Reclamaciones Gastos Médicos Mayores. - … · presentar una reclamación de gastos médicos...

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ReclamacionesReclamacionesGastos Médicos Mayores.Gastos Médicos Mayores.

5 DE MARZO DE 20085 DE MARZO DE 2008.

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Dar a conocer los requisitos necesarios para que, al termino de este curso, podamos orientar a nuestros asegurados a presentar una reclamación de gastos médicos mayores, una solicitud de pago directo o un reporte hospitalario.

Objetivo del curso:

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Persona moral o física responsable del pago de la prima de seguro a la aseguradora.

DEFINICIONESDEFINICIONES

ACCIDENTE:

Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al asegurado ocasionándole daño (s) corporal (es). No se considera accidente cualquier lesión corporal o daño provocado por el asegurado.

COASEGURO:Porcentaje aplicado al total de los gastos cubiertos derivados de un padecimiento, después de descontar el deducible. Dicho porcentaje quedará a cargo de asegurado y será aplicado en cada gasto procedente.

CONTRATANTE:

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Cantidad inicial mínima a cargo del asegurado por cada padecimiento. El seguro cubre los gastos procedentes a partir de esa suma y hasta los límites establecidos en la póliza. El monto del deducible aparece en la carátula de la póliza.

DEDUCIBLE:

DEPENDIENTES ECONÓMICOS:

Son personas que se sujetan a la economía de otra para subsistir, las cuales para efectos de la materia son las siguientes:

El Cónyuge o Concubina.Los hijo menores de 25 años, Hijastros y Adoptivos.Padres.

EMERGENCIA MÉDICA:

Cualquier emergencia que ponga en peligro la vida del asegurado y / o la vialidad de cualquiera de sus órganos, siempre que ésta sea imprevista y que se requiera de atención médica inmediata.

DEFINICIONESDEFINICIONES

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ENFERMEDAD:Cualquier alteración de la salud del asegurado, provocada por causas anormales, internas y externas, que amerite tratamiento médico y / o quirúrgico.

HONORARIOS MÉDICOS:

Pago que obtiene el profesional médico legalmente reconocido, por los servicios que presta a los asegurados.

HOSPITALIZACIÓN:

Es la estancia continua en una clínica, hospital o sanatorio, comprobable y justificada para el padecimiento reclamado. El tiempo de estancia corre a partir del momento en que el asegurado ingresa como paciente interno a la institución.

DEFINICIONESDEFINICIONES

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PADECIMIENTO PREEXISTENTE:Aquellos cuyos síntomas o signos se manifestaron antes del inicio de cobertura para cada asegurado, o aquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratación del seguro de cada asegurado, cualquiera que sea su causa y / o complicación.

PAGO DIRECTO:Es el pago que realiza directamente la aseguradora al prestador de servicios por la atención médica de enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza

PROGRAMACION DE CIRUGÍAS:Servicio otorgado al asegurado cuando la aseguradora confirma el pago directo al prestador de servicios antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria.

DEFINICIONESDEFINICIONES

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REEMBOLSO:Pago de gastos erogados previamente por el asegurado, a consecuencia de un padecimiento cubierto por la póliza. La aseguradora reintegrará la suma que corresponda al propio asegurado o la persona que éste designe.

REPORTE DESDE EL HOSPITAL:Cuando el asegurado informa a la aseguradora que ha sido ingresado en una clínica, hospital o sanatorio, a fin de que la aseguradora tome contacto directo con la institución y dictamine si cubre o no el evento.

SUMA ASEGURADA:Pago máximo a cargo de la aseguradora para cada enfermedad o accidente cubierto por la póliza. Esta cantidad aparece en la carátula de la póliza.

DEFINICIONESDEFINICIONES

RECLAMACIÓN:Procedimiento mediante el cual el asegurado tramita ante la aseguradora, el pago derivado de los gastos erogados a consecuencia de un padecimiento o accidente cubierto.

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REQUISITOS PARA TRAMITAR UN REEMBOLSO:REQUISITOS PARA TRAMITAR UN REEMBOLSO:

Para solicitar un reembolso ya sea por gastos erogados por un tratamiento médico o quirúrgico requerimos proporcionarle a la aseguradora la siguiente documentación:

Aviso de accidente o enfermedad, que es el documento que llena el asegurado, haciendo mención del número de póliza, nombre del contratante, datos generales del titular del seguro, así como del afectado. Este formato también debe incluir los datos del los doctores que atienden al asegurado afectado, diagnóstico por el cual reclama y en caso de accidente una breve descripción de cómo ocurrió el mismo.

