Programa de Beneficios para empleados Gastos Médicos Mayores · El Seguro de Gastos Médicos...
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Programa de Beneficios para empleados Gastos Médicos Mayores Mayo, 2016.
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Programa de Beneficios para empleados
Gastos Médicos Mayores
Mayo, 2016.
Contenido
• Quién es INTERprotección
• AXA Seguros en México
• Qué es el Seguro de Gastos Médicos Mayores
• Definiciones
• Plan de Operación de la Póliza
• Formas de Reclamación
• Principales Coberturas
• Principales Exclusiones
• Valor Agregado
• Recomendaciones INTERprotección
• Contactos
¿Quién es INTERprotección?
En INTERprotección nos dedicamos al corretaje de seguros, fianzas y reaseguro. Con
más de 35 años de experiencia en el mercado, somos expertos en consultoría integral de
riesgos y aseguramos una solución adecuada para las necesidades de cada uno de
nuestros clientes generando relaciones a largo plazo.
SERVICIOS INTERprotección:
• Asesoría personalizada.
• Atención de dudas y emergencias 24 / 7.
• Trámites de gastos médicos.
• Programación de Cirugías.
• Reembolsos.
• Programación de Estudios.
• Seguimiento a trámites pendientes.
AXA Seguros es una compañía multiramo líder en seguros, de origen francés con
presencia en 59 países y 103 millones de clientes.
En México, AXA Seguros tiene 7 años
ofreciendo protección a más de 5 millones
de asegurados, gracias a la labor de 3,900
colaboradores y más de 8,000 agentes de
seguros en 53 oficinas de servicio en todo el
país.
• 5 Territoriales
• 52 oficinas
• Más de 4 mil empleados
• 350 ejecutivos de Call Center
El Seguro de Gastos Médicos Mayores (S.G.M.M.) es un beneficio otorgado por la
empresa para el tratamiento médico de enfermedades o accidentes, cubiertas, que
impliquen un gasto mayor, el cual, esta delimitado por el deducible, una vez que esta
cantidad es rebasada procede el reembolso, pago directo o programación de cirugía.
¿Qué es el Seguro de GMM?
Es muy importante tomar en
consideración que aunque estemos
bajo algún tratamiento autorizado y
por cuestión preventiva se nos
solicitan algunos estudios
adicionales, si estos NO manifiestan
algún padecimiento, no serán
cubiertos por la aseguradora aunque
el médico tratante los prescriba, pasa
lo mismo con medicamentos de
carácter preventivo.
Gastos Médicos Mayores
*Salario mínimo general mensual
Coberturas
Elegibilidad Directores / Subdirectores Gerentes Administrativos
Suma Asegurada 600 SMGM* ($1,336,632) 400 SMGM* ($891,088) 200 SMGM* ($445,544)
Deducible 1 SMGM ($2,227.72 M.N) 1 SMGM ($2,227.72 M.N) 1 SMGM ($2,227.72 M.N)
Coaseguro 10% 10% 10%
Tope de Coaseguro $20,000 $20,000 $20,000
Cobertura Nacional / Internacional Nacional Nacional
Emergencia en el Extranjero Amparada (Hasta 100,000 dls) Amparada (Hasta 100,000 dls) Amparada (Hasta 100,000 dls)
Cobertura en el Extranjero Amparada (Hasta 600 SMGM*) N/A N/A
Subgrupo o Razón Social
aplicable
Servicios de Personal Cinemas
Cinépolis de México Comercializadora
Publicitaria TIK Negocios Alternos
Servicios de Personal Cinemas Cinépolis
de México Comercializadora Publicitaria
TIK Negocios Alternos
Servicios de Personal Cinemas
Cinépolis de México
Comercializadora Publicitaria TIK
Negocios Alternos
Conoce tu Póliza
¿Qué es la suma asegurada?
Cantidad máxima que se pagará por cada evento cubierto, por persona, para
la atención de cada padecimiento ó accidente distinto. La suma asegurada
queda fija a partir de la fecha en que se erogue el primer gasto cubierto.
