Servicio de Asistencia Medico-Socialdel Ninto Reumatico

de la Asistencia Pufolica."Hospital Pirovano".

Director: Rrof, Dr. Jose Maria M-^cer

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DEL REUMATISMO(ENFERMBDAD DE BOUILLAUD) EN LA INFANCIA

For los Ores. Prof. Dr. JOSE MARIA MACERA,

ALBERTO PABLO RUCHELLI y RODOLFO GAIG.

Buenos Aires, Argentina.

La profilaxis de la enfermedad reumatica (enfermedadde Bouillaud) de la infancia, ha tornado r,n amplio -desarrollo*n nuestro pals en los ultimos tiempos y ella esta vinculada aliriusitado incremento que esta en'fermedad ha registrado enlos ultimos lustros; hecho que ha sido corroborado, por re-cientes estadisticas nacionaks y extranjeras.

Desde el ano 1932, iniciamos, junto con el Dr. CostaBemni, desde el Hospital Salaberry, una campana oe profi-laxis contra esta enfermedad, cuyos resukados fueron presen-t^dos a la "Sociedad Argentina de Pediatria ', en el ano 1935,en una comunicacion, titulada; "Gomo se ha encarado la lu-cba antirreumatica infantil, en el Hospital Salaberry". Desdeer.tonces, hemos continuado esta campana en forma progre-siva, la que actualmente se imparte desde el Hbspital Pirovanoy en otros centres bospitalarios de la Capital Federal y delinterior del pais, de acuerdo a las normas y directivas quepropusieramds en aquella oportunidad. Son exponentes de^sta campana, nuestros estudios reaiizados sobre morbilidadinfantil por cardiopatias reumaticas en el medio hospitalarioy escolar y asimismo, las estadisticas nacionales sobre mor-talidad infantil por cardiopatias reumaticas.

Estas cifras y los numerosos casos de cardiopatias que a-diario nos es dado observar, nos demuestra que todo lo he-

ENFBR!MEDAI> REUMATICA EN LA INFANCIA 179

cho hasta el presente, es aun poco, frente a lo mucho quepuede realizarse, cuando los medicos y las autoridades sanita-r:as del pais, se aboquen de una vez al problema de ordensocial, que esta grave enfermedad enderra. Para ello, se re-•quiere darle al diagnostic© precoz y al tfatamiento conve-niente, la importancia que merece.

Corresponde, en este sentido, repetir las sabias frases •eel;gran maestro Morquio, cuando en 1935 escribia; "Conside-ramos que es esta una de las cuestiones practicas de la mayorimportancia y donde la accion medica se manifiesta con lamas grande evidencia, favorable o deslfavora'ble para el enfer-mo, segun sea la atencion que se le preste. Es uno de aquelloscasos, en Pediatria, don'de el medico puede hacer mucho bieno mucho mal; todo queda librado, a su ciencia y conciencia".

"Gran parte de los nifios afectados de ca-rdiopatias, nohan recibido tratamiento oportuno, o lo han hecho en formaincompleta otras veces, por ignorar u olvidar, que puede estaenfermedad, desaparecer en su faz articular, pero continuar•si? accion como manifestacion cardiaca" (Morquio).

Despues de citar a Morquio, la importancia social qued.ebe atribuirsele a la profilaxis de esta enfermedad y lo mu-cho que puede esperarse de ella, al evitar la perniciosa accionque ejerce sobre la salud y en el futuro del nino.

La profilaxis del Reumatismo d-e Bouillaud, es de ordenme'dico y medico-social; ella debe ser planteada, desde luego,en tres fases.

La primera, se relaciona a la profilaxis de la enfermedad;b segunda, al tratamiento de la enfermedad, faz aguda yconvalecencia, es decir, profilaxis de la cardiopatia; y la ter-cera, a la asistencia social del nino cardiaco.

La primsra faz, se bas.i, por excelencia, en una ampliac?mpana de difusion sobre las caracteristicas clinicas ;cel mal,baciendo destacar especialmente, el peligro que significa estaenfermedad, por las secuelas ca>rdiacas que puede determinar;en una palabra, se trataria de un plan de educacion popular,utilizando para ello, los elementos mas practices y de real uti-lida'd: radio-difusion, cartillas, affiches, conferencias, avisosmurales, etc., etc.

