1. Edicin y correccin:Diseo:Ilustracin:Realizacin:Emplane:Ing. Mayra Valds LaraDulce Mara Len AcostaAlberto Cancio ForsJos Carlos Chatelon SotoMartha Gonzlez ArencibiaMara Elena Duany Alayongel Garca CastaedaMara Elena Caas GonzlezLucrecia Arnaiz PrezLuis Bestard CruzMara Onexis Pino CorreaSonia Elena Rodrguez GarcaZelaida Rodrguez PeaJosefina Tllez NezSantiago Rodrguez Garca Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003 Sobre la presente edicin Editorial Ciencias Mdicas, 2003ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa)ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1)Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle I No. 202, esq. Lnea, Vedado,Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuTelfono: 55 3375 2. A mi esposa Flora Villate,por su ayuda en la elaboracin del libro, por su apoyo moraly sobre todo, por su comprensin, paciencia y sacrificio durantemiles de horas dedicadas a la realizacin de esta obra.A los alumnos y mdicos, pasados, presentes y futuros, dueosdel porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una granparte de mi vida. 3. AUTORESDR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRODoctor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito de la Universidad de LaHabana. Profesor Titular de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Miem-broTitular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado enGastroenterologa. Director del Instituto de Gastroenterologa. Presidentede la Sociedad Cubana de Gastroenterologa y Endoscopia.DR. GABRIEL PERDOMO GONZLEZProfesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del Programa de la asignatu-raIntroduccin a la Clnica. Profesor Principal de Introduccin a la Clnicadel Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Responsable deSoftware Educativo Multimedia de Ciencias Clnicas en el Centro de Ci-bernticaAplicada a la Medicina (CECAM), La Habana.DR. ENRIQUE ARS SOLERDoctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Cien-ciasMdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado enGastroenterologa. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastro-enterologadel Hospital Hermanos Ameijeiras.DRA. ANAYDA FERNNDEZ NARANJOProfesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana.Especialista de Segundo Grado en Anatoma Humana. Decana de la Facul-tadde Ciencias Mdicas Julio Trigo.DR. JOSE NGEL FERNNDEZ SACASASDecano Fundador de la Facultad Miguel Enrquez. Profesor Titular dePropedutica Clnica y Medicina Interna del Instituto Superior de CienciasMdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-na.Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Cientfico del mencio-nadoInstituto.DR. MIGUEL MATARAMA PEATEProfesor Titular de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clnicas 4. de la Facultad Calixto Garca. Miembro de la Sociedad Cubana de Medici-naInterna y de Gastroenterologa.DRA. CONCEPCIN CASTELL PREZProfesora Auxiliar de Reumatologa y Medicina Interna. Especialista deSegundo Grado en Reumatologa. Especialista de Primer Grado en Medici-naInterna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatologa. Miembro dela PANLAR de Reumatologa.DR. REINALDO MAALICH COMADoctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto deNefrologa. Especialista de Segundo Grado en Nefrologa. Subdirector deInvestigaciones del mencionado Instituto.DR. AGUSTN MULET PREZDoctor en Ciencias Mdicas. Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica yMedicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa.Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.DR. FRANCISCO GRCIGA VIDALProfesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Endocrinologa. Jefe del Servicio de Endocrinologadel Hospital Manuel Fajardo.DRA. ARACELY LANTIGUA CRUZDoctora en Ciencias Mdicas. Profesora Titular de Gentica Mdica. Espe-cialistade Segundo Grado en Gentica Mdica. Jefa del Departamento deGentica Clnica del Centro de Gentica Mdica.DR. JOS I. FERNNDEZ MONTEQUNDirector del Instituto de Angiologa. Investigador Auxiliar. Especialista deSegundo Grado en Angiologa. Presidente de la Sociedad Cubana deAngiologa y Ciruga Vascular.DRA. MARLENE PREZ LORENZOProfesora Asistente de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Investiga-dorAgregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa.DR. NEFTAL TAQUECHEL TUSIENTEProfesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialistade Primer Grado en Medicina Interna. 5. NOTA AL LECTOREn nuestro actual sistema de enseanza de la medicina, el alumno tienela oportunidad de aprender ya desde su primer ao, en la asignaturadenominada Introduccin a la Medicina General Integral, elementosgenerales relacionados con la historia de la medicina, comunicacin,tica, moral, salud, enfermedad, sexualidad, mdicos de familia, aten-cinprimaria de salud y programas nacionales de salud, en estrechavinculacin terico-prctica con el mbito donde va a desarrollar su tra-bajo,una vez egresado.En el segundo ao de la carrera, el estudiante contina, en su primersemestre, con las asignaturas preclnicas; pero ya en el segundo semes-trede este ao se incorpora una nueva asignatura: Introduccin a la Cl-nica,que se imparte en la atencin primaria y conjuga los primeros ele-mentosde la clnica, relacionados con las tcnicas de realizacin delexamen fsico en el adulto supuestamente sano, con su prctica y apren-dizajeen el lugar donde va a desarrollar su actividad profesional, unavez graduado. Por otra parte, sirve de escaln previo para un mejor yms rpido aprendizaje de la asignatura Propedutica Clnica y Semio-logaMdica, que se imparte en el tercer ao de la carrera, en la atencinsecundaria.Pero como la tcnica del examen fsico de un individuo sin signos deenfermedad es similar a la de un adulto enfermo y para el estudio deestas asignaturas se ha venido utilizando el libro Propedutica clnica yfisiopatologa, no entendamos necesaria la elaboracin de un texto apartepara Introduccin a la Clnica y s la publicacin de una obra que con-templarapor separado el contenido a impartir en ambas asignaturas,estructurada de manera conexa, que ayudara al aprendizaje del estu-diante,sin perderse delimitando por s mismo la frontera entre lo normaly lo patolgico, y a la vez sin repeticiones en el contenido.Es por ello que esta obra consta de dos secciones: Introduccin a laClnica y Propedutica Clnica propiamente dicha.La Seccin I trata la mayor parte de los contenidos necesarios quepermiten alcanzar el objetivo de la asignatura Introduccin a la Clnicaque es lograr en el estudiante las siguientes habilidades: Realizar una comunicacin individual adecuada para acometer el exa-menfsico, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios bsicosde la tica mdica. 6. Realizar un examen fsico completo a un individuo adulto sin signosde enfermedad, aplicando de forma adecuada la metodologa, losprocederes clnicos bsicos y las tcnicas de exploracin clnica ne-cesarias. Registrar correctamente los datos recogidos en cada una de las partesdel examen fsico.La Seccin Propedutica Clnica se encarga del estudio de los sn-tomas,signos y sndromes de la semiologa general, regional y por sis-temas,y de sealar sin profundizar, los exmenes paraclnicos ms im-portantesen la comprobacin de hallazgos semiolgicos y/o etiolgicos:imagenologa, endoscopias, exmenes de laboratorio, biopsias,electrocardiografa, etc.; adems, complementar las tcnicas del exa-menfsico que se expusieron parcialmente o no se trataron en la Seccinanterior.Esperamos que la estructura concebida redunde en beneficio del lec-toral facilitar el estudio de una materia tan importante y bsica en laformacin de un profesional de Ciencias Mdicas, que sin su conoci-mientocabal ser imposible lograr un egresado de calidad, competenciay desempeo ptimos.LOS AUTORES 7. A medida que pasan los aos, se produce el impacto de nuevos descu-brimientosy nuevas tecnologas, que sin duda aportan a las generacio-nessucesivas situaciones diferentes a las que existan veinte aos antes,para citar una comparacin.Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresi-voe incesante avance en las tcnicas de exploracin morfolgica y fun-cional,de tal modo, que mediante diversos mtodos ms o menossofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatmicas depequeo tamao y discretos trastornos de las funciones orgnicas quehasta hace poco no podamos precisar.Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en losmtodos diagnsticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a lasjvenes promociones de mdicos, impresionados por el avance tecnol-gico),que la semiologa clsica y, sobre todo, la cuidadosa recogida yvaloracin inteligente de los datos de la historia clnica, siguen conser-vandosu valor en la medicina moderna, y esto tambin constituye unaincuestionable verdad.La Introduccin a la Clnica que trata del hombre y la mujer supues-tamentesanos y la Propedutica Clnica, as como la Semiologa Mdi-ca,forman parte indivisible de la formacin del alumno al terminar suetapa preclnica en las ciencias bsicas y es una herramienta vital paraenfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa oen pacientes ingresados. Podramos decir que estas dos asignaturas cons-tituyenel eslabn entre las ciencias bsicas y las clnicas; es por tanto supuente de unin y la base sin la cual no puede realizarse el diagnsticoclnico.Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio(anamnesis) y el examen fsico del paciente, sealemos solo tres citas delos grandes clnicos del pasado.A modo de ancdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger alPrncipe Otto von Bismarck, canciller alemn, paciente suyo, quien re-husdarle la informacin pedida por falta de tiempo y le orden queprosiguiera su exploracin sin preguntarle ms cosas: Vuecencia de-beraconsultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a susenfermos.El internista espaol Gregorio Maran, al referirse a la importanciadel interrogatorio afirm que: el aparato que ms haba hecho progre-sara la medicina era la silla.PREFACIO 8. Y el profesor Jimnez Daz, gloria de la clnica espaola sealabaque: antes de la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin(lo que constituye el examen fsico), el mdico debe saber efectuar laescuchacin.Invitamos a cualquier mdico o especialista a que demuestre qu equi-pomoderno puede sustituir o realizar ms diagnsticos que la silla, atravs del interrogatorio.Pero ntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensi-bilidad,la calidad humana y la tica mdica.Los actos mdicos han de cumplir siempre dos condiciones bsicasque son la correccin y la bondad .Un acto es incorrecto cuando no est tcnicamente bien realizado. Siun mdico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diag-nsticoso teraputicos, decimos que los usa incorrectamente.La incorreccin implica siempre falta de suficiencia tcnica. Por eso almdico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de malmdico. Hay malos mdicos, como hay tambin malos carpinteros,malos conductores de automviles o malos pintores. Sin embargo, hayque saber establecer la diferencia entre los malos mdicos y los mdicosmalos. Los malos mdicos no siempre se identifican con los mdicosmalos.Mal mdico es el que posee una capacidad tcnica insuficiente o in-correcta,en tanto que el mdico malo es aquel que la utiliza mal porquees moralmente malo.Un buen mdico puede ser, a su vez, un mdico malo, dado que lasuficiente tcnica no implica necesariamente la bondad moral, por loque al mdico se le deben exigir ambas caractersticas. Por ello desdelos tiempos de la antigedad romana se viene definiendo al mdico comovir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte decurar.La pericia en el arte de curar define la correccin tcnica del ejerci-ciomdico y convierte a quien lo realiza en buen mdico; la bondadhumana, por su parte, define la bondad moral del profesional y hacede l un mdico bueno. Son dos factores imprescindibles que se recla-manmutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con elejercicio adecuado de la profesin.No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tantaelevacin moral como la medicina. Ello se debe a que los mdicos tra-bajancon lo ms preciado que tienen los seres humanos, su vida y susalud. De ah la importancia que la tica profesional ha tenido siempreen medicina, al menos desde los orgenes de la tradicin mdica en tiempode los hipocrticos.De hecho la tica del Juramento Hipocrtico, no ha sido solo el santoy sea de la moral mdica durante 25 siglos, sino tambin el canon ygua de todas las dems ticas profesionales.Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos ltimosbasta el control jurdico, es decir, la penalizacin a posteriori de lasfaltas o los delitos. En la profesin mdica por el contrario es preciso unestricto control previo, a priori, precisamente porque lo que est en jue-goes un valor tan fundamental como la vida humana. Y este controlprevio no puede ser ms que tico. Por eso la tica nunca puede serconsiderada por el mdico como algo externo a su actividad profesio-nal,sino como un elemento intrnseco y constitutivo suyo. 9. Por eso: Solo el mdico bueno puede ser buen mdicoHace aos el ms alto dirigente de nuestro pas, que siempre se hacomprometido con la salud de la poblacin dijo que: si en alguna profe-sinse necesitan adems de grandes conocimientos una gran sensibili-dadhumana es en la medicina.En mi criterio si no es as, no se puede ser un buen mdico porquenunca debe olvidar que: l representa el aliento y la esperanza para esedbil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mnimo que esperaes solidaridad y humanismo.Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayudamuchas veces ms a un enfermo que con todos los conocimientos cien-tficos.Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y midesempeo como mdico.Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnosy mdicos una herramienta que le sea til y quizs indispensable en esteimportante campo de la medicina, que como nos expresara elDr. Damodar Pea Pentn, ministro de salud pblica, debe acompaar-losdebajo del brazo durante el ejercicio de su actividad.Todos los mdicos hablamos del Juramento Hipocrtico escrito hacetantos siglos, pero muy pocos han ledo o conocen en detalle algunas desus versiones y estimamos que es de gran valor sealarlo aqu.Juramento HipocrticoJuroPor Apolo mdico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos losdioses y diosas, ponindolos de jueces, que este mi juramento ser cum-plidohasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseeste arte, le estimar lo mismo que a mis padres; l participar de mimantenimiento y si lo desea participar de mis bienes. Considerar sudescendencia como mis hermanos, ensendoles este arte sin cobrarlesnada si ellos desean aprenderlo.Instruir por precepto, por discurso y en todas las otras formas a loshijos del que me ense a m y a los discpulos unidos por juramento yestipulacin de acuerdo con la ley mdica, y no a otras personas.Llevar adelante ese rgimen, el cual de acuerdo con mi poder ydiscernimiento ser en beneficio de los enfermos y les apartar delperjuicio y el error. A nadie dar una droga mortal aun cuando me seasolicitada, ni dar consejo con ese fin. De la misma manera no dar aninguna mujer supositorios destructores; mantendr mi vida y mi artealejado de la culpa.No operar (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el caminoa los que trabajan en esa prctica. A cualesquier cosa que entre, ir porel beneficio de los enfermos, abstenindome de todo error voluntario ycorrupcin, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos.Guardar silencio sobre todo aquello que en mi profesin, o fuera deella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser pblico, man-teniendoestas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos dela vida y el arte sean mos, que sea siempre honrado por todos loshombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro. 10. Nos parece de gran utilidad terminar este Prefacio con una versin delos Consejos de Esculapio a su hijo que deseaba ser mdico.Consejos de Esculapio*Quieres ser mdico, hijo mo? Aspiracin es sta de un alma generosa,de un espritu vido de Ciencia. Deseas que los hombres te tengan porun Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? Has pen-sadobien en lo que ha de ser tu vida?La mayora de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse le-josde los inoportunos; tu puerta quedar siempre abierta a todos; ven-drna turbar tu sueo, tus placeres, tu meditacin; ya no te pertenece-rs.Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarn sino en casode urgencia; pero los ricos te tratarn como a un esclavo encargado deremediar sus excesos; sea porque tengan una indigestin, sea porqueestn acatarrados, harn que te despierten a toda prisa tan pronto comosientan la menor inquietud; habrs de mostrar inters por los detallesms vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o car-nero,si han de andar de tal o cual modo. No podrs ausentarte, ni estarenfermo; tendrs que estar siempre listo para acudir tan pronto comote llame tu amo.Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputacin? Ten presenteque te juzgarn no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino,por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el nmero de tuscriados, por la atencin que dediques a las charlas y a los gustos de tuclientela. Los habr que desconfiarn de ti si no vienes del Asia; otros sicrees en los dioses; otros si no crees en ellos.Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiar su clientelasi no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiar, sino, en tantoque recetes sus hierbas. Habrs de luchar contra las supersticiones delos ignorantes. Te gusta la sencillez?, habrs de adoptar la actitud de unaugur. Eres activo, sabes qu vale el tiempo?, no habrs de manifestarfastidio ni impaciencia; tendrs que aguantar relatos que arranquen delprincipio de los tiempos para explicarte un clico.* Esculapio: nacido en el ao 1 a.n.e. fue un mdico griego, nativo de laantigua Bitina en Asia Menor. Fue profesor de oratoria en Roma (dondese le conoce como Asclepio), pero ms tarde se gradu de fsico y sededic a la prctica de la medicina. Crea que el movimiento de lostomos en el cuerpo era causa de enfermedades, propugnaba comocuracin los baos, la dieta, el ejercicio y el masaje. Sus numerososseguidores fundaron una escuela de medicina llamada Metdica.Despus de su muerte se construyeron mltiples templos en su honorcon la idea de perpetuar su recuerdo y sabidura.En la poca actual es reconocido internacionalmente y se le rinde cultoen el emblema de la medicina. Como es conocido el emblema estrepresentado por una imagen donde se puede ver una culebra (culebrade Esculapio) arrollada en torno a la vara que sirve de smbolo. Estereptil europeo es inofensivo, de color pardo por la cara dorsal y amari-lloo blanco por la cara ventral. Habita en Espaa y en parte de Europa. 11. Sientes pasin por la verdad?, ya no podrs decirla. Habrs de ocultara algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues lesmolestara. Habrs de ocultar secretos que posees, consentir en parecerburlado, ignorante, cmplice. No te ser permitido dudar nunca, so penade perder todo crdito; si no afirmas que conoces la naturaleza de laenfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo ir acharlatanes que venden la mentira que necesita.No cuentes con agradecimiento: cuando un enfermo sana, la curacines debida a su robustez; si muere, t eres el que lo ha matado. Mientrasest en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colmade halagos; no bien est en convalecencia ya le estorbas; cuando se tratade pagar los cuidados que les has prodigado, se enfada y te denigra.Te compadezco si sientes afn por la belleza: vers lo ms feo y msrepugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos sern maltra-tados.Habrs de pegar tu odo contra el sudor de pechos sucios, respirar elolor de mseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas,palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudri-arlos esputos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedoen muchos sitios. Te llamarn para un hombre que, molestado por doloresde vientre, te presentar un bacn nauseabundo, dicindote satisfecho: gra-ciasa que he tenido la precaucin de no tirarlo. Recuerda entonces quehabr de parecer interesarte mucho aquella deyeccin.Tu oficio ser para ti una tnica de Neso: en la calle, en los banquetes,en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allega-doste hablarn de sus males para pedirte un remedio. El mundo te pare-cerun vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tuvida transcurrir en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerposy de las almas, de los duelos y de la hipocresa que calcula, a la cabecerade los agonizantes.Te vers solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio delegosmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolonga-dola existencia de algunos ancianos o de nios deformes, vendr unaguerra que destruir lo ms sano y lo ms robusto que hay en la ciudad.Entonces, te encargarn que separes los dbiles de los fuertes, para sal-vara los dbiles y enviar a los fuertes a la muerte.Pinsalo bien mientras ests a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, alos placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te vers solo entre las fierashumanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el de-bercumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dichade una madre, con una cara que sonre porque ya no padece, con la fazde un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte: si ansias cono-ceral hombre, penetrar todo lo trgico de su destino, entonces haztemdico, hijo mio.