la historia cliacutenica orienta tambieacuten sobre la localizacioacuten de las lesiones ( )
Exploracioacuten fiacutesica
a Piel y mucosaso Presencia de palidez (anemia) eritema (glucagonoma mastocitosis)
hiperpigmentacioacuten (esprue celiacuteaco Whipple o Addison) hiperqueratosis (por deacuteficit de vitamina A) o dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celiacuteaca)
o Crisis de rubefaccioacuten facial siacutendrome carcinoide vipoma o feocromocitomao Eritema nudoso pioderma gangrenoso enfermedad inflamatoria intestinalo Glositis (por deacuteficit de vitamina B12 folato o hierro en el siacutendrome de
malabsorcioacuten) aftas orales o queilitisb Adenopatiacuteas frecuentes en la enfermedad de Whipple el sida o los linfomasc Palpacioacuten tiroidea bocio noacutedulos y masasd Abdomen hepatomegalia (por metaacutestasis hepaacuteticas en enfermedades neoplaacutesicas)
semiologiacutea de ascitis (enteropatiacuteas pierde proteiacutenas) masa dolorosa en flanco o fosa iliacuteaca derecha (puede aparecer cuando existe una ileiacutetis terminal por Yersinia Crohn tuberculosis ileocecal o una neoplasia)
e Exploracioacuten neuroloacutegica descartar la existencia de neuropatiacutea perifeacuterica (diabetes o deacuteficit de B12) demencia (pelagra) temblor distal (hipertiroidismo) desorientacioacuten nistagmo oftalmoplejiacutea (Whipple) y de disautonomiacutea (diabetes amiloidosis)
f Extremidades artritis (en enfermedad inflamatoria intestinal Whipple derivaciones intestinales Yersinia Shigella Salmonella Campylobacter Brucella colitis colaacutegena) edemas (por enteropatiacuteas pierde proteiacutenas) acropaquia (frecuente en hepatopatiacuteas enfermedad inflamatoria)
g Auscultacioacuten cardiacuteaca soplos (siacutendrome carcinoide) o taquicardia (hipertiroidismo)h Inspeccioacuten anorrectal
o Presencia de fiacutestulas uacutelceras (enfermedades veneacutereas) o fisuras (enfermedad de Crohn)
o Tacto rectal para descartar la incompetencia del esfiacutenter o la presencia de heces impactadas que originen una diarrea paradoacutejica (por rebosamiento)
i Tensioacuten arterial temperatura la presencia de fiebre es frecuente en el Crohn la colitis ulcerosa tuberculosis amebiasis linfomas Whipple hipertiroidismo o enteritis bacteriana La hipotensioacuten postural puede aparecer en la diabetes mellitus o en la insuficiencia suprarrenal
Examen de heces
Debe llevarse a cabo una inspeccioacuten cuidadosa de las mismas para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patoloacutegicos como sangre pus o moco
Tambieacuten debe descartarse la presencia de sangre oculta en las heces mediante la realizacioacuten de la prueba del guayaco La peacuterdida de grasa puede detectarse mediante tincioacuten con Sudaacuten III y la presencia de leucocitos con tincioacuten de azul de metileno (aunque estas dos uacuteltimas pruebas son muy poco utilizadas)
Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los paraacutesitos en heces Si existe sospecha de que la diarrea es secundaria a una colitis pseudomembranosa (antecedentes de antibioticoterapia colitis ulcerosa refractaria) se puede solicitar la deteccioacuten de la toxina fecal del Clostridium difficile
Cuando existe la sospecha de que la diarrea es por malabsorcioacuten de hidratos de carbono es uacutetil la determinacioacuten del pH de las heces que en este caso seraacute aacutecido por la fermentacioacuten bacteriana de los solutos no absorbidos
La determinacioacuten del Gap osmolar para cuyo caacutelculo es necesario medir sodio potasio y osmolaridad de las heces puede ser uacutetil en algunos casos para diferenciar la diarrea osmoacutetica de la secretora (ver maacutes adelante)
Se debe tener en cuenta que el patroacuten de electroacutelitos fecales puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmoacutetico como en el caso del siacutendrome de
malabsorcioacuten En general para calcular el Gap osmolar se recomienda usar un valor estaacutendar (290)
que es la osmolaridad de las heces en el intestino distal en equilibrio con la osmolaridad del plasma ya que la osmolaridad de las heces comienza a aumentar praacutecticamente de forma inmediata tras la recogida de las heces por la fermentacioacuten bacteriana
Cuando la osmolaridad de las heces sea lt290 se debe sospechar la contaminacioacuten de eacutestas con agua u orina diluida o bien la existencia de una fiacutestula gastrocoacutelica con ingesta de liacutequidos hipotoacutenicos La contaminacioacuten por orina se confirma midiendo la concentracioacuten de urea y creatinina en las heces
Laboratorio
Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia) La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinofiacutelica y las parasitosis
Pruebas de coagulacioacuten Bioquiacutemica sanguiacutenea incluyendo proteinograma calcio fosfatasa alcalina urea
creatinina ionograma dosificacioacuten de inmunoglobulinas y equilibrio aacutecido-base Hormonas tiroideas Velocidad de sedimentacioacuten globular
Estudios radioloacutegicos
En algunos casos la radiografiacutea simple de abdomen puede ser determinante para el diagnoacutestico por ejemplo si descubre la presencia de calcificaciones pancreaacuteticas sugestivas de pancreatitis croacutenica
El traacutensito esofagogastroduodenointestinal es uacutetil para descartar la existencia de lesioacuten estructural como la existencia de fiacutestulas estenosis neoformaciones o lesiones de la mucosa en cuyo caso el estudio debe completarse con la toma de biopsias intestinales
Posteriores estudios como la tomografiacutea axial computerizada resonancia magneacutetica nuclear o arteriografiacutea deberaacuten realizarse en funcioacuten de la sospecha cliacutenica
Estudios endoscoacutepicos
La realizacioacuten de colonoscopia con toma de biopsias es muy uacutetil en el diagnoacutestico de aquellas enfermedades en las que la mucosa del colon puede ser de apariencia normal enfermedad de Whipple colitis colaacutegena amiloidosis e infecciones en su forma croacutenica
La fibrogastroscopia con toma de biopsias es uacutetil para el diagnoacutestico de giardiasis celiaquiacutea linfoma gastroenteritis eosinofiacutelica hipogammaglobulinemia enfermedad de Whipple abetalipoproteinemia amiloidosis mastocitosis sisteacutemica linfangiectasia infecciones micobacterianas micoacuteticas o parasitarias
DATOS DE SOSPECHA
Osmoacutetica
Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento causante
Heces poco voluminosas (volumen de las heces inferior a 1 litrodiacutea) Sin productos patoloacutegicos en heces Tendencia a la hipernatremia por peacuterdidas de agua superiores a las de sodio Cuando la sospecha es alta puede medirse el pH de las heces que seraacute aacutecido
(generalmente lt56) cuando la causa de la diarrea es la malabsorcioacuten de hidratos de carbono (a diferencia del siacutendrome de malabsorcioacuten generalizado en el que la presencia de aminoaacutecidos y aacutecidos grasos actuacutea como tampoacuten siendo el pH gt56)
Tambieacuten puede determinarse el Gap osmolar Gap osmolar o brecha osmoacutetica = (osmolaridad de las heces - [2 middot (Na fecal+K fecal)]) que generalmente es gt125-175 lo que traduce la existencia de sustancias osmoacuteticamente activas en heces
Otro dato que refuerza la sospecha es la presencia de Na fecal lt70 mEql
Secretora
Persiste tras el ayuno (con excepcioacuten de la diarrea por malabsorcioacuten de aacutecidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes)
Heces voluminosas en cantidad superior a 1 litrodiacutea Sin productos patoloacutegicos Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metaboacutelica por peacuterdidas excesivas de potasio
y bicarbonato Al igual que en el apartado anterior si la sospecha es alta puede medirse el pH de las
heces que en este caso seraacute alcalino generalmente gt6 por la secrecioacuten de bicarbonato
El Gap osmolar generalmente es lt50
Exudativa
No cede con el ayuno Volumen variable dependiendo de la superficie mucosa afectada En casos leves las
deposiciones son de pequentildeo volumen con escasa cantidad de moco sangre o exudado mientras que cuando se afecta una gran superficie se altera tambieacuten la absorcioacuten de iones solutos y agua siendo las deposiciones de gran volumen
Presencia de sangre pus o moco en las heces
Motora
No cede con el ayuno Volumen y caracteriacutesticas de las heces variables (liacutequidas acintadas caprinas) Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmoacutetica secretora o exudativa
debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal
Esteatorrea
La presencia de deposiciones compatibles con esteatorrea (heces amarillentas oleosas de olor rancio y que flotan en el agua) obliga a descartar la presencia de malabsorcioacuten
La diarrea secundaria a la existencia de un siacutendrome de malabsorcioacuten obedece a muacuteltiples mecanismos fisiopatoloacutegicos (osmoacutetico secretor exudativo) por lo que merece una clasificacioacuten aparte sin poder encuadrarla en un uacutenico apartado
En caso de sospecha de diarrea debida a malabsorcioacuten intestinal nos remitiremos al
protocolo de Siacutendrome de malabsorcioacuten
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIOacuteN DE LA SOSPECHA CLIacuteNICA
Diarrea osmoacutetica(ALGORITMO 2)
Las causas maacutes frecuentes son baacutesicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmoacuteticos
No debe olvidarse sin embargo interrogar sobre los haacutebitos alimenticios sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos light a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles
Las pruebas que hay que realizar son1 Prueba del aliento de hidroacutegeno con lactosa la lactosa que no se absorbe en el
intestino delgado llega al colon donde es fermentada por las bacterias alliacute presentes y se produce un exceso de hidroacutegeno que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado Cuando el test sea positivo debe realizarse una dieta de prueba exenta de lactosa con el fin de confirmar el diagnoacutestico Si a pesar de la dieta persisten los siacutentomas deberaacuten buscarse otras etiologiacuteas Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa) mediante el test del aliento con lactulosa
2 Cuantificacioacuten de magnesio en heces si es alto ([Mg] gt90 mEql) interrogar por el consumo de suplementos minerales antiaacutecidos o laxantes
Diarrea secretora (ALGORITMO 3)
Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea croacutenica siempre debe excluirse que sea eacutesta la causa de la misma Asiacute mismo debe descartarse la infeccioacuten por paraacutesitos como Cryptosporidium Microsporidium y Giardia lamblia Recordemos que la realizacioacuten de coprocultivos e investigacioacuten de paraacutesitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluacioacuten inicial de toda diarrea
La ingesta subrepticia de laxantes no osmoacuteticos como por ejemplo la caacutescara sagrada ruibarbo o fenoftaleiacutena (entre otros) puede ser causa de diarrea croacutenica por un mecanismo secretor
Tambieacuten debe investigarse la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina gastrina peacuteptido intestinal vasoactivo calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina sustancia P secretina) que actuacuteen estimulando la secrecioacuten intestinal
Otras causas menos frecuentes como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congeacutenita deben considerarse en uacuteltimo lugar
Las exploraciones que deben realizarse sona Pruebas de imagen la realizacioacuten de estudios endoscoacutepicos o de un TAC
abdominal pueden ayudarnos en la localizacioacuten del tumor causante En caso de que a pesar de realizar dichas pruebas no se consiga localizar el tumor puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta)
b Determinacioacuten selectiva de peacuteptidos plasmaacuteticos gastrina calcitonina peacuteptido intestinal vasoactivo (VIP) glucagoacuten La determinacioacuten de otros peacuteptidos enteacutericos no especiacuteficos de ninguacuten tumor endocrino como motilina
neurotensina sustancia P o polipeacuteptido pancreaacutetico debe evitarse dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos)
c Determinacioacuten urinaria de 5-hidroxiindolaceacutetico (5-HIAA) para el tumor carcinoide aacutecido vanilmandeacutelico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales
d Alcalinizacioacuten de las heces y orina consiste en antildeadir una gota de hidroacutexido soacutedico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces Si la muestra se torna roja significa que existe fenoftaleiacutena
Diarrea inflamatoriaexudativa (ALGORITMO 4)
Aunque sea una causa poco frecuente ante la presencia de sangre yo pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologiacutea infecciosa ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccioacuten directa de las ceacutelulas de la mucosa intestinal por geacutermenes enteroinvasivos (Shigella Yersinia Campylobacter Mycobacterium tuberculosis Entamoeba hystolitica)
Excluida la etiologiacutea infecciosa las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologiacuteas que cursen con diarrea exudativa como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal
Las exploraciones a realizar sona Coprocultivo y estudio de paraacutesitos en heces recordemos que deben realizarse
siempre que aparezca diarrea independientemente de la sospecha cliacutenicab Serologiacuteas frente a microorganismos enteroinvasivos Salmonella Yersinia
Campylobacter Entamoeba histolyticac Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa coacutelica (incluso aunque el
aspecto de la mucosa sea normal)d Angio-TAC abdominal yo arteriografiacutea mesenteacuterica (en caso de sospecha de
colitis isqueacutemica)e Gammagrafiacutea con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal)
Diarrea motora (ALGORITMO 5)
En general el diagnoacutestico de la diarrea de causa motora es un diagnoacutestico de exclusioacuten
Varias enfermedades sisteacutemicas o no pueden intervenir en la aparicioacuten de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo esclerodermia diabetes mellitus) por lo que deberaacuten realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de eacutestas
Otras causas son el siacutendrome postvagotomiacutea el siacutendrome postcolecistectomiacutea o la reseccioacuten ileocoacutelica antecedentes quiruacutergicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente
La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano las exploraciones a realizar para el diagnoacutestico son baacutesicamente dos
a Test del aliento de hidroacutegeno con glucosab Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal
En uacuteltimo teacutermino deben descartarse los trastornos del traacutensito mediante la realizacioacuten de
a Test del aliento de hidroacutegeno con lactulosa para medir el tiempo de traacutensito orocecal
b Determinacioacuten del tiempo de traacutensito coloacutenico mediante la ingestioacuten de marcadores radiopacos y la realizacioacuten de radiografiacutea simple de abdomen los
diacuteas cuatro y sietec Manometriacutea gastrointestinal en caso de sospecha de neuropatiacutea o miopatiacutea
intestinal
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO DE LA DIARREA CROacuteNICA
Estaacute indicado en tres situacionesa Cuando a pesar de las exploraciones realizadas no se ha conseguido llegar a
un diagnoacutestico etioloacutegicob Cuando no existe tratamiento especiacutefico de la causac Cuando a pesar del tratamiento especiacutefico existe una pobre respuesta
Los objetivos son baacutesicamentea Aumentar la consistencia de las hecesb Disminuir la frecuencia de las deposicionesc Aliviar los siacutentomas asociados