Entendemos que en esto estriba, fundamentalmente, laprofilaxis de esta grave enfermedad; de modo que cuando elpueblo conozca. en debida forma, los peligros a que es^.nexpuestos los ninos que suifren de dolores articulates, precoz-niente, de por si prestaran la atencion que corresponda y rn-ran tratar oportunamente, a los mismos.

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Esta es la obra que venimos cumplien'do desde 1932, yque actualmente se imparte desde' el Servicio de asistenciairiedico-social de la Asistencia Publica, cuya sede central estaen el Hospital Pirovano.

En las recientes Jornadas de Asistencia Social al Car-cliaco, realizadas en Buenos Aires, en Abril del corriente ano,hemo,s documentado esta accion en el trabajo expuesto sobre:"Plan de lucha antirreumatica infanti l , adopts!:o por nusstroServicio".

Consideramos asimismo que la profilaxi.s de esta gravecnfermedad debe tam'bien desarrollarse en la escu-ela/ el maes-tro, puedt set un eficaz, colaborador en esta campana. ElCuerpo Medico Escolar actuaria despistando las .cardiopatiasy vigilando a totfo nirio que acuse dolores articulares.

En el estudio sobre: "Las cardiopatias en nuestro medioescolar", sus proyecciones sociales; que realizamos en 1940(estudio cardiologico en 10,000 escolares), hemos encontradoque el Reumatismo articular reivindicaba el 50,24 % y queel Reumatismo cardfaco primitivo se encontro en el 0,64 %del total de escolares examinados. Este estudio realizado conel mayor rigorismo cientifico, <revelo que el 2,1 % de las car-diopatias eran adquiridas y el 0,39 % congenitas.

La segunda faz, de la Profilaxis, comprende la ProfilaxisJe las cardiopatias; ella depende casi exclusivamente de laaccion del medico, ya que esta vinculada al tratamiento y vachri'gida a evitar en lo posible, las recidivas del mal. Se ba-sara ella, en un conjunto de factores dignos de senalar:

I ,9 Accion del reposo, en la prevencion de las cardio-patias. — Sin duda alguna, la clinoterapia es el tratamientodf mayor eficacia para prevenir o disminuir las localizacionescardiacas que determina el Reumatismo de Bouillaud.

El reposo complete y prolongado en cama, ha sido adop-tado por to'Jas las clinicas reumatologicas y nosotros la prac-ticamos sistematicamente en nuestro Servicio. con resultadoshalagiienos desde hace varies anos.

Las investigaciones de Band y Duckett Jones (1939)sobre 1,000 ninos reumaticos seguidos durante un periodo de19 anos, pone de relieve la bondad de este metodo. El 60 %GC los enfermos que han hecho clinoterapia severa v prolon-g^da durante sus ataques reumaticos. despues de 10 anos decbservacion, llevan una vida normal, a pesar de que la mitadde ellos han hecho leves localizaciones cardiacas. En cambio,el 40 % de lo.s restantes, que no han resp-etado la clinotera-pia en la forma mencionada, el 25 % de estos fallecieron y el

ENFERMEDAD REUMATICA EN L A INFANCIA

15 % restante llegaron a la edad a^d-ulta con moderadas o se-veras lesiones cardiacas y similar actividad fisica.

El tiempo que se debe mantener en cama a los ninosrcumaticos varia, de acuerdo a la intensidad de.su Reumatismoy a la presencia o no, de.localizaciones cardiacas, Este tiempooscila en nuestro Servicio, entre 2 a 6 meses.

Ademas de los sintomas de orden general, como ser: la•fieblre, adelgazamiento, p/alidez, taqukardia, etc., etc., queindica actividad del virus reumatico, y que son elemeritos dejuicio para prolongar o no el reposo en cama, nosotros con-trolamos el tiempo de clinoterapia por la eritrosedimentacio^,prueba de laboratorio de la que no se d-ebe pr-esdnldlr, si seclesea seguir un tratamiento racional de estos entermos.

