Profilaxis y tratamientos antibióticos en el paciente odontópata…

¿Realmente son siempre necesarios?

Alberto Pedro Salazar, Médico de Familia, Centro de Salud de AlgemesíRubén Poveda Martínez, MIR R3 MFyC, Centro de Salud de Algemesí

Martes, 09/12/2014

PLANTEAMIENTO INICIAL

• Viernes, 12.34 pm. Consulta del Médico de Familia

• Acude a consulta Amparo, madre de Carlos.

• Carlos es paciente de nuestro cupo. Es un paciente sano no medicado, de 35 años, sin alergias conocidas. Como único antecedente destaca que es fumador. Solo nos constan dos consultas por resfriado en los últimos 10 años. Actualmente trabaja en una fábrica.

– Buenos días. Yo le pedí la cita, pero mi hijo no ha podido venir hoy porque no le cambiaban el turno en la fábrica… Es que fue el viernes por tarde al dentista porque le dolía mucho la muela, que ya estaba toda la semana con “Nolotiles”, y muy mal, muy mal… Y le dio esto para que usted se lo haga…

• Nos extiende un papel evitando encontrarse con nuestra mirada… Se trata de una hoja de prescripción de una clínica odontológica firmada por el dentista, con el diagnóstico de “exodoncia” y una serie de fármacos…

La prescripción del odontólogo…

EXODONCIAINICIAR TRATAMIENTO CON:

1. Amoxicilina/Clavulánico 875/125, 1

cápsula cada 8 horas durante 7 días

1. Voltarén 50 mg., 1 comprimido cada 12

horas durante 7 días si dolor

1. Omeprazol 20 mg, 1 comprimido cada 24

horas durante 1 semana

• ¿Cual debería ser nuestra actitud ante esta atípica (aunque tan frecuente) consulta?

Prescribir los 3 fármacos y entregar la hoja de recetas a Amparo

Prescribir únicamente el antibiótico

Prescribir únicamente el AINE y el IBP

Explicarle a Amparo que la prescripción del dentista no es necesaria e indicarle que si su hijo Carlos necesita algo, debe acudir a nuestra consulta

Rechazar la petición de Amparo e indicarle que es necesario que el propio paciente acuda a nuestra consulta para hablar con él y reconocerlo

Explicar a Amparo que no vamos a hacer las recetas de tratamientos que le ha prescrito otro profesional, ya que no hemos visto a su hijo ni ha consultado antes de ir al dentista

Al finalizar la consulta…

• Tras despedir al último paciente, aparece en la consulta Carlos. Huele mucho a tabaco. Exige explicaciones de porqué no se le ha entregado a su madre “lo del dentista”.

• Nos cuenta que desde que le extrajeron la muela se encuentra mucho mejor, solamente está tomando una cápsula de Metamizol 575 mg. por las mañanas desde el pasado martes, junto a lo que le indicó el dentista. Hace ya dos días que no lo toma

– Hola Carlos. ¿Qué te trae por aquí? ¿Cómo te encuentras?

– Vengo por las recetas. Yo ya estoy bien. No me duele nada, solo un poco la encía, pero ya es soportable.

– ¿Oye Carlos, y quién te había mandado el Nolotil? ¿Cuanto te has tomado? ¿Has tomado algo más?

– Solo he tomado Nolotil y lo que me dieron la semana pasada en la farmacia. Estaba tomando dos o tres todos los días desde la semana pasada… Con un dolor… Y el viernes tuve que ir al dentista porque ya no podía más. Me dio esto que me saqué de la farmacia y me estoy tomando ahora…

Al finalizar la consulta…

• Vuelve a entregarnos la prescripción del odontólogo…

• Preguntándole nos cuenta que ni se le hinchó la cara ni tuvo fiebre. El dolor comenzó tras morder un hueso de pollo de la paella hace unos 12 días.