Las opciones terapeacuteuticas son variasa Sustancias absorbentes salvado de trigo muciacutelago de Plantago ovata
preparados de Psyllium metilcelulosa Son coloides hidroacutefilos que solidifican las heces mediante la absorcioacuten de agua en la luz intestinal
b Derivados opiaacuteceos loperamida codeiacutena difenoxilato Retrasan el vaciamiento gaacutestrico inhiben la secrecioacuten gaacutestrica biliar y pancreaacutetica estimulan la absorcioacuten intestinal de agua y electroacutelitos y reducen el peristaltismo intestinal Aunque inicialmente estos faacutermacos estuvieron contraindicados en la diarrea por geacutermenes enteroinvasivos en el momento actual se considera que su utilizacioacuten en estos pacientes es segura Sin embargo no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusioacuten intestinal insuficiencia hepaacutetica grave o nintildeos menores de 2 antildeos de edad Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn por el riesgo de precipitar la instauracioacuten de un iacuteleo y una dilatacioacuten aguda intestinal
El faacutermaco de eleccioacuten es la loperamida que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central a dosis de 2 mg4-8h sin sobrepasar los 16 mgdiacutea
c Anaacutelogos de la somatostatina octreoacutetido Inhibe la liberacioacuten de peacuteptidos del sistema endocrino gastroenteropancreaacutetico por lo que controla muchos de los siacutentomas hipersecretores que aparecen en el siacutendrome carcinoide (vipomas glucagonomas gastrinomas) Tambieacuten se ha utilizado con cierto eacutexito en la enteropatiacutea por sida y en el siacutendrome del intestino corto En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los siacutentomas
d Resincolestiramina quelante de los aacutecidos biliares que impide la accioacuten irritante de eacutestos sobre la mucosa del colon Estaacute indicada en el siacutendrome postvagotomiacutea en el siacutendrome postcolecistectomiacutea o tras la reseccioacuten del iacuteleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centiacutemetros) La dosis recomendada es de 4-12 gdiacutea
e Clonidina agonista alfa 2- adreneacutergico que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatiacutea diabeacutetica Se ha postulado que en este tipo de
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
( )
Seguacuten el mecanismo fisiopatoloacutegico
a Diarrea osmoacutetica intolerancia a la lactosa o abuso de laxantes osmoacuteticosb Diarrea secretora tumores neuroendocrinosc Diarrea inflamatoriaexudativa enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de
Crohn y colitis ulcerosa)d Diarrea motora hipertiroidismo
Seguacuten las caracteriacutesticas de las heces
a Diarrea acuosa sin productos patoloacutegicos (sangre yo pus)o Malabsorcioacuten de carbohidratos ingestioacuten magnesio (diarrea osmoacutetica)o Tumores neuroendocrinos laxantes no osmoacuteticos (diarrea secretora)o Hipertiroidismo diabetes mellitus (diarrea motora)
b Diarrea grasa (esteatorrea) siacutendrome de malabsorcioacuten o de maldigestioacutenc Diarrea con sangre moco yo pus (inflamatoria) enfermedad inflamatoria intestinal
neoplasia de colon o colitis isqueacutemicad Diarrea liacutequida sin productos patoloacutegicos que alterna con fases de constipacioacuten o
conteniendo heces duras falsa diarrea en la constipacioacuten croacutenicae Presencia de gran cantidad de moco tumor velloso
EVALUACIOacuteN INICIAL
(ALGORITMO 1)
Historia cliacutenica
Los datos cliacutenicos por los que se debe preguntar son
a Forma de presentacioacuten y cursoo Inicio gradual o abrupto (generalmente por una infeccioacuten intestinal)o Patroacuten continuo o intermitenteo Duracioacuten semanas meses o antildeoso Datos epidemioloacutegicos viajes recientes (esprue tropical amebiasis) ingesta de
agua no potable (amebiasis)b Caracteriacutesticas de las heces
o Consistencia liacutequidas (generalmente por diarrea secretora) pastosas caprinas (frecuentes en la pseudodiarrea)
o Presencia de productos patoloacutegicos sangre (neoplasias colitis isqueacutemica) moco (tumor velloso) o pus (enfermedad inflamatoria intestinal)
o Aspecto oleoso su presencia es indicativa de la existencia de maldigestioacutenmalabsorcioacuten
c Datos que sugieren origen funcionalo Historia de diarrea que alterna con periodos de estrentildeimiento
o Sin peacuterdida de pesoo Respeta el descanso nocturno (existen excepciones como por ejemplo la
diarrea secundaria a la disautonomiacutea diabeacutetica)o Ausencia de alteraciones analiacuteticaso Buen estado general
d Datos que sugieren organicidado Peacuterdida de pesoo Manifestaciones sisteacutemicaso Presencia de productos patoloacutegicos como sangre o puso Presencia de alteraciones analiacuteticas (anemia hipoproteinemia disminucioacuten del
tiempo de protrombina hipocalcemia)e Antecedentes de promiscuidad sexual homosexualidad sida deberaacuten descartarse
amebiasis giardiasis Cryptosporidium Isospora belli Candida albicans Chlamydia trachomatis virus herpes simple y citomegalovirus Tambieacuten debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de un linfoma o un sarcoma de Kaposi con afectacioacuten intestinal o bien de diarrea secundaria a enteropatiacutea por sida
f Presencia de factores precipitantes determinados componentes de la dieta (laacutecteos en el caso de la intolerancia a la lactosa alimentos etiquetados como light en el caso de diarrea osmoacutetica por sorbitol) estreacutes (intestino irritable)
g Antecedentes de cirugiacutea previa gastrectomiacutea reseccioacuten intestinal vagotomiacutea colecistectomiacutea reseccioacuten pancreaacutetica amplia
h Faacutermacos (ver )i Antecedentes de radioterapia el riesgo estaacute relacionado con la dosis (l a 5 con
dosis entre 4500 a 5500 rads 35 con dosis superiores) Generalmente afecta al iacuteleon terminal el ciego y el rectosigma Produce una inflamacioacuten de las ceacutelulas endoteliales de las arteriolas de la submucosa que provoca una endarteritis obliterante y trombosis con las consiguientes isquemia y fibrosis
j Presencia de patologiacuteas asociadas o enfermedades sisteacutemicas hepatopatiacuteas (en la enfermedad inflamatoria intestinal) uacutelcera peacuteptica (en el siacutendrome de Zollinger-Ellison) enfermedad pulmonar croacutenica (en la fibrosis quiacutestica del paacutencreas) hipertiroidismo diabetes mellitus colagenopatiacuteas vasculopatiacuteas (en la panarteritis nodosa con afectacioacuten intestinal) eslerodermia (en la pseudobstruccioacuten intestinal) o inmunodeficiencias
k Sintomatologiacutea asociadao Dolor abdominal y sus caracteriacutesticas en gente joven el dolor de tipo coacutelico
asociado a la presencia de diarrea sanguinolenta generalmente corresponde a la presencia de geacutermenes enteroinvasivos mientras que en pacientes de edad avanzada debe descartarse isquemia intestinal
o Peacuterdida de peso es frecuente en el siacutendrome de malabsorcioacuten la enfermedad inflamatoria intestinal neoplasias e hipertiroidismo
o Distensioacuten abdominal flatulencia borborigmos sospechar malabsorcioacuten de hidratos de carbono
o Historia de procesos aleacutergicos (asma bronquial edema angioneuroacutetico) pueden aparecer en la gastroenteritis eosinofiacutelica
o Prurito escozor anal son frecuentes en la malabsorcioacuten de hidratos de carbono
o Infecciones respiratorias de repeticioacuten inmunodeficiencia primaria fibrosis quiacutestica
A veces la historia cliacutenica orienta tambieacuten sobre la localizacioacuten de las lesiones ( )
Exploracioacuten fiacutesica
a Piel y mucosaso Presencia de palidez (anemia) eritema (glucagonoma mastocitosis)
hiperpigmentacioacuten (esprue celiacuteaco Whipple o Addison) hiperqueratosis (por deacuteficit de vitamina A) o dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celiacuteaca)
o Crisis de rubefaccioacuten facial siacutendrome carcinoide vipoma o feocromocitomao Eritema nudoso pioderma gangrenoso enfermedad inflamatoria intestinalo Glositis (por deacuteficit de vitamina B12 folato o hierro en el siacutendrome de
malabsorcioacuten) aftas orales o queilitisb Adenopatiacuteas frecuentes en la enfermedad de Whipple el sida o los linfomasc Palpacioacuten tiroidea bocio noacutedulos y masasd Abdomen hepatomegalia (por metaacutestasis hepaacuteticas en enfermedades neoplaacutesicas)
semiologiacutea de ascitis (enteropatiacuteas pierde proteiacutenas) masa dolorosa en flanco o fosa iliacuteaca derecha (puede aparecer cuando existe una ileiacutetis terminal por Yersinia Crohn tuberculosis ileocecal o una neoplasia)
e Exploracioacuten neuroloacutegica descartar la existencia de neuropatiacutea perifeacuterica (diabetes o deacuteficit de B12) demencia (pelagra) temblor distal (hipertiroidismo) desorientacioacuten nistagmo oftalmoplejiacutea (Whipple) y de disautonomiacutea (diabetes amiloidosis)
f Extremidades artritis (en enfermedad inflamatoria intestinal Whipple derivaciones intestinales Yersinia Shigella Salmonella Campylobacter Brucella colitis colaacutegena) edemas (por enteropatiacuteas pierde proteiacutenas) acropaquia (frecuente en hepatopatiacuteas enfermedad inflamatoria)
g Auscultacioacuten cardiacuteaca soplos (siacutendrome carcinoide) o taquicardia (hipertiroidismo)h Inspeccioacuten anorrectal
o Presencia de fiacutestulas uacutelceras (enfermedades veneacutereas) o fisuras (enfermedad de Crohn)
o Tacto rectal para descartar la incompetencia del esfiacutenter o la presencia de heces impactadas que originen una diarrea paradoacutejica (por rebosamiento)
i Tensioacuten arterial temperatura la presencia de fiebre es frecuente en el Crohn la colitis ulcerosa tuberculosis amebiasis linfomas Whipple hipertiroidismo o enteritis bacteriana La hipotensioacuten postural puede aparecer en la diabetes mellitus o en la insuficiencia suprarrenal
Examen de heces
Debe llevarse a cabo una inspeccioacuten cuidadosa de las mismas para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patoloacutegicos como sangre pus o moco
Tambieacuten debe descartarse la presencia de sangre oculta en las heces mediante la realizacioacuten de la prueba del guayaco La peacuterdida de grasa puede detectarse mediante tincioacuten con Sudaacuten III y la presencia de leucocitos con tincioacuten de azul de metileno (aunque estas dos uacuteltimas pruebas son muy poco utilizadas)
Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los paraacutesitos en heces Si existe sospecha de que la diarrea es secundaria a una colitis pseudomembranosa (antecedentes de antibioticoterapia colitis ulcerosa refractaria) se puede solicitar la deteccioacuten de la toxina fecal del Clostridium difficile
Cuando existe la sospecha de que la diarrea es por malabsorcioacuten de hidratos de carbono es uacutetil la determinacioacuten del pH de las heces que en este caso seraacute aacutecido por la fermentacioacuten bacteriana de los solutos no absorbidos
La determinacioacuten del Gap osmolar para cuyo caacutelculo es necesario medir sodio potasio y osmolaridad de las heces puede ser uacutetil en algunos casos para diferenciar la diarrea osmoacutetica de la secretora (ver maacutes adelante)
Se debe tener en cuenta que el patroacuten de electroacutelitos fecales puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmoacutetico como en el caso del siacutendrome de
malabsorcioacuten En general para calcular el Gap osmolar se recomienda usar un valor estaacutendar (290)
que es la osmolaridad de las heces en el intestino distal en equilibrio con la osmolaridad del plasma ya que la osmolaridad de las heces comienza a aumentar praacutecticamente de forma inmediata tras la recogida de las heces por la fermentacioacuten bacteriana
Cuando la osmolaridad de las heces sea lt290 se debe sospechar la contaminacioacuten de eacutestas con agua u orina diluida o bien la existencia de una fiacutestula gastrocoacutelica con ingesta de liacutequidos hipotoacutenicos La contaminacioacuten por orina se confirma midiendo la concentracioacuten de urea y creatinina en las heces
Laboratorio
Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia) La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinofiacutelica y las parasitosis
Pruebas de coagulacioacuten Bioquiacutemica sanguiacutenea incluyendo proteinograma calcio fosfatasa alcalina urea
creatinina ionograma dosificacioacuten de inmunoglobulinas y equilibrio aacutecido-base Hormonas tiroideas Velocidad de sedimentacioacuten globular
Estudios radioloacutegicos
En algunos casos la radiografiacutea simple de abdomen puede ser determinante para el diagnoacutestico por ejemplo si descubre la presencia de calcificaciones pancreaacuteticas sugestivas de pancreatitis croacutenica
El traacutensito esofagogastroduodenointestinal es uacutetil para descartar la existencia de lesioacuten estructural como la existencia de fiacutestulas estenosis neoformaciones o lesiones de la mucosa en cuyo caso el estudio debe completarse con la toma de biopsias intestinales
Posteriores estudios como la tomografiacutea axial computerizada resonancia magneacutetica nuclear o arteriografiacutea deberaacuten realizarse en funcioacuten de la sospecha cliacutenica
Estudios endoscoacutepicos
La realizacioacuten de colonoscopia con toma de biopsias es muy uacutetil en el diagnoacutestico de aquellas enfermedades en las que la mucosa del colon puede ser de apariencia normal enfermedad de Whipple colitis colaacutegena amiloidosis e infecciones en su forma croacutenica
La fibrogastroscopia con toma de biopsias es uacutetil para el diagnoacutestico de giardiasis celiaquiacutea linfoma gastroenteritis eosinofiacutelica hipogammaglobulinemia enfermedad de Whipple abetalipoproteinemia amiloidosis mastocitosis sisteacutemica linfangiectasia infecciones micobacterianas micoacuteticas o parasitarias
DATOS DE SOSPECHA
Osmoacutetica
Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento causante
Heces poco voluminosas (volumen de las heces inferior a 1 litrodiacutea) Sin productos patoloacutegicos en heces Tendencia a la hipernatremia por peacuterdidas de agua superiores a las de sodio Cuando la sospecha es alta puede medirse el pH de las heces que seraacute aacutecido
(generalmente lt56) cuando la causa de la diarrea es la malabsorcioacuten de hidratos de carbono (a diferencia del siacutendrome de malabsorcioacuten generalizado en el que la presencia de aminoaacutecidos y aacutecidos grasos actuacutea como tampoacuten siendo el pH gt56)
Tambieacuten puede determinarse el Gap osmolar Gap osmolar o brecha osmoacutetica = (osmolaridad de las heces - [2 middot (Na fecal+K fecal)]) que generalmente es gt125-175 lo que traduce la existencia de sustancias osmoacuteticamente activas en heces
Otro dato que refuerza la sospecha es la presencia de Na fecal lt70 mEql
Secretora
Persiste tras el ayuno (con excepcioacuten de la diarrea por malabsorcioacuten de aacutecidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes)
Heces voluminosas en cantidad superior a 1 litrodiacutea Sin productos patoloacutegicos Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metaboacutelica por peacuterdidas excesivas de potasio
y bicarbonato Al igual que en el apartado anterior si la sospecha es alta puede medirse el pH de las
heces que en este caso seraacute alcalino generalmente gt6 por la secrecioacuten de bicarbonato
El Gap osmolar generalmente es lt50
Exudativa
No cede con el ayuno Volumen variable dependiendo de la superficie mucosa afectada En casos leves las
deposiciones son de pequentildeo volumen con escasa cantidad de moco sangre o exudado mientras que cuando se afecta una gran superficie se altera tambieacuten la absorcioacuten de iones solutos y agua siendo las deposiciones de gran volumen