¿Qué es el periodo de espera?
Lapso de tiempo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente desde la
fecha de inicio de vigencia de la cobertura o alta de cada asegurado en la
póliza hasta la fecha de realización del siniestro.
¿Qué es una enfermedad?
Toda alteración de la salud que amerite tratamiento médico o quirúrgico.
Definiciones
¿Qué es un accidente?
Acontecimiento súbito proveniente de una causa externa y fortuita, que ocasione lesiones corporales en la persona.
No se considera accidente, las lesiones corporales provocadas intencionalmente.
¿Qué es un evento?
Se considera como un solo evento toda enfermedad o accidente y sus
consecuencias inmediatas o directas, recurrencias o recaídas, complicaciones
y secuelas, derivadas del acontecimiento inicial.
Definiciones
¿Qué es un padecimiento congénito?
Enfermedad con que se nace ó se contrae en el útero materno.
1) Para los asegurados incluidos en la póliza, siempre y cuando sean dados de alta durante los
primeros 30 días naturales siguientes al nacimiento.
2) Para los Asegurados nacidos fuera de una Póliza de Gastos Médicos Mayores, se cubren siempre
y cuando sus signos o síntomas hayan pasado desapercibidos, no sean aparentes a la vista o no
hayan sido diagnosticados, ni realizado tratamiento médico previo a la fecha de alta del asegurado en
la póliza y después de alcanzar los 5 años de edad.
¿Qué es un padecimiento preexistente?
Es aquel acontecimiento:
a) Cuyos síntomas o signos se hayan manifestado con anterioridad a la contratación de la póliza.
b) Que se haya integrado un diagnóstico médico previo, sin importar que los signos o síntomas hayan desaparecido.
c) Cuyos síntomas o signos sean aparentes a la vista o que no hayan podido pasar desapercibidos.
d) Por el cual se haya erogado algún gasto para su tratamiento, antes de la contratación de la póliza.
Definiciones
¿Qué es deducible?
Cantidad fija que paga el
asegurado en cada evento o
padecimiento cubierto por la
póliza.
Importes a cargo
del asegurado
¿Qué es coaseguro?
Porcentaje de participación del
Asegurado sobre el monto total de los
gastos procedentes.
El deducible será aplicable una
vez en cada enfermedad.
El coaseguro será aplicable
cada vez que se ingresen
gastos por un mismo
padecimiento, hasta llegar al
tope establecido en la póliza.
Cabe señalar que cada
enfermedad o accidente
prescribirá una vez que se haya
agotado la Suma Asegurada.
Plan de Operación de
la Póliza
Mayo, 2016.
Formas de Reclamación
PAGO DIRECTO: Se cubre siempre y cuando el asegurado permanezca por lo
menos 24 horas en un Hospital y con un Médico de la Red y el padecimiento
este cubierto, en caso que el médico no se encuentre en la Red de la
Aseguradora, el pago directo aplicará únicamente para el Hospital y los
honorarios médicos se pagarán vía reembolso.
CIRUGÍA PROGRAMADA: Cubierta, programándose con mínimo 48 hrs. de
anticipación con Hospital y Médico de la Red, cuando el médico no se
encuentre en la Red se enviará presupuesto para su valoración.
REEMBOLSO: Funciona para aquellos gastos cubiertos por la póliza en los que
el servicio médico se hubiere proporcionado por médicos y hospitales fuera de
red y en casos que por la situación de internamiento, no se hubiera autorizado
el pago directo.
Algunos hospitales tienen como política el cobro de un depósito en efectivo o con tarjeta de
crédito, esto es independiente a la Compañía de Seguros y a la Empresa.
Principales Coberturas
Padecimientos
Congénitos. Para hijos
nacidos dentro de la vigencia
de la póliza, siempre y
cuando sean dados de alta
dentro de los primeros 30
días de nacidos.
Accidente. No aplica
deducible ni coaseguro,
siempre y cuando el primer
gasto se realice dentro de los
primeros 90 días naturales.