Mientras la velocidad de sedimentacion de los globulosrojos este muy aceleraca, la indicacion del reposo absolutoc!ebe ser exigida.

Enten'ckmos por reposo absoluto, la inmovilidad estric-ta del nino en su lecho, no permitiendole que lo abandoneen ningun momento; el reposo debe ser en forma tal, quebasta la higiene personal y_las necesidades corporales, debe-ran ser bechas sin abandonar la cama; igualmente, se debetxigir dentro de lo posible, el mayor reposo psiquico.

Cuando el indice de Katz ha llegado a cifras normales,nosotros continuamos haciendo reposo por algun tiempo. aun-c[ue en forma ya moderada.

Si en el curso del Reumatismo aparece una carditis, sedebe ser mas exigente con la clinoterapia, no menos de 3 me-ses, aunque la eritrosedimentacion haya llegado a cifras nor-rrales.

Taussig y Goldemberg (1941) ban demostrado, queel aumento progresivo del tamaflo del corazon en los ninosreumaticos en 'desproporcion al aumento que corresponderiaal crecimiento, evidencia una persistente infeccion activa a ni-vel del corazon. Aun en las lesiones valvulares, este aumentoprogresivo, no se debe sino en parte minima a la accion di-namica; la causa primordial es la lesion miocardica. En estoscasos, el reposo debe ser completo y 'estricto, a fin de colocarsi corazon en condiciones de un minimum de trabajo.

Estos auto res ban comprobado que el reposo puede evi-tar el aumento de volumen del corazon, aun en periodos deactividad reumatica.

Esta disciplina es dificil mantenerla en nuestro ambien-te, desde que el publico no esta compenetrado sobre la impor-

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tancia fundamental de estas medidas. Se resiste aceptariai yID permite el internaje, por periodos tan prolongado*.

Cumplida la internacion en los cases de localizacion cardi'aca, en la forma descrita, la movilizacion posterior daberabacerse en forma progresiva, por etapas, con ejercicios gradua-dof- de marcha, etc. (tal como se lo practica en el hogar paraninos convalecientes de Wickham), donde se contempla laeducadon integral de los internados, de acuerdo a la capaudaldfisica de cada enfermito.

Los resultados obtenidos con esta disciplina, son a l t a -mente favorables, desde que las estadisticas reyelan que losn;fios que cumpkn estrictamente con csta indicacion, bacon1:11 50 % menos car'diopatias que los que no lo cumplen, co-mo ya lo bemos mencionado (estadisticas de Band y Duckc1*Jones).

2.1-' Infecciones focales, — El concepto de la partic'pa-cion de los focos septicos, en especial, los amigdalinos y fa-rfngeos, tiene amplia aceptacion en Clinica Reumatologicacitrsde bace muchos anos.

Estudios experimentaks de Mayer y las investigacionesde Davis, Curhman, Welbard y Munck, etc., y la de muchosctros, especialmente la de reiamatologos ce gran pre.stigio, ycntre nosotros, las de Castex y su escuela, estan contestes enla intervencion de estos focos septicos en la etiopatogenia det'Sta enfermedad.

Se ha llegado hasta creer, que los que presentan focossepticos y no acusan reumatismo active, son reumaticos enpotencia y que bastaria la accion de un factor predisponent^o desencadenante, para que la enfermedad se exteriorice.

Para Lee, Mee y Worms, de acuerdo a sus investigacio-nes, ninos operados de sus amigdalas -dcspues de su primer aU-que de Reumatismo, reducen sus recidivas a mas del 90 % ;en cambio, los ninos reumaticos operados tardiamente, solose benefici'an en un 20 G/< , Nuestra experiencia nos ensena, que:xisten casos de ninos operados que ban becho repetidas rt-cldivas.

Kaiser investi'ga la accion de la ablacion de amigdalas yv-egetaciones adenoideas sobre la f recuenc ia c'el Reumatismo.Establece que en 20,000 ninos operados, la frecuencia del Reu-matismo era menor en 1/3, en relacion a los ninos no opelados, que fueron 28,000, al mismo tiempo observe, que losniiios operados y que hicieron posteriormente Reumatismo,acusaron un 50 r/< menos cardiopatias que en lo.s reumaticosno operados.

