Profilaxis tvp

PROFILAXIS TVP

UNIVERSIDAD CENTRAL DE ECUADORFacultad de Ciencias Médicas

Cirugia VascularDr Medina

BEJARANO SUAREZ JAY DANCARDENAS FIGUEROA EDGAR GEOVANNY

La patogenia de la TVP involucra tres factores

TRIADA DE VIRCHOW:

a)DAÑO DE LA PARED VENOSA

b)ESTASIS VENOSAc) HIPERCOAGULABILIDAD.

La TVP es un fenómeno multifactorial y resulta por lo

general de una combinación de factores de riesgo

C 12 hC 8 h

FR

PROFILAXIS TVP

Medidas farmacológicas

Medidas físicas o no

farmacológicas

1. HNF Y HBPM: bemiparina, dalteparina, enoxaparina nadroparina, tinzaparina )

1. Medidas físicas generales

3. Inhibidores indirectos del factor Xa (fondaparinux)

2. Antivitaminas K: acenocumarol,

warfarina

2. Compresión elástica externa (medias de

compresión gradual)

3. Presoterapia con dispositivos de

compresión neumática

Intermitente 4. ASPIRINA

MEDIDAS GENERALES

1) Movilización y ejercicios de piernas: La inmovilidad aumenta en 10 veces el riesgo de TVP.7 Un metaanálisis de estudios randomizados controlados encontró que el reposo en cama no resulta beneficioso en ninguna condición médica.8 En pacientes inmovilizados los ejercicios de piernas reducen la venostasis y deben ser recomendados (evidencia I, II-1).

2) Hidratación, hemodilución y flebotomía: La hemoconcentración aumenta la viscosidad de la sangre y reduce el flujo, especialmente en las venas profundas de las piernas de pacientes inmovilizados9, debiendo asegurarse una buena hidratación (evidencia II-3). Existe insuficiente evidencia para recomendar la hemodilución o la flebotomía (excepto para la policitemia vera).10

Recomendación: La adecuada hidratación, la movilización temprana y los ejercicios de piernas deben ser incentivados

en todos los pacientes inmovilizados.

MEDIAS DE COMPRESION MANUAL(MCEG): Un metaanálisis de estudios controlados randomizados en prevención de TVP encontró que la TVP ocurría en el 8.6% de los pacientes tratados con este metodo contra el 27% de los controles (OR 0.34, 95% CI 0.25, 0.46)12, por lo cual se puede decir que las MCEG son efectivas en la prevención de TVP en pacientes quirúrgicos (evidencia I) y son preferibles las medias que cubren hasta por encima de la rodilla.

Los estudios son contradictorios 13 se encontró que el

método combinado era

más efectivo que la profilaxis

farmacológica aislada en ciertas cirugias y en otras no (evidencia II)

COMPRESIÓN NEUMÁTICA INTERMITENTE (CNI)

Los dispositivos de compresión neumática comprimen la pantorrilla y/o el muslo a una presión de 35-40 mm. Hg. Durante 10 segundos por minuto, y así estimulan la fibrinólisis Se utilizan desde inmediatamente antes y durante la cirugía y deben ser reemplazados por MCEG en el postoperatorio ya que pueden causar molestia en el paciente consciente.

Metaanálisis de estudios de prevención de TVP en cirugía no ortopédica y ortopédica (especialmente reemplazo de cadera) que combinaba los resultados de 19 ensayos realizados con 2.255 pacientes, Roderick y cols. señalaron que la CNI reducía la incidencia de TVP en un 66% en comparación con el grupo de control. Un estudio controlado y randomizado reciente demostró que la combinación de CNI con heparina no fraccionada redujo el riesgo de TEP en cirugía cardíaca del 4% al 1.5% (reducción de riesgo de 62%).16 La CNI es efectiva en la prevención de TVP en pacientes quirúrgicos y asociada a bajas dosis de heparina reduce el riesgo de TEP en cirugía cardíaca (evidencia I-II)

Recomendación: Los métodos mecánicos (MCEG y CNI) son efectivos en la prevención de TVP en pacientes quirúrgicos. La combinación con bajas

dosis de heparina aumenta la efectividad

Diferencias entre heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso

molecular (HBPM)

PROFILAXIS 5 DIAS O MAS SI LO NECESITA El uso prolongado de heparina (más de 12 semanas) se asocia con un riesgo aumentado de osteoporosis y fracturas. (evidencia II).