• A la exploración se aprecia el lecho alveolar sin signos inflamatorios focales. Sin sangrado ni dolor a la palpación con el depresor. Gingivitis leve en incisivos y caninos. Piezas dentales algo amarillentas

• Y ahora… ¿Cuál debería ser nuestra actitud?

Prescribirle los 3 fármacos y entregar la hoja de recetas a Carlos

Prescribirle únicamente el antibiótico, porque ya no tiene dolor

Prescribirle únicamente el AINE y el IBP, porque el antibiótico no está indicado

Explicarle a Carlos que la prescripción del dentista no es necesaria si ya no tiene dolor y se encuentra bien y que lo que ha sacado de la farmacia no está indicado, por lo que no le extenderemos receta alguna

Preguntar a Carlos qué le han dado en la farmacia para hacerle las recetas y que le devuelvan el dinero

Prescribirle únicamente el AINE si aun tiene dolor, porque IBP y antibiótico no están indicados. Explicarle que resulta imprescindible que tenga una adecuada higiene dental y que abandone el hábito tabáquico

EXODONCIAINICIAR TRATAMIENTO CON:

1.

Amoxicil ina/Clavulánico 875/125, 1

cápsula cada 8 horas durante 7 días

1.

Voltarén 50 mg., 1 comprimido cada 12

horas durante 7 días si dolor

1.

Omeprazol 20 mg, 1 comprimido cada 24

horas durante 1 semana

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…• ¿Realmente es necesario tratar con antibioterapia a todo

paciente previamente sano al que se le realiza una intervención odontológica?

• ¿Se trata realmente de un tratamiento preventivo o etiológico?

• ¿Puede sustituir el antibiótico a las recomendaciones de abstención del tabaquismo o de adecuada higiene bucal?

• ¿Y si el paciente presenta una patología cardiaca…? ¿Sería necesario el tratamiento antibiótico…?

PRIMEROS DATOS A TENER EN CUENTA…• Las infecciones odontogénicas representan hasta un

10% de las prescripciones de antibióticos en la consulta del Médico de Familia

• Prescribir un antibiótico no es gratuito:• Implica un gasto farmacéutico

• Puede causar RAM en el paciente

• Posible generación de resistencias en la flora habitual del paciente

• ¿Y qué antibiótico debemos administrar? ¿Son todos útiles en la patología bucodental? ¿Qué espectro deberíamos cubrir?

EL TERRENO DE JUEGO…

• En la cavidad oral existen hasta 500 especies de bacterias, muchas de ellas potencialmente patógenas. (Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corunebacterium, Actinomyces,…)

• Los bacilos gram negativos son raros en la

cavidad oral (paciente anciano, pluripatológico,…)

• ¿Cuándo existe realmente un riesgo elevado

de bacteriemia?

Resumen de las guías más recientes• NO INDICACIÓN DE ANTIBIOTERAPIA:

• Caries (90 % de la población)

• Gingivitis leves (50% de la población)

• Gingivitis crónicas

• Periodontitis leves (30% de la población)

• INDICACIÓN DUDOSA DE ANTIBIOTERAPIA:• Siempre que el paciente presente riesgo de diseminación local o a

distancia, como en inmunodeprimidos o acto quirúrgico complicado, sí se puede indicar tratamiento antibiótico

• Enfermedad pulpar

• Abscesos periapical y periodontal agudo

SIDAONCO-QTDIÁLISIS

TTOS BIOLÓGICOS

Resumen de las guías más recientes

Resumen de las guías más recientes• INDICACIÓN DE ANTIBIOTERAPIA:

• Pericoronaritis

• Forma ulcerativa necrotizante y estreptocócica de la enfermedad periodontal

• Periodontitis agresiva de rápida progresión

• Extensión de la infección odontogénica a planos profundos o a distancia, signos de osteítis

• Profilaxis ante procesos dentales invasores para pacientes inmunocomprometidos, con enfermedad sistémica grave, o con riesgo de endocarditis bacteriana

