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en Caso de Requerir Atención Médica1 Instructivo

Gastos Médicos Mayores

Instructivo en caso de requeriratención médica

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Índice

¿Qué hacer en caso de emergencia médica?.................... 4

¿Requiere asesoría médica?.............................................. 5

Reporte de Accidente o Enfermedad................................... 6

Atención del Médico Supervisor.......................................... 7

Cirugía Programada............................................................ 8

Pago Directo....................................................................... 9

Pago por Reembolso............................................................ 10

Asistencia en Viaje............................................................... 14


¿Qué hacer?

En caso de emergencia médica

¿Requiere de atención urgente?

• Trasládese al hospital más cercano o de su preferencia.

• Comuníquese a los teléfonos de:Cabina Meditel,52.30.71.38Área metropolitana del D.F.

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• Reporte la zona y dirección del hospital al que ingresó, nosotros le enviaremos a nuestro Médico Supervisor a la brevedad posible.

• Solicite al hospital, Médico de convenio.

• De ser posible no haga arreglos personales con el hospital ni el médico tratante.

• Al ingresar al hospital, le solicitarán el depósito de garantía, el cualcubrirá usted, según las políticas del hospital (cheque, voucher).


¿ Requiere asesoría médica?

Comuníquese a los teléfonos

52.30.71.38Área metropolitana del D. F.

01(800) 90 902 00Lada sin costo

Cabina Meditel le proporciona los siguientes servicios:

• Consultas médicas para casos no graves a domicilio a precios preferentes.

• Consultas médicas con especialistas a precios preferentes.

• Descuentos en laboratorios.

• Consejos de salud en medicina preventiva.

• Información de trámite para Cirugías Programadas.

• Asesoría relacionada con las coberturas que ofrece su póliza.


Reporte de Accidente o Enfermedad.

Al reportar una enfermedad o accidente deberá proporcionar a Cabina-Meditel los siguientes datos:

• Número de póliza.

• Nombre del afectado.

• Hospital donde se encuentra el paciente.

• Área donde se encuentra el paciente dentro del hospital (urgencias, quirófano, habitación, etc).

• Diagnóstico.

• Nombre del médico tratante.

• ¿Quién reporta?

• Número de teléfono para estar en contacto con usted.


Atención del médico supervisor.

Estos son los documentos que deberá presentar a nuestro MédicoSupervisor en el hospital:

• Credencial del asegurado.

• Identificación oficial con fotografía.

• Importante:

Obtenida la información requerida, el Médico Supervisor, asesorarádurante su estancia en el hospital, informándole sobre los conceptos de deducible, coaseguro y políticas de las condiciones de su póliza,así como informes de nuestra Red Médica.

Terminado el dictamen, nuestro Médico Supervisor proporcionará copiadel mismo, el cual deberá ser firmado por el asegurado.


Cirugía Programada.¿Qué hacer si requiere de los beneficios de Cirugía Programada?

1.- Para información en general acerca de los beneficios del procedimiento,comuníquese a MEDITEL a los teléfonos 01 800 90 90 200 (del interiorde la República) o en el Área Metropolitana al 52 30 71 38.

2.- Deberá entregar la siguiente documentación directamente a los MédicosSupervisores o en el Modulo de Atención Hospitalaria correspondiente:

a) Formato de Informe Médico (SAGM-597) el cual deberá estar perfectamente llenado en el anverso por el reclamante y el reversopor el Médico Tratante.

b) Entregará los resultados de los estudios de laboratorio, gabinete,patología o cualquier otro auxiliar en el diagnóstico.

c) Se deberá informar de todos y cada uno de los procedimientos quirúrgicos a realizar en el evento quirúrgico, independientemente deque se tenga contemplado realizar alguna otra intervención no cubierta por la póliza.

3.- Una vez entregada la documentación completa antes mencionada, el Médico Supervisor informará por escrito los resultados del dictamen(aceptación o declinación), así como los beneficios de la cirugía programada en un lapso no mayor a 5 días hábiles.