** Tomado de http://fcmjtrigo.sld.cu/doc.htm 12. No quiero terminar sin reconocer y agradecer a todos los coautores,colaboradores, Dr. Lorenzo Muoz Caldas y Dra. Josefa CampanioniTamayo, Especialistas de Primer Grado en Hematologa, y a aquelloscompaeros que de una u otra forma han formado parte de la elabora-cin,revisin y publicacin de este libro, en especial a Iraida Gum,Carmen Fleites, Mara Isabel Otero, Wanda Canals, al Profesor BaudilioJardines, al personal especializado de la Editorial Pueblo y Educacin, yen general, a todos los compaeros que nos han prestado su coopera-cin,sin la cual esta obra no hubiese podido cumplir con su cometido.Prof. RAIMUNDO LLANIO NAVARROLa Habana, 2003 13. 11 14. El expediente clnico (o historia clnica) de una persona, como la pala-bralo indica, es el documento donde se recogen en orden cronolgicotodos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o en-fermedad.Sin entrar en detalles que sern tratados en la Seccin II dePropedutica, la historia clnica, sea cual fuere la situacin clnica y ellugar donde se recoge (consultorio mdico, domicilio, consulta externa,servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos com-ponentesprimarios: el interrogatorio y el examen fsico.El propsito del examen fsico tambin es variable; puede realizarseen respuesta a determinados sntomas que refiera un enfermo, ya sea deurgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen fsico mscompleto, o para detectar la existencia de enfermedades asintomticas,como sucede en los exmenes mdicos peridicos a trabajadores, estu-dianteso grupos en riesgo.Debido a la variedad de lugares, situaciones clnicas o propsitos conque se realiza un examen fsico, puede necesitarse modificacin de sutcnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esen-cialesde las tcnicas para su realizacin a un individuo supuestamentesano, no varan en el individuo enfermo, salvo en las tcnicas especialespara el diagnstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupar laSeccin II de esta obra.Los que estamos acostumbrados a la enseanza de la medicina deforma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda ensearse elexamen fsico sin haber aprendido previamente la realizacin de un in-terrogatorio.Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnsticoclnico de enfermedad, el interrogatorio y el examen fsico estnindisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuandoel objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no est enfocado aldiagnstico clnico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje dehabilidades tcnicas que sern completadas y consolidadas en una se-gundaetapa, el examen fsico se puede ir aprendiendo sin la enseanzaprevia de las tcnicas de la entrevista mdica y el interrogatorio. A ellodedicaremos los siguientes captulos de esta Seccin.No obstante, sabemos que en la prctica no hay fronteras definidasentre lo normal y lo patolgico, que no sea desde un punto de vista 15. 2PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN Ididctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todolo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, du-ranteel aprendizaje del examen fsico en esta etapa, aun-quedebe evitarse, no niega este mtodo de enseanza. Ysi el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasin,y explica brevemente lo encontrado, puede servir de mo-tivacinen los estudiantes para la bsqueda y el estudioindividual de algo que han visto por primera vez y queseguro, no olvidarn jams. 16. La comunicacin es la base de las relaciones entre laspersonas y los grupos humanos. Puede definirse como elproceso de interaccin e intercambio de informacin en-trelos hombres, donde unos pretenden influir en las cos-tumbres,las ideas y las actitudes de los otros. Es decir,que toda comunicacin es, al mismo tiempo, una inten-cinconsciente o inconsciente, de modificar al otro.Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad dela atencin mdica y es el elemento ms importante en larelacin mdico-paciente-familia-comunidad.La comunicacin puede ser directa (persona a perso-na)o indirecta (a travs de los medios de comunicacinmasiva, como la prensa escrita, la radio, la televisin y elcine).El que emite el mensaje es considerado la fuente(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la informacin,de forma tal que el receptor (mdico) sea capaz de re-cibirloy descifrarlo; es decir, comprenderlo y, a suvez, actuar entonces como fuente para el paciente.Cuando esto sucede se dice que estn en sintona. 17. La comunicacin verbal es la forma de comunicacinhumana por excelencia. El lenguaje es su sistema de se-ales,ya sea oral o escrito.Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cuali-dadesesenciales de un fenmeno. Por ejemplo, la pala-braenfermo (el concepto) no se refiere a ningn enfer-moen particular, sino a las cualidades que debe tener unhombre para ser considerado como tal. Este es el signifi-cadode la palabra. La coincidencia de interpretar los sig-nificadosen los mismos trminos empleados por el emi-sores la base de una buena comunicacin. 18. ! Esta forma de comunicacin se establece a travs dellenguaje extraverbal (primer sistema de seales, dePavlov) y constituye la expresin o exteriorizacin, porla va motora, de estados y reacciones, emocionales so-bretodo.Los gestos, expresiones de la cara, modales y movi-mientosen general, tienen tambin una funcin comu-nicativa.Una mirada nos puede denotar alegra (o mie-do),fruncir el ceo puede significarnos extraeza odesaprobacin; un movimiento de la cabeza puede indi-carnosasentimiento o negacin. 19. La entrevista es una de las dos tcnicas de comunica-cin,ms utilizada en la prctica mdica y se ha dichocon mucho atino que si no se emplea, no ha comenzadosiquiera el acto mdico.La tcnica para una comunicacin adecuada durantela entrevista mdica individual, pudiramos dividirla encinco partes bsicas: El encuentro. El interrogatorio. Durante el examen fsico. Evaluacin de la conducta a seguir. La despedida.La tcnica de la entrevista mdica para la confeccinde la historia clnica, en especial para el interrogatorioo anamnesis, ser abordada en el Captulo 3 de la Sec-cinII de esta obra.El alumno de medicina, que comienza sus primerospasos en el rea clnica con el aprendizaje de las tcnicasdel examen fsico, tiene una comunicacin especial conel sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje.Generalmente, el estudiante estar acompaado delmdico responsable de la atencin mdica del sujeto yde la enseanza tutorial del alumno; no realizar por elmomento la anamnesis ni est capacitado para evaluarla conducta a seguir, por lo que la comunicacin duran-tela entrevista tendr lugar en tres grandes momentos:el encuentro, durante el examen fsico y en la despe-dida.Este tipo de comunicacin se diferencia un tanto delde la entrevista mdica clsica, desde un punto de vistade forma, pero no de contenido, y por tanto, la habili-dadaprendida le ser tambin de utilidad para la reali-zacinde la entrevista mdica completa, ms adelantecomo estudiante y durante toda su vida como profe-sional. 20. 3CAPTULO 1 COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIA Lo ms probable es que el mdico tutor introduzca alestudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre as oen algn momento el estudiante tiene que abordar un en-fermosolo, el encuentro siempre debe iniciarse con elsaludo y la presentacin.El saludo debe efectuarse estrechndole la mano a suinterlocutor, mirndole a los ojos, trasmitiendo la calidezde una sonrisa, y con el respeto y la cortesa acorde conla edad del sujeto.A continuacin, tanto el estudiante como el mdicoque ve por primera vez a un paciente, debe presentarsediciendo su nombre y cargo o funciones que realiza den-trodel equipo de salud y pidiendo cortsmente el nom-brede la persona, si no lo saba anteriormente o si anesta no lo hubiese dicho.A partir de entonces, siempre se dirigir a ella por sunombre. En ocasiones, la persona tiene ms de un nom-brey acostumbra a que la llamen por uno de ellos, porel apellido o por un sobrenombre. Es conveniente pre-guntarlecmo prefiere o le gusta que la llamen, lo queayuda a disminuir la tensin y a establecer una mejorempata.Seguidamente, se deber informar el propsito del en-cuentroy el tiempo aproximado que tomar, lo que tam-binayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostili-dad,y podr hacerse un uso ms racional del tiempodisponible, sin divagaciones ajenas al propsito defini-do.El tiempo del encuentro nunca debe ser superior auna hora y siempre debe hacerse previo consentimientodel sujeto.Un conflicto habitual que presentan los estudiantescuando comienzan en clnica es la sensacin de prdidade la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuenciaque estn jugando a ser clnicos y que los pacientescon quienes trabajan pudieran compartir con ellos susmolestias y su informacin ntima, como lo haran con elpaciente de al lado, en el consultorio o en la cama conti-guadel hospital. Esta idea se refuerza por algunos co-mentarioscomo son tan jvenes!; o algn que otropaciente que se cuestiona el papel de los estudiantes cl-nicos.Los estudiantes pueden manejar esta situacin expli-candodesde el principio el grado o nivel de entrenamien-toy el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo,yo soy estudiante de medicina de segundo ao y estoyaqu para realizarle el examen fsico (o entrevistarlo),como parte de su historia clnica. Tenga en cuenta que ala vez que yo desarrollo mis habilidades tcnicas, puededescubrirse informacin nueva e importante para su sa-lud.Ello no debe demorar ms de cuarenta minutos; siusted est de acuerdo, podemos comenzar.A veces, los estudiantes tambin tienen la sensacinembarazosa de estar usando a los pacientes cuandoatienden objetivos educacionales, y no sus verdaderoscuidados, repitiendo interrogatorios o exmenes fsicos,que son en apariencia, innecesarios clnicamente.Sin embargo, los estudiantes deben tener en cuenta que,como se dijo anteriormente, pueden descubrir algo im-portanteque no se haya detectado antes; que a la mayorade los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidadpara la enseanza y que muchos pacientes aprecian comobeneficiosos la atencin extra y el tiempo adicional, quelos estudiantes dedican examinndolos u oyendo sus his-torias. 