• …es bien conocido que la frecuencia de bacteriemias durante los procedimientos dentales habituales es elevada, pero la mayoría son transitorias y también se producen espontáneamente durante actividades de la vida diaria, como el cepillado de dientes o mascar chicle. Por lo tanto, el número de bacteriemias que sufre un individuo es muy superior debido a las actividades diarias que por procedimientos dentales, por lo que el uso de profilaxis evitaría únicamente una minoría…

• …Por otro lado, en la mayoría de los casos de EI no se logra identificar la relación con manipulaciones dentales previas…

• … Los datos en que se han basado las pautas recomendadas con anterioridad se fundamentan en estudios experimentales o de casos y controles, pero no se han realizado estudios aleatorizados y controlados que evalúen la utilidad de la profilaxis antibiótica. Se ha cuestionado la eficiencia de la profilaxis, ya que se requeriría tratar a un número elevadísimo de personas para evitar una incidencia muy baja de EI, lo que es imposible…

• …las actuales guías de práctica clínica de la AHA y la European Society of Cardiology han restringido de forma importante las indicaciones de profilaxis limitando la recomendación a los pacientes en mayor riesgo de sufrir EI () o en los que la enfermedad sería más grave y disminuyendo también los procedimientos para los que se recomienda la indicación ()…

• … el National Institute of Clinical Excellence británico recomienda no administrar sistemáticamente profilaxis en ninguna indicación, basándose en la falta de evidencias científicas. Este organismo aconseja educar a los pacientes sobre la importancia de mantener una buena higiene bucal, conocer el riesgo de los procedimientos invasivos y los síntomas de sospecha de EI para poder consultar precozmente. El impacto de esta recomendación en Reino Unido ha supuesto una reducción del 78,6% de las prescripciones de profilaxis, sin que hasta el momento se haya documentado un incremento significativo de los casos de EI tras 2 años de seguimiento…

Pero… ¿entendemos la diferencia entre profilaxis antibiótica y tratamiento antibiótico?

¿Lo entienden los odontólogos?

¿ Y qué antibiótico debemos prescribir en caso de ser necesario?• Se suelen utilizar penicilinas, macrólidos, metronidazol, clindamicina o tetraciclinas• Quinolonas asociadas a altas tasas de resistencias en cavidad oral

• Cefalosporinas orales ineficaces frente a gramnegativos anaerobios

• Antibiótico prototipo de uso en cavidad oral: AMOXICILINA

• Activo frente a la mayoría de patógenos

• Algunos autores recomiendan asociación con clavulánico, dada la alta tasa de bacterias productoras de betalactamasas

• Posología: entre 875/125 mg cada 8 horas y 2000/125 mg cada 12 horas durante 7 días

http://www.catcardio.cat/pdfs/fitxa%203.pdf

http://www.catcardio.cat/pdfs/fitxa%203.pdf

CONCLUSIONES…

• Dado el gran consumo de antibióticos que conllevan los procesos odontológicos y la modificación en la resistencia de la flora bacteriana bucal que producen, ES NECESARIO protocolizar qué antibióticos, dosificación y en qué procesos deberían estar indicados (necesidad de estudios de calidad científica suficiente y no consenso entre expertos…)

• Ya que es tan frecuente acudir a la consulta del Médico de Familia por procesos odontológicos, así como para la tramitación de la receta del antibiótico prescrito por el odontólogo, es necesario un mayor conocimiento de las diferentes enfermedades odontológicas por nuestra parte, así como mayor comunicación entre Médico de Familia, odontólogos e infectólogos a fin de actuar adecuadamente.

BIBLIOGRAFÍA• http://docenciatrencadors.blogspot.com.es/2014/12/antibi

oticos-en-infecciones.html

• http://www.catcardio.cat/pdfs/fitxa%203.pdf

• Prevención de la endocarditis infecciosa: entre el avance en los conocimientos científicos y la falta de ensayos aleatorizados. Rev Esp Cardiol. 2012;65:1072-4.

• Me voy al dentista: ¿antibiótico como prevención o como tratamiento? Aten Primaria. 2013;45(4):216-221