4.- Una vez que se ha recibido la carta confirmando la aceptación y almomento de ingresar al hospital, deberá presentar la carta y dar aviso ala compañía (Meditel/ Centel) para que se pueda coordinar la visita delMédico Supervisor ya que es necesaria su presencia en el hospital paraque deje su autorización correspondiente en el hospital. El MédicoSupervisor deberá presentarse en un lapso no mayor a 24 hrs.

5.- Es importante mencionar que la Compañía no se hace cargo de los gastos no cubiertos o personales, así como de las diferencias de honorarios de su médico tratante o que no esté dentro de la Red Médicade la Compañía.

6.- Si se realiza una cirugía diferente o adicional a la previamente autorizada y esto no fue informado a la Compañía (Formato de InformeMédico), se eliminan automáticamente los beneficios que se otorguen dedicho trámite, así como la posibilidad de efectuar un pago directo al hospital, estas reclamaciones se manejarán por reembolso para su posterior análisis.


Pago directo

En caso de reclamaciones por esta vía, los proveedores o médicosdeben entregar la siguiente documentación:

1. Copia del reporte de accidente o enfermedad debidamente requisitado(Formato SAAE-508).

2. Facturas originales que cumplan con los siguientes requisitos:

a) Registro Federal de Contribuyentes (Cédula Fiscal).b) Número de Folio.c) Desglose de I.V.A.d) Desglose de deducible y coaseguro en caso de que se aplique.e) Leyendas referentes a las nuevas modificaciones fiscales.f) En caso de facturas de farmacia, laboratorio o rayos X deben venir

acompañadas de las recetas médicas, resultados e interpretaciónrespectivamente.

3. Recibos originales que cumplan con los siguientes requisitos:

a) Número de Cédula Profesional.b) Registro de la Secretaría de Salud.c) Registro Federal de Contribuyentes (Cédula Fiscal).d) Número de Folio.e) Desglose de I.S.R. e I.V.A. retenido.f) Leyendas referentes a las nuevas modificaciones fiscales.g) En el recibo se debe mencionar el tipo de atención proporcionada

(anestesia, consulta médica, honorarios quirúrgicos, etc.).

Tanto las facturas como los recibos deben expedirse a nombre de MAPFRE TEPEYAC, S.A.


Pago por reembolsoEn caso de reclamaciones por esta vía los asegurados o agentes debenentregar la siguiente documentación:

a) Aviso de Accidente o Enfermedad debidamente requisitado por amboslados (Formato SAAE-509).

b) Informe Médico (SAGM-597).

c) Carta remesa de reclamación con el número de póliza que estabavigente cuando se hizo el primer gasto consecuencia de la reclamación,así como el número de póliza vigente que se encuentre en la actualidad(Formato SAAE 503).

d) Facturas originales a nombre del asegurado que cumplan con los siguientes requisitos:

• Nombre del asegurado.

• Registro Federal de Contribuyentes (Cédula Fiscal).

• No. de Folio.

e) Recibos originales de médicos, ayudantes, anestesistas y enfermeras,(sin desglose de I.S.R.), que cumplan con los siguientes requisitos:

• A nombre del asegurado.

• No. de Cédula Profesional.

• Registro de la Secretaria de Salud.

• Registro Federal de Contribuyentes.

• No. de Folio.

• En el recibo se debe mencionar el tipo de atención proporcionada(anestesia, consulta médica, honorarios quirúrgicos, etc.).

e) En caso de facturas de farmacia, laboratorio o rayos X, deben veniracompañadas de las recetas médicas, resultados e interpretaciónrespectivamente.

En caso de reclamar más de un padecimiento, la documentación antes mencionada deberá ser entregada por separado de cada uno de los padecimientos reclamados.

Para pagos complementarios la documentación que se deberá entregar es lamisma que la antes mencionada.