Parto natural. Suma
Asegurada de 9 SMGM
($20,044.8), aplica deducible
y sin coaseguro.
Cesárea. Suma Asegurada
de 9 SMGM ($20,044.8),
Aplica deducible y
coaseguro.
*Aplica periodo espera 10
meses excepto concubinas o
esposas del asegurado
titular.
Medicamentos, Análisis de
Laboratorio y Gabinete.
Siempre y cuando tengan
una relación directa con el
padecimiento reclamado.
Corrección Visual. Suma
Asegurada de 15 SMGM
($33,408). Con deducible y
coaseguro. A partir de 5
dioptrías en al menos un ojo.
Aplica a titulares de la póliza
con periodo de espera de 12
meses.
Cirugía de nariz y senos
paranasales. Amparada por
accidente y/o por enfermedad
siempre y cuando NO sea de
carácter estético.
Preexistencia. Sin periodo de
espera. Los gastos
complementarios se cubren de
acuerdo a las condiciones en
las que inicio el siniestro.
Hospitalización. Estancia
(Standard), material de curación,
enfermería, equipo y todo lo
necesario para el tratamiento de
un padecimiento.
Motociclismo. Se cubren los
gastos por tratamientos médicos
y/o quirúrgicos derivados de un
accidente a consecuencia de
viajar como conductor o copiloto
de una motocicleta, motoneta u
otro vehículo similar de motor,
siempre y cuando se utilice
como herramienta de trabajo.
Legrado por aborto. Quedan
cubiertos los honorarios y
tratamientos médicos ó quirúrgicos
a consecuencia del aborto natural
antes de la semana 20 de
embarazo. Su realización debe
acreditar los estudios
correspondientes.
Complicaciones del Embarazo.
Se amparan los gastos originados
por todas aquellas complicaciones
del embarazo, parto y puerperio.
Circuncisión. Se cubre la
circuncisión siempre y cuando
sea a consecuencia de una
enfermedad cubierta
respaldada por un informe
médico.
Asalto. Se cubren los gastos
erogados de tratamiento
médico y/o quirúrgico a
consecuencia de un asalto
siempre y cuando el asegurado
no sea el asaltante.
Emergencia en el Extranjero.
Suma asegurada de 100,000
dls y deducible de 100 dls; sin
coaseguro.
Recién Nacido Sano.
Ayuda de $3,000 por
reembolso.
Principales Coberturas
Aparatos y prótesis. Queda
amparada la renta o adquisición
de aparatos ortopédicos que se
requieran a consecuencia de un
padecimiento cubierto. Excepto
zapatos y plantillas ortopédicas
o la reposición de los mismos.
Deportes peligrosos.
Siempre y cuando se
realicen como práctica
amateur y no de manera
profesional.
Recién Nacido Prematuro.
Cubierto siempre y cuando se
encuentre nacido entre la semana
20 y la semana 37 de gestación.
Aplica deducible y coaseguro.
Principales Exclusiones • Trastornos de enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, estrés, etc.
• Delitos intencionales de los que sea responsable o dé consentimiento el Asegurado.
• Intentos de suicidio o mutilación voluntaria.
• Lesiones sufridas cuando el asegurado se encuentre bajo los efectos del alcohol o drogas y
enfermedades originadas por su consumo.
• Tratamientos médicos o quirúrgicos para tener o no hijos.
• Reposición de aparatos ortopédicos o prótesis.
• Operaciones o tratamientos de tipo estético o plástico.
• Competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad en
cualquier vehículo con o sin motor, box, lucha libre y grecorromana, charrería, tauromaquia y
artes marciales, bajo ninguna circunstancia.
• Honorarios Médicos cuando el médico sea familiar del asegurado y/o no cuente con cédula
profesional.
• Check Up, curas de reposo ni tratamientos preventivos o experimentales.
• Adquisición de aparatos auditivos o cualquier tipo de lentes de contacto, zapatos
ortopédicos.
Para mayores detalles sobre las exclusiones, favor de consultar las condiciones generales.