Características de las heparinas de bajo peso molecular

ASPIRINAEl tratamiento preventivo en pacientes con cirugía por fractura de cadera y artroplastia con aspirina reduce en al menos un tercio el riesgo de TEP y TVP durante el período donde este riesgo esta incrementado.

Un metaanálisis de 53 estudios randomizados controlados de antiagregación (aspirina) en cirugía general y ortopédica mostró significativa reducción en TVP asintomática (26 vs. 35%), TEP (0.6 vs. 1.6%) y TEP fatal (0.2 vs. 0.6%) 160 mg./día comenzando preoperatoriamente y continuando por 35 días) con reducción no significativa de mortalidad total (3.9 vs. 4.0%), aumento significativo en sangrado mayor (7.7 vs. 6.2%)

La aspirina asociada a dosis bajas de heparina tiene tendencia a aumentar no significativamente la eficacia en la prevención de TVP y el riesgo de sangrado

Recomendación: La aspirina a razón de 150 mg/día, comenzando preoperatoriamente y continuándose por 35 días es efectiva en la prevención del tromboembolismo venoso asintomático y sintomático en pacientes quirúrgicos

WARFARINA

Es efectiva para la prevención de TVP, pero no es utilizada sistemáticamente debido a que requiere el control diario deL INR para el tiempo de protrombina y porque se asocia con un aumento del riesgo de sangrado luego del trauma y la cirugía, como así también siguiendo a la anestesia epidural. La dosis habitual de inducción de la warfarina para los adultos es de 10 mg/día durante dias. dosis diaria de mantenimiento de la warfarina suele ser de 3 a 9 mg

RECOMENDACIÓN: En pacientes con tratamiento anticoagulante a largo plazo que están inmovilizados por enfermedad, trauma o cirugía, mantener el tratamiento con un INR entre 2.0 y 2.5 brinda una adecuada prevención de TVP. En pacientes quirúrgicos con alto riesgo de sangrado, seleccionados, suspender la warfarina y reemplazarla por HNF o HBPM asociada a métodos mecánicos, es una buena alternativa.

El fondaparinux es un pentasacárido sintético altamente selectivo que inhibe indirectamente el factor Xa. los resultados de los cuatro grandes ensayos clínicos demuestran que fondaparinux se asocia a una reducción significativa, superior al 50%, en la frecuencia de TVP asintomática en comparación con enoxaparina. estos resultados permiten suponer que, su utilización en la práctica diaria puede acompañarse de una disminución similar en la frecuencia de TVP y EP sintomáticas

limitaciones. vida media más larga, que la convierte en teóricamente peligrosa cuando se contempla la posibilidad de analgesia epidural postoperatoria. La segunda deriva de su eliminación por vía renal, por lo que en principio no se debería administrar en pacientes con insuficiencia renal grave.

PENTASACÁRIDOS

Profilaxis TVP: Cir. ortopédica de MMII ( Fx Cadera, cir. mayor de rodilla y prótesis de cadera) y pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas tras cirugía abdominal.Dosis: 2'5 mg /sc /24 h. Primera dosis 6-8 hs post-cirugía.Tto: hasta 9 díasDisminución significativa de trombosis venosa hasta el día 11 en 55.2% (p < 0.001).Mínimo aumento de sangrado (frente a 40 mg. de enoxaparina adm 12 horas antes)

PROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERAL O PACIENTES QX

La incidencia de TVP en pacientes no tratados es aproximadamente el 25%, siendo mayor cuando existe una enfermedad neoplásica de base En pacientes de bajo riesgo, la movilización precoz se ha visto eficaz (recomendación EVIENCIA 1C). Sin embargo, cuando el riesgo de desarrollar trombosis es moderado, se debe utilizar HBPM a dosis bajas, medias de descanso o compresión neumática intermitente (grado 1A). Las heparinas a dosis altas, deben utilizarse en los pacientes de alto riesgo (grado 1A)

Se recomienda enoxaparina 40 mg/24 h (grado 1B). La duración de la profilaxis en las prótesis de cadera o rodilla debe ser de al menos 7 – 10 días (grado 1A), aunque se puede ampliar hasta 4 semanas de forma ambulatoria en situaciones en las que existan factores de riesgo sobreañadidos se (grado 2A).

PRÓTESIS DE CADERAHasta el momento han demostrado eficacia con grado de evidencia 1A: - Enoxaparina 40 mg/24 h ó dalteparina 5000 UI/24 h 12 horas antes de la intervención - Enoxaparina 30 mg/12 h iniciado 12 - 24 horas después de la cirugía Las medias de compresión o compresión neumática intermitente pueden aportar eficacia adicional (grado 2C).

PRÓTESIS DE RODILLASe recomienda enoxaparina 30mg/12. (grado 1A). El uso de compresión neumática intermitente es una opción alternativa aunque todavía existen pocos ensayos (grado 1B). · FRACTURA DE CADERA

FRACTURA DE CADERA

TRAUMATISMOS Y TRAUMATISMO DE MIEMBRO INFERIOR

Evidenciasde calidad alta

El panel de expertos validó la ponderación de la inmovilización por traumatismo de miembro inferior al combinar con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo alto o medio (peso 4 si existe fractura o cirugía y peso 3 si no existe fractura)

Recomendaciones R 29 Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con traumatismo del

miembro inferior con fractura durante el periodo de inmovilización con férula o vendaje del miembro afectado.

Se sugiere realizar profilaxis con HBMP en pacientes con traumatismo del miembro inferior sin fractura en función de la presencia de otros factores de riesgo.

POLIFRACTURADOSEnoxaparina 4000 UI –Xa (40mg) SC/24Horas

POLITRAUMATISMO CON TRAUMATISMO ABDOMINALMetodos fisicos CNI por 4 dias o hasta que se resuelva la alteracion de hemostasia Posteriormente Enoxaparina 4000 UI a- Xa (40mg) SC/24 horas.

).

Recomendaciones

1. dosis baja de heparina no fraccionada; dosis ajustadas de antagonistas de la vitamina K; aspirina (todos Grado 1B), o un dispositivo de compresión neumática intermitente (CNI) (Grado 1C) durante un mínimo de 10 a 14 días.

2. Le proponemos extender la tromboprofilaxis durante un máximo de 35 días (Grado 2B). En pacientes con riesgo aumentado de hemorragia, le sugerimos una CNI o ninguna profilaxis (Grado 2C).

3. Para los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla sin antecedentes de TEV, le sugerimos no tromboprofilaxis (Grado 2B).

4. En perforacion de viscera hueca Enoxaparina 4000 UI a- Xa (40mg) SC/24 horas

5. TRAUMATISMO TORACICO QUE PRECISE COLOCACION DE DRENAJE TORACICO Enoxaparina 4000 UI a- Xa (40mg) SC/24 horas

Los pacientes con lesión de la médula espinal experimentan el riesgo más alto de TEV. Las incidencias de TSP proximal y de EP son del 15 y el 5%, respectivamente Como en los pacientes traumatológicos, la HBPM se ha mostrado más efectiva que la HNFo las estrategias mecánicas. Los pacientes con lesión de la médula espinal deben recibir HBPM tan pronto como se controla la hemorragia

R8Se recomienda

LESIONES AGUDAS DE LA MEDULA ESPINAL

Enoxaparina 4000UI a- Xa (40mg) SC/24 horas.

LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

Todos los estudios localizados y analizados (Silverstein/4; Anderson/3; Oger/4; Stein/2; mostraron una asociación entre la edad y el desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP), existiendo un aumento casi lineal de la incidencia de TVP con la edad excepto en los sujetos mayores de 80 años EL (RR) en los mayores de 60 años fue aproximadamente de 4 con respecto a los menores de 60 años (Hansson)

Evidencias de calidad alta Nivel de riesgoEl panel de expertos valida la ponderación de la edad cuandose combina con otras circunstancias de riesgo como un factor

de bajo riesgo: peso 1.

Recomendaciones R1 No se recomienda profilaxis para enfermedad tromboembólica

venosa (ETV) cuando la edad es el único factor de riesgo. Entre 40 y 60 años que tienen factores de riesgo adicionales, Se recomienda profilaxis con HNF, 5.000 UI,

o HBPM, <3.400UI una vez al día ( EVIDENCIA 1A).

EDAD Y SEXO

Nivel de riesgo

Evidencias decalidad

intermedia

El panel de expertos valida la ponderación del embarazo y puerperio cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de bajo riesgo: peso 1.

Recomendaciones

Se sugiere profilaxis con HBPM, desde el comienzo del embarazo, en embarazadas de riesgo elevado de ETV.

Se sugiere profilaxis con HBPM en embarazadas o puérperas encamadas y con otro factor de riesgo o en no encamadas si existen dos circunstancias clínicas de riesgo. La HBPM es el anticoagulante de elección en el embarazo, dado que, a diferencia de la warfarina, no atraviesa la placenta. Enoxaparina 20-40mg sc /24h

Se sugiere individualizar la indicación de profilaxis en embarazadas con trombofilia sin ETV previa según el riesgo específico del tipo de trombofilia.

EMBARAZO Y PUERPERIO

Recomendaciones

a) Antecedente de episodio único de ETV asociado a FR transitorio no presente en el embarazo actual (inmovilización por fractura, etc.)

Se aconseja decidir junto con la paciente realizar un seguimiento clínico estricto durante el embarazo y el uso opcional de AAS a bajas dosis, pues el riesgo en estos casos de ETV en el embarazo es muy bajo.

Uso de medias de compresión durante el embarazo y puerperio. BPM a dosis profilácticas durante el puerperio.

b) Episodio de ETV en relación con estrógenos (embarazo previo, uso de anticoncepción hormonal), idiopático (sin FR asociado) o presenta FR adicionales (como obesidad, edad >35 años).

HBPM a dosis profilácticas durante el embarazo y puerperio.

c) Episodio aislado de ETV sin tratamiento anticoagulante a largo plazo, y que asocian trombofilia, o en ausencia de ella pero antecedentes familiares de trombosis.

HBPM a dosis profilácticas o intermedias durante el embarazo y puerperio. En presencia de trombofilias de alto riesgo: HBPM a dosis intermedias durante el embarazo y puerperio.

d) ≥2 episodios de ETV y/o tratamiento anticoagulante a largo plazo.

HBPM a dosis plenas + anticoagulación postparto (igual tratamiento que el previo al embarazo).

Evidencias decalidad intermedia

El panel de expertos validó la ponderación del encamamiento/inmovilización cuando se combina con otras circunstanciascomo un factor de riesgo bajo: peso 2.

Recomedaciones R6*

Se recomienda profilaxis con HBPM ENOXAPARINA 40mg al menos durante 10 días en pacientes mayores de 50 años encamadosmás de 4 días por procesos médicos agudos.

ENCAMAMIENTO Y/O INMOVILIZACIÓN

HÁBITO TABÁQUICOEvidenciasde calidad altaR7

El panel de expertos validó la ponderación del hábito tabáquicocuando se combina con otras circunstancias de riesgo comoun factor de riesgo bajo: peso 1.

Recomedaciones

No se recomienda profilaxis de ETV cuando el hábito tabáquicoes el único factor de riesgo.