Presencia de sangre pus o moco en las heces
Motora
No cede con el ayuno Volumen y caracteriacutesticas de las heces variables (liacutequidas acintadas caprinas) Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmoacutetica secretora o exudativa
debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal
Esteatorrea
La presencia de deposiciones compatibles con esteatorrea (heces amarillentas oleosas de olor rancio y que flotan en el agua) obliga a descartar la presencia de malabsorcioacuten
La diarrea secundaria a la existencia de un siacutendrome de malabsorcioacuten obedece a muacuteltiples mecanismos fisiopatoloacutegicos (osmoacutetico secretor exudativo) por lo que merece una clasificacioacuten aparte sin poder encuadrarla en un uacutenico apartado
En caso de sospecha de diarrea debida a malabsorcioacuten intestinal nos remitiremos al
protocolo de Siacutendrome de malabsorcioacuten
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIOacuteN DE LA SOSPECHA CLIacuteNICA
Diarrea osmoacutetica(ALGORITMO 2)
Las causas maacutes frecuentes son baacutesicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmoacuteticos
No debe olvidarse sin embargo interrogar sobre los haacutebitos alimenticios sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos light a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles
Las pruebas que hay que realizar son1 Prueba del aliento de hidroacutegeno con lactosa la lactosa que no se absorbe en el
intestino delgado llega al colon donde es fermentada por las bacterias alliacute presentes y se produce un exceso de hidroacutegeno que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado Cuando el test sea positivo debe realizarse una dieta de prueba exenta de lactosa con el fin de confirmar el diagnoacutestico Si a pesar de la dieta persisten los siacutentomas deberaacuten buscarse otras etiologiacuteas Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa) mediante el test del aliento con lactulosa
2 Cuantificacioacuten de magnesio en heces si es alto ([Mg] gt90 mEql) interrogar por el consumo de suplementos minerales antiaacutecidos o laxantes
Diarrea secretora (ALGORITMO 3)
Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea croacutenica siempre debe excluirse que sea eacutesta la causa de la misma Asiacute mismo debe descartarse la infeccioacuten por paraacutesitos como Cryptosporidium Microsporidium y Giardia lamblia Recordemos que la realizacioacuten de coprocultivos e investigacioacuten de paraacutesitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluacioacuten inicial de toda diarrea
La ingesta subrepticia de laxantes no osmoacuteticos como por ejemplo la caacutescara sagrada ruibarbo o fenoftaleiacutena (entre otros) puede ser causa de diarrea croacutenica por un mecanismo secretor
Tambieacuten debe investigarse la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina gastrina peacuteptido intestinal vasoactivo calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina sustancia P secretina) que actuacuteen estimulando la secrecioacuten intestinal
Otras causas menos frecuentes como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congeacutenita deben considerarse en uacuteltimo lugar
Las exploraciones que deben realizarse sona Pruebas de imagen la realizacioacuten de estudios endoscoacutepicos o de un TAC
abdominal pueden ayudarnos en la localizacioacuten del tumor causante En caso de que a pesar de realizar dichas pruebas no se consiga localizar el tumor puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta)
b Determinacioacuten selectiva de peacuteptidos plasmaacuteticos gastrina calcitonina peacuteptido intestinal vasoactivo (VIP) glucagoacuten La determinacioacuten de otros peacuteptidos enteacutericos no especiacuteficos de ninguacuten tumor endocrino como motilina
neurotensina sustancia P o polipeacuteptido pancreaacutetico debe evitarse dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos)
c Determinacioacuten urinaria de 5-hidroxiindolaceacutetico (5-HIAA) para el tumor carcinoide aacutecido vanilmandeacutelico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales
d Alcalinizacioacuten de las heces y orina consiste en antildeadir una gota de hidroacutexido soacutedico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces Si la muestra se torna roja significa que existe fenoftaleiacutena
Diarrea inflamatoriaexudativa (ALGORITMO 4)
Aunque sea una causa poco frecuente ante la presencia de sangre yo pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologiacutea infecciosa ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccioacuten directa de las ceacutelulas de la mucosa intestinal por geacutermenes enteroinvasivos (Shigella Yersinia Campylobacter Mycobacterium tuberculosis Entamoeba hystolitica)
Excluida la etiologiacutea infecciosa las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologiacuteas que cursen con diarrea exudativa como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal
Las exploraciones a realizar sona Coprocultivo y estudio de paraacutesitos en heces recordemos que deben realizarse
siempre que aparezca diarrea independientemente de la sospecha cliacutenicab Serologiacuteas frente a microorganismos enteroinvasivos Salmonella Yersinia
Campylobacter Entamoeba histolyticac Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa coacutelica (incluso aunque el
aspecto de la mucosa sea normal)d Angio-TAC abdominal yo arteriografiacutea mesenteacuterica (en caso de sospecha de
colitis isqueacutemica)e Gammagrafiacutea con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal)
Diarrea motora (ALGORITMO 5)
En general el diagnoacutestico de la diarrea de causa motora es un diagnoacutestico de exclusioacuten
Varias enfermedades sisteacutemicas o no pueden intervenir en la aparicioacuten de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo esclerodermia diabetes mellitus) por lo que deberaacuten realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de eacutestas
Otras causas son el siacutendrome postvagotomiacutea el siacutendrome postcolecistectomiacutea o la reseccioacuten ileocoacutelica antecedentes quiruacutergicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente
La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano las exploraciones a realizar para el diagnoacutestico son baacutesicamente dos
a Test del aliento de hidroacutegeno con glucosab Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal
En uacuteltimo teacutermino deben descartarse los trastornos del traacutensito mediante la realizacioacuten de
a Test del aliento de hidroacutegeno con lactulosa para medir el tiempo de traacutensito orocecal
b Determinacioacuten del tiempo de traacutensito coloacutenico mediante la ingestioacuten de marcadores radiopacos y la realizacioacuten de radiografiacutea simple de abdomen los
diacuteas cuatro y sietec Manometriacutea gastrointestinal en caso de sospecha de neuropatiacutea o miopatiacutea
intestinal
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO DE LA DIARREA CROacuteNICA
Estaacute indicado en tres situacionesa Cuando a pesar de las exploraciones realizadas no se ha conseguido llegar a
un diagnoacutestico etioloacutegicob Cuando no existe tratamiento especiacutefico de la causac Cuando a pesar del tratamiento especiacutefico existe una pobre respuesta
Los objetivos son baacutesicamentea Aumentar la consistencia de las hecesb Disminuir la frecuencia de las deposicionesc Aliviar los siacutentomas asociados
Las opciones terapeacuteuticas son variasa Sustancias absorbentes salvado de trigo muciacutelago de Plantago ovata
preparados de Psyllium metilcelulosa Son coloides hidroacutefilos que solidifican las heces mediante la absorcioacuten de agua en la luz intestinal
b Derivados opiaacuteceos loperamida codeiacutena difenoxilato Retrasan el vaciamiento gaacutestrico inhiben la secrecioacuten gaacutestrica biliar y pancreaacutetica estimulan la absorcioacuten intestinal de agua y electroacutelitos y reducen el peristaltismo intestinal Aunque inicialmente estos faacutermacos estuvieron contraindicados en la diarrea por geacutermenes enteroinvasivos en el momento actual se considera que su utilizacioacuten en estos pacientes es segura Sin embargo no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusioacuten intestinal insuficiencia hepaacutetica grave o nintildeos menores de 2 antildeos de edad Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn por el riesgo de precipitar la instauracioacuten de un iacuteleo y una dilatacioacuten aguda intestinal
El faacutermaco de eleccioacuten es la loperamida que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central a dosis de 2 mg4-8h sin sobrepasar los 16 mgdiacutea
c Anaacutelogos de la somatostatina octreoacutetido Inhibe la liberacioacuten de peacuteptidos del sistema endocrino gastroenteropancreaacutetico por lo que controla muchos de los siacutentomas hipersecretores que aparecen en el siacutendrome carcinoide (vipomas glucagonomas gastrinomas) Tambieacuten se ha utilizado con cierto eacutexito en la enteropatiacutea por sida y en el siacutendrome del intestino corto En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los siacutentomas
d Resincolestiramina quelante de los aacutecidos biliares que impide la accioacuten irritante de eacutestos sobre la mucosa del colon Estaacute indicada en el siacutendrome postvagotomiacutea en el siacutendrome postcolecistectomiacutea o tras la reseccioacuten del iacuteleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centiacutemetros) La dosis recomendada es de 4-12 gdiacutea
e Clonidina agonista alfa 2- adreneacutergico que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatiacutea diabeacutetica Se ha postulado que en este tipo de
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
o Sin peacuterdida de pesoo Respeta el descanso nocturno (existen excepciones como por ejemplo la
diarrea secundaria a la disautonomiacutea diabeacutetica)o Ausencia de alteraciones analiacuteticaso Buen estado general
d Datos que sugieren organicidado Peacuterdida de pesoo Manifestaciones sisteacutemicaso Presencia de productos patoloacutegicos como sangre o puso Presencia de alteraciones analiacuteticas (anemia hipoproteinemia disminucioacuten del
tiempo de protrombina hipocalcemia)e Antecedentes de promiscuidad sexual homosexualidad sida deberaacuten descartarse
amebiasis giardiasis Cryptosporidium Isospora belli Candida albicans Chlamydia trachomatis virus herpes simple y citomegalovirus Tambieacuten debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de un linfoma o un sarcoma de Kaposi con afectacioacuten intestinal o bien de diarrea secundaria a enteropatiacutea por sida
f Presencia de factores precipitantes determinados componentes de la dieta (laacutecteos en el caso de la intolerancia a la lactosa alimentos etiquetados como light en el caso de diarrea osmoacutetica por sorbitol) estreacutes (intestino irritable)
g Antecedentes de cirugiacutea previa gastrectomiacutea reseccioacuten intestinal vagotomiacutea colecistectomiacutea reseccioacuten pancreaacutetica amplia
h Faacutermacos (ver )i Antecedentes de radioterapia el riesgo estaacute relacionado con la dosis (l a 5 con
dosis entre 4500 a 5500 rads 35 con dosis superiores) Generalmente afecta al iacuteleon terminal el ciego y el rectosigma Produce una inflamacioacuten de las ceacutelulas endoteliales de las arteriolas de la submucosa que provoca una endarteritis obliterante y trombosis con las consiguientes isquemia y fibrosis
j Presencia de patologiacuteas asociadas o enfermedades sisteacutemicas hepatopatiacuteas (en la enfermedad inflamatoria intestinal) uacutelcera peacuteptica (en el siacutendrome de Zollinger-Ellison) enfermedad pulmonar croacutenica (en la fibrosis quiacutestica del paacutencreas) hipertiroidismo diabetes mellitus colagenopatiacuteas vasculopatiacuteas (en la panarteritis nodosa con afectacioacuten intestinal) eslerodermia (en la pseudobstruccioacuten intestinal) o inmunodeficiencias
k Sintomatologiacutea asociadao Dolor abdominal y sus caracteriacutesticas en gente joven el dolor de tipo coacutelico
asociado a la presencia de diarrea sanguinolenta generalmente corresponde a la presencia de geacutermenes enteroinvasivos mientras que en pacientes de edad avanzada debe descartarse isquemia intestinal
o Peacuterdida de peso es frecuente en el siacutendrome de malabsorcioacuten la enfermedad inflamatoria intestinal neoplasias e hipertiroidismo
o Distensioacuten abdominal flatulencia borborigmos sospechar malabsorcioacuten de hidratos de carbono
o Historia de procesos aleacutergicos (asma bronquial edema angioneuroacutetico) pueden aparecer en la gastroenteritis eosinofiacutelica
o Prurito escozor anal son frecuentes en la malabsorcioacuten de hidratos de carbono
o Infecciones respiratorias de repeticioacuten inmunodeficiencia primaria fibrosis quiacutestica
A veces la historia cliacutenica orienta tambieacuten sobre la localizacioacuten de las lesiones ( )
Exploracioacuten fiacutesica
a Piel y mucosaso Presencia de palidez (anemia) eritema (glucagonoma mastocitosis)
hiperpigmentacioacuten (esprue celiacuteaco Whipple o Addison) hiperqueratosis (por deacuteficit de vitamina A) o dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celiacuteaca)
o Crisis de rubefaccioacuten facial siacutendrome carcinoide vipoma o feocromocitomao Eritema nudoso pioderma gangrenoso enfermedad inflamatoria intestinalo Glositis (por deacuteficit de vitamina B12 folato o hierro en el siacutendrome de
malabsorcioacuten) aftas orales o queilitisb Adenopatiacuteas frecuentes en la enfermedad de Whipple el sida o los linfomasc Palpacioacuten tiroidea bocio noacutedulos y masasd Abdomen hepatomegalia (por metaacutestasis hepaacuteticas en enfermedades neoplaacutesicas)
semiologiacutea de ascitis (enteropatiacuteas pierde proteiacutenas) masa dolorosa en flanco o fosa iliacuteaca derecha (puede aparecer cuando existe una ileiacutetis terminal por Yersinia Crohn tuberculosis ileocecal o una neoplasia)
e Exploracioacuten neuroloacutegica descartar la existencia de neuropatiacutea perifeacuterica (diabetes o deacuteficit de B12) demencia (pelagra) temblor distal (hipertiroidismo) desorientacioacuten nistagmo oftalmoplejiacutea (Whipple) y de disautonomiacutea (diabetes amiloidosis)
f Extremidades artritis (en enfermedad inflamatoria intestinal Whipple derivaciones intestinales Yersinia Shigella Salmonella Campylobacter Brucella colitis colaacutegena) edemas (por enteropatiacuteas pierde proteiacutenas) acropaquia (frecuente en hepatopatiacuteas enfermedad inflamatoria)
g Auscultacioacuten cardiacuteaca soplos (siacutendrome carcinoide) o taquicardia (hipertiroidismo)h Inspeccioacuten anorrectal
o Presencia de fiacutestulas uacutelceras (enfermedades veneacutereas) o fisuras (enfermedad de Crohn)
o Tacto rectal para descartar la incompetencia del esfiacutenter o la presencia de heces impactadas que originen una diarrea paradoacutejica (por rebosamiento)
i Tensioacuten arterial temperatura la presencia de fiebre es frecuente en el Crohn la colitis ulcerosa tuberculosis amebiasis linfomas Whipple hipertiroidismo o enteritis bacteriana La hipotensioacuten postural puede aparecer en la diabetes mellitus o en la insuficiencia suprarrenal
Examen de heces
Debe llevarse a cabo una inspeccioacuten cuidadosa de las mismas para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patoloacutegicos como sangre pus o moco
Tambieacuten debe descartarse la presencia de sangre oculta en las heces mediante la realizacioacuten de la prueba del guayaco La peacuterdida de grasa puede detectarse mediante tincioacuten con Sudaacuten III y la presencia de leucocitos con tincioacuten de azul de metileno (aunque estas dos uacuteltimas pruebas son muy poco utilizadas)
Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los paraacutesitos en heces Si existe sospecha de que la diarrea es secundaria a una colitis pseudomembranosa (antecedentes de antibioticoterapia colitis ulcerosa refractaria) se puede solicitar la deteccioacuten de la toxina fecal del Clostridium difficile
Cuando existe la sospecha de que la diarrea es por malabsorcioacuten de hidratos de carbono es uacutetil la determinacioacuten del pH de las heces que en este caso seraacute aacutecido por la fermentacioacuten bacteriana de los solutos no absorbidos
La determinacioacuten del Gap osmolar para cuyo caacutelculo es necesario medir sodio potasio y osmolaridad de las heces puede ser uacutetil en algunos casos para diferenciar la diarrea osmoacutetica de la secretora (ver maacutes adelante)
Se debe tener en cuenta que el patroacuten de electroacutelitos fecales puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmoacutetico como en el caso del siacutendrome de
malabsorcioacuten En general para calcular el Gap osmolar se recomienda usar un valor estaacutendar (290)
que es la osmolaridad de las heces en el intestino distal en equilibrio con la osmolaridad del plasma ya que la osmolaridad de las heces comienza a aumentar praacutecticamente de forma inmediata tras la recogida de las heces por la fermentacioacuten bacteriana
Cuando la osmolaridad de las heces sea lt290 se debe sospechar la contaminacioacuten de eacutestas con agua u orina diluida o bien la existencia de una fiacutestula gastrocoacutelica con ingesta de liacutequidos hipotoacutenicos La contaminacioacuten por orina se confirma midiendo la concentracioacuten de urea y creatinina en las heces
Laboratorio
Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia) La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinofiacutelica y las parasitosis
Pruebas de coagulacioacuten Bioquiacutemica sanguiacutenea incluyendo proteinograma calcio fosfatasa alcalina urea
creatinina ionograma dosificacioacuten de inmunoglobulinas y equilibrio aacutecido-base Hormonas tiroideas Velocidad de sedimentacioacuten globular
Estudios radioloacutegicos
En algunos casos la radiografiacutea simple de abdomen puede ser determinante para el diagnoacutestico por ejemplo si descubre la presencia de calcificaciones pancreaacuteticas sugestivas de pancreatitis croacutenica
El traacutensito esofagogastroduodenointestinal es uacutetil para descartar la existencia de lesioacuten estructural como la existencia de fiacutestulas estenosis neoformaciones o lesiones de la mucosa en cuyo caso el estudio debe completarse con la toma de biopsias intestinales
Posteriores estudios como la tomografiacutea axial computerizada resonancia magneacutetica nuclear o arteriografiacutea deberaacuten realizarse en funcioacuten de la sospecha cliacutenica
Estudios endoscoacutepicos
La realizacioacuten de colonoscopia con toma de biopsias es muy uacutetil en el diagnoacutestico de aquellas enfermedades en las que la mucosa del colon puede ser de apariencia normal enfermedad de Whipple colitis colaacutegena amiloidosis e infecciones en su forma croacutenica
La fibrogastroscopia con toma de biopsias es uacutetil para el diagnoacutestico de giardiasis celiaquiacutea linfoma gastroenteritis eosinofiacutelica hipogammaglobulinemia enfermedad de Whipple abetalipoproteinemia amiloidosis mastocitosis sisteacutemica linfangiectasia infecciones micobacterianas micoacuteticas o parasitarias
DATOS DE SOSPECHA
Osmoacutetica
Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento causante
Heces poco voluminosas (volumen de las heces inferior a 1 litrodiacutea) Sin productos patoloacutegicos en heces Tendencia a la hipernatremia por peacuterdidas de agua superiores a las de sodio Cuando la sospecha es alta puede medirse el pH de las heces que seraacute aacutecido
(generalmente lt56) cuando la causa de la diarrea es la malabsorcioacuten de hidratos de carbono (a diferencia del siacutendrome de malabsorcioacuten generalizado en el que la presencia de aminoaacutecidos y aacutecidos grasos actuacutea como tampoacuten siendo el pH gt56)
Tambieacuten puede determinarse el Gap osmolar Gap osmolar o brecha osmoacutetica = (osmolaridad de las heces - [2 middot (Na fecal+K fecal)]) que generalmente es gt125-175 lo que traduce la existencia de sustancias osmoacuteticamente activas en heces
Otro dato que refuerza la sospecha es la presencia de Na fecal lt70 mEql
Secretora
Persiste tras el ayuno (con excepcioacuten de la diarrea por malabsorcioacuten de aacutecidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes)
Heces voluminosas en cantidad superior a 1 litrodiacutea Sin productos patoloacutegicos Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metaboacutelica por peacuterdidas excesivas de potasio
y bicarbonato Al igual que en el apartado anterior si la sospecha es alta puede medirse el pH de las
heces que en este caso seraacute alcalino generalmente gt6 por la secrecioacuten de bicarbonato
El Gap osmolar generalmente es lt50
Exudativa
No cede con el ayuno Volumen variable dependiendo de la superficie mucosa afectada En casos leves las
deposiciones son de pequentildeo volumen con escasa cantidad de moco sangre o exudado mientras que cuando se afecta una gran superficie se altera tambieacuten la absorcioacuten de iones solutos y agua siendo las deposiciones de gran volumen
Presencia de sangre pus o moco en las heces
Motora
No cede con el ayuno Volumen y caracteriacutesticas de las heces variables (liacutequidas acintadas caprinas) Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmoacutetica secretora o exudativa
debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal
Esteatorrea
La presencia de deposiciones compatibles con esteatorrea (heces amarillentas oleosas de olor rancio y que flotan en el agua) obliga a descartar la presencia de malabsorcioacuten
La diarrea secundaria a la existencia de un siacutendrome de malabsorcioacuten obedece a muacuteltiples mecanismos fisiopatoloacutegicos (osmoacutetico secretor exudativo) por lo que merece una clasificacioacuten aparte sin poder encuadrarla en un uacutenico apartado
En caso de sospecha de diarrea debida a malabsorcioacuten intestinal nos remitiremos al
protocolo de Siacutendrome de malabsorcioacuten
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIOacuteN DE LA SOSPECHA CLIacuteNICA
Diarrea osmoacutetica(ALGORITMO 2)
Las causas maacutes frecuentes son baacutesicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmoacuteticos
No debe olvidarse sin embargo interrogar sobre los haacutebitos alimenticios sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos light a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles
Las pruebas que hay que realizar son1 Prueba del aliento de hidroacutegeno con lactosa la lactosa que no se absorbe en el
intestino delgado llega al colon donde es fermentada por las bacterias alliacute presentes y se produce un exceso de hidroacutegeno que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado Cuando el test sea positivo debe realizarse una dieta de prueba exenta de lactosa con el fin de confirmar el diagnoacutestico Si a pesar de la dieta persisten los siacutentomas deberaacuten buscarse otras etiologiacuteas Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa) mediante el test del aliento con lactulosa
2 Cuantificacioacuten de magnesio en heces si es alto ([Mg] gt90 mEql) interrogar por el consumo de suplementos minerales antiaacutecidos o laxantes
Diarrea secretora (ALGORITMO 3)
Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea croacutenica siempre debe excluirse que sea eacutesta la causa de la misma Asiacute mismo debe descartarse la infeccioacuten por paraacutesitos como Cryptosporidium Microsporidium y Giardia lamblia Recordemos que la realizacioacuten de coprocultivos e investigacioacuten de paraacutesitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluacioacuten inicial de toda diarrea
La ingesta subrepticia de laxantes no osmoacuteticos como por ejemplo la caacutescara sagrada ruibarbo o fenoftaleiacutena (entre otros) puede ser causa de diarrea croacutenica por un mecanismo secretor
Tambieacuten debe investigarse la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina gastrina peacuteptido intestinal vasoactivo calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina sustancia P secretina) que actuacuteen estimulando la secrecioacuten intestinal
Otras causas menos frecuentes como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congeacutenita deben considerarse en uacuteltimo lugar
Las exploraciones que deben realizarse sona Pruebas de imagen la realizacioacuten de estudios endoscoacutepicos o de un TAC
abdominal pueden ayudarnos en la localizacioacuten del tumor causante En caso de que a pesar de realizar dichas pruebas no se consiga localizar el tumor puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta)
b Determinacioacuten selectiva de peacuteptidos plasmaacuteticos gastrina calcitonina peacuteptido intestinal vasoactivo (VIP) glucagoacuten La determinacioacuten de otros peacuteptidos enteacutericos no especiacuteficos de ninguacuten tumor endocrino como motilina
neurotensina sustancia P o polipeacuteptido pancreaacutetico debe evitarse dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos)
c Determinacioacuten urinaria de 5-hidroxiindolaceacutetico (5-HIAA) para el tumor carcinoide aacutecido vanilmandeacutelico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales
d Alcalinizacioacuten de las heces y orina consiste en antildeadir una gota de hidroacutexido soacutedico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces Si la muestra se torna roja significa que existe fenoftaleiacutena
Diarrea inflamatoriaexudativa (ALGORITMO 4)
Aunque sea una causa poco frecuente ante la presencia de sangre yo pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologiacutea infecciosa ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccioacuten directa de las ceacutelulas de la mucosa intestinal por geacutermenes enteroinvasivos (Shigella Yersinia Campylobacter Mycobacterium tuberculosis Entamoeba hystolitica)
Excluida la etiologiacutea infecciosa las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologiacuteas que cursen con diarrea exudativa como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal
Las exploraciones a realizar sona Coprocultivo y estudio de paraacutesitos en heces recordemos que deben realizarse
siempre que aparezca diarrea independientemente de la sospecha cliacutenicab Serologiacuteas frente a microorganismos enteroinvasivos Salmonella Yersinia
Campylobacter Entamoeba histolyticac Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa coacutelica (incluso aunque el
aspecto de la mucosa sea normal)d Angio-TAC abdominal yo arteriografiacutea mesenteacuterica (en caso de sospecha de
colitis isqueacutemica)e Gammagrafiacutea con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal)
Diarrea motora (ALGORITMO 5)
En general el diagnoacutestico de la diarrea de causa motora es un diagnoacutestico de exclusioacuten
Varias enfermedades sisteacutemicas o no pueden intervenir en la aparicioacuten de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo esclerodermia diabetes mellitus) por lo que deberaacuten realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de eacutestas
Otras causas son el siacutendrome postvagotomiacutea el siacutendrome postcolecistectomiacutea o la reseccioacuten ileocoacutelica antecedentes quiruacutergicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente
La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano las exploraciones a realizar para el diagnoacutestico son baacutesicamente dos
a Test del aliento de hidroacutegeno con glucosab Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal
En uacuteltimo teacutermino deben descartarse los trastornos del traacutensito mediante la realizacioacuten de
a Test del aliento de hidroacutegeno con lactulosa para medir el tiempo de traacutensito orocecal
b Determinacioacuten del tiempo de traacutensito coloacutenico mediante la ingestioacuten de marcadores radiopacos y la realizacioacuten de radiografiacutea simple de abdomen los
diacuteas cuatro y sietec Manometriacutea gastrointestinal en caso de sospecha de neuropatiacutea o miopatiacutea
intestinal
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO DE LA DIARREA CROacuteNICA
Estaacute indicado en tres situacionesa Cuando a pesar de las exploraciones realizadas no se ha conseguido llegar a
un diagnoacutestico etioloacutegicob Cuando no existe tratamiento especiacutefico de la causac Cuando a pesar del tratamiento especiacutefico existe una pobre respuesta
Los objetivos son baacutesicamentea Aumentar la consistencia de las hecesb Disminuir la frecuencia de las deposicionesc Aliviar los siacutentomas asociados
Las opciones terapeacuteuticas son variasa Sustancias absorbentes salvado de trigo muciacutelago de Plantago ovata
preparados de Psyllium metilcelulosa Son coloides hidroacutefilos que solidifican las heces mediante la absorcioacuten de agua en la luz intestinal
b Derivados opiaacuteceos loperamida codeiacutena difenoxilato Retrasan el vaciamiento gaacutestrico inhiben la secrecioacuten gaacutestrica biliar y pancreaacutetica estimulan la absorcioacuten intestinal de agua y electroacutelitos y reducen el peristaltismo intestinal Aunque inicialmente estos faacutermacos estuvieron contraindicados en la diarrea por geacutermenes enteroinvasivos en el momento actual se considera que su utilizacioacuten en estos pacientes es segura Sin embargo no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusioacuten intestinal insuficiencia hepaacutetica grave o nintildeos menores de 2 antildeos de edad Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn por el riesgo de precipitar la instauracioacuten de un iacuteleo y una dilatacioacuten aguda intestinal
El faacutermaco de eleccioacuten es la loperamida que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central a dosis de 2 mg4-8h sin sobrepasar los 16 mgdiacutea
c Anaacutelogos de la somatostatina octreoacutetido Inhibe la liberacioacuten de peacuteptidos del sistema endocrino gastroenteropancreaacutetico por lo que controla muchos de los siacutentomas hipersecretores que aparecen en el siacutendrome carcinoide (vipomas glucagonomas gastrinomas) Tambieacuten se ha utilizado con cierto eacutexito en la enteropatiacutea por sida y en el siacutendrome del intestino corto En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los siacutentomas
d Resincolestiramina quelante de los aacutecidos biliares que impide la accioacuten irritante de eacutestos sobre la mucosa del colon Estaacute indicada en el siacutendrome postvagotomiacutea en el siacutendrome postcolecistectomiacutea o tras la reseccioacuten del iacuteleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centiacutemetros) La dosis recomendada es de 4-12 gdiacutea
e Clonidina agonista alfa 2- adreneacutergico que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatiacutea diabeacutetica Se ha postulado que en este tipo de
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
a Piel y mucosaso Presencia de palidez (anemia) eritema (glucagonoma mastocitosis)
hiperpigmentacioacuten (esprue celiacuteaco Whipple o Addison) hiperqueratosis (por deacuteficit de vitamina A) o dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celiacuteaca)
o Crisis de rubefaccioacuten facial siacutendrome carcinoide vipoma o feocromocitomao Eritema nudoso pioderma gangrenoso enfermedad inflamatoria intestinalo Glositis (por deacuteficit de vitamina B12 folato o hierro en el siacutendrome de