ENFERMEDAD .REUMATICA EN LA INFA'NCIA

Otros investigadores (Irigerman y Wilson), en cambio,encuentran escasa diferencia de recidivas a favor de los ope-rados, 76 % para los operados y 80 % para los no operados.

A pesar de la discrepancia con respecto a la frecuencia<^e las recidivas reumaticas, la tendencia general es aceptar que.se debe extirpar todo /foco septico (amigdalas y vegetaciones),siempre que el Reumatismo no este en actividad clinica y hu;noral, concepto que aceptamos en un todo y que desde hace-muchos anas, lo hemos puesto en prictica en nuestro Servicioen forma sistematica.

En cuanto a la oportunitfad de la operacion, recalcamosque solo la ordenamos, toda vez que la eritrosedimentacionllega a la normalidad.

3." Action del clima. — Esta demostrado que el climacusempefia un importante y real papel sobre la genesis, fre-cuencia y recidivas del mal.

El Reumatismo cardiaco es muy poco frecuente en lospaises tropicales; en cambio se le observa en los palses friosy humedos, especialmente en zonas donde existe gran varia-tion meteorologica. Intervienen con frecuencia en el primer•episodic reumatico, el enfriamiento y las mojaduras, siendof.-cto-res predisponentes, la miseria, vida urbana, hacinamien-to en viviendas mal ventiladas y 'humedas, falta de abrigo,ttc., etc.

Sefialamos, por ser ilustrativa, la expetiencia obtenidauor Coburn en el ano 1929. Este investigador, transporto aPuerto Rko. nines con cardiopatias reumaticas activas que es-Uban internados en Presbyteim (Hospital de New York) ycme tenian sus amigdalas con pus; estos ninos mejoraron enforma notable, a pesat de estar en un clima maritime. Duran-te su estadia en Puerto Rico no registraron recidiva alguna, y•estuvieron libres >d:e infecciones de las vias respiratorias supe-riores, pero al retornar a New York, muchos de ellos acusaronrecidivas del mal, precedidos, por lo general, de infecciones dolas vias respiratorias superiores.

Esta experiencia demuestra, que el problema de las ear-diop^tias reumaticas en la infancia es un problema econo-n^ico en gran parte, y que contan'do con Colonias de convalecientes para ninos reumaticos, en determinadas zonas delpais, se lograra incalculables beneficios.

Parece que el contagio ^el Reumatismo, sc produce cuan-do aparece la angina inicial, la que habitualmente precede a lasartrilgias en 1 5 6 20 dias.

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A.1 respecto Tef erimos las observaciones recogidas porBernard Schlessinger (de Londres), en ninos reumaticos, qucal acusar una afeccion de la porcion superior d-el aparato res-piratorio (angina, por lo comun) 15 6 20 dias despues, pre-sentaba recidivas del mal. Al suministrar aspirina en dosisaltas a los mismos, mientras duraba la angina alre'cedor deim mes, la frecuencia y severidad de las recaidaa reumaticas

•que siguen a esas infecciones disminuyeron en forma osten-sible; de a;hi, entonces, la conveniencia de procurar aislar enlas Salas de ninos a todo reumatico que presente una angina ydar a estos y a los ninos que estuvieron en contacto con aque-llos aspirina o salicilato, en dosis convenientes.

4." Higiene personal. — Como esta enfermedad pre-valece en las clases menesterosas, es necesario procurar evitarla habitadon malsana, la 'falta de abridges, la mala alimen-tacion, etc., etc.

Todos estos factofres pue*d:en eliminarse, internando aesta clase de ninos, o de lo contrario, haciendo intervenir alServicio Social, el que desde luego, debe contar con todos los.eJementos indispensables, y aplicarlos con la amplitud nece-iaria para conjurar los factores negatives mencionados, quepesan en la evolucion de este mal.