VIAJES


El panel de expertos validó la ponderación de los viajes en avióndurante más de 6 horas cuando se combina con otras circunstanciasde riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.61

RecomendacionesR9

Se recomienda profilaxis con HBPM o medidas profilácticasfísicas, cuando el viaje es en avión, hay alto riesgo de inmovilización,la duración es mayor de 6 horas y concurren factores individuales de riesgo de ETV.

El avión es el único medio de transporte que ha sido asociado al riesgo de desarrollar ETV. En otros medios, el riesgo no está demostrado (Kraaijenhagen/5) (29). El riesgo estaría en función de la duración del vuelo (presente en vuelos de más de 6 horas de duración y sólo en sujetos que presenten otros factores de riesgo adicionales)

SEDENTARISMOR8Se recomienda no considerar el sedentarismo como un factorde riesgo de ETV

Recomendaciones

Cada persona debe ser evaluada sobre una base de caso por caso su necesidad para la profilaxis de TEV. En general, los viajeros deben:

1. Ejercer las piernas flexionando y extendiendo los tobillos a intervalos regulares mientras sentados

2. Camine por la cabina periódicamente, a 5 minutos por cada hora de mayor duración vuelos (más de 4 horas) y cuando las condiciones de vuelo lo permitan.

3. Beber cantidades adecuadas de agua y fruta jugos para mantener una buena hidratacion.

4. Evite el alcohol y las bebidas con cafeína, que se deshidratante.5. Tenga cuidado al comer en exceso durante el vuelo.6. Solicitar un asiento de pasillo si usted está en riesgo7. No coloque equipaje debajo del asiento delante de ti, porque eso reduce la capacidad

de mover las piernas.8. No dormir en una posición estrecha, y evitar el uso de cualquier tipo de ayuda para

dormir.9. Evite usar ropa ajustada alrededor las extremidades inferiores o la cintura.

Para los viajeros de larga distancia con factores de riesgo adicionales para TEV, se sugiere lo siguiente:

10. El uso del bien ajustado, por debajo de la rodilla medias de compresión graduada que proporcionan 15 a 30 mm Hg de presión en el tobillo (especialmente cuando las varices grandes o edema de la pierna está presente)

11. Para las personas con un riesgo muy alto, una dosis profiláctica única de un bajo peso molecular heparina o un inhibidor del factor Xa inyectado justo antes de la salida

CUIDADOS INTENSIVOS

recomiendacion

• Se recomienda evaluar el riesgo de TEV en todos los pacientes que ingresen en la unidad de cuidados intensivos. Por tanto, la mayoría de los pacientes deben recibir tromboprofilaxis (evidencia 1A).

• En los pacientes con alto riesgo hemorrágico, se recomienda profilaxis mecánica con medias elásticas o compresión neumática intermitente hasta que disminuya dicho riesgo (evidencia 1C)

• En los pacientes de UCI con riesgo moderado de TEV (e.j. pacientes con enfermedades médicas o intervenidos quirúrgicamente) se recomienda utilizar profilaxis con HNF o HBPM (evidencia 1A).

• En los pacientes con mayor riesgo (e.j. traumatismo grave o cirugía ortopédica), se recomienda la profilaxis con HBPM (evidencia 1ª

• El régimen más ampliamente usado es la heparina convencional en dosis de 5000 UI subcutáneas cada ocho a 12 horas;

III. FÁRMACOS E INTERVENCIONES

Evidenciasde calidadintermedia-alta

El panel de expertos validó la ponderación del tratamiento con anticonceptivos hormonales cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.

Recomendaciones

No se recomienda profilaxis de ETV cuando el tratamiento con anticonceptivos hormonales es el único factor de riesgo.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

En un estudio de calidad alta (Vanderbrouke/5) (53), que incluyó mujeres que Utilizaban anticonceptivos hormonales orales (ACHO) de las tres generaciones, se encontró un riesgo de ETV de 4 a 5 veces superior respecto a las que no estaban sometidas a este tratamiento. Los ACHO de tercera generación (3.ª G) se asocian a un mayor riesgo de ETV, aunque la diferencia es ligera con respecto a los de segunda generación (2.ª G)

Se deduce que las mujeres con mayor riesgo son las que toman por primera vez ACHO y llevan menos de un año de tratamiento.