REEMBOLSOREEMBOLSO

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AVISO DE ENFERMEDAD Y / O ACCIDENTEAVISO DE ENFERMEDAD Y / O ACCIDENTE

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REQUISITOS PARA TRAMITAR UN REEMBOLSO:REQUISITOS PARA TRAMITAR UN REEMBOLSO:

Informe Médico, que es el documento que llena el o los doctores que atienden el tratamiento médico del asegurado afectado. En éste documento se indica a la aseguradora el nombre del asegurado afectado, fecha en la que lo atendió por primera vez, fecha de inició del tratamiento, diagnóstico, tratamiento suministrado o cirugía practicada, nombre del doctor, número de cédula profesional, dirección, teléfono, fecha en que se llenó el formato y la firma del doctor

Nota: en caso de que el asegurado sea tratado en forma simultanea para el mismo padecimiento por dos o mas doctores, será necesario que se entregue un informe por cada uno de ellos.

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INFORME MEDICOINFORME MEDICO

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REQUISITOS PARA TRAMITAR UN REEMBOLSO:REQUISITOS PARA TRAMITAR UN REEMBOLSO:

Reporte de siniestro, documento en el cual el asegurado relaciona las facturas y comprobantes de gastos con los que la aseguradora efectuará el cálculo del reembolso correspondiente.

En caso de que reclamemos gastos por el mismo padecimiento y que hayan sido erogados en fecha posterior al último reembolso, además deberemos de indicar el número de siniestro que la aseguradora nos haya asignado en el pago previo.

REEMBOLSOREEMBOLSO

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REPORTE DE SINIESTROREPORTE DE SINIESTRO

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Originales de comprobantes de gastos, los cuales deben de contener los requisitos fiscales que indica la Secretaria de Hacienda, tales como:

Registro Federal de Causantes.

Cédula de identificación fiscal impresa.

Razón Social o nombre de la persona que expide la factura o recibo.

Fecha de expedición y firma.

REEMBOLSOREEMBOLSO

REQUISITOS PARA TRAMITAR UN REEMBOLSO:REQUISITOS PARA TRAMITAR UN REEMBOLSO:

Recetas Médicas, Resultados de Estudios de Laboratorio y Gabinete ( Ultrasonidos, Tomografías, Radiografiás, Etc. ).

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EJEMPLO DEL REEMBOLSO:EJEMPLO DEL REEMBOLSO:

REEMBOLSOREEMBOLSO

Costo de Cuarto y Alimentos en el Hospital $ 12,000

Honorarios Médicos ( Cirujano, Anestesista, etc.) $ 15,000

Gastos Misceláneos (Medicinas, análisis, etc.) $ 5,000

Gastos efectuados por el Asegurado $ 32,000

Menos Deducible a cargo del Asegurado $ 3,155

Diferencia $ 28,845

Menos Coaseguro a cargo del Asegurado (10%) $ 2,884

Reembolso de la Compañía de Seguros $ 25,961

Costo de Cuarto y Alimentos en el Hospital $ 12,000

Honorarios Médicos ( Cirujano, Anestesista, etc.) $ 15,000

Gastos Misceláneos (Medicinas, análisis, etc.) $ 5,000

Gastos efectuados por el Asegurado $ 32,000

Menos Deducible a cargo del Asegurado $ 3,155

Diferencia $ 28,845

Menos Coaseguro a cargo del Asegurado (10%) $ 2,884

Reembolso de la Compañía de Seguros $ 25,961

Es importante mencionar que si los gastos hubiesen sido originados por un accidente, el reembolso sería al 100%, siempre y cuando la atención médica ocurra dentro de los 90 días siguientes a la fecha del accidente.

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PROGRAMACION DE CIRUGIA O TRATAMIENTO HOSPITALARIOPROGRAMACION DE CIRUGIA O TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Para tramitar un pago directo por cirugía o tratamiento hospitalario programado debemos de solicitar, cuando menos con 3 días de anticipación, una Carta Pase, para lo cual requerimos presentar la siguiente documentación:

Aviso de accidente o enfermedad.

Informe Médico.

Constancia médica que manifieste el nombre del hospital, el nombre de la cirugía y la fecha.

Resultados de estudio de gabinete o laboratorio que avalen la cirugía o tratamiento.

CARTA PASECARTA PASE

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La aseguradora, después de revisar la información enviará la Carta Pase, sí el padecimiento está cubierto por la póliza.En caso de que no sea cubierto enviará una carta explicando la negativa de la autorización.

PROGRAMACION DE CIRUGIA O TRATAMIENTO HOSPITALARIOPROGRAMACION DE CIRUGIA O TRATAMIENTO HOSPITALARIO

La autorización puede también puede incluir los honorarios del equipo quirúrgico, sí el médico tratante tiene convenio con la aseguradora. Esto significa que los doctores aceptarán el tabular previamente establecido para la cirugía o tratamiento a realizar.