malabsorcioacuten) aftas orales o queilitisb Adenopatiacuteas frecuentes en la enfermedad de Whipple el sida o los linfomasc Palpacioacuten tiroidea bocio noacutedulos y masasd Abdomen hepatomegalia (por metaacutestasis hepaacuteticas en enfermedades neoplaacutesicas)
semiologiacutea de ascitis (enteropatiacuteas pierde proteiacutenas) masa dolorosa en flanco o fosa iliacuteaca derecha (puede aparecer cuando existe una ileiacutetis terminal por Yersinia Crohn tuberculosis ileocecal o una neoplasia)
e Exploracioacuten neuroloacutegica descartar la existencia de neuropatiacutea perifeacuterica (diabetes o deacuteficit de B12) demencia (pelagra) temblor distal (hipertiroidismo) desorientacioacuten nistagmo oftalmoplejiacutea (Whipple) y de disautonomiacutea (diabetes amiloidosis)
f Extremidades artritis (en enfermedad inflamatoria intestinal Whipple derivaciones intestinales Yersinia Shigella Salmonella Campylobacter Brucella colitis colaacutegena) edemas (por enteropatiacuteas pierde proteiacutenas) acropaquia (frecuente en hepatopatiacuteas enfermedad inflamatoria)
g Auscultacioacuten cardiacuteaca soplos (siacutendrome carcinoide) o taquicardia (hipertiroidismo)h Inspeccioacuten anorrectal
o Presencia de fiacutestulas uacutelceras (enfermedades veneacutereas) o fisuras (enfermedad de Crohn)
o Tacto rectal para descartar la incompetencia del esfiacutenter o la presencia de heces impactadas que originen una diarrea paradoacutejica (por rebosamiento)
i Tensioacuten arterial temperatura la presencia de fiebre es frecuente en el Crohn la colitis ulcerosa tuberculosis amebiasis linfomas Whipple hipertiroidismo o enteritis bacteriana La hipotensioacuten postural puede aparecer en la diabetes mellitus o en la insuficiencia suprarrenal
Examen de heces
Debe llevarse a cabo una inspeccioacuten cuidadosa de las mismas para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patoloacutegicos como sangre pus o moco
Tambieacuten debe descartarse la presencia de sangre oculta en las heces mediante la realizacioacuten de la prueba del guayaco La peacuterdida de grasa puede detectarse mediante tincioacuten con Sudaacuten III y la presencia de leucocitos con tincioacuten de azul de metileno (aunque estas dos uacuteltimas pruebas son muy poco utilizadas)
Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los paraacutesitos en heces Si existe sospecha de que la diarrea es secundaria a una colitis pseudomembranosa (antecedentes de antibioticoterapia colitis ulcerosa refractaria) se puede solicitar la deteccioacuten de la toxina fecal del Clostridium difficile
Cuando existe la sospecha de que la diarrea es por malabsorcioacuten de hidratos de carbono es uacutetil la determinacioacuten del pH de las heces que en este caso seraacute aacutecido por la fermentacioacuten bacteriana de los solutos no absorbidos
La determinacioacuten del Gap osmolar para cuyo caacutelculo es necesario medir sodio potasio y osmolaridad de las heces puede ser uacutetil en algunos casos para diferenciar la diarrea osmoacutetica de la secretora (ver maacutes adelante)
Se debe tener en cuenta que el patroacuten de electroacutelitos fecales puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmoacutetico como en el caso del siacutendrome de
malabsorcioacuten En general para calcular el Gap osmolar se recomienda usar un valor estaacutendar (290)
que es la osmolaridad de las heces en el intestino distal en equilibrio con la osmolaridad del plasma ya que la osmolaridad de las heces comienza a aumentar praacutecticamente de forma inmediata tras la recogida de las heces por la fermentacioacuten bacteriana
Cuando la osmolaridad de las heces sea lt290 se debe sospechar la contaminacioacuten de eacutestas con agua u orina diluida o bien la existencia de una fiacutestula gastrocoacutelica con ingesta de liacutequidos hipotoacutenicos La contaminacioacuten por orina se confirma midiendo la concentracioacuten de urea y creatinina en las heces
Laboratorio
Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia) La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinofiacutelica y las parasitosis
Pruebas de coagulacioacuten Bioquiacutemica sanguiacutenea incluyendo proteinograma calcio fosfatasa alcalina urea
creatinina ionograma dosificacioacuten de inmunoglobulinas y equilibrio aacutecido-base Hormonas tiroideas Velocidad de sedimentacioacuten globular
Estudios radioloacutegicos
En algunos casos la radiografiacutea simple de abdomen puede ser determinante para el diagnoacutestico por ejemplo si descubre la presencia de calcificaciones pancreaacuteticas sugestivas de pancreatitis croacutenica
El traacutensito esofagogastroduodenointestinal es uacutetil para descartar la existencia de lesioacuten estructural como la existencia de fiacutestulas estenosis neoformaciones o lesiones de la mucosa en cuyo caso el estudio debe completarse con la toma de biopsias intestinales
Posteriores estudios como la tomografiacutea axial computerizada resonancia magneacutetica nuclear o arteriografiacutea deberaacuten realizarse en funcioacuten de la sospecha cliacutenica
Estudios endoscoacutepicos
La realizacioacuten de colonoscopia con toma de biopsias es muy uacutetil en el diagnoacutestico de aquellas enfermedades en las que la mucosa del colon puede ser de apariencia normal enfermedad de Whipple colitis colaacutegena amiloidosis e infecciones en su forma croacutenica
La fibrogastroscopia con toma de biopsias es uacutetil para el diagnoacutestico de giardiasis celiaquiacutea linfoma gastroenteritis eosinofiacutelica hipogammaglobulinemia enfermedad de Whipple abetalipoproteinemia amiloidosis mastocitosis sisteacutemica linfangiectasia infecciones micobacterianas micoacuteticas o parasitarias
DATOS DE SOSPECHA
Osmoacutetica
Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento causante
Heces poco voluminosas (volumen de las heces inferior a 1 litrodiacutea) Sin productos patoloacutegicos en heces Tendencia a la hipernatremia por peacuterdidas de agua superiores a las de sodio Cuando la sospecha es alta puede medirse el pH de las heces que seraacute aacutecido
(generalmente lt56) cuando la causa de la diarrea es la malabsorcioacuten de hidratos de carbono (a diferencia del siacutendrome de malabsorcioacuten generalizado en el que la presencia de aminoaacutecidos y aacutecidos grasos actuacutea como tampoacuten siendo el pH gt56)
Tambieacuten puede determinarse el Gap osmolar Gap osmolar o brecha osmoacutetica = (osmolaridad de las heces - [2 middot (Na fecal+K fecal)]) que generalmente es gt125-175 lo que traduce la existencia de sustancias osmoacuteticamente activas en heces
Otro dato que refuerza la sospecha es la presencia de Na fecal lt70 mEql
Secretora
Persiste tras el ayuno (con excepcioacuten de la diarrea por malabsorcioacuten de aacutecidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes)
Heces voluminosas en cantidad superior a 1 litrodiacutea Sin productos patoloacutegicos Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metaboacutelica por peacuterdidas excesivas de potasio
y bicarbonato Al igual que en el apartado anterior si la sospecha es alta puede medirse el pH de las
heces que en este caso seraacute alcalino generalmente gt6 por la secrecioacuten de bicarbonato
El Gap osmolar generalmente es lt50
Exudativa
No cede con el ayuno Volumen variable dependiendo de la superficie mucosa afectada En casos leves las
deposiciones son de pequentildeo volumen con escasa cantidad de moco sangre o exudado mientras que cuando se afecta una gran superficie se altera tambieacuten la absorcioacuten de iones solutos y agua siendo las deposiciones de gran volumen
Presencia de sangre pus o moco en las heces
Motora
No cede con el ayuno Volumen y caracteriacutesticas de las heces variables (liacutequidas acintadas caprinas) Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmoacutetica secretora o exudativa
debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal
Esteatorrea
La presencia de deposiciones compatibles con esteatorrea (heces amarillentas oleosas de olor rancio y que flotan en el agua) obliga a descartar la presencia de malabsorcioacuten
La diarrea secundaria a la existencia de un siacutendrome de malabsorcioacuten obedece a muacuteltiples mecanismos fisiopatoloacutegicos (osmoacutetico secretor exudativo) por lo que merece una clasificacioacuten aparte sin poder encuadrarla en un uacutenico apartado
En caso de sospecha de diarrea debida a malabsorcioacuten intestinal nos remitiremos al
protocolo de Siacutendrome de malabsorcioacuten
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIOacuteN DE LA SOSPECHA CLIacuteNICA
Diarrea osmoacutetica(ALGORITMO 2)
Las causas maacutes frecuentes son baacutesicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmoacuteticos
No debe olvidarse sin embargo interrogar sobre los haacutebitos alimenticios sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos light a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles
Las pruebas que hay que realizar son1 Prueba del aliento de hidroacutegeno con lactosa la lactosa que no se absorbe en el
intestino delgado llega al colon donde es fermentada por las bacterias alliacute presentes y se produce un exceso de hidroacutegeno que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado Cuando el test sea positivo debe realizarse una dieta de prueba exenta de lactosa con el fin de confirmar el diagnoacutestico Si a pesar de la dieta persisten los siacutentomas deberaacuten buscarse otras etiologiacuteas Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa) mediante el test del aliento con lactulosa
2 Cuantificacioacuten de magnesio en heces si es alto ([Mg] gt90 mEql) interrogar por el consumo de suplementos minerales antiaacutecidos o laxantes
Diarrea secretora (ALGORITMO 3)
Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea croacutenica siempre debe excluirse que sea eacutesta la causa de la misma Asiacute mismo debe descartarse la infeccioacuten por paraacutesitos como Cryptosporidium Microsporidium y Giardia lamblia Recordemos que la realizacioacuten de coprocultivos e investigacioacuten de paraacutesitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluacioacuten inicial de toda diarrea
La ingesta subrepticia de laxantes no osmoacuteticos como por ejemplo la caacutescara sagrada ruibarbo o fenoftaleiacutena (entre otros) puede ser causa de diarrea croacutenica por un mecanismo secretor
Tambieacuten debe investigarse la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina gastrina peacuteptido intestinal vasoactivo calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina sustancia P secretina) que actuacuteen estimulando la secrecioacuten intestinal
Otras causas menos frecuentes como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congeacutenita deben considerarse en uacuteltimo lugar
Las exploraciones que deben realizarse sona Pruebas de imagen la realizacioacuten de estudios endoscoacutepicos o de un TAC
abdominal pueden ayudarnos en la localizacioacuten del tumor causante En caso de que a pesar de realizar dichas pruebas no se consiga localizar el tumor puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta)
b Determinacioacuten selectiva de peacuteptidos plasmaacuteticos gastrina calcitonina peacuteptido intestinal vasoactivo (VIP) glucagoacuten La determinacioacuten de otros peacuteptidos enteacutericos no especiacuteficos de ninguacuten tumor endocrino como motilina
neurotensina sustancia P o polipeacuteptido pancreaacutetico debe evitarse dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos)
c Determinacioacuten urinaria de 5-hidroxiindolaceacutetico (5-HIAA) para el tumor carcinoide aacutecido vanilmandeacutelico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales
d Alcalinizacioacuten de las heces y orina consiste en antildeadir una gota de hidroacutexido soacutedico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces Si la muestra se torna roja significa que existe fenoftaleiacutena
Diarrea inflamatoriaexudativa (ALGORITMO 4)
Aunque sea una causa poco frecuente ante la presencia de sangre yo pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologiacutea infecciosa ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccioacuten directa de las ceacutelulas de la mucosa intestinal por geacutermenes enteroinvasivos (Shigella Yersinia Campylobacter Mycobacterium tuberculosis Entamoeba hystolitica)
Excluida la etiologiacutea infecciosa las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologiacuteas que cursen con diarrea exudativa como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal
Las exploraciones a realizar sona Coprocultivo y estudio de paraacutesitos en heces recordemos que deben realizarse
siempre que aparezca diarrea independientemente de la sospecha cliacutenicab Serologiacuteas frente a microorganismos enteroinvasivos Salmonella Yersinia
Campylobacter Entamoeba histolyticac Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa coacutelica (incluso aunque el
aspecto de la mucosa sea normal)d Angio-TAC abdominal yo arteriografiacutea mesenteacuterica (en caso de sospecha de
colitis isqueacutemica)e Gammagrafiacutea con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal)
Diarrea motora (ALGORITMO 5)
En general el diagnoacutestico de la diarrea de causa motora es un diagnoacutestico de exclusioacuten
Varias enfermedades sisteacutemicas o no pueden intervenir en la aparicioacuten de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo esclerodermia diabetes mellitus) por lo que deberaacuten realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de eacutestas
Otras causas son el siacutendrome postvagotomiacutea el siacutendrome postcolecistectomiacutea o la reseccioacuten ileocoacutelica antecedentes quiruacutergicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente
La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano las exploraciones a realizar para el diagnoacutestico son baacutesicamente dos
a Test del aliento de hidroacutegeno con glucosab Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal
En uacuteltimo teacutermino deben descartarse los trastornos del traacutensito mediante la realizacioacuten de
a Test del aliento de hidroacutegeno con lactulosa para medir el tiempo de traacutensito orocecal
b Determinacioacuten del tiempo de traacutensito coloacutenico mediante la ingestioacuten de marcadores radiopacos y la realizacioacuten de radiografiacutea simple de abdomen los
diacuteas cuatro y sietec Manometriacutea gastrointestinal en caso de sospecha de neuropatiacutea o miopatiacutea
intestinal
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO DE LA DIARREA CROacuteNICA
Estaacute indicado en tres situacionesa Cuando a pesar de las exploraciones realizadas no se ha conseguido llegar a
un diagnoacutestico etioloacutegicob Cuando no existe tratamiento especiacutefico de la causac Cuando a pesar del tratamiento especiacutefico existe una pobre respuesta
Los objetivos son baacutesicamentea Aumentar la consistencia de las hecesb Disminuir la frecuencia de las deposicionesc Aliviar los siacutentomas asociados
Las opciones terapeacuteuticas son variasa Sustancias absorbentes salvado de trigo muciacutelago de Plantago ovata
preparados de Psyllium metilcelulosa Son coloides hidroacutefilos que solidifican las heces mediante la absorcioacuten de agua en la luz intestinal