ANTIDEPRESIVOSEvidenciasde calidadintermedia

El panel de expertos validó la ponderación de la toma de antidepresivos cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.

Recomendaciones R11

No se recomienda profilaxis de ETV cuando el tratamiento con antidepresivos es el único factor de riesgo.

ANTIPSICÓTICOSEvidenciasde calidadintermedia

El panel de expertos valida la ponderación de la toma de antipsicóticos cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.

R12 No se recomienda profilaxis de ETV cuando el tratamiento con antipsicóticos es el único factor de riesgo

CATÉTER VENOSO CENTRAL


El panel de expertos validó la ponderación de la implantación o permanencia de un catéter venoso central cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.

Recomendaciones R13 No se recomienda realizar profilaxis sistemática de ETV cuando la

presencia de un catéter venoso central es el único factor de riesgo.pero si hay FR enoxaparina 20 mg/24 h o dosis bajas de warfarina , durante al menos 3 meses (grado 1A).

La incidencia de TVP asociada a catéter venoso central (CVC) se ha estimado en 0,33-0,92‰ catéter/día, el catéter venoso central se comporta como un factor de riesgo independiente.

Los factores asociados a un mayor riesgo son el aumento de diámetro del catéter, inserción por vía subclavia izquierda, ubicación incorrecta del catéter, haber tenido un CVC previamente y más de un intento de inserción

MARCAPASOSEvidenciasde calidadintermedia-alta

El panel de expertos considera que en los portadores de marcapasos el riesgo de eventos clínicamente relevantes o complicaciones sistémicas es muy bajo, validando la ponderación de la implantación de un marcapasos como de peso 0.

Recomendaciones No se recomienda profilaxis de ETV en el período posterior a la

implantación de un marcapasos

TAMOXIFENO/RALOXIFENOEvidenciasde calidad alta

El panel de expertos valida la ponderación del tratamiento con tamoxifeno/raloxifeno cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.

Recomendaciones No se recomienda profilaxis de ETV cuando el tratamiento con

tamoxifeno/raloxifeno es el único factor de riesgo.

IV. CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS AGUDAS

ACCIDENTE VASCULOCEREBRAL AGUDO


El panel de expertos validó la ponderación del AVCA durante el periodo de hospitalización al combinar con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo medio: peso 3.

Recomendaciones R 19, 20 y 21

Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con AVCA isquémico con déficit motor en MMII y bajo riesgo de hemorragia intracraneal.

Se sugiere realizar profilaxis con HBPM a partir del tercer día en pacientes con AVCA hemorrágico con déficit motor en MMII tras excluir aneurismas o malformación arterio-venosa.

Las evidencias disponibles en el momento actual no permiten establecer recomendaciones específicas sobre la profilaxis con medidas físicas en pacientes con AVCA.

Recomendaciones

1. Las directrices de la American Heart Association / American Stroke Association recomiendan la administración subcutánea de anticoagulantes en pacientes inmovilizados con accidente cerebrovascular isquémico agudo para prevenir trombosis venosa profunda (clase I, nivel de evidencia A).

2. La Utilizacion de aspirina para prevenir una posible trombosis venosa profunda, se nota que es menos eficaz que otros anticoagulantes (Clase IIa, nivel de evidencia A)

3. TCE GRAVE • QUIRURGICO

Metodos físicos CNI durante las primeras 24 horas y posteriormente Enoxaparina 4000 UI a- Xa (40mg) SC/24 horas.

• NO QUIRURGICO

Metodos fisicoS CNI por 4 diasEnoxaparina 4000 UI a- Xa (40mg) SC/24 horas.