CARTA PASECARTA PASE

Nota: Si un médico acepta el tabulador y al mismo tiempo cobra al asegurado una diferencia, esta no podrá ser reembolsada por la aseguradora.

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REPORTE HOSPITALARIO POR EMERGENCIAREPORTE HOSPITALARIO POR EMERGENCIA

Dadas las características especiales de esta situación es necesario cumplir con los siguientes requisitos:

En el departamento de admisión del hospital deberá presentar una identificación personal y la credencial expedida por Seguros Inbursa.

Se requerirá firmar un pagare o vaucher como garantía de pago de los gastos no cubiertos por la póliza.

Cumplir con una hospitalización mayor a 24 horas.

PAGO DIRECTOPAGO DIRECTO

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Al cumplir con estos requisitos el hospital dará aviso por teléfono a la aseguradora, posteriormente un médico ajustador acudirá al hospital y verificará el diagnóstico, la vigencia de la póliza y del certificado y confirmará al asegurado sí el padecimiento está cubierto o no, autorizando en su caso el pago directo al hospital.

REPORTE HOSPITALARIO POR EMERGENCIAREPORTE HOSPITALARIO POR EMERGENCIA

PAGO DIRECTOPAGO DIRECTO

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Aclaración:

La autorización de pago directo funciona como la Carta Pase, se pueden eliminar el deducible y el coaseguro sí utilizamos un hospital y un médico de convenio. Para verificar las ventajas que tenemos por utilizar la red de la aseguradora debemos de consultar las condiciones en que la póliza fue contratada.

PAGO DIRECTOPAGO DIRECTO

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CONDICIONES PAGO DIRECTOCONDICIONES PAGO DIRECTO

Hay algunas cirugías que, no obstante nos atendamos con médicos y hospitales en convenio, se debe aplicar deducible y coaseguro contratados en la póliza.

Esto es con la finalidad de mantener la siniestralidad de las pólizas en los nivel mas bajos posibles, lo cual a veces no se cumple debido a que incurrimos en modas o la incidencia en esas cirugías aumenta, por lo que es importante informar a los usuarios esta situación para no incurrir en situaciones incomodas.

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CONDICIONES PAGO DIRECTOCONDICIONES PAGO DIRECTO

Los casos en los que se deben aplicar deducible y coaseguro aunque nuestra atención médica sea con hospitales y médicos en convenio son:

Cirugías refractivas, para corregir miopía, astigmatismo, etc.

Cirugías de Nariz y / o Senos Paranasales por enfermedad.

En casos de accidentes se elimina deducible y el coaseguro.

Cirugías para extirpación de Nevus o Lunares.

Cirugías para corrección de Hallux Valgus ( Juanetes ).

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En esta póliza participan el empleado, su cónyuge y sus hijos dependientes económicos menores de 25 años.

La póliza de Gastos Médicos Mayores cuenta con las condiciones siguientes:

Suma Asegurada: 500 veces el SMMDF *. ( $788,850.00 )Deducible: 2 vez el SMMDF *. ( $ 3,155.40 )Coaseguro: 10% de los gastos erogados, una vez aplicado el deducible, con tope maximo de $ 47,331.00 (30 veces el SMMDF *).

* Salario Mínimo Mensual Vigente en el Distrito Federal.

RESUMEN DE CONDICIONESRESUMEN DE CONDICIONES

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Adicionalmente la póliza de Gastos Médicos Mayores cuenta con las coberturas siguientes.

Cirugía de Cesárea, con suma asegurada 25 veces el salario mínimo mensual del Distrito Federal ( $39,442.50).

La Cirugía Refractiva, con un coaseguro del 15% a partir de 4 dioptrías, por cada ojo afectado, aplica deducible y coaseguro no obstante se atienda con médico en convenio.

Padecimientos preexistentes y congénitos.

RESUMEN DE CONDICIONESRESUMEN DE CONDICIONES

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La póliza no cubre los gastos que resulten de los padecimientos o tratamientos siguientes :

Trastornos de enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histeria, estrés, etc.

Costo de anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos.

RESUMEN DE CONDICIONESRESUMEN DE CONDICIONES

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Intervenciones quirúrgicas de carácter estético. En caso de cirugía de nariz, es indispensable mostrar radiografías con interpretación.

Tratamientos o intervenciones quirúrgicas maxilofaciales.

Gastos efectuados después de cancelar la póliza o de causar baja de la misma.