2. Pago por reembolso de las coberturas adicionales

El pago de la reclamación de estas coberturas siempre será por reembolso,siendo necesaria la siguiente documentación:

Muerte Accidental

a) Formato de reclamación debidamente requisitado (Vl-758).

b) Documentación solicitada del asegurado:

• Original del acta de defunción o en su defecto, copia certificada.• Original del acta de nacimiento o en su defecto, copia certificada.• Original de identificación oficial o en su defecto, copia certificada.

c) Documentación solicitada para cada uno de los beneficiarios:

• Original del acta de matrimonio o en su defecto, copia certificada.• Original del acta de nacimiento o en su defecto, copia certificada.• Original de identificación oficial o en su defecto, copia certificada.• Original o copia certificada del acta de defunción, de los beneficiarios

que en su caso hayan fallecido.

d) Original de las actuaciones completas del Ministerio Público.

e) Consentimiento con designación de beneficiarios (pólizas colectivas) osolicitud con designación de beneficiarios (pólizas individuales). En casode no existir designación de beneficiarios para cada cobertura en algunode los documentos antes mencionados, será necesario una copia certificada del testamento o del resultado del juicio sucesorio.

Pérdidas Orgánicas

a) Formato de reclamación debidamente requisitado (Vl-758).

b) Expediente clínico con el que se acrediten estudios médicos y pérdidasorgánicas.

c) Original de identificación oficial o en su defecto, copia certificada.

d) Original de las actuaciones completas del Ministerio Público.


Gastos de Sepelio

a) Carta remesa de reclamación con el número de póliza vigente al momento de la reclamación (Formato SAAE-503).

b) Documentación solicitada del asegurado:

• Original del acta de defunción o en su defecto, copia certificada.

• Original del acta de nacimiento o en su defecto, copia certificada.

• Original de Identificación oficial o en su defecto copia certificada.

c) Documentación solicitada del beneficiario.

• Original del acta de matrimonio o en su defecto, copia certificada.• Original del acta de nacimiento o en su defecto, copia certificada.• Original de identificación oficial o en su defecto, copia certificada.• Original o copia certificada del acta de defunción, de los beneficiarios

que en su caso hayan fallecido.

d) Consentimiento con designación de beneficiarios (pólizas colectivas) osolicitud con designación de beneficiarios (pólizas individuales). En casode no existir designación de beneficiarios para cada cobertura en algunode los documentos antes mencionados, será necesario una copia certificada del testamento o del resultado del juicio sucesorio

Asistencia en Viaje, Emergencia en el Extranjero y Cobertura Internacional

a) Carta remesa de reclamación con el número de póliza vigente al momento de la reclamación (Formato SAAE-503).

b) Informe médico completo.

c) Facturas originales que acrediten los gastos.

d) Copia del pasaporte con los sellos de entrada y salida del país en dondeocurra el evento o copia de los boletos de avión.

e) Carta explicativa del motivo por el cual no se reportó en el momento a México Asistencia.

f) Carta dirigida a México Asistencia solicitando el reembolso.

g) Copia de la póliza.


Indemnización Diaria

a) Aviso de Accidente o Enfermedad debidamente requisitado por amboslados (Formato SAAE-509).

b) Formato de Informe Médico (SAGM-597) debidamente requisitado porambos lados.

c) Copia de Alta hospitalaria, especificando días continuos de estancia hospitalaria.

De igual manera para evitar contratiempos en el pago de algunas reclamaciones es necesario lo siguiente:

• Pólizas individuales: necesariamente se deben designar beneficiarosde la cobertura de muerte accidental y la cobertura de gastos de sepelio para cada asegurado en la solicitud de la póliza.

• Pólizas Colectivas: designar necesariamente beneficiarios de la cobertura de muerte accidental y la cobertura de gastos de sepelio paracada asegurado en el consentimiento o establecer un convenio con el contratante de la póliza al momento de la emisión, mismo que se haríallegar al contratante para su firma y de esta manera proceder a la emisión de la póliza.

Para pólizas que actualmente están vigentes, si no hay designación de beneficiarios para la cobertura reclamada, deberá ser firmado el conveniopara el pago del siniestro. Para renovaciones en cuya vigencia anterior losbeneficiarios hayan sido herederos legales, se solicita que a la renovación sehaga la designación de beneficiarios para cada uno de los asegurados.


Asistencia en Viaje

Si usted requiere de los servicios que están incluidos en el clausuladode Asistencia en Viaje a la Persona, le agradeceremos comunicarse a losteléfonos:

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01(800) 71 91 300Interior de la República

En donde lo atenderemos las 24 horaslos 365 días del año

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Para mayores informes consulte:A su Agente de Seguros de MAPFRE TEPEYAC.

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