b Derivados opiaacuteceos loperamida codeiacutena difenoxilato Retrasan el vaciamiento gaacutestrico inhiben la secrecioacuten gaacutestrica biliar y pancreaacutetica estimulan la absorcioacuten intestinal de agua y electroacutelitos y reducen el peristaltismo intestinal Aunque inicialmente estos faacutermacos estuvieron contraindicados en la diarrea por geacutermenes enteroinvasivos en el momento actual se considera que su utilizacioacuten en estos pacientes es segura Sin embargo no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusioacuten intestinal insuficiencia hepaacutetica grave o nintildeos menores de 2 antildeos de edad Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn por el riesgo de precipitar la instauracioacuten de un iacuteleo y una dilatacioacuten aguda intestinal
El faacutermaco de eleccioacuten es la loperamida que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central a dosis de 2 mg4-8h sin sobrepasar los 16 mgdiacutea
c Anaacutelogos de la somatostatina octreoacutetido Inhibe la liberacioacuten de peacuteptidos del sistema endocrino gastroenteropancreaacutetico por lo que controla muchos de los siacutentomas hipersecretores que aparecen en el siacutendrome carcinoide (vipomas glucagonomas gastrinomas) Tambieacuten se ha utilizado con cierto eacutexito en la enteropatiacutea por sida y en el siacutendrome del intestino corto En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los siacutentomas
d Resincolestiramina quelante de los aacutecidos biliares que impide la accioacuten irritante de eacutestos sobre la mucosa del colon Estaacute indicada en el siacutendrome postvagotomiacutea en el siacutendrome postcolecistectomiacutea o tras la reseccioacuten del iacuteleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centiacutemetros) La dosis recomendada es de 4-12 gdiacutea
e Clonidina agonista alfa 2- adreneacutergico que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatiacutea diabeacutetica Se ha postulado que en este tipo de
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
malabsorcioacuten En general para calcular el Gap osmolar se recomienda usar un valor estaacutendar (290)
que es la osmolaridad de las heces en el intestino distal en equilibrio con la osmolaridad del plasma ya que la osmolaridad de las heces comienza a aumentar praacutecticamente de forma inmediata tras la recogida de las heces por la fermentacioacuten bacteriana
Cuando la osmolaridad de las heces sea lt290 se debe sospechar la contaminacioacuten de eacutestas con agua u orina diluida o bien la existencia de una fiacutestula gastrocoacutelica con ingesta de liacutequidos hipotoacutenicos La contaminacioacuten por orina se confirma midiendo la concentracioacuten de urea y creatinina en las heces
Laboratorio
Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia) La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinofiacutelica y las parasitosis
Pruebas de coagulacioacuten Bioquiacutemica sanguiacutenea incluyendo proteinograma calcio fosfatasa alcalina urea
creatinina ionograma dosificacioacuten de inmunoglobulinas y equilibrio aacutecido-base Hormonas tiroideas Velocidad de sedimentacioacuten globular
Estudios radioloacutegicos
En algunos casos la radiografiacutea simple de abdomen puede ser determinante para el diagnoacutestico por ejemplo si descubre la presencia de calcificaciones pancreaacuteticas sugestivas de pancreatitis croacutenica
El traacutensito esofagogastroduodenointestinal es uacutetil para descartar la existencia de lesioacuten estructural como la existencia de fiacutestulas estenosis neoformaciones o lesiones de la mucosa en cuyo caso el estudio debe completarse con la toma de biopsias intestinales
Posteriores estudios como la tomografiacutea axial computerizada resonancia magneacutetica nuclear o arteriografiacutea deberaacuten realizarse en funcioacuten de la sospecha cliacutenica
Estudios endoscoacutepicos
La realizacioacuten de colonoscopia con toma de biopsias es muy uacutetil en el diagnoacutestico de aquellas enfermedades en las que la mucosa del colon puede ser de apariencia normal enfermedad de Whipple colitis colaacutegena amiloidosis e infecciones en su forma croacutenica
La fibrogastroscopia con toma de biopsias es uacutetil para el diagnoacutestico de giardiasis celiaquiacutea linfoma gastroenteritis eosinofiacutelica hipogammaglobulinemia enfermedad de Whipple abetalipoproteinemia amiloidosis mastocitosis sisteacutemica linfangiectasia infecciones micobacterianas micoacuteticas o parasitarias
DATOS DE SOSPECHA
Osmoacutetica
Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento causante
Heces poco voluminosas (volumen de las heces inferior a 1 litrodiacutea) Sin productos patoloacutegicos en heces Tendencia a la hipernatremia por peacuterdidas de agua superiores a las de sodio Cuando la sospecha es alta puede medirse el pH de las heces que seraacute aacutecido
(generalmente lt56) cuando la causa de la diarrea es la malabsorcioacuten de hidratos de carbono (a diferencia del siacutendrome de malabsorcioacuten generalizado en el que la presencia de aminoaacutecidos y aacutecidos grasos actuacutea como tampoacuten siendo el pH gt56)
Tambieacuten puede determinarse el Gap osmolar Gap osmolar o brecha osmoacutetica = (osmolaridad de las heces - [2 middot (Na fecal+K fecal)]) que generalmente es gt125-175 lo que traduce la existencia de sustancias osmoacuteticamente activas en heces
Otro dato que refuerza la sospecha es la presencia de Na fecal lt70 mEql
Secretora
Persiste tras el ayuno (con excepcioacuten de la diarrea por malabsorcioacuten de aacutecidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes)
Heces voluminosas en cantidad superior a 1 litrodiacutea Sin productos patoloacutegicos Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metaboacutelica por peacuterdidas excesivas de potasio
y bicarbonato Al igual que en el apartado anterior si la sospecha es alta puede medirse el pH de las
heces que en este caso seraacute alcalino generalmente gt6 por la secrecioacuten de bicarbonato
El Gap osmolar generalmente es lt50
Exudativa
No cede con el ayuno Volumen variable dependiendo de la superficie mucosa afectada En casos leves las
deposiciones son de pequentildeo volumen con escasa cantidad de moco sangre o exudado mientras que cuando se afecta una gran superficie se altera tambieacuten la absorcioacuten de iones solutos y agua siendo las deposiciones de gran volumen
Presencia de sangre pus o moco en las heces
Motora
No cede con el ayuno Volumen y caracteriacutesticas de las heces variables (liacutequidas acintadas caprinas) Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmoacutetica secretora o exudativa
debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal
Esteatorrea
La presencia de deposiciones compatibles con esteatorrea (heces amarillentas oleosas de olor rancio y que flotan en el agua) obliga a descartar la presencia de malabsorcioacuten
La diarrea secundaria a la existencia de un siacutendrome de malabsorcioacuten obedece a muacuteltiples mecanismos fisiopatoloacutegicos (osmoacutetico secretor exudativo) por lo que merece una clasificacioacuten aparte sin poder encuadrarla en un uacutenico apartado
En caso de sospecha de diarrea debida a malabsorcioacuten intestinal nos remitiremos al
protocolo de Siacutendrome de malabsorcioacuten
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIOacuteN DE LA SOSPECHA CLIacuteNICA
Diarrea osmoacutetica(ALGORITMO 2)
Las causas maacutes frecuentes son baacutesicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmoacuteticos
No debe olvidarse sin embargo interrogar sobre los haacutebitos alimenticios sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos light a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles
Las pruebas que hay que realizar son1 Prueba del aliento de hidroacutegeno con lactosa la lactosa que no se absorbe en el
intestino delgado llega al colon donde es fermentada por las bacterias alliacute presentes y se produce un exceso de hidroacutegeno que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado Cuando el test sea positivo debe realizarse una dieta de prueba exenta de lactosa con el fin de confirmar el diagnoacutestico Si a pesar de la dieta persisten los siacutentomas deberaacuten buscarse otras etiologiacuteas Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa) mediante el test del aliento con lactulosa
2 Cuantificacioacuten de magnesio en heces si es alto ([Mg] gt90 mEql) interrogar por el consumo de suplementos minerales antiaacutecidos o laxantes
Diarrea secretora (ALGORITMO 3)
Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea croacutenica siempre debe excluirse que sea eacutesta la causa de la misma Asiacute mismo debe descartarse la infeccioacuten por paraacutesitos como Cryptosporidium Microsporidium y Giardia lamblia Recordemos que la realizacioacuten de coprocultivos e investigacioacuten de paraacutesitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluacioacuten inicial de toda diarrea
La ingesta subrepticia de laxantes no osmoacuteticos como por ejemplo la caacutescara sagrada ruibarbo o fenoftaleiacutena (entre otros) puede ser causa de diarrea croacutenica por un mecanismo secretor
Tambieacuten debe investigarse la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina gastrina peacuteptido intestinal vasoactivo calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina sustancia P secretina) que actuacuteen estimulando la secrecioacuten intestinal
Otras causas menos frecuentes como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congeacutenita deben considerarse en uacuteltimo lugar
Las exploraciones que deben realizarse sona Pruebas de imagen la realizacioacuten de estudios endoscoacutepicos o de un TAC
abdominal pueden ayudarnos en la localizacioacuten del tumor causante En caso de que a pesar de realizar dichas pruebas no se consiga localizar el tumor puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta)
b Determinacioacuten selectiva de peacuteptidos plasmaacuteticos gastrina calcitonina peacuteptido intestinal vasoactivo (VIP) glucagoacuten La determinacioacuten de otros peacuteptidos enteacutericos no especiacuteficos de ninguacuten tumor endocrino como motilina
neurotensina sustancia P o polipeacuteptido pancreaacutetico debe evitarse dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos)
c Determinacioacuten urinaria de 5-hidroxiindolaceacutetico (5-HIAA) para el tumor carcinoide aacutecido vanilmandeacutelico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales
d Alcalinizacioacuten de las heces y orina consiste en antildeadir una gota de hidroacutexido soacutedico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces Si la muestra se torna roja significa que existe fenoftaleiacutena
Diarrea inflamatoriaexudativa (ALGORITMO 4)
Aunque sea una causa poco frecuente ante la presencia de sangre yo pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologiacutea infecciosa ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccioacuten directa de las ceacutelulas de la mucosa intestinal por geacutermenes enteroinvasivos (Shigella Yersinia Campylobacter Mycobacterium tuberculosis Entamoeba hystolitica)
Excluida la etiologiacutea infecciosa las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologiacuteas que cursen con diarrea exudativa como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal
Las exploraciones a realizar sona Coprocultivo y estudio de paraacutesitos en heces recordemos que deben realizarse
siempre que aparezca diarrea independientemente de la sospecha cliacutenicab Serologiacuteas frente a microorganismos enteroinvasivos Salmonella Yersinia
Campylobacter Entamoeba histolyticac Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa coacutelica (incluso aunque el
aspecto de la mucosa sea normal)d Angio-TAC abdominal yo arteriografiacutea mesenteacuterica (en caso de sospecha de
colitis isqueacutemica)e Gammagrafiacutea con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal)
Diarrea motora (ALGORITMO 5)
En general el diagnoacutestico de la diarrea de causa motora es un diagnoacutestico de exclusioacuten
Varias enfermedades sisteacutemicas o no pueden intervenir en la aparicioacuten de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo esclerodermia diabetes mellitus) por lo que deberaacuten realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de eacutestas
Otras causas son el siacutendrome postvagotomiacutea el siacutendrome postcolecistectomiacutea o la reseccioacuten ileocoacutelica antecedentes quiruacutergicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente
La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano las exploraciones a realizar para el diagnoacutestico son baacutesicamente dos
a Test del aliento de hidroacutegeno con glucosab Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal
En uacuteltimo teacutermino deben descartarse los trastornos del traacutensito mediante la realizacioacuten de
a Test del aliento de hidroacutegeno con lactulosa para medir el tiempo de traacutensito orocecal
b Determinacioacuten del tiempo de traacutensito coloacutenico mediante la ingestioacuten de marcadores radiopacos y la realizacioacuten de radiografiacutea simple de abdomen los
diacuteas cuatro y sietec Manometriacutea gastrointestinal en caso de sospecha de neuropatiacutea o miopatiacutea
intestinal
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO DE LA DIARREA CROacuteNICA
Estaacute indicado en tres situacionesa Cuando a pesar de las exploraciones realizadas no se ha conseguido llegar a
un diagnoacutestico etioloacutegicob Cuando no existe tratamiento especiacutefico de la causac Cuando a pesar del tratamiento especiacutefico existe una pobre respuesta
Los objetivos son baacutesicamentea Aumentar la consistencia de las hecesb Disminuir la frecuencia de las deposicionesc Aliviar los siacutentomas asociados
Las opciones terapeacuteuticas son variasa Sustancias absorbentes salvado de trigo muciacutelago de Plantago ovata
preparados de Psyllium metilcelulosa Son coloides hidroacutefilos que solidifican las heces mediante la absorcioacuten de agua en la luz intestinal
b Derivados opiaacuteceos loperamida codeiacutena difenoxilato Retrasan el vaciamiento gaacutestrico inhiben la secrecioacuten gaacutestrica biliar y pancreaacutetica estimulan la absorcioacuten intestinal de agua y electroacutelitos y reducen el peristaltismo intestinal Aunque inicialmente estos faacutermacos estuvieron contraindicados en la diarrea por geacutermenes enteroinvasivos en el momento actual se considera que su utilizacioacuten en estos pacientes es segura Sin embargo no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusioacuten intestinal insuficiencia hepaacutetica grave o nintildeos menores de 2 antildeos de edad Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn por el riesgo de precipitar la instauracioacuten de un iacuteleo y una dilatacioacuten aguda intestinal
El faacutermaco de eleccioacuten es la loperamida que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central a dosis de 2 mg4-8h sin sobrepasar los 16 mgdiacutea
c Anaacutelogos de la somatostatina octreoacutetido Inhibe la liberacioacuten de peacuteptidos del sistema endocrino gastroenteropancreaacutetico por lo que controla muchos de los siacutentomas hipersecretores que aparecen en el siacutendrome carcinoide (vipomas glucagonomas gastrinomas) Tambieacuten se ha utilizado con cierto eacutexito en la enteropatiacutea por sida y en el siacutendrome del intestino corto En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los siacutentomas
d Resincolestiramina quelante de los aacutecidos biliares que impide la accioacuten irritante de eacutestos sobre la mucosa del colon Estaacute indicada en el siacutendrome postvagotomiacutea en el siacutendrome postcolecistectomiacutea o tras la reseccioacuten del iacuteleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centiacutemetros) La dosis recomendada es de 4-12 gdiacutea