DESHIDRATACIÓN

Recomendaciones

Las evidencias disponibles en el momento actual no permiten establecer recomendaciones específicas de profilaxis de ETV en pacientes con deshidratación

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOEvidenciasde calidad alta

El panel de expertos validó la ponderación del IAM hospitalizado al combinar con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo medio: peso 3, constatando que el tratamiento hospitalario del IAM incluye la utilización de HBPM, agentes trombolíticos y AAS, por lo que la recomendación de usar HBPM está ya incorporada al manejo de este proceso

RecomendacionesR 23 Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con IAM

hospitalizado, si no estuviese incorporada previamente al tratamiento. AAS 75-325 mg/día ITiclopidina si incompatibilidad a AAS (250 mg/12 h)Enoxaparina (1 mg/kg/12 h s.c.) desde el inicio a 48 h-8 días

INFECCIÓN AGUDA


El panel de expertos validó la ponderación de la infección aguda grave (susceptible de hospitalización) cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 2.

Recomendaciones R 25

Se recomienda profilaxis con HBPM durante al menos 10 días en pacientes con infección aguda grave encamados.

Se sugiere realizar profilaxis con HBPM en pacientes con infección aguda grave no encamados en función de la coexistencia de otros factores de riesgo.

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Evidenciasde calidadintermedia

El panel de expertos validó la ponderación de la hospitalización por IC clase III como un factor de bajo riesgo (peso 2) y por IC clase IV como un factor de alto riesgo (peso 3).

Recomendaciones

R 27

Se sugiere realizar profilaxis con HBPM (fondaparinux puede ser una alternativa eficaz) en los pacientes con insuficiencia cardíaca clase III de la NYHA si se asocia a otros factores de riesgo (edad > 60 años, obesidad y/o encamamiento).

Se recomienda profilaxis con HBPM (fondaparinux puede ser una alternativa eficaz) durante el periodo de ingreso hospitalario en pacientes con insuficiencia cardíaca clase IV de la NYHA.

Considerando globalmente los resultados de varios estudios caso-control de calidadIntermedia se observa una clara asociación entre insuficiencia cardíaca (IC) y TVP (OR: 1,9; IC 95%: 1,2-3,2).

V. CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS CRÓNICASDiabetes mellitusEvidencias decalidad intermedia

El panel de expertos validó la ponderación de la diabetes mellitus cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.

Recomendaciones

No se recomienda profilaxis para ETV cuando la diabetes mellitus es el único factor de riesgo.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALEvidenciasde calidad alta

El panel de expertos validó la ponderación de la enfermedad inflamatoria intestinal cuando se combina con otras circunstancias como un factor riesgo bajo: peso 2.

Recomendaciones r 31 Se sugiere realizar profilaxis con HBPM en brotes de actividad de la

enfermedad inflamatoria intestinal cuando exista encamamiento o se asocien otras circunstancias de riesgo, salvo que existan contraindicaciones como la presencia de hemorragia digestiva activa.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA


El panel de expertos validó la ponderación de la EPOC descompensada cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo medio: peso 3.El panel de expertos validó la ponderación de la EPOC estable cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.

RecomendacionesR 33R 32

Se recomienda profilaxis con HBPM en todos los pacientes con EPOC descompensada mientras estén encamados o cuando se asocien otros factores de riesgo

No se recomienda profilaxis para ETV en pacientes con EPOC estable en ausencia de otros factores de riesgo.

HIPERLIPIDEMIAEvidenciasde calidad alta

El panel de expertos validó la ponderación de la hiperlipoproteinemia a (nivel de Lp(a) > 30 mg/dl) al combinar con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.

RecomendacionesR 35

Las evidencias disponibles en el momento actual no permiten establecer recomendaciones específicas de profilaxis de ETV en pacientes con hiperlipidemia.

INFECCIÓN POR VIHEvidenciasde calidadbaja-intermedia

El panel de expertos validó la ponderación de la infección por VIH cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 1.

Recomendaciones R36 No se recomienda profilaxis para ETV cuando la infección VIH es el

único factor de riesgo.