5/-' Vacunacion profildctica. — Wilson y Swift, utili-zan la vacunoterapia antiestreptococcica, en el otono e invier-no y observan menos recaidas, que en los no vacunados,

Segun Russell_L. Cecil (de New York), si se desea ob-tener mejores resultados, conviene revacunar a los ninos 'reu-maticos cada afio; de este modo, cree protegerlos mejor, puesparece que a los dos anos, la inmunidad se pierde.

Nosotros no tenemos experiencia al respecto; es nuestroproposito, iniciar esta investigacion.

6.'-' Action de la quimioterapia. — En la Universidadde John Hopkins (Thomas y sus colaboradores), tratabana los reumaticos agudos con altas dosis de sulfamidas, desde1936 a 1940. Suministraron 1,20 de sulfanilamida por diaa 55 pacientes y a otros 77 le hicieron la terapeutica clasicacorriente, como contraprueba.

Los 55 enfermos recibieron sin interrupcion esta medi-cacion durante 6 meses (Noviemibre-Abril), se cumplieron laspesquisas de hemogramas, para vigilar la leucopenia, que aveces produce este medicamento, a las que no le asignaron im-portancia, por ser moderada en algunos casos.

Como conclusion de indole practica, se observe que lostratados con sulfanilamidas no presentaron ninguna recidiva

ENFBRMiEDAD REUiVIATICA EN LA INFANCIA

-de importancia, ni ninguna otra infeccion aguda en el trans-curso de la administracion del medicamento.

Solamente un entfermo, hizo recidiva reumatica fuera delperiodo de administracion del medicamento, y tfesde el puntode vista de la investigacion bacterio!6gica presentaban menox.;antidad de estreptococos en la faringe, en relacion a los en-fcrmos del grupo que no recibieron sulfanilamidas,

Por otra parte, en los enfermos de control, existio eneste mismo lapso, 15 episodios series de recidivas reumaticas;en dos de ellos Endocarditis lenta mortal, en uno ficbre reu-matica aguda mortal y el cuarto fallecio por causa indetermi-rada.

Por otra parte, Coburn y More, que ban utilizado lasulfanilamida en la profilaxis del Reumatismo Infantil. ob-servan que de 26 ; ninos que recibieron una dosis de 2 grs.'diaries del medicamento, en forma constante, durante meses.solo 1 tuvo una recidiva manifiesta, con buena toleranciapara la medicacion, y con la particularidad que si larulfanilamida se suministra una vez iniciada la infeccion es-treptococcica ( a n g i n a ) , no evita la recidiva del mal.

Estas largas investigaciones demuestTan la accion pro-filactica que tienen las sulfanilamidas, para evitar las recidi-vas, y revelan ser un poderoso agente profilactico, contra lascardiopatias reumaticas, muy especialmente sobre la endocar-ditis bacteriana o estreptococo viri'dans.

Lticbtman y Bierman en 1941, ban obtenido an buenporcen ta je de curaciones, con este medicamento, ya solo, occmbinado con hipertermia ar t i f ic ia l , vacuna antitifica f d ' a -termia y onda co r t a ) .

Sobre 200 casos tratados, obtuvieron 12 curaciones, esdecir , el 6 %.

Seganda f a z . — Profilaxis de la catdiopaUa; compren-cle el tratamiento en su faz aguda y en su convalecencia.

Des'ce que a esta enfermedad se la considera como afec-cion cronica, con poussees que pueden ser agudas o sub-agudas11 tratamiento debe ser sistematico, con curas de asalto v curasde cntretenimiento.

Entre los agentes quimioterapicos utilizados. se destacanios compuestos salicilicos, de los cuales el mas utilizado es els^licilato de sodio, al que se le considera, actualmente. como(•' mejor medicamento existente.

La accion del salicilato c-e sodio es rapida y ef icaz: ac-tua en ocasiones de diagnosticos dudoso.s, como piedra de to-

REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA

quc (en la denominada prueba s;ilicilada), definiendo situa-clones a veces dificiles.

La droga debe ser pura, la -dosificacion y el ritmo de su-ministro bien precisada; es inocua para el organismo, siempreque se le asocie alcalinos (bicarbonate de sodio u oxido demagnesio), dobk dosis para el primero, mitad del segundo conrelacion a la dosis del salicilato de sodio, y siempre qut Ins•filtros renales esten en buen esta'do.