e Clonidina agonista alfa 2- adreneacutergico que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatiacutea diabeacutetica Se ha postulado que en este tipo de
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
Heces poco voluminosas (volumen de las heces inferior a 1 litrodiacutea) Sin productos patoloacutegicos en heces Tendencia a la hipernatremia por peacuterdidas de agua superiores a las de sodio Cuando la sospecha es alta puede medirse el pH de las heces que seraacute aacutecido
(generalmente lt56) cuando la causa de la diarrea es la malabsorcioacuten de hidratos de carbono (a diferencia del siacutendrome de malabsorcioacuten generalizado en el que la presencia de aminoaacutecidos y aacutecidos grasos actuacutea como tampoacuten siendo el pH gt56)
Tambieacuten puede determinarse el Gap osmolar Gap osmolar o brecha osmoacutetica = (osmolaridad de las heces - [2 middot (Na fecal+K fecal)]) que generalmente es gt125-175 lo que traduce la existencia de sustancias osmoacuteticamente activas en heces
Otro dato que refuerza la sospecha es la presencia de Na fecal lt70 mEql
Secretora
Persiste tras el ayuno (con excepcioacuten de la diarrea por malabsorcioacuten de aacutecidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes)
Heces voluminosas en cantidad superior a 1 litrodiacutea Sin productos patoloacutegicos Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metaboacutelica por peacuterdidas excesivas de potasio
y bicarbonato Al igual que en el apartado anterior si la sospecha es alta puede medirse el pH de las
heces que en este caso seraacute alcalino generalmente gt6 por la secrecioacuten de bicarbonato
El Gap osmolar generalmente es lt50
Exudativa
No cede con el ayuno Volumen variable dependiendo de la superficie mucosa afectada En casos leves las
deposiciones son de pequentildeo volumen con escasa cantidad de moco sangre o exudado mientras que cuando se afecta una gran superficie se altera tambieacuten la absorcioacuten de iones solutos y agua siendo las deposiciones de gran volumen
Presencia de sangre pus o moco en las heces
Motora
No cede con el ayuno Volumen y caracteriacutesticas de las heces variables (liacutequidas acintadas caprinas) Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmoacutetica secretora o exudativa
debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal
Esteatorrea
La presencia de deposiciones compatibles con esteatorrea (heces amarillentas oleosas de olor rancio y que flotan en el agua) obliga a descartar la presencia de malabsorcioacuten
La diarrea secundaria a la existencia de un siacutendrome de malabsorcioacuten obedece a muacuteltiples mecanismos fisiopatoloacutegicos (osmoacutetico secretor exudativo) por lo que merece una clasificacioacuten aparte sin poder encuadrarla en un uacutenico apartado
En caso de sospecha de diarrea debida a malabsorcioacuten intestinal nos remitiremos al
protocolo de Siacutendrome de malabsorcioacuten
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIOacuteN DE LA SOSPECHA CLIacuteNICA
Diarrea osmoacutetica(ALGORITMO 2)
Las causas maacutes frecuentes son baacutesicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmoacuteticos
No debe olvidarse sin embargo interrogar sobre los haacutebitos alimenticios sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos light a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles
Las pruebas que hay que realizar son1 Prueba del aliento de hidroacutegeno con lactosa la lactosa que no se absorbe en el
intestino delgado llega al colon donde es fermentada por las bacterias alliacute presentes y se produce un exceso de hidroacutegeno que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado Cuando el test sea positivo debe realizarse una dieta de prueba exenta de lactosa con el fin de confirmar el diagnoacutestico Si a pesar de la dieta persisten los siacutentomas deberaacuten buscarse otras etiologiacuteas Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa) mediante el test del aliento con lactulosa
2 Cuantificacioacuten de magnesio en heces si es alto ([Mg] gt90 mEql) interrogar por el consumo de suplementos minerales antiaacutecidos o laxantes
Diarrea secretora (ALGORITMO 3)
Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea croacutenica siempre debe excluirse que sea eacutesta la causa de la misma Asiacute mismo debe descartarse la infeccioacuten por paraacutesitos como Cryptosporidium Microsporidium y Giardia lamblia Recordemos que la realizacioacuten de coprocultivos e investigacioacuten de paraacutesitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluacioacuten inicial de toda diarrea
La ingesta subrepticia de laxantes no osmoacuteticos como por ejemplo la caacutescara sagrada ruibarbo o fenoftaleiacutena (entre otros) puede ser causa de diarrea croacutenica por un mecanismo secretor
Tambieacuten debe investigarse la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina gastrina peacuteptido intestinal vasoactivo calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina sustancia P secretina) que actuacuteen estimulando la secrecioacuten intestinal
Otras causas menos frecuentes como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congeacutenita deben considerarse en uacuteltimo lugar
Las exploraciones que deben realizarse sona Pruebas de imagen la realizacioacuten de estudios endoscoacutepicos o de un TAC
abdominal pueden ayudarnos en la localizacioacuten del tumor causante En caso de que a pesar de realizar dichas pruebas no se consiga localizar el tumor puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta)
b Determinacioacuten selectiva de peacuteptidos plasmaacuteticos gastrina calcitonina peacuteptido intestinal vasoactivo (VIP) glucagoacuten La determinacioacuten de otros peacuteptidos enteacutericos no especiacuteficos de ninguacuten tumor endocrino como motilina
neurotensina sustancia P o polipeacuteptido pancreaacutetico debe evitarse dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos)
c Determinacioacuten urinaria de 5-hidroxiindolaceacutetico (5-HIAA) para el tumor carcinoide aacutecido vanilmandeacutelico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales
d Alcalinizacioacuten de las heces y orina consiste en antildeadir una gota de hidroacutexido soacutedico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces Si la muestra se torna roja significa que existe fenoftaleiacutena
Diarrea inflamatoriaexudativa (ALGORITMO 4)
Aunque sea una causa poco frecuente ante la presencia de sangre yo pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologiacutea infecciosa ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccioacuten directa de las ceacutelulas de la mucosa intestinal por geacutermenes enteroinvasivos (Shigella Yersinia Campylobacter Mycobacterium tuberculosis Entamoeba hystolitica)
Excluida la etiologiacutea infecciosa las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologiacuteas que cursen con diarrea exudativa como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal
Las exploraciones a realizar sona Coprocultivo y estudio de paraacutesitos en heces recordemos que deben realizarse
siempre que aparezca diarrea independientemente de la sospecha cliacutenicab Serologiacuteas frente a microorganismos enteroinvasivos Salmonella Yersinia
Campylobacter Entamoeba histolyticac Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa coacutelica (incluso aunque el
aspecto de la mucosa sea normal)d Angio-TAC abdominal yo arteriografiacutea mesenteacuterica (en caso de sospecha de
colitis isqueacutemica)e Gammagrafiacutea con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal)
Diarrea motora (ALGORITMO 5)
En general el diagnoacutestico de la diarrea de causa motora es un diagnoacutestico de exclusioacuten
Varias enfermedades sisteacutemicas o no pueden intervenir en la aparicioacuten de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo esclerodermia diabetes mellitus) por lo que deberaacuten realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de eacutestas
Otras causas son el siacutendrome postvagotomiacutea el siacutendrome postcolecistectomiacutea o la reseccioacuten ileocoacutelica antecedentes quiruacutergicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente
La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano las exploraciones a realizar para el diagnoacutestico son baacutesicamente dos
a Test del aliento de hidroacutegeno con glucosab Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal
En uacuteltimo teacutermino deben descartarse los trastornos del traacutensito mediante la realizacioacuten de
a Test del aliento de hidroacutegeno con lactulosa para medir el tiempo de traacutensito orocecal
b Determinacioacuten del tiempo de traacutensito coloacutenico mediante la ingestioacuten de marcadores radiopacos y la realizacioacuten de radiografiacutea simple de abdomen los
diacuteas cuatro y sietec Manometriacutea gastrointestinal en caso de sospecha de neuropatiacutea o miopatiacutea
intestinal
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO DE LA DIARREA CROacuteNICA
Estaacute indicado en tres situacionesa Cuando a pesar de las exploraciones realizadas no se ha conseguido llegar a
un diagnoacutestico etioloacutegicob Cuando no existe tratamiento especiacutefico de la causac Cuando a pesar del tratamiento especiacutefico existe una pobre respuesta
Los objetivos son baacutesicamentea Aumentar la consistencia de las hecesb Disminuir la frecuencia de las deposicionesc Aliviar los siacutentomas asociados
Las opciones terapeacuteuticas son variasa Sustancias absorbentes salvado de trigo muciacutelago de Plantago ovata
preparados de Psyllium metilcelulosa Son coloides hidroacutefilos que solidifican las heces mediante la absorcioacuten de agua en la luz intestinal
b Derivados opiaacuteceos loperamida codeiacutena difenoxilato Retrasan el vaciamiento gaacutestrico inhiben la secrecioacuten gaacutestrica biliar y pancreaacutetica estimulan la absorcioacuten intestinal de agua y electroacutelitos y reducen el peristaltismo intestinal Aunque inicialmente estos faacutermacos estuvieron contraindicados en la diarrea por geacutermenes enteroinvasivos en el momento actual se considera que su utilizacioacuten en estos pacientes es segura Sin embargo no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusioacuten intestinal insuficiencia hepaacutetica grave o nintildeos menores de 2 antildeos de edad Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn por el riesgo de precipitar la instauracioacuten de un iacuteleo y una dilatacioacuten aguda intestinal
El faacutermaco de eleccioacuten es la loperamida que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central a dosis de 2 mg4-8h sin sobrepasar los 16 mgdiacutea
c Anaacutelogos de la somatostatina octreoacutetido Inhibe la liberacioacuten de peacuteptidos del sistema endocrino gastroenteropancreaacutetico por lo que controla muchos de los siacutentomas hipersecretores que aparecen en el siacutendrome carcinoide (vipomas glucagonomas gastrinomas) Tambieacuten se ha utilizado con cierto eacutexito en la enteropatiacutea por sida y en el siacutendrome del intestino corto En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los siacutentomas
d Resincolestiramina quelante de los aacutecidos biliares que impide la accioacuten irritante de eacutestos sobre la mucosa del colon Estaacute indicada en el siacutendrome postvagotomiacutea en el siacutendrome postcolecistectomiacutea o tras la reseccioacuten del iacuteleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centiacutemetros) La dosis recomendada es de 4-12 gdiacutea
e Clonidina agonista alfa 2- adreneacutergico que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatiacutea diabeacutetica Se ha postulado que en este tipo de
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
protocolo de Siacutendrome de malabsorcioacuten
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIOacuteN DE LA SOSPECHA CLIacuteNICA
Diarrea osmoacutetica(ALGORITMO 2)
Las causas maacutes frecuentes son baacutesicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmoacuteticos
No debe olvidarse sin embargo interrogar sobre los haacutebitos alimenticios sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos light a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles
Las pruebas que hay que realizar son1 Prueba del aliento de hidroacutegeno con lactosa la lactosa que no se absorbe en el
intestino delgado llega al colon donde es fermentada por las bacterias alliacute presentes y se produce un exceso de hidroacutegeno que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado Cuando el test sea positivo debe realizarse una dieta de prueba exenta de lactosa con el fin de confirmar el diagnoacutestico Si a pesar de la dieta persisten los siacutentomas deberaacuten buscarse otras etiologiacuteas Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa) mediante el test del aliento con lactulosa
2 Cuantificacioacuten de magnesio en heces si es alto ([Mg] gt90 mEql) interrogar por el consumo de suplementos minerales antiaacutecidos o laxantes
Diarrea secretora (ALGORITMO 3)
Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea croacutenica siempre debe excluirse que sea eacutesta la causa de la misma Asiacute mismo debe descartarse la infeccioacuten por paraacutesitos como Cryptosporidium Microsporidium y Giardia lamblia Recordemos que la realizacioacuten de coprocultivos e investigacioacuten de paraacutesitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluacioacuten inicial de toda diarrea
La ingesta subrepticia de laxantes no osmoacuteticos como por ejemplo la caacutescara sagrada ruibarbo o fenoftaleiacutena (entre otros) puede ser causa de diarrea croacutenica por un mecanismo secretor
Tambieacuten debe investigarse la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina gastrina peacuteptido intestinal vasoactivo calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina sustancia P secretina) que actuacuteen estimulando la secrecioacuten intestinal
Otras causas menos frecuentes como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congeacutenita deben considerarse en uacuteltimo lugar
Las exploraciones que deben realizarse sona Pruebas de imagen la realizacioacuten de estudios endoscoacutepicos o de un TAC
abdominal pueden ayudarnos en la localizacioacuten del tumor causante En caso de que a pesar de realizar dichas pruebas no se consiga localizar el tumor puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta)
b Determinacioacuten selectiva de peacuteptidos plasmaacuteticos gastrina calcitonina peacuteptido intestinal vasoactivo (VIP) glucagoacuten La determinacioacuten de otros peacuteptidos enteacutericos no especiacuteficos de ninguacuten tumor endocrino como motilina
neurotensina sustancia P o polipeacuteptido pancreaacutetico debe evitarse dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos)
c Determinacioacuten urinaria de 5-hidroxiindolaceacutetico (5-HIAA) para el tumor carcinoide aacutecido vanilmandeacutelico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales
d Alcalinizacioacuten de las heces y orina consiste en antildeadir una gota de hidroacutexido soacutedico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces Si la muestra se torna roja significa que existe fenoftaleiacutena
Diarrea inflamatoriaexudativa (ALGORITMO 4)
Aunque sea una causa poco frecuente ante la presencia de sangre yo pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologiacutea infecciosa ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccioacuten directa de las ceacutelulas de la mucosa intestinal por geacutermenes enteroinvasivos (Shigella Yersinia Campylobacter Mycobacterium tuberculosis Entamoeba hystolitica)