SÍNDROME NEFRÓTICO

Evidenciasde calidadbaja-intermedia

El panel de expertos validó la ponderación del síndrome nefrótico cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 2.

Recomendaciones

Se sugiere profilaxis con HBPM en pacientes con síndrome nefrótico asociado a otros factores de riesgo agudo, como el ingreso hospitalario o mientras exista encamamiento

NEOPLASIA


El panel de expertos valida la ponderación de la neoplasia, cuando secombina con otras circunstancias de riesgo, como un factor de riesgobajo: peso 2 y la neoplasia en tratamiento con quimioterapia o cirugía como un factor de riesgo alto: peso 4.

El panel recomienda profilaxis con HBPM en los pacientes con neoplasia en tratamiento con quimioterapia, cirugía y/o metástasis o en presencia de algún otro factor de riesgo (ETV previa) mientras persista esta situación de riesgo o durante 3 a 6 meses (consenso).

Recomendaciones R 40

No se recomienda profilaxis para ETV en pacientes con neoplasiasque no reciban tratamiento quimioterápico y no tengan otros factores de riesgo asociados.

OBESIDADEvidenciasde calidadintermedia-alta

El panel de expertos valida la ponderación de la obesidad cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de bajo riesgo: peso 1

RecomendacionesR 41 No se recomienda profilaxis para ETV cuando la obesidad es el

único factor de riesgo.

TROMBOFILIAEvidenciasde calidadintermedia-alta

El panel de expertos validó la ponderación de la trombofilia cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor de riesgo bajo: peso 2.

RecomendacionesR 44R 45

No se recomienda profilaxis para ETV en sujetos con trombofilia sin antecedente de ETV.

Se recomienda profilaxis con HBPM en sujetos con trombofilia y antecedente de ETV previa cuando hay exposición a otro factor de riesgo intercurrente y mientras persista la exposición

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA O SUPERFICIAL PREVIA


El panel de expertos validó la ponderación del antecedente de TVP/TVS previa al combinar con otras circunstancias de riesgo como un factor de bajo riesgo: peso 2 para la TVP y peso 1 para la TVS.

Recomendaciones R 46 No se recomienda de forma sistemática profilaxis para ETV cuando

la trombosis venosa profunda y/o trombosis venosa superficial previa son los únicos factores de riesgo. En peso 2 La enoxaparina sódica puede ser administrada subcutáneamente ya sea como inyección única de 1,5 mg/kg o como dos inyecciones de 1 mg/kg. En pacientes con desórdenes tromboembólicos complicados se recomienda una dosis de 1 mg/kg, administrada 2 veces al día

VARICES

Recomendaciones

No se recomienda de forma sistemática profilaxis para ETV cuando la existencia de varices es el único factor de riesgo

Recomendaciones

por el reposo obligado de los pacientes con quemaduras extensas se debe administrar por vía subcutánea una heparina de bajo peso molecular o dosis bajas de heparina.

Los pacientes con quemaduras sufren múltiples alteraciones asociadas, que conllevanriesgo de TEV. Entre esos factores de riesgo se incluyen hipercoagulabilidad, inmovilidad, traumatismo simultáneo y vías venosas femorales. Las series retrospectivas han comunicado una incidencia de TVP variable del 6 al 27% en los pacientes quemados

QUEMADURAS

Los pacientes que son anticoagulados por período breve (6 a 12 semanas) por TVP de pantorrilla no complicada tienen un 20% de riesgo de propagación del trombo hacia una TVP proximal. El riesgo de recurrencia es de 8 a 30%, y el de desarrollar síndrome postrombótico 1.8 al 20%.

La anticoagulación oral a largo plazo supone un riesgo del 2% anual de hemorragia mayor. Este tipo de anticoagulación para prevenir la recurrencia debe considerarse en pacientes con antecedentes de TVP recurrente, factores de riesgo permanente, cáncer y TVP idiopática de pantorrilla.

RECAÍDA DE LA TVP

GRACIAS

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