La dosificacion del salicilato debera ser relacionada, deacuerdo a la intensidad de las manifestaciones dlnicas y humo-r^les, especialmente si hay indicios de localizacion cardiaca.

Como se trata de una enfermedad que en su comienzo nose sabe el gra'co de actividad del virus, y cual sera en definitivala evolucion del proceso en lo que respecta a localizacion car-diaca; somos de opinion que conviene coloca-r al nino en lasmejcres condiciones posibles ante esta enfermedad; de ahi.que en este caso agudo inicial o de recidiva aguda, utilicemosy propiciemos un tratamiento standard, Cuando se este enpresencia de una forma muy ligera, con artralgia.s discretas,sin modifkaciones dectrocardiograficas y telerradiograficas,con tonos cardiacos bien timbrados y con una eritrosedimen-tacion muy poco elevada, bastara para yugular el mal un tra-tamiento menos intense, menor cantidad de salicilato de sodio,per lo comun, 0,50 gr. por aiio de edad y por dia.

El tratamiento debe ser precoz, intenso y prolonsado,pasando por las tres etapas: tratamiento de ataque, tratamien-ic regresivo y tratamiento de proteccion utilizando simulta-neamente la via oral y endovenosa o intramuscular, o si sedesea, la via rectal en sus primeras 48 6 72 horas y a con-tinuacion seguir con las vias mencionada.2.

Los intervales del suministro d«l medicamento, en suiniciacion sera de cada 2 6 3 horas durante el dia y la nocbe;oe ese modo, se mantendra al organismo bajo la accion cons-tante de la impregnacion medicamentosa, desde que se sabe queeste medicamento se elimina en su grado maximo por la orinaalrededor del 63 % entre las dos a tres horas de su ingestion.

El tratamiento standard, que desde hace mas de seisanos utilizamos y cuyos resultados hacemos conocer en estetrabaio, es el siguiente: desinfeccion del rino-faringe, con go-tas gomenoladas y topkos de azul de metileno al 3 % dosveces diarias, durante 20 dias; reposo riguroso en cama, sa-licilato de sodio a la dosis de 1 gr, por ano de e'd:ad y por dj'a,distrihuidos en intervales de 2 a 3 horas (dia y noche) : in-yeccion de 1 gr. de salicilato de sodio por via intramuscular.

ENFBRMEDAD REUMATICA EN LA 1NFANCJA :S7

Si la clinica revela que el proceso es grave, en lugai de11 na inyeccion de 1 gr., hacemos do,s. con intervalo de 12 ho-r~s. Esta dosis, por via oral e intramuscular, la mantenemosdurante 10 dias; despues de este plazo, continuamos el tra-tamiento por via oral con la misma medicacion, pero descen-oiendo progresivamente de 1 gr. de salicilato de sodio cada8 dias, y haciendo con intervales de 10 dias, 1 gr. de salici-lato de sodio intramuscular durante 2 dias consecutivos.

No 'hemos observado ningun caso de acido cetosis, cone-.,te tratamiento. Esto concuerda con la experiencia die Lu-tembacher, quien trata por ano mas de 120 reumaticos agu-dos, sin registrar accidentes graves de acido cetosis. Se aceptahoy dia que existe una fragilidad hepatica previa en la gene-sis de la acido-cetosis, cuando se sumi-nistra salicilato de sodioen altas dosis.

En el curso de este tratamiento se vigila: la eritrosedi-mentacion. el pulso, la temperatura, el funcionamiento rt-nal, el regimen dietetico apropiado y el estado cardiaco porla clinica, la electrocardiografia y la telerradiogra';fia. Es decirque durante semanas, e.sta el enfermito vigilado y bajo la ac-cion. de altas dosis de salicilato de sodio, que en forma gra-dual se le limita, ha^ta que llega a ingerir 1 gr. por dia duranteios ultimos ocho dias, terminando de este modo ;su cura,siempre que su estado lo permita, Esta cura continuara en suclomicilio, vigilado desde el Consultorio Externo, donde por1- comun. se le somete durante meses, a la ingestion de 3 grs.diarios, curante 10 dias consecutivos cada mes, vigilando sutMtrosedimentacion cada mes y su estado cardiaco cada 15 dias.