21. # !$%En esta etapa, como en todas las de la comunicacin,es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se ledebe tranquilizar e infundirle confianza explicndole pre-viamentela inocuidad del examen, que este ocasionarla menor molestia posible, as como cada paso siguientede la exploracin y la necesidad de su cooperacin en loque se le pida que haga, expresando adems, si siente ono, molestia o dolor en la zona explorada, antes o duran-tela maniobra.En la comunicacin con el sujeto, se debe prestar mu-chaatencin al lenguaje extraverbal, tanto del examina-dorcomo del examinado. La persona examinada, comoveremos en captulos posteriores, puede brindar muchoselementos de su estado emocional a travs del lenguajeextraverbal. Durante el examen fsico, unas veces un pa-cientepuede decir que no siente dolor, o que es mnimo,cuando su expresin extraverbal manifiesta lo contrario;y en ocasiones, un sujeto simulador o histrico expresaverbalmente dolores y molestias que no estn acordes consu lenguaje extraverbal.Por otro lado, el explorador debe ser tambin muy cui-dadosocon su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacergestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento,prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante larealizacin del examen deben evitarse expresionesextraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejem-plo,pretenda tranquilizar al sujeto a travs de la palabra,negndole importancia a un hallazgo de la exploracin,despus de un gesto de sorpresa, admiracin o preocupa-cinpor lo encontrado.#'##Una vez terminado el examen fsico o la entrevistamdica, el examinador debe agradecerle al examinado lacooperacin prestada, la satisfaccin de poder atenderlo,estrecharle nuevamente la mano y acompaarlo hasta lasalida. 22. 4PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I( 23. ( 24. La tica es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo,sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia lasociedad, el estado o una profesin.La tica mdica es una manifestacin de la tica gene-ral.En nuestro medio, es el conjunto de principios y nor-masque deben regir la conducta de los trabajadores de lasalud, desarrolladas en determinadas actividades profe-sionalesespecficas, encaminadas a lograr la preserva-ciny el mejoramiento de la salud de personas sanas y eltratamiento adecuado y la recuperacin de personas en-fermas,dentro de un marco fraternal y humano, profun-damentecientfico.De acuerdo con esto, la tica mdica no debe ser con-sideradacomo una asignatura similar a las otras, dentrodel currculo mdico. Siendo la tica un deber, una obli-gacinde todo trabajador de la salud se hace imprescin-diblesu aprendizaje en cada asignatura y en cada rota-cin,durante todos los estudios de medicina. 25. A travs del lenguaje se pueden violar principios ti-cosque hay que tener en cuenta durante la entrevista,porque afectan la comunicacin. Uno de estos principioses el tratamiento a la persona, acorde con las normas deeducacin formal de la sociedad en que se vive.En los pases de origen latino como el nuestro, en losque est bien diferenciado el trato de t y usted, no escorrecto tutear a un adulto que sea mayor que el mdicoo que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los inte-grantesdel equipo de salud cuando se est en funcionesde trabajo, incluyendo mdicos, enfermeros, tcnicos ypersonal de servicio, aunque tengan similar edad o losunan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismoocurre con un sujeto al que se conozca su responsabili-dadsocial: profesional relevante, lder de la comunidad,dirigente religioso, estatal o poltico. No se debe tutear,adems, cualquier paciente que se atienda por primeravez, independientemente de su edad, salvo que se tratede un nio o un adolescente.Acostmbrese a tratar de usted a todas las perso-nasdurante su desempeo laboral como profesional, ocomo estudiante, aun aquellas de edad similar o msjvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos quetenga mucha relacin de amistad previa, o la personainsista en que la trate de t. Ello, adems de demos-trareducacin formal, denota madurez, seriedad y sen-tidode la responsabilidad en su trabajo, lo que compen-sasu juventud y es reciprocado con el respeto de losdems y un trato acorde con su rol como trabajador dela salud y no como un estudiante ms o un simplemediquito joven.Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a unpaciente, como to(a) o abuelo(a), que, aunque sonde uso comn por las nuevas generaciones en nuestromedio, denotan mala educacin, son irrespetuosas y pue-denresultar hasta ofensivas, principalmente en personasde edad media.Para el cumplimiento ptimo de la tica mdica enlas instituciones de salud, desde el consultorio hasta elinstituto de investigacin de mayor nivel, debe hablarseen voz baja y exigir lo mismo a los dems; tambin debetenerse la suficiente privacidad, y sin interrupciones in-necesarias,tanto para la entrevista, como para el exa-menfsico. Cuando se realiza este ltimo, el mdico,desde que es estudiante, debe acostumbrarse a ser cui-dadosoy corts, especialmente con los ancianos, ayu-dndolospor ejemplo, a acostarse o incorporarse en lacamilla. En todo momento debe tener presente el respe-toal pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinaso un parabn, si fuese necesario, y manteniendo tapa-daslas partes que no sean imprescindibles tener al des-cubiertopara la exploracin que se est realizando. Re-curdesesiempre explicar previamente todo lo que sevaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr lamayor cooperacin y evitar tensiones y ansiedades, so-bretodo cuando se vaya a realizar el examen de lasmamas, de los genitales y los exmenes ginecolgico yrectal. Es recomendable hacerse acompaar por la en-fermera,un familiar cercano o algn otro miembro delequipo, si la persona a examinar es joven y del sexoopuesto al del explorador, para evitar situacionesembarazosas para ambos o que puedan interpretarsecomo violacin de la tica mdica.Con relacin al trabajo de equipo y la tica mdicahemos querido dejar para ltimo, no por ser menos im-portante,sino lo contrario, dos cuestiones ticas esencia-lesen el trabajo mdico: el respeto al nivel jerrquico ylas relaciones interpersonales del equipo de salud, duran-teel ejercicio de sus funciones, delante o no de los pa-cientes.El respeto al nivel jerrquico es esencial en la prcticamdica. El mismo incluye el respeto y la obediencia aalumnos de aos superiores, como internos, aunque seande edad similar, as como a residentes y especialistas nodocentes. A veces, por ser los alumnos y los internos losms jvenes dentro de la organizacin jerrquica del equi-pode salud, se juega con ellos y entre ellos y se tratancon la familiaridad propia de los jvenes; pero este tipode relacin interpersonal, en plena actividad laboral yeducativa, y delante de los pacientes, va en contra de suformacin tica como profesionales y de la tica mdicadel equipo, ya que la mayora de los pacientes se cuestio-nansi su salud no estar en manos de personas que pue-dentratar su problema con la misma poca seriedad y res- 26. 5CAPTULO 1 COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIAponsabilidad que muestran en sus relaciones inter-personales.Por otra parte, por ser los escalones jerrquicos msbajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subes-timadospor el personal jerrquico intermedio y no setiene en cuenta ni se les ensea con respeto, su papeldentro del equipo de salud, lo que unido al exceso deconfianza, cuando se requiera la exigencia del cumpli-mientodel trabajo en un momento determinado, no serespeta la jerarqua y se trata de imponer por la fuerza,lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo,que generalmente se desata delante de los pacientes.Conflictos similares sobre quin debe realizar o no de-terminadotrabajo con el paciente, pueden ocurrir entrelos propios estudiantes.Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantescon alumnos y profesionales de enfermera, y con el per-sonalparamdico, como tcnicos, secretarias, personalde limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua coti-diana,se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto,porque una de las partes le reclama responsabilidades ala otra, entonces se exige el respeto que no se haban ga-nadoy quiere imponerse ahora la jerarqua.Estos ltimos ejemplos negativos constituyen viola-cionesmltiples de la tica mdica, porque no solo seencuentra el paciente en el centro de las mismas, sinoque puede haber violaciones de diferente complejidadentre los integrantes del equipo que intervengan en ella.El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus ini-ciosen el trabajo clnico, que los problemas, aunque seanlaborales y estn relacionados o no directamente con laatencin del paciente, bien entre los propios alumnos ocon algn otro miembro del equipo o trabajador de lasalud, se deben ventilar a solas, alejados de la presenciade los pacientes.Otras violaciones de la tica mdica y que, adems,constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi-pode salud cuando se est en funciones de trabajo, comohacer comentarios sobre noticias, contar programastelevisivos o sostener conversaciones sobre situacionesdomsticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a laatencin mdica, cuando se est consultando un pacien-te,realizndole algn proceder, o el sujeto est esperan-dopara ser atendido. La persona siente que no se le pres-tala debida atencin que merece y teme por lasconsecuencias que pueda tener esta actitud poco seria eirresponsable, sobre su estado de salud. )El trastorno iatrognico (del griego iatros: mdico; genus:origen) es aquel que tiene por causa el propio mdico, oen un sentido ms amplio, el que se deriva de la atencinmdica.La iatrogenia puede ser psicolgica, cuando daa laintegridad psquica del individuo y sus principios ti-co-morales, que incluso pueden repercutir en agravamien-tode enfermedades orgnicas; y puede ser no psicolgi-ca,cuando daa la integridad fsica del individuo; ejem-plo,por la administracin de un medicamento, o por unaoperacin mal hecha o excesiva, etctera.En el Captulo 22 de esta obra, se exponen brevemen-telos principales mecanismos involucrados en el proce-soiatrognico.En el ejercicio de la clnica, los errores en la comuni-caciny la violacin de la tica son causantes de iatrogeniay, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es unaviolacin de la tica mdica que puede tener inclusoimplicaciones jurdicas de gran significacin.Como iatrogenia por defectos en la comunicacin po-demosmencionar las producidas a travs del lenguaje,tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionadosen este captulo.Una de las cuestiones que pueden causar iatrogeniaverbal es el uso del lenguaje tcnico en la comunica-cin,que no permita que el sujeto entienda adecuada-menteel significado del mensaje y lo interprete err-neamente,agravando su estado de salud. En otrasocasiones, el mdico o el estudiante, hacen disertacio-nesdelante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararlepreviamente que son puramente acadmicas y ajenas asu persona o a su estado de salud; lo mismo sucede anteun hallazgo al examen fsico o en una investigacin, aveces banal, que con el afn de enseanza del mdico, ode avidez o demostracin de conocimientos por partedel estudiante, expresan en presencia del paciente, todolo relacionado tericamente con el hallazgo; incluso,hasta el pronstico o las complicaciones que de l pue-denderivarse.O puede suceder que, tanto el estudiante como el pro-fesional,con el fin de que el paciente conozca su habili-dady competencia diagnstica, le diga a la persona: us-tedtiene un soplo o usted tiene un bloqueo de ramaderecha, con la falta de tacto y sin la debida prudenciade explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede en-contrarseen personas sin enfermedad cardiaca y no tenerrepercusin sobre su estado de salud, aunque quizs fue-senecesario investigarlo mejor para una mayor tranqui-lidad.Otra cuestin relacionada con la iatrogenia a travsdel lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante deeste, de trminos mdicos y no mdicos que los enfer-mospueden dominar o rechazar socialmente. En el pri-mercaso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabratumoracin o tumor, que en el lenguaje mdico del 27. 6PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN Iexamen fsico, es sinnimo de aumento de volumen,pero que en el lenguaje popular significa cncer. Igual-mente,en nuestro medio la poblacin conoce el signifi-cadode neoplasia (que siempre interpreta como ma-ligna),de leucemia, de cirrosis y de otras muchas,como demencia e histeria, o mal interpreta ateros-clerosiscomo demencia.En cuanto a las palabras que se rechazan socialmentey que a nadie le gusta que se manejen abiertamente estntuberculosis, que se sustituye por TB, borracho oalcohlico, que se sustituyen por etlico y etilismocrnico, respectivamente; sfilis y sifiltico, por lesy lutico; lepra y leproso, por enfermedad de Hanseny hanseniano, respectivamente; y otras muchas que seirn aprendiendo progresivamente en la prctica mdica,pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con ellenguaje, durante la prctica mdica.Son tambin causa importante de iatrogenia durante elexamen fsico, realizar las maniobras de una manera brus-ca,que causen molestias o dolores innecesarios, el norespetar el pudor o crear situaciones embarazosas para elsujeto, como se abord anteriormente en el tpico detica mdica.Sera iluso y no corresponde a nuestros objetivos que-reragotar el tema, aunque quisiramos terminar este ca-ptulorecordando que desde la antigedad ha existido lapreocupacin de que el mdico lejos de curar o mejoraral paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el cl-sicoapotegma latino Primum non nocere. (Primero, nohacer dao.) 28. 72El examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdi-coa todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteracionesfsicas o signos producidos por enfermedad, valindose solo de los sen-tidosy de pequeos aparatos llevados consigo mismo, como el term-metroclnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro, para mencionarlos ms usuales.Las cuatro tcnicas bsicas de la exploracin clnica son: la inspec-cin,la palpacin, la percusin y la auscultacin.La inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms conla ayuda de una lente de aumento, de las caractersticas del cuerpo en susuperficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por suamplia comunicacin exterior, por ejemplo, boca y fauces.Cuando se realiza el examen fsico como tal, el examinado se colo-carde pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos exami-nary con las limitantes fsicas o facultativas que este pueda tener, y elexplorador se situar frente al mismo, de espaldas a la luz, si la personaexplorada est de pie o sentada, o al lado derecho si est acostada, cuan-doel explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina eszurdo. 29. Orientaciones generales. Tanto en la inspeccin directa o inmediata comoen la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminacin apro-piada,ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posi-ble,debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, yaque con luz artificial, necesaria en algunas tcnicas de inspeccin, cier-toscolores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como elamarillo, pueden pasar inadvertidos. As, de no emplearse la luz natural,podra desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse elcolor amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.Ejecucin. La inspeccin se realiza en todo momento, aun antes de co-menzarel examen fsico como tal, desde el momento en que vemos alindividuo, hasta que termina nuestra comunicacin con l. Para su eje- 30. 8PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN Icucin como operacin siempre deben considerarse lassiguientes invariantes: Aspecto y/o simetra. Color. Forma. Tamao. Movilidad.Al igual que la inspeccin, la palpacin es uno de losprocedimientos ms antiguos del examen fsico. YaSusruta, mdico hind del siglo V, palpaba rutinariamenteel pulso, pero fue Francisco Hiplito Albertini (1726),quien sistemticamente la practic para el diagnstico delas enfermedades del pecho.La palpacin es la apreciacin manual de la sensibi-lidad,la temperatura, la consistencia, la forma, el tama-o,la situacin y los movimientos de la regin explora-da,gracias a la exquisita sensibilidad tctil, trmica,vibratoria y sentidos de presin y estereognsico de lasmanos.Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a tra-vsde ellos, y entonces se denomina simplemente pal-pacin,o introduciendo uno o ms dedos y aun la manopor las vas naturales, y entonces se denomina tacto, porejemplo, el tacto rectal y el vaginal. 31. Orientaciones generales. La palpacin de los tegumen-tosse practica con la mano desnuda, salvo posibilida-desde contaminacin. En cambio, el tacto se realizacon la mano protegida, ya sea con dedos o guantes degoma, lubricados para facilitar la penetracin.Ejecucin. La palpacin puede ser monomanual o bima-nual;es decir, con una sola mano o con ambas, bien portener que emplear estas ltimas separadas, sobrepuestaso yuxtapuestas. Tambin puede ser digital, si se requieresolo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpa-cindel cuello o de los pulsos.Para su ejecucin como operacin palpatoria de cual-quierestructura, a lo largo de todo el examen fsico, siem-predeben considerarse las siguientes invariantes: Situacin. Forma. Tamao. Consistencia. Sensibilidad (dolor y temperatura). Movilidad. Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenosacsticos, generalmente ruidos, que se originan cuandose golpea la superficie externa del cuerpo.Este mtodo fue inventado por Leopold JosephAuenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a unenorme progreso en el diagnstico de las enfermedadesdel trax, pero desde el advenimiento de los rayosRoentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambossuministran informaciones anlogas, siendo mucho msexacta la radiologa, tanto que se ha dicho que los erroresde la percusin son de centmetros, mientras que los dela radiologa son solo de milmetros. 32. Orientaciones generales. La percusin puede ser practi-cadagolpeando la superficie externa del cuerpo, con lasmanos desnudas o valindose de un instrumento especialllamado martillo percutor.La percusin con el martillo se explicar en el captulode Exploracin del sistema nervioso y la manual pue-deser dgito-digital, digital o la puopercusin.En la percusin digital el dedo que percute golpea direc-tamentesobre la superficie de la zona explorada, es la demenos uso, se practica por ejemplo, sobre el crneo yalgunos otros huesos y sobre los msculos, buscandocontracciones anmalas, mientras que en la dgito-digitalel dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedoplesmetro), situado sobre la superficie que se percute; esla que ms se practica, por originar el ruido de percusinms puro, por realizarse en cualquier regin, y, adems,por suministrar una sensacin de resistencia en el dedointerpuesto que, sumada a la sensacin acstica, contri-buyea una mejor apreciacin. La puopercusin se ca-racterizapor percutirse con el borde cubital de la manocerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otramano interpuesta. Se practica sobre todo en la regin lum-barpara detectar el dolor producido en las afeccionesinflamatorias del rin. Su tcnica se explicar en el ca-ptulode Exploracin del sistema urogenital.Ejecucin. La tcnica de la percusin dgito-digital re-quierealgunos sealamientos importantes y su prcticasistemtica, si queremos obtener valor con su empleo.El dedo interpuesto o dedo plesmetro puede ser eldel medio o el ndice, apoyado lo suficiente para esta-blecerun contacto ntimo de solo la cara palmar de lasegunda y tercera falanges con la pared. Para ello debenfijarse estas falanges con una ligera hiperextensin deldedo que no permita que la primera falange toque lasuperficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo- 33. CAPTULO 2 EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN$ 34. 