¿Cómo se aplica el Deducible y
Coaseguro en caso de Enfermedad?
Nota*: El cuadro muestra la aplicación del Deducible en caso de una reclamación Inicial. Cuando se trata de un reclamo
Complemento, el deducible no aplica, puesto que ya fue cubierto al momento de apertura del siniestro.
SINIESTRO INICIAL
Concepto Reembolso
Gastos de Hospitalización $ 50,000.00
Gastos varios (medicamentos, estudios etc.) $ 6,000.00
Honorarios $ 23,351.50
Sub Total Hospitalarios $ 79,351.50
Deducible fijo (Reclamo inicial) $ 2,227.72
Saldo antes de coaseguro (Total autorizado - Deducible) $ 77,123.78
Coaseguro 10% (Sobre el saldo) $ 7,712.38
Total a cubrir por la aseguradora $ 69,411.4
Total a cargo del asegurado $ 9, 940.1
¿Cómo se aplica el Deducible y Coaseguro
en caso de Accidente?
SINIESTRO INICIAL
Concepto Reembolso
Gastos de Hospitalización $ 56,000.00
Honorarios $ 23,351.50
Sub Total Hospitalarios $ 79,351.50
Deducible fijo (Reclamo inicial) NO APLICA
Saldo antes de coaseguro (Total autorizado - Deducible) $ 79,351.50
Coaseguro 10% (Sobre el saldo) NO APLICA
Total a cubrir por la aseguradora $ 79,351.5
Total a cargo del asegurado CERO
El procedimiento para solicitar la cobertura de S.G.M.M. en cualquier modalidad
de pago es:
1. Llenar los formatos correspondientes para solicitud de pago directo, cirugía programada o
reembolso.
2. Solicitar al médico tratante el llenado del formato “Informe Médico” indicando los síntomas, el
diagnóstico y el tratamiento a seguir, en caso de ser cirugía programada deberá indicar el hospital a
realizar el tratamiento.
3. Anexar original de los estudios de diagnóstico que corroboren el padecimiento a tratar y su
interpretación.
4. En todos los casos en que el asegurado erogue gastos sujetos de reembolso se deberá pedir
FACTURA a nombre del TITULAR (no del afectado, ni de la empresa contratante). Pide facturas por
separado en caso de que compres otras cosas ya que esta es retenida por la aseguradora.
5. Las facturas deberán presentarse debidamente desglosadas por concepto y monto unitario.
6. Para el reclamo de medicamentos es INDISPENSABLE anexar copia de la RECETA MÉDICA.
7. Para el reclamo de estudios es INDISPENSABLE anexar ESTUDIOS ORIGINALES (Serán
devueltos).
*Los formatos están disponibles en Intranet.
¿Qué hacer antes de tramitar un
siniestro?
Seguro Dental
Dentalia es una empresa de servicios dentales líder en México, con un modelo centrado en
altos estándares de calidad.
*Porcentajes de descuentos del asegurado
Para solicitar cita, se debe marcar al 01
800 e identificarse como asegurado
Cinépolis.
Además puedes programar una cita a
través de: www.segurosaxa.dentalia.com
Cobertura Cinépolis
Tu médico 24 Hrs.
Tu médico 24 hrs., es un servicio 24/7 por 365 días donde se brinda asesoría médica en caso de
haber sufrido un accidente, tener síntomas de alguna enfermedad o dudas de medicamentos. Se
ofrece un respaldo médico a través de una atención telefónica, un médico a domicilio, o una
ambulancia en caso de emergencia, entre otros.
Descuentos y precios preferenciales:
Orientación médica gratuita telefónica
las 24 horas.
Consultas médicas a domicilio
desde $250 pesos.
Dos servicios de ambulancia
terrestre por emergencia, al año*.
Servicios de asistencia médica:
Referencia de laboratorios clínicos y
gabinetes, descuentos hasta del 50%
Referencia de servicios de
enfermería general a domicilio, con
costos preferenciales
Referencia de farmacias, ópticas y clínicas
dentales con costos preferenciales
Consultas nutricionales telefónicas
gratuitas, lunes a viernes 9:00 a 17:00
hrs.