Excluida la etiologiacutea infecciosa las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologiacuteas que cursen con diarrea exudativa como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal
Las exploraciones a realizar sona Coprocultivo y estudio de paraacutesitos en heces recordemos que deben realizarse
siempre que aparezca diarrea independientemente de la sospecha cliacutenicab Serologiacuteas frente a microorganismos enteroinvasivos Salmonella Yersinia
Campylobacter Entamoeba histolyticac Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa coacutelica (incluso aunque el
aspecto de la mucosa sea normal)d Angio-TAC abdominal yo arteriografiacutea mesenteacuterica (en caso de sospecha de
colitis isqueacutemica)e Gammagrafiacutea con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal)
Diarrea motora (ALGORITMO 5)
En general el diagnoacutestico de la diarrea de causa motora es un diagnoacutestico de exclusioacuten
Varias enfermedades sisteacutemicas o no pueden intervenir en la aparicioacuten de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo esclerodermia diabetes mellitus) por lo que deberaacuten realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de eacutestas
Otras causas son el siacutendrome postvagotomiacutea el siacutendrome postcolecistectomiacutea o la reseccioacuten ileocoacutelica antecedentes quiruacutergicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente
La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano las exploraciones a realizar para el diagnoacutestico son baacutesicamente dos
a Test del aliento de hidroacutegeno con glucosab Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal
En uacuteltimo teacutermino deben descartarse los trastornos del traacutensito mediante la realizacioacuten de
a Test del aliento de hidroacutegeno con lactulosa para medir el tiempo de traacutensito orocecal
b Determinacioacuten del tiempo de traacutensito coloacutenico mediante la ingestioacuten de marcadores radiopacos y la realizacioacuten de radiografiacutea simple de abdomen los
diacuteas cuatro y sietec Manometriacutea gastrointestinal en caso de sospecha de neuropatiacutea o miopatiacutea
intestinal
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO DE LA DIARREA CROacuteNICA
Estaacute indicado en tres situacionesa Cuando a pesar de las exploraciones realizadas no se ha conseguido llegar a
un diagnoacutestico etioloacutegicob Cuando no existe tratamiento especiacutefico de la causac Cuando a pesar del tratamiento especiacutefico existe una pobre respuesta
Los objetivos son baacutesicamentea Aumentar la consistencia de las hecesb Disminuir la frecuencia de las deposicionesc Aliviar los siacutentomas asociados
Las opciones terapeacuteuticas son variasa Sustancias absorbentes salvado de trigo muciacutelago de Plantago ovata
preparados de Psyllium metilcelulosa Son coloides hidroacutefilos que solidifican las heces mediante la absorcioacuten de agua en la luz intestinal
b Derivados opiaacuteceos loperamida codeiacutena difenoxilato Retrasan el vaciamiento gaacutestrico inhiben la secrecioacuten gaacutestrica biliar y pancreaacutetica estimulan la absorcioacuten intestinal de agua y electroacutelitos y reducen el peristaltismo intestinal Aunque inicialmente estos faacutermacos estuvieron contraindicados en la diarrea por geacutermenes enteroinvasivos en el momento actual se considera que su utilizacioacuten en estos pacientes es segura Sin embargo no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusioacuten intestinal insuficiencia hepaacutetica grave o nintildeos menores de 2 antildeos de edad Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn por el riesgo de precipitar la instauracioacuten de un iacuteleo y una dilatacioacuten aguda intestinal
El faacutermaco de eleccioacuten es la loperamida que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central a dosis de 2 mg4-8h sin sobrepasar los 16 mgdiacutea
c Anaacutelogos de la somatostatina octreoacutetido Inhibe la liberacioacuten de peacuteptidos del sistema endocrino gastroenteropancreaacutetico por lo que controla muchos de los siacutentomas hipersecretores que aparecen en el siacutendrome carcinoide (vipomas glucagonomas gastrinomas) Tambieacuten se ha utilizado con cierto eacutexito en la enteropatiacutea por sida y en el siacutendrome del intestino corto En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los siacutentomas
d Resincolestiramina quelante de los aacutecidos biliares que impide la accioacuten irritante de eacutestos sobre la mucosa del colon Estaacute indicada en el siacutendrome postvagotomiacutea en el siacutendrome postcolecistectomiacutea o tras la reseccioacuten del iacuteleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centiacutemetros) La dosis recomendada es de 4-12 gdiacutea
e Clonidina agonista alfa 2- adreneacutergico que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatiacutea diabeacutetica Se ha postulado que en este tipo de
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
neurotensina sustancia P o polipeacuteptido pancreaacutetico debe evitarse dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos)
c Determinacioacuten urinaria de 5-hidroxiindolaceacutetico (5-HIAA) para el tumor carcinoide aacutecido vanilmandeacutelico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales
d Alcalinizacioacuten de las heces y orina consiste en antildeadir una gota de hidroacutexido soacutedico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces Si la muestra se torna roja significa que existe fenoftaleiacutena
Diarrea inflamatoriaexudativa (ALGORITMO 4)
Aunque sea una causa poco frecuente ante la presencia de sangre yo pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologiacutea infecciosa ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccioacuten directa de las ceacutelulas de la mucosa intestinal por geacutermenes enteroinvasivos (Shigella Yersinia Campylobacter Mycobacterium tuberculosis Entamoeba hystolitica)
Excluida la etiologiacutea infecciosa las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologiacuteas que cursen con diarrea exudativa como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal
Las exploraciones a realizar sona Coprocultivo y estudio de paraacutesitos en heces recordemos que deben realizarse
siempre que aparezca diarrea independientemente de la sospecha cliacutenicab Serologiacuteas frente a microorganismos enteroinvasivos Salmonella Yersinia
Campylobacter Entamoeba histolyticac Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa coacutelica (incluso aunque el
aspecto de la mucosa sea normal)d Angio-TAC abdominal yo arteriografiacutea mesenteacuterica (en caso de sospecha de
colitis isqueacutemica)e Gammagrafiacutea con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal)
Diarrea motora (ALGORITMO 5)
En general el diagnoacutestico de la diarrea de causa motora es un diagnoacutestico de exclusioacuten
Varias enfermedades sisteacutemicas o no pueden intervenir en la aparicioacuten de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo esclerodermia diabetes mellitus) por lo que deberaacuten realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de eacutestas
Otras causas son el siacutendrome postvagotomiacutea el siacutendrome postcolecistectomiacutea o la reseccioacuten ileocoacutelica antecedentes quiruacutergicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente
La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano las exploraciones a realizar para el diagnoacutestico son baacutesicamente dos
a Test del aliento de hidroacutegeno con glucosab Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal
En uacuteltimo teacutermino deben descartarse los trastornos del traacutensito mediante la realizacioacuten de
a Test del aliento de hidroacutegeno con lactulosa para medir el tiempo de traacutensito orocecal
b Determinacioacuten del tiempo de traacutensito coloacutenico mediante la ingestioacuten de marcadores radiopacos y la realizacioacuten de radiografiacutea simple de abdomen los
diacuteas cuatro y sietec Manometriacutea gastrointestinal en caso de sospecha de neuropatiacutea o miopatiacutea
intestinal
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO DE LA DIARREA CROacuteNICA
Estaacute indicado en tres situacionesa Cuando a pesar de las exploraciones realizadas no se ha conseguido llegar a
un diagnoacutestico etioloacutegicob Cuando no existe tratamiento especiacutefico de la causac Cuando a pesar del tratamiento especiacutefico existe una pobre respuesta
Los objetivos son baacutesicamentea Aumentar la consistencia de las hecesb Disminuir la frecuencia de las deposicionesc Aliviar los siacutentomas asociados
Las opciones terapeacuteuticas son variasa Sustancias absorbentes salvado de trigo muciacutelago de Plantago ovata
preparados de Psyllium metilcelulosa Son coloides hidroacutefilos que solidifican las heces mediante la absorcioacuten de agua en la luz intestinal
b Derivados opiaacuteceos loperamida codeiacutena difenoxilato Retrasan el vaciamiento gaacutestrico inhiben la secrecioacuten gaacutestrica biliar y pancreaacutetica estimulan la absorcioacuten intestinal de agua y electroacutelitos y reducen el peristaltismo intestinal Aunque inicialmente estos faacutermacos estuvieron contraindicados en la diarrea por geacutermenes enteroinvasivos en el momento actual se considera que su utilizacioacuten en estos pacientes es segura Sin embargo no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusioacuten intestinal insuficiencia hepaacutetica grave o nintildeos menores de 2 antildeos de edad Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn por el riesgo de precipitar la instauracioacuten de un iacuteleo y una dilatacioacuten aguda intestinal
El faacutermaco de eleccioacuten es la loperamida que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central a dosis de 2 mg4-8h sin sobrepasar los 16 mgdiacutea
c Anaacutelogos de la somatostatina octreoacutetido Inhibe la liberacioacuten de peacuteptidos del sistema endocrino gastroenteropancreaacutetico por lo que controla muchos de los siacutentomas hipersecretores que aparecen en el siacutendrome carcinoide (vipomas glucagonomas gastrinomas) Tambieacuten se ha utilizado con cierto eacutexito en la enteropatiacutea por sida y en el siacutendrome del intestino corto En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los siacutentomas
d Resincolestiramina quelante de los aacutecidos biliares que impide la accioacuten irritante de eacutestos sobre la mucosa del colon Estaacute indicada en el siacutendrome postvagotomiacutea en el siacutendrome postcolecistectomiacutea o tras la reseccioacuten del iacuteleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centiacutemetros) La dosis recomendada es de 4-12 gdiacutea
e Clonidina agonista alfa 2- adreneacutergico que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatiacutea diabeacutetica Se ha postulado que en este tipo de
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
diacuteas cuatro y sietec Manometriacutea gastrointestinal en caso de sospecha de neuropatiacutea o miopatiacutea
intestinal
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO DE LA DIARREA CROacuteNICA
Estaacute indicado en tres situacionesa Cuando a pesar de las exploraciones realizadas no se ha conseguido llegar a
un diagnoacutestico etioloacutegicob Cuando no existe tratamiento especiacutefico de la causac Cuando a pesar del tratamiento especiacutefico existe una pobre respuesta
Los objetivos son baacutesicamentea Aumentar la consistencia de las hecesb Disminuir la frecuencia de las deposicionesc Aliviar los siacutentomas asociados
Las opciones terapeacuteuticas son variasa Sustancias absorbentes salvado de trigo muciacutelago de Plantago ovata
preparados de Psyllium metilcelulosa Son coloides hidroacutefilos que solidifican las heces mediante la absorcioacuten de agua en la luz intestinal
b Derivados opiaacuteceos loperamida codeiacutena difenoxilato Retrasan el vaciamiento gaacutestrico inhiben la secrecioacuten gaacutestrica biliar y pancreaacutetica estimulan la absorcioacuten intestinal de agua y electroacutelitos y reducen el peristaltismo intestinal Aunque inicialmente estos faacutermacos estuvieron contraindicados en la diarrea por geacutermenes enteroinvasivos en el momento actual se considera que su utilizacioacuten en estos pacientes es segura Sin embargo no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusioacuten intestinal insuficiencia hepaacutetica grave o nintildeos menores de 2 antildeos de edad Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn por el riesgo de precipitar la instauracioacuten de un iacuteleo y una dilatacioacuten aguda intestinal
El faacutermaco de eleccioacuten es la loperamida que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central a dosis de 2 mg4-8h sin sobrepasar los 16 mgdiacutea
c Anaacutelogos de la somatostatina octreoacutetido Inhibe la liberacioacuten de peacuteptidos del sistema endocrino gastroenteropancreaacutetico por lo que controla muchos de los siacutentomas hipersecretores que aparecen en el siacutendrome carcinoide (vipomas glucagonomas gastrinomas) Tambieacuten se ha utilizado con cierto eacutexito en la enteropatiacutea por sida y en el siacutendrome del intestino corto En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los siacutentomas
d Resincolestiramina quelante de los aacutecidos biliares que impide la accioacuten irritante de eacutestos sobre la mucosa del colon Estaacute indicada en el siacutendrome postvagotomiacutea en el siacutendrome postcolecistectomiacutea o tras la reseccioacuten del iacuteleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centiacutemetros) La dosis recomendada es de 4-12 gdiacutea
e Clonidina agonista alfa 2- adreneacutergico que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatiacutea diabeacutetica Se ha postulado que en este tipo de
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
diarrea existe un aumento de la secrecioacuten de los enterocitos (o una disminucioacuten de la absorcioacuten) como resultado de una disminucioacuten de la actividad de los receptores alfa 2- adreneacutergicos sobre estas ceacutelulas Las dosis recomendadas son 01-06 mg12 h
f Inhibidores de la bomba de protones omeprazol y lansoprazol Son uacutetiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecioacuten gaacutestrica en el siacutendrome de Zollinger-Ellison Se aconseja una dosis inicial de 60 mgdiacutea de omeprazol en una sola toma Si se requieren dosis superiores a 80 mgdiacutea para el control de los siacutentomas se recomienda la administracioacuten en dos tomas al diacutea
g Indometacina inhibidor de la siacutentesis y secrecioacuten de prostaglandinas Puede resultar uacutetil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos
h Antagonistas de los receptores H1 y H2 resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sisteacutemica Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1gdiacutea o la ranitidina a dosis de 06 gdiacutea
SANGRE
1048766 Hemograma Completo
1048766 Coagulacion
1048766 VSG
1048766 Glucosa Urea Creatinina
1048766 Colesterol Trigliceridos
1048766 Electrolitos ( Na K Ca P Cl Mg )
1048766 GOT GPT ampGT Fosfatasa Alcalina
1048766 Proteinograma ndash Albuacutemina
1048766 Vitamina B 12 y Ac Folico
1048766 Hierro
1048766 TSH T3 T4
1048766 IgG IgA IgM y Complemento
1048766 Ac Antigliadina
1048766 CEA y CA 199 ( Solo si sindrome constitucional )
HECES
1048766 Exaacutemen en fresco
1048766 Coprocultivo y paraacutesitos
1048766 Grasa en heces iquest
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
4 Ecografiacutea abdominal (no imprescindible )
6 Ileocolonoscopia ndashbiopsia si procede
- SANGRE
-