RESUMEN DE CONDICIONESRESUMEN DE CONDICIONES

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Gastos erogados por acompañantes en el hospital excepto la cama extra.

Gastos derivados del embarazo, partos normales o anormales, aborto, y toda complicación del embarazo, del parto o del puerperio.

Curas de reposo o revisiones médicas (check up).

Tratamientos dentales, alveolares o gingivales.

RESUMEN DE CONDICIONESRESUMEN DE CONDICIONES

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Tratamientos del SIDA y sus complicaciones.

Tratamientos de control natal, esterilidad, obesidad y calvicie, y para evitar el ronquido.

Tratamientos de radiaciones nucleares catastróficas.

Medicina preventiva y Medicina naturista.

RESUMEN DE CONDICIONESRESUMEN DE CONDICIONES

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BASICA OPCIONAL TOTAL

El seguro COMPLEMENTARIO aumenta la cobertura de la póliza básica otorgada por la empresa, por lo cual el total de la protección será el equivalente 1,400 veces el SMMDF. ( $2’208,780 pesos).

La prima correspondiente es a cargo del titular y empieza a operar a partir de que te agotes el Plan Básico.

Sólo se puede contratar en la renovación, o sea a partir del 1o. de Junio de 2009.

POLIZA OPCIONALPOLIZA OPCIONAL

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La proteccion otorgada por la poliza de EXCESO es de:

$ 9,000,000 M.N.

Esta suma es complementaria a las coberturas que ofrecen las pólizas básica y opcional.

Al contratar la póliza Exceso el total de la protección será de:

Póliza Básica; 500 VSMMDF* = $ 788,850

Póliza Opcional: 900 VSMMDF* = $ 1,419,930

Póliza de Exceso: ------------------ $ 9,000,000

Suma Asegurada Total = $ 11,208,780

POLIZA DE EXCESOPOLIZA DE EXCESO

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Ejemplo de Reembolso I :

Imaginemos que existe un asegurado que padece de una enfermedad X, la cual está cubierta por la póliza básica, y que por ese padecimiento tendrá que erogar gastos para la atención médica necesaria.

Gastos Erogados y Reclamados $ 2,500,000

( - ) Deducible Póliza Básica $ 3,155

Diferencia $ 2,496,845

( - ) 10% Coaseguro con tope de $ 47,331

Diferencia $ 2,449,514

Reembolso $ 788,850 Tope Póliza Básica

A cargo del Asegurado $ 1,660,664

POLIZA DE EXCESOPOLIZA DE EXCESO

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Ejemplo de Reembolso II :

Adicionalmente esta persona cuenta con la póliza opcional por lo que la diferencia será reembolsada de la manera siguiente:

Diferencia del Póliza Básica $ 1,660,664

( - ) Deducible Póliza Opcional --------------

Diferencia $ 1,660,664

( - ) Coaseguro --------------

Reembolso $ 1,419,930 Tope Póliza Opcional

A cargo del Asegurado $ 240,734

POLIZA DE EXCESOPOLIZA DE EXCESO

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Ejemplo de Reembolso III :

Si el asegurado además contrató la póliza de excesos la diferencia no cubierta en la póliza opcional se reembolsaría de la forma siguiente:

Diferencia de la Póliza Opcional $ 240,734

( - ) Deducible Póliza Exceso --------------

Diferencia $ 240,734

( - ) 10% Coaseguro --------------

Reembolso $ 240,734

En este ejemplo el asegurado contaría con una suma de $ 8,759,266 para seguir reclamando por ese mismo padecimiento.

Si el asegurado contará con la póliza de excesos el total a cargo de él, en este ejemplo, ascenderían a $ 50,486.00.

POLIZA DE EXCESOPOLIZA DE EXCESO

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Es importante mencionar que las condiciones con las que opera la póliza de EXCESO son las mismas con las que funcionan las pólizas básica y opcional.

Cabe destacar que la póliza de EXCESO no cubre PADECIMIENTOS PREEXISTENTES.

POLIZA DE EXCESOPOLIZA DE EXCESO

El costo para inscribirse a la póliza de EXCESO quedará a cargo del asegurado titular ( empleado ), quién deberá pagar la cuota en forma anual.

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Requisitos para contratarcontratar

Para poder contratar la póliza de EXCESO se debe cumplir con los requisitos siguientes:

Estar inscrito en las pólizas básica y opcional de la empresa.

Llenar la solicitud correspondiente.

Inscribir a todos los integrantes de la familia del asegurado que

participan en la póliza básica y opcional.

Para inscripciones de nuevo ingreso se debe contar con menos

de 65 años de edad a la fecha de contratación.

POLIZA DE EXCESOPOLIZA DE EXCESO

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Muchas gracias por su atención