Consultas psicológicas telefónicas
gratuitas, lunes a viernes de 9:00 a 15:00
hrs.
TELÉFONO 01 800 911 9999
Recomendaciones INTERprotección
1. Difunde esta información con tus beneficiarios, proporcionales los datos de contacto de tu ejecutivo
para que puedan solicitar información en caso de emergencia.
2. Siempre lleva contigo la credencial del S.G.M.M. En caso de extravió solicita una reposición.
3. En las emergencias no se tiene tiempo de planear, ubica hospitales y médicos de RED cercanos a
tu domicilio y centro de trabajo, sobre todo si eres propenso a algún padecimiento o tienes niños
pequeños en casa.
4. En la medida de lo posible utiliza hospitales y médicos de RED, como verás al momento de pagar
cuentas es donde se nota el beneficio.
5. Tienes derecho a una segunda opinión médica en caso de que no estés seguro de necesitar la
operación o tratamiento prescrito, esta será cubierta previo el llenado del informé médico
correspondiente.
6. Aunque los estudios Check-up no están cubiertos te recomendamos ampliamente que te lo
practiques ya que es la mejor forma de saber nuestro estado de salud y en caso de surgir algún
padecimiento entonces si estaría cubierto el estudio que permitió identificarlo.
7. Más vale estar bien informados, algunos hospitales no te brindan la información adecuada sobre el
alcance de tu póliza y te pueden ofrecer servicios que no están cubiertos los cuales tendrás que
pagar tu al momento de cerrar cuenta.
8. Si tienes dudas pregunta a tu ejecutivo de Interprotección, nuestra misión es brindarte tranquilidad y
asesoría en todo momento.
Reembolsos recibidos posteriores al 30 de Abril cuya fecha de gasto fue realizada durante la vigencia de la póliza el
proceso será:
Selfservice: A través de la página de MetLife podrán enviar su documentación en la siguiente
liga: http://www.metlife.com.mx/servicio-cliente/tramites/reclamaciones.html
Si se realiza de esta forma recibirán respuesta de forma directa por parte del equipo de siniestros
MetLife.
A través de Centros de Servicio: si aplica en la ciudad donde radica el asegurado, en la siguiente liga podrán
encontrar direcciones: http://www.metlife.com.mx/conocenos/contacto/c-servicios.html
Vía valija: A través del envío de documentación física a sus oficinas en Santa Fe y un correo a Juan Antonio
Méndez [email protected] y a [email protected] quienes coordinaremos la recolección y
daremos trámite.
Para cualquier vía de reclamación la sugerencia es que el asegurado solicité pago vía transferencia
**LA FECHA CORTE PARA RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS DE TRÁMITES CON METLIFE SERA EL 30 JUNIO
2016**
Si cuentas con trámites pendientes de
MetLife
Contactos INTERprotección
SEGUNDO CONTACTO Nayeli Rosas Gerente Servicios Oficinas INTERprotección Tel. 5255-9200 Ext. 9274 Cel. 5518008440 Mail: [email protected]
Con la finalidad de que recibas la mejor atención y servicio te proporcionamos los siguientes contactos que te podrán ayudar en caso de un siniestro y/o asesoría:
SEGUNDO CONTACTO Edgar Torres Gerente Siniestros Oficinas INTERprotección 5255-9200 Ext. 9276 Cel: 5543605187 Mail: [email protected]
PRIMER CONTACTO
Sofía Martínez Ejecutiva de Servicio Inplant Corporativo Cinépolis Morelia Tel. (443) 322 62 00 Ext. 2043 Cel. 5549446579 Mail: [email protected]
SEGUNDO CONTACTO Reyna Balcázar Ejecutiva de Siniestros Oficinas INTERprotección Tel. 5255-9200 Ext. 9390 Cel. 5545122348 Mail: [email protected]
Médicos y Hospitales en Convenio:
https://axa.mx/web/servicios-axa/prestadores-de-servicios
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