9car el dedo plesmetro en cualquier direccin, es decir,con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a lalnea media, en el trax es preferible la orientacin pa-ralelaa los espacios intercostales y sobre ellos, y nosobre las costillas.En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse eldedo ndice, el dedo del medio o ambos, pero con el cui-dadode ponerlo o ponerlos en posicin de semiflexin,de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendi-cularmentesobre las falanges o la articulacininterfalngica distal del dedo plesmetro.Al propio tiempo la mueca debe realizar movimien-tosde extensin y flexin sucesivamente, acompaadade un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solodeben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, deforma que se pueda comparar la percepcin obtenida, conla de otra zona. Es decir, la secuencia de la operacinser:1. Colocar adecuadamente el dedo plesmetro.2. Colocar en posicin el dedo percutor, tocando ligera-menteel lugar donde va a golpearse.3. Extensin y flexin, extensin y flexin de la mueca,para el primer y segundo golpes, respectivamente.Ntese que el dedo percutor termina prcticamentesobre el dedo plesmetro, en posicin adecuada para rea-lizarotra secuencia con solo trasladar este ltimo. Notrate de hacer otro movimiento de extensin final, comosi el dedo percutor huyera del dedo plesmetro, porqueello le resta fluidez a la percusin y entorpece su tcnica.Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas deacuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasi-ficarseen: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad nor-mal,submatidez y matidez. Es timpnico el sonido obte-nidocuando se percute un objeto lleno de aire, como elcolchn o una almohada de goma, mientras que la percu-sinde un objeto slido como la madera, un hueso o elmuslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del so-nidoa evaluar vara de un lugar a otro, y lo que se consi-derasonoridad normal en el abdomen puede serhipersonoro en el trax, como se detallar ms adelante,en la exploracin de cada zona.Por ltimo, dedicamos unas palabras de aviso a losestudiantes:No deben percutir con las uas largas, al menos la deldedo percutor, porque al hacerlo puede daarse el dedoplesmetro con la ua, o bien al sentir dolor, no se golpeacon suficiente fuerza o podra percutirse con el pulpejodel dedo, con lo que se perdera el valor inestimable delgolpear verticalmente (fig. 2.1).Tambin deben practicar mucho este ejercicio paralograr la flexibilidad de la mueca y para ello puedenpercutir los msculos, los huesos, los muebles de la habi-taciny practicar con sus compaeros y familiares.Algoritmo para la ejecucin de la percusindgito-digital. Posicin adecuada del dedo plesmetro. Posicin adecuada del dedo percutor. Movimientos de extensin y flexin de mueca con li-gerobalanceo de antebrazo y brazo. Golpear perpendicularmente con el borde distal deldedo, sin ua larga. Dar solo dos golpes en el mismo lugar. Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.Es justo aclarar que existe una alternativa de percu-sinpara las exploradoras femeninas, que es difcil ten-ganlas uas lo suficientemente cortas, para realizar unapercusin adecuada.La tcnica consiste en percutir con el borde externodel pulgar, imprimiendo un movimiento de pronacin dela mueca de la mano percutora.Aunque es controversial si el sonido y la sensacinpercutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparadoscon los de la tcnica clsica, la prestigiosa profesora cu-banaDra. Mercedes Batule la ha utilizado con xito du-rantetoda su actividad profesional y educativa. 35. ! # ! %$ 36. ' $ 37. ( 38. )( 39. 10PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN IEn la ejecucin de la percusin digital se emplea la mis-matcnica de movimientos y posicin del dedo de la manoque percute, que en la percusin dgito-digital clsica. 40. El descubrimiento de la auscultacin y el invento del es-tetoscopioa principios del siglo XIX por Ren Laennec,origin una verdadera revolucin en el diagnstico de lasenfermedades del trax (pulmones y corazn), pues unaserie de condiciones patolgicas irreconocibles en vidafueron fcilmente individualizadas por este mtodo deexploracin; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar,neumona, pleuresa, lesiones valvulares cardiacas, peri-carditis,etctera.A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento deotros mtodos modernos con una finalidad ms o menossimilar, como el registro grfico de los fenmenos acs-ticos,la auscultacin contina siendo uno de los mto-dosfundamentales del examen fsico de los sistemascardiovascular y respiratorio.La auscultacin consiste en la apreciacin con el sen-tidodel odo, de los fenmenos acsticos que se originanen el organismo, ya sea por la actividad del corazn (aus-cultacincardiovascular), o por la entrada y salida delaire en el sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), opor el trnsito en el tubo digestivo (auscultacin abdomi-nal),o finalmente por cualquier otra causa (auscultacinfetal, articular, etc.).En otras palabras, en la auscultacin intervienen tresfactores: el rgano receptor de la audicin, la naturalezay caracterstica de los fenmenos acsticos auscultablesy los mtodos tcnicos que se utilizan para escuchar.Hay dos mtodos para auscultar: la auscultacin in-mediatay la auscultacin mediata.Se realiza aplicando directamente el odo contra la su-perficiecutnea, generalmente con la sola interposicinde una tela fina de algodn o hilo y nunca de seda u otrotejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la sufi-cientepresin para que el pabelln de la oreja se adapteen todo su contorno formando una cavidad cerrada.Se efecta interponiendo entre el odo y la superficiecutnea un pequeo instrumento denominado estetosco-pio,que se adapta perfectamente al conducto auditivo ex-ternoy a la piel de la regin. El estetoscopio puede sermonoauricular, como los que se emplean en obstetriciapara auscultar el foco fetal, o biauricular, como los quese utilizan en la auscultacin de los diferentes sistemas. 41. # 42. 1 43. ( 44. , 45. - 46. . 47. . 48. ./ 49. . 50. 0 51. ( 52. *+ 53. ( 54. #Las tcnicas de la auscultacin sern detalladas en loscaptulos dedicados a estos sistemas, especialmente eldedicado a la exploracin cardiovascular.Estetoscopio biauricularEs el ms comn de los instrumentos usados para latrasmisin de los ruidos cardiacos desde la caja torcicaal odo (fig. 2.2).Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensa-bletener un conocimiento bsico de las propiedades decada uno. Dado que estos poseen ciertas particularida-des,conviene familiarizarse con un tipo determinado yemplearlo la mayora de las veces.Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el este-toscopio,el sistema debe ser hermtico, ya que cualquier so-lucinde continuidad atena mucho los sonidos. Por lo tanto,es importante que las piezas auriculares sean de tamao yforma adecuados y que ajusten bien al odo; el eje que uneambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elsticocomo para mantenerlas firmemente colocadas.Tubos de goma. Cuanto ms corto sea el sistema de tu-bos,tanto ms eficiente ser el estetoscopio. Al aumen-tarla longitud de aquellos disminuye la fidelidad del es-tetoscopiopara trasmitir los sonidos de alta frecuencia(por encima de los 100 ciclos por segundo).Receptores. Existen dos tipos bsicos de receptores, elde campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener 55. CAPTULO 2 EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN11diferentes formas y tamaos. Cuanto mayor es el dime-trode la campana, los sonidos de tono bajo se trasmitencon mayor facilidad. Sin embargo, es difcil colocar lacampana de gran dimetro sobre el trax de pacientesdelgados y de nios. Tiene mayor aceptacin la campanade 2,5 cm de dimetro, cuyo tamao es adecuado y resul-talo suficientemente pequea como para adaptarse conexactitud a la pared.Utilizado correctamente, el receptor de campana es elms conveniente para captar los sonidos de tono bajo.El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rgido debakelita. Es de tamao variable, pero el ms comn es de3,9 cm de dimetro. Tiene una frecuencia natural relati-vamentealta que refuerza los sonidos de frecuencia alta,pero lo hace con una prdida global de sensibilidad, es-pecialmentenotable en los sonidos de menos frecuencia.Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidosde tono alto. Comparando el receptor de campana con elde diafragma, la prdida de sensibilidad de este est com-pensadapor la ventaja que significa su mayor dimetro.La mayora de las veces hay que utilizar, al auscultar,los dos tipos de receptores: la campana, para la ausculta-cingeneral y para las frecuencias menores, y el diafragmapara las frecuencias mayores.Casi todos los estetscopos modernos tienen recepto-resque renen la campana y el diafragma. Se han perfec-cionadolos modelos Rappaport y Libman, que tienenbastante fidelidad.Estetoscopio amplificadorTiene un valor definido para determinados pacientes ypara algunos mdicos. Es de utilidad para personas deaudicin defectuosa, pero no debe reemplazar de ningnmodo el ambiente silencioso indispensable para auscul-tar.La mayora de los soplos de importancia pueden serauscultados sin necesidad de un amplificador. Losestetoscopios amplificadores con filtro son muy tiles parael adiestramiento personal o para la docencia. Con cua-lesquierade los sistemas de amplificacin, el sonido puedeser muy diferente del comnmente escuchado con el es-tetoscopiobiauricular. El mdico debe conocer bien suaparato y ser capaz de diferenciar los artificios inheren-tesal instrumento, de los que resulten de problemas tc-nicosy mecnicos. En la ejecucin de la auscultacin como operacin debeconsiderarse lo siguiente: Colocacin correcta del auricular al auscultar. Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (elpulgar y el ndice o el dedo del medio). Calentar por friccin el diafragma si es necesario. Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so-nidosagudos o altos. Aplicar la campana suavemente para escuchar los so-nidosgraves o bajos.Las caractersticas de los sonidos a tener en cuentadurante la auscultacin, como intensidad, tono, timbre yotras, sern tratadas en el captulo sobre la exploracindel sistema cardiovascular, en esta misma Seccin.Es necesario aclarar como colofn, que no todas lastcnicas incluyen los cuatro mtodos bsicos de explora-cin.Por ejemplo, en el examen de los aspectos psqui-cos,de la actitud y la marcha, solo utilizamos la tcnicade la inspeccin. 56. 123El examen fsico completo, desde el punto de vista didctico y de regis-troescrito, consta de tres partes:1. Examen fsico general.2. Examen fsico regional.3. Examen fsico por sistemas.En este captulo explicaremos las tcnicas del examen fsico general,que a su vez se subdividen en la exploracin de: Marcha, biotipo, actitud y facies. Talla, peso y temperatura. Piel, mucosas y fanera (pelo y uas). Tejido celular subcutneo y panculo adiposo. 57. Durante la inspeccin, desde el primer momento del encuentro con lapersona y el establecimiento de la comunicacin, deben observarse es-tosdetalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a con-clusiones.El primero de los datos que recogemos por la inspeccin general es si elindividuo deambula ms o menos libremente, o si por el contrario, estlimitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o encama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe losmovimientos de la persona, desde su entrada en la habitacin, para evaluarlos movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar,adems, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o sesienta, para realizar o no posteriormente un examen ms especfico.Tambin debe precisar si existen movimientos anormales que puedanindicar disfuncin (tics, temblores, espasticidad, etc.), que sern estu-diadosen la Seccin de Propedutica Clnica.Para un examen ms especfico pida a la persona que camine paradetallar la funcin motora de movimientos groseros (marcha, postura,estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas paracaminar. 58. CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN 59. Tipologa tan marcadamente diferente hace presumir,como confirmaremos despus en el Captulo 24 de laSeccin II, una facilidad o predisposicin distinta paracontraer las enfermedades, as como una desigual resis-tenciafrente a las mismas. La postura, actitud o estancia se refiere a la posicinque asume el individuo cuando est de pie o sentado ytambin, acostado.La actitud adoptada cuando la persona est acostada(llamada actitud en el lecho) es variable dentro de lanormalidad y su importancia radica en las actitudes pato-lgicasque puede asumir un paciente encamado, por loque su exploracin ser descrita en la Seccin de Prope-duticaClnica.13La marcha normal es suave, usualmente acompaadade balanceo simtrico de los brazos. Cuando el caminar esnormal, el taln debe tocar gentilmente el suelo con la rodi-llaextendida. El paso debe entonces transferirse armni-camentea lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodillaligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo.Los movimientos al caminar deben ser coordinados. Pasemos ahora a estudiar, tambin por la inspeccingeneral, la conformacin corporal del sujeto, su hbitoexterno, lo que nos lleva a confrontar el importante pro-blemade la constitucin individual. En este momento soloharemos una breve alusin a esta trascendental cuestina la que, por su importancia, consagraremos un estudioespecial, en la Seccin de Propedutica Clnica.Si observamos con atencin la conformacin corporalo hbito externo de los distintos individuos, comprobare-mosque pueden separarse en tres grandes grupos: Unospresentan, por lo general, poca estatura, son ms biengruesos y corpulentos, tienen cuello corto, trax ancho,ngulo costal epigstrico muy abierto, obtuso, muscula-turabien desarrollada y extremidades relativamentepequeas: son los brevilneos, megalosplcnicos (del grie-gomegas: grande; esplangkhnon: vscera), pcnicos (delgriego pyknus: espeso, condensado) o hiperestnicos (delgriego hyper: exceso; sthenos: fuerza) (fig. 3.1). Otrosson, generalmente, ms altos, delgados, de cuello y traxalargados, ngulo costal epigstrico cerrado y agudo, mus-culaturapobre y extremidades largas: son los longilneos,microsplcnicos o astnicos (del griego a: privativo;sthenos: fuerza) (fig. 3.2).Finalmente, los normolneos, normosplcnicos oestnicos, constituyen el grupo intermedio con una con-formacincorporal armnica (fig. 3.3). 60. 14PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN Iestudio realizado en 700 estudiantes de la Universidadde Harvard, y que evala el aspecto de la cabeza, el t-rax,el abdomen y las curvaturas de la espalda.Los tipos posturales son los siguientes (fig. 3.5):1. Cabeza erecta. Mentn saliente. Alineacin perfectade la cabeza con relacin al hombro, cadera y tobillo.2. Trax alto y abombado. El esternn es la parte msanterior del cuerpo.3. Abdomen inferior hacia dentro y plano.4. Las curvaturas de la espalda estn dentro de lmitesnormales.1. Cabeza ligeramente hacia delante.2. Trax ligeramente bajo.3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas. 1. Cabeza hacia delante.2. Trax plano.3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo ms promi-nente.4. Las curvaturas de la espalda exageradas.!1. Cabeza exageradamente hacia delante.2. Trax deprimido (enterrado).3. Abdomen completamente relajado y protuberante.4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exage-radas.Por lo general, los normolneos adoptan como tipopostural el tipo A; los brevilneos, el tipo D, y los longi-lneos,los tipos B o C.Las desviaciones de una buena postura pueden estarinfluidas por hbitos (estaciones de pie prolongadas, ca-dade los hombros o sentarse en posicin inclinada).Las posturas anormales generalmente obedecen a en-fermedadesneurolgicas o musculosquelticas y de otrossistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular).Un examen ms minucioso de la actitud de pie serealiza durante la exploracin del sistema osteomioar-ticular.Para ms detalles ver los captulos 7 y 13 de estaSeccin. 61. As se denomina el aspecto y la configuracin de lacara, la expresin facial o fisionmica de la persona.Ante todo debemos evaluar la simetra facial, tantoesttica como en movimiento, comparando el lado dere-Actitud de pie. La buena postura o actitud de pie normalse caracteriza por una alineacin adecuada de las partesdel cuerpo.Para ello pida a la persona que se pare frente a ustedy a una distancia de unos 2 m evale la alineacin ysimetra de los hombros, crestas iliacas y rodillas, quedeben estar al mismo nivel, respectivamente. Despuspdale que se pare de perfil. La alineacin es normal sien posicin lateral puede trazarse una lnea imaginariaque pase por el lbulo de la oreja, el hombro, la cadera,el trocnter femoral, el centro de la rodilla y delante deltobillo (fig. 3.4).En esta misma posicin tambin se puede evaluar eltipo de postura, basada en la Clasificacin de TiposPosturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un 62. CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN15cho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas dela frente, las cejas, los prpados, los ojos, los surcosnasogenianos y las comisuras labiales.Si no hay ninguna asimetra, una mirada amplia, abrien-dototalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansie-dad;el ceo fruncido y estrechar los prpados, denota dis-gusto;una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza.La expresin facial que recogemos en el registro escritode facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa,interrogadora, colrica, alegre, triste, adolorida, inex-presiva,etc., aunque es preferible su descripcin objetiva,seguido del significado que a nuestro juicio denota.Los estados de nimo como ansiedad, disgusto o clera ytristeza se detectan no solo por la expresin facial, sino porla forma de caminar, la postura y la forma de hablar.La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso alandar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, posturaindiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en elpunto final de la inspiracin.El sujeto con disgusto o clera tiene un paso vivo yenrgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las esti-ra,cierra los puos, ceos fruncidos, mirada desafiante yhabla con fuerza durante la espiracin.La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un pasorpido, pero inseguro; la postura es rgida al sentarse, sefrota las manos o se seca el sudor; uas comidas; miradaamplia, abriendo los ojos; y habla en el punto ms alto dela inspiracin. 63. El peso y la talla son las medidas antropomtricas de ex-ploracinobligada en el examen fsico de toda persona.Ello forma parte de los parmetros necesarios para eva-luarel estado nutricional y metablico del individuo.El equipamiento necesario para realizar estas medi-cionesconsta de: una cinta mtrica y una balanza o pesa,de preferencia con escala de barra, y que puede tener in-corporadoo no un tallmetro.El registro de la talla en el adulto joven puede hacerseuna vez, pero es necesario explorarla peridicamente des-deel nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar sucrecimiento, as como en las personas de la tercera edad,para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento delos discos intervertebrales o a fracturas compresivas.La talla se usa, adems, para estimar el peso ideal e inter-pretarotros datos o determinar otros valores como, por ejem-plo,la arquitectura corporal y el rea de superficie corporal.Para tomarla, pdale a la persona que se pare erecta,sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado odibujado una cinta mtrica, o al tallmetro de la balanza.Asegrese que los pies estn unidos por los talones y queestos, los glteos, los hombros y la cabeza, estn tocandola pared o el tallmetro. Registre la medida de la altura encentmetros. Si la escala est en pulgadas llvelo a cent-metrosmultiplicando la cifra por 2,5.Usar el tallmetro de la balanza para medir la talla esmenos seguro que la cinta, pero ms seguro que pregun-tarlea la persona cunto mide.Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida latalla en posicin supina, con el cuerpo totalmente exten-dido,con una cinta mtrica, desde los talones al extremode la cabeza. 64. El peso debe medirse y registrarse en todos los en-cuentros.El hecho de ganar o perder peso, debe ser unindicador importante de salud o enfermedad. A menudo,la dosificacin de los medicamentos dependen del peso.Algunos autores aceptan como regla general para elclculo del peso que normalmente debe corresponder a unindividuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual atantos kilogramos como centmetros sobran de 100 en latalla del sujeto (Frmula de Broca), admitindose un mar-gende desviacin normal hasta de 10 kg y precisndoseque el peso debe ser algo menor en la mujer.Las tablas de peso estandarizadas recomiendan losvalores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, elsexo y la arquitectura o complexin corporal, que puedeser pequea, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3). 65. ! #$% !! '' %!$ %'! # #!#$%$! ## %#%$ %%%$ % '%# %#$%# %!#% %% %% $'# '$!'# '$!' '!$' '' %!# '!# '% '#$ !$#% !% !# !# ! #% #$$ #$#%% #'$ $!% ##! % %# #' # %# #%%$# '%# #% 66. # 67. $!#$%$ !!'! ( ) 68. #$ !',#$! !,#' #' ,## #% !,# ' #$,#!! #!$,# ## !,#%% # ,##! ##$,## # !,#' #' ,# #' ' $ # ',##$ #!#,##,% % #%,# #',$$ # 69. #,!# # #!$,##, ' $!,###,# # ,' %,' $ #%,$,#! !#, % #,'% %%, #,# $!,#$ !%, ,' , #,$',#' ' ,' %,$', ' !%,# ,!%, % 70. # 71. $!#$%$ !! '! ( ) 72. # #%,# #',$! ##,!# $ #!$,##,$!,#! % ##!,$$ #$,' %%, # #%,$,#! !%,##,'%%, #, % $ $!#$ ! , ,'# %, #,$ ,#! # ', ,%',%#!,$! #,!# '%,# %,% ',' #$,' $,!# ', ,!$ #', #!,$,#! ,# ,#'',% ',%$ $$,# ', 16PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN IPara proceder al pesaje siga las orientaciones siguien-tes:1. Obtenga el peso en una balanza, preferentemente deescala de brazo (las pesas de brazo son ms segurasque las pesas de bao), con el individuo descalzo, conla menor ropa posible, despus de evacuar la vejiga ysi se puede, despus de la defecacin, pero nunca des-pusde comer.Existen pesas de cama para los pacientes inmviles.2. Registre el peso en kilogramos.Si la escala est en libras haga la conversin dividien-doestas por 2,2. Un peso mayor del 10 %, por encimao por debajo del peso ideal se asocia a disfuncinnutricional.3. Registre junto al peso actual, el peso habitual que re-fierela persona y el peso ideal, de acuerdo con la talla.4. Estandarice el proceder lo ms posible. El pesajeseriado, tales como el diario, en los ingresos hospita-larios,debe obtenerse a la misma hora cada da y usan-dola misma cantidad de ropa.Se sospecha que una persona tiene o no aumento de latemperatura corporal palpando su piel con el dorso de lamano en distintas regiones: frente, cuello, tronco, extre-midades.Pero la temperatura corporal se determina leyendo lamedida registrada en un termmetro, que puede ser elclsico termmetro clnico de cristal, que contiene mer-curio(Hg) en su interior, un termmetro electrnico outilizando un monitor asociado con un termostato determodilucin, tal como el que acompaa a un catterimplantado en la arteria pulmonar o a un catter Foley.Los termmetros clnicos de cristal son llamados demxima, porque cuando el mercurio asciende hasta lamxima temperatura marcada, permanece all hasta quesea bajado mecnicamente.Los termmetros electrnicos son los ms seguros yse prefieren a los de cristal, porque tienen menos posibi-lidadde contaminacin cruzada, debido a la cubierta de-sechableque se utiliza en cada toma.Para una lectura confiable, estos instrumentos debenusarse y leerse correctamente.La escala de los termmetros es variable. La ms uni-versalmenteaceptada y que se usa en Cuba es la de Celsioo de grados centgrados (C), en que el termmetro sedivide en grados y dcimas de estos. Ellos solamente es-tnmarcados de 34-42 C, que son los lmites que lasnecesidades clnicas habituales requieren. En los pasessajones se usa la escala de grados Fahrenheit (F), quedebe conocerse, pues en algunos casos de exploracin dela temperatura en clnica (prueba de Tomkins o curva tr-La arquitectura o complexin corporal se obtiene di-vidiendola talla entre la circunferencia de la mueca,tambin en centmetros.La circunferencia de la mueca se mide colocando lacinta mtrica alrededor de la mueca, donde esta se uneal proceso estiloideo. 73. ! ( $! ( )*+, $!$ , -. . $/ 74. CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN17mica basal mensual en la mujer) es aconsejable dado quepequeas variaciones son ms ostensibles en ella.La correspondencia entre ambas escalas es fcil desaber, teniendo en cuenta que los 100 grados de la escalacentgrada (100 C) corresponden 180 grados de la deFahrenheit (180 F), ya que esta ltima se extiende de0 F a 212 F, pero el 0 de la centgrada equivale a 32de la de Fahrenheit.Para convertir grados Fahrenheit (F) a Celsio o cent-grados(C) resolvemos:Temperatura en F 32 Y para convertir grados centgrados (C) a Fahrenheit(F):La fraccin surge de la equivalencia entre los grados Celsio y Fahrenheit.La temperatura puede tomarse en diferentes lugaresdel cuerpo, tales como la boca, el recto, la axila, la regininguinal y la vagina.Axilas. La temperatura axilar es la ms usada en Cuba,pero su prctica debiera abandonarse por lo inexacta, ysustituirse por la temperatura bucal. El mtodo axilar seprefiere para los nios, porque es menos peligroso quelos otros mtodos.En la axila, previa a una buena comprobacin de la se-quedadde la misma, el termmetro debe dejarse, por lomenos de 5-10 min.Boca. La temperatura bucal, la ms difundida en los pa-sessajones, es ms exacta que la anterior y debe usarsecada vez que el mdico quiera saber con certeza cul esla temperatura real del sujeto. El termmetro debe de-jarseen la boca unos 5 min, aunque el fabricante puedesealar menos tiempo. Requiere un termmetro paracada paciente en los centros hospitalarios y para cadapersona, mientras est enferma en su domicilio. El ter-mmetrodebe lavarse y mantenerse en alcohol de 70alrededor de 10 min.El mtodo oral puede usarse en personas vigiles, alertas,que son cooperativas y mayores de 6 aos de edad. Lapersona debe ser capaz de respirar por la nariz y no debepresentar ninguna enfermedad oral o ciruga bucal recien-te.Recto. La temperatura rectal, muy difundida en Europa,se considera la ms exacta de todas, pero tambin la msinvasiva, incmoda y embarazosa, por lo que se usa pocoen Cuba. Requiere termmetros especiales, rectales. Elladebe usarse en los nios por debajo de 6 aos o en cual-quierpersona en estado confusional, presta a actividadconvulsiva, en los comatosos o entubados. Algunos au-toresconsideran que los termmetros rectales no debeninsertarse en nios menores de 2 aos, por la posibilidadde perforacin rectal. Tambin est contraindicado des-pusde algunas operaciones, como la de hemorroides yla reseccin abdominoperineal, y en las personas con en-fermedadcardiaca, porque la estimulacin rectal puedeprovocar efectos tipo maniobra de Valsalva.Es imprescindible su uso, cuando se est sometiendo a lapersona a un proceso de hipotermia teraputica. Para estoltimo existen termmetros electrnicos, de inscripciny registro grfico de la temperatura.Ingle. La temperatura inguinal, se usa sobre todo en ni-osy enfermos muy debilitados; tiene todos los inconve-nientesde la temperatura axilar, aumentados. Es muy pocoexacta. Requiere flexionar el muslo sobre el abdomen ymantenerlo en esa posicin mientras se toma.Las temperaturas difieren en dependencia del sitio de lamedicin. Por ejemplo, las temperaturas rectales son habi-tualmente0,4 C (0,7 F) ms altas que las temperaturasorales, mientras que las temperaturas axilares son 0,6 C(1 F) ms bajas que las temperaturas orales.La temperatura bucal de una persona sana es de 37 C.La temperatura inguinal o axilar de una persona sanaes de 0,4-0,6 C menor; es decir, alrededor de 36,5 C.La temperatura rectal o vaginal de una persona sana esde 0,4-0,5 C mayor que la bucal; es decir, alrededor de37,5 C.La temperatura axilar no debe rebasar los 37 C, sien-dola bucal hasta de 37,3 C y la rectal de hasta 37,5 C.Cabe sealar que en un cierto nmero de sujetos sanosla temperatura axilar excede de 37 C.Esta floridez trmica ha sido sealada por Czpai (en-tre22 000 sujetos examinados) en 45 % de los hombresy 54 % de las mujeres.Fisiolgicamente la temperatura experimenta variacio-neshasta de 0,8 C durante las 24 h del da, con un mxi-moentre las 5 y las 8:00 p.m. y un mnimo, alrededor delas 4:00 a.m. Las personas que trabajan de noche tienenesta variacin diaria invertida. La alimentacin y el ejer-ciciomuscular aumentan la temperatura, proporcional-mentea la intensidad del ejercicio realizado.La temperatura debe tomarse siempre en ayunas, an-tesdel almuerzo, por la tarde, antes de la comida, por lanoche y por la madrugada.No debe tomarse la temperatura en el perodo diges-tivo,pues ello producir una elevacin de la misma porla digestin, ni tampoco debe tomarse en la boca cuan-dose acaba de ingerir una bebida caliente o fra; ni enT (C) 95+ 32595995180100100180 75. #$ !% %! 76. $ 77. '!$ * 78. '( 2 =; 79. 25* 3 80. 24'##? 3 = 81. ) 44 + 82. ;4 83. @ A 84. B5 85. ;3 4* 3* 86. + 87. * 8493 88. B 11 345 89. 6 1= 90. -, $4 3 3 + 91. *,5!,# 92. , 93. * 94. C4*3 95. 2=4 96. C4 * 97. )! 98. * 99. 6;= 5*4535 = 100. D ; 3 4 101. #$ ! %!18PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN Ila axila o superficie cutnea, cuando se han mantenidoen ellas bolsas calientes o fras. La administracin deoxgeno con mscara puede tambin afectar laconfiabilidad de la lectura bucal, porque el oxgenoinhalado tiene un alto contenido en agua que puede en-friarla mucosa oral.Cuando existe un proceso febril que as lo requiera, latemperatura debe tomarse cada 4 h.Para una medicin confiable, el termmetro debe in-sertarseadecuadamente y dejarlo en su sitio por el tiem-porequerido. Numerosos estudios estiman que el tiempoptimo de mantener los termmetros de cristal en su sitioes 8 min.Las lecturas del termmetro electrnico requieren mu-chomenos tiempo, a menudo solo 10 s. Los termmetrosde cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min. )* 0 102. )1* 103. 2*34* 3 5 104. 6 *3 105. 7 ) 106. 89 107. 7 #,! 108. :*3, 109. ;3 110. -'4 111. 2*4 112. CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN19#$ !%! )* 04**3 113. 6EE