En alguno.s casos, desde el Consultorio Externo, hace-mos curas de refuerzo, entendiendo por tal. hacer cada 15 dias.i gr. de salicilato de sodio endovenoso o intramuscular, dosdias seguidos.

En lineas generales, esta tecnica es la que ponemos en;>ractic'a y dura alrededor de 2 anos o mas tiempo, si presen-ta cardiopatias.

Este tratamiento puede variar en cada caso, por factoresmultiples; intoleranda al salicilato de sodio, reagudizaciondel mal, enfermedades intercurrentes, etc., etc.,, adaptandonos ala? circunstancias de cada observacion en particular.

En un comienzo, en el Hospital Salaberry, utilizabamosla via endovenosa. con buen resultado y perfecta tolerancia,recurriendc al polisalicilato en proporcion de: (0,33 .% deNa..Ca. y K., en solucion al 5 %).

REV 1ST A GH1LENA DE PEDIATRIA

Se aj)licaron mas de 800 inyecciones; sus resultados sehicieron conocer en las "Jornadas Reumatologicas del Hos-pital Salaberry" (ano 1935).

Actualmente, desde hace varies anos, utilizamos la viaintramuscular, con i'gual resultado, teniendo la ventaja de sermas simple y facil de aplicar.

No hemos observado intolerancia a estas dosis de sali-cilato, y en los estasos enfermos que, la registraron, hemosutilizado para yugular esta situacion, la insulinoterapia 10unidades dos veces al dia, asociada. al suero gluconado y alClucolin o Dextropur, con buen exito.

Como mordiente del salicilato cuando este no actuaba,hemos asociado la proteinoterapia (leche), con resulta'ao fa-vorable.

Existen, desde luego, el azufre coloidal (solucion de Hi-posulfito de sodio al 10 %) , la autohemoterapia, peptonaa l ' l O %, metales coloidales, que pueden igualmente utilizarseen estas circunstancias.

La opoterapia tiroidea, actuaria cuando existe la deno-rr-inada ausencia de reaccion tiroidea c'efensiva (Sergent) , ac-fjando esta como mordiente de las formas arrastradas, porverdadera accion substitutiva.

Con 'tespecto al salicilato de sodio suministrado por en-leroclisis, consideramos debe practicarselo en los cases de Reu-inatismo agutio intenso, utilizando la solucion isotonica al23,20 o/oo, en dosis de 1 gr. por ano de edad y por dia ycomo se ha dicho, durante 2 a 3 dias, para continuar luegoel suministro del salicilato de sodio, por via oral. Es de altaeficacia, desde que la clinica y la entrost^imentacion lo de-muestran; se explica esta accion, porque de este modo se efec-tua una absorcion completa, y por ende, se produce unatotal impregnacion, que es lo que se persigue.

Si bien en el adulto, es de facil aplicacion, en el ninotiene sus inconvenientes por la moddidad propia de la infan-cia; de ahi, que lo hayamos aplicado en limitados casos.

El Piramic''6n, lo hemcs utilizado cuando existio intole-rancia para ?\ salicilato de sodio por via oral, con buena acep-tacion de parte del enfermo y a la dosivS de hasta 2 grs.al dia.

Creemo^ que es litil, en casos de intolerancia por el sa-licilato de scdio. En algunos enfermos agudos iniciamos eltratamiento con esta droga, pero a las 48 horas tuvimosque recurrir al salicilato de sodio, pues las artralgias, fie-

ENPERMBDAD REUMATICA EN LA INFANCIA ?.«9

bre, etc., etc., no cedian con la rapidez que se obtiene con•el salkilato de sodio; de ahi nuestro entusiasmo por esta dro-ga, que la consideramos como la mas eficaz, hasta tanto nosurja otra mas activa.

El Pi'ramidon tiene el inconvtniente, de que expone aveces al enfermo a la agranulocitosis.

Las sulfanilamidas, la hemos utilizado, asociada al sa-I'.cilato de sodio, como coa'dyugante del tratamiento (alrede-dor de 2 a 3 grs. al d i a ) , sin observar beneficios ostensibles.rnzon por la cual la abandonamo.s.

Es nuestro proposito volver a utilizarla, para corroborarsi actua o no, como pro'filactica de las cardiopatias, de acuer-co a lo ya enunciado anteriormente.

Creemos oportuno insistir sobre el concepto de las eti-c^.cias terapeuticas, que se le atribuia hasta hace poco, al sa-licilato de sodio u otro medicamento en la cura c*€ lesionesvalvulares, consideradas como organicas.

Los modernos conceptos. en Clinica Reumatologica. de-muestran que existen lesiones valvulares intersticiales, sin le-sion del endocardio suprayacente; el virus reumatico, llega alcorazon por via coronaria, y no por la sangre que circula ensirs cavidades, provocando, por lo tanto insuficiencias val-\ulares ifuncionales por lesion -de miocarditis y valvulitLs in-ti-;rsticial.

Como estas car^ditis reumaticas son reversibles, es deck,susceptibles de desaparecer espontaneamente por ser un pro-ceso exudativo, se explica la razon de la erronea interpretacionde creer curada una lesion valvular atribuida a un.a endocar-ditis que no ha sido tal.

Por el contrario, si realmente existe una endocarditis,e.sta es de caracter irreversible, desde que se trata de un pro-ceso proliferativo que conduce a la fibrosis cicatricial.

Tercera faz: Asistencia social del mho reurrdtico. — Estar-c halla vinculada .a la accion de la Visitadora de Higierie So-c ia l , cuya eficacia esta demo'Strada amplhmente. Para ello esindispensable contar con un Servicio Social bien organizado,el que debe disponer c*:e (odos Ics elementos, a fin de hacerl iegar al nino reumatico los beneficios que su situacion re-cfu iera .

El nino reumatico con cardiopatia, al llegar a la puber-tad. debe ser orientado profesionalmente de acuerdo a sus ap-titudes y a la capacidad fisica que su lesion cardhca permita,En nuestro pais hemos sido los primeros y unices en abor-

RE VISTA CHILENA DE PEDI ATRIA

dar el estudio d'e la orientacion profesional en los ninos car-diacos (Dia Medico N.'1 20, ano 1940). Posteriormente, he-mos ampliado este estudio, que fue presentado en las Jorna-das de Asistencia Social al Cardiaco en Abril del corrienteano (actas de dichas Jornadas),

Los resultados obtenidos hasta el presente, son ran alen-tadores que demuestran, los b?neficios incakulables de estar.ccion social.

Resultadoj cbtenidcs en nuestic Servicic ccn el tratamientoque hemc:- picpiciado.

Hemos separado 100 historias clinicas de ninos rsuma-ticos internados en nuestro Servicio en los ultimos anos.

De estos 100 ninos, 65 ingresaron con cardiopatias y35 sin cardiopatias,

82 ninos tenian de 8 a 13 aiios de ed^d y 18 ninostenian de 4 a 8 aiios de edad.

La mortalidad registrada fue del 6 % tobre el total delos 100 ninos

De los 35 ninos que ingresaron sin cardiopatias, 2 ninoshicieron posteriormente cartiiopatias, es dear, el 5,7 (/c; 6nines desaparecieron, ignorandose su evolucion; 27 niiiosccntinuarcn hasta el presente sin lesion cardiaca, siendo estosobservados durante el siguiente lapso;

5 enfermos durante 1 ano3 " " 1/2 "

7 27 " " 26 " 44 " ", 5

De los 35 niiios, 10 hicieron ca(rditis reumatica en losprimcros dias de su internacion, 5 de estos fueron dados d'ealta sin carditis (miocarditis y valvulitis reumatica) y los otros5 fueron retirados del Servicio con persistenda, la que desapa-recio posteriormente.

De estos 35 ninos, 113 acusaron durante su evoluciontrastornos ekctrocardiogra'ficos de importancia.

Estos resultados son elocuentes como consecuencia deltratamiento standard, propuesto por nosotros y creemos quedt'be ser tornado como un tratamiento de orientacion, hastaUnto otros mejoren estos percentages.