PROFAM: Modulo V Unidad VIII

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MÓDULO 5 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II

MATERIAL AUTOFORMATIVO

UNIDAD VIII

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

2014


DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

2

UNIDAD VIII ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD

NEOPLÁSICOS (PREVENCIÓN)

INTRODUCCIÓN

El cáncer es un problema en que un grupo de células se multiplican sin control, de

manera autónoma, invadiendo localmente y a distancia otros tejidos.

En el Perú son más frecuentes, en las mujeres, el cáncer cérvix, estómago y mama;

mientras que en los varones, los más comunes son el cáncer de estómago, próstata y

piel. Según el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), la incidencia

anual del cáncer en el Perú es aproximadamente 150,7 casos por cada 100 000

habitantes. El 75% de diagnósticos de cáncer se hacen en estadios clínicos

avanzados. La pobreza es un factor que se relaciona con esta detección tardía del

cáncer, debido a las dificultades de acceso a los servicios de salud, la fuerte influencia

de estilos de vida poco saludables, el bajo nivel de educación, entre otros.

Sin embargo, el cáncer no es sinónimo de muerte. El 70% de cánceres se pueden

prevenir si se realizan prácticas saludables en la vida cotidiana.

Según la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer en el Perú, de un total de 109 914

casos notificados en el período 2006-2011, los cánceres más frecuentes fueron los de

cérvix (14,9%), estómago (11,1%), mama (10,3%), piel (6,6%) y próstata (5,8%). En

niños (menores de 15 años) los cánceres más frecuentes fueron los del sistema

hematopoyético y retículo endotelial (44,2%), encéfalo (8,0%), ojo y anexos (7,8%),

ganglios linfáticos (6,9%) y hueso, cartílago y articulaciones (5,2%).



3

Tipos de cáncer más frecuentes en adultos y en niños y adolescentes. Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Perú 2006-2011

Estómago

Piel

Próstata

Sistema

hematopoyético

Pulmón

Ganglios

linfáticos

Colon

Hígado

Riñón

Encéfalo

Páncreas

Tiroides

Mama

Otros

Cérvix

Mama

Estómago

Piel

Sistema

hematopoyético

Tiroides

Pulmón

Ovario

Colon

Ganglios

linfáticos

Hígado

Páncreas

Encéfalo

Riñón

Otros

Hematopoyético y

reticuloendotelial

Ganglios linfáticos

Ojos y anexos

Encéfalo

Hueso, articulaciones y

cartílago articular

Hígado

Riñón

Ovario

Testículo

Otros

Hematopoyético y

reticuloendotelial

Encéfalo

Ojos y anexos

Hueso, articulaciones y

cartílago articular

Riñón

Ganglios linfáticos

Ovario

Tejido conjuntivo,

subcutáneo y otros tejidos

blandos

Hígado

Cánceres más frecuentes en niños (menores de 15 años)



4

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

Este problema puede conllevar un largo tiempo de sufrimiento para los que están

afectados por ella y sus familias, y tiene importantes repercusiones sociales y

económicas. Además, a medida que aumenta la longevidad de las personas, se prevé

que crezca la carga del cáncer. Se estima que, entre 2000 y 2020, la incidencia

mundial del cáncer se duplicará y que aproximadamente en 2030 se triplicará, lo que

supondrá una considerable carga adicional para los sistemas de salud y los costos de

la atención sanitaria.

Los esfuerzos ampliados de prevención primaria, incluidos la ejecución y/o refuerzo de

las intervenciones ambientales y laborales, ayudarían a reducir la incidencia del cáncer

y las cargas clínicas, personales, económicas y sociales resultantes de esta

enfermedad.

El cáncer es una enfermedad multifactorial debido al efecto combinado de factores

genéticos y ambientales que actúan de forma simultánea y secuencial. Los efectos

cancerígenos en las personas son el resultado de la exposición repetida y en distintos

lugares a lo largo de la vida al aire, agua, alimentos y radiación, particularmente en el

entorno de trabajo. Las intervenciones ambientales son fundamentales para reducir la

incidencia del cáncer mediante la disminución de la exposición a los cancerígenos

ambientales. Esto requiere una amplia respuesta orientada a la salud pública en la que

participen todas las partes interesadas con un enfoque de colaboración multisectorial.

OBJETIVO

Ø Incorporar conocimientos sobre el manejo integral de pacientes con problemas de

salud neoplásicos, con énfasis en los factores de riesgo y medidas de prevención,

mediante la adopción de conductas y estilos de vida saludables.



5

CONTENIDO

• Tema 1: Cáncer de próstata. Clínica. Detección. Factores de riesgo.

• Tema 2: Cáncer de cérvix. Clínica. Detección. Factores de riesgo.

• Tema 3: Cáncer de colon y recto. Clínica. Detección. Factores de riesgo.

• Tema 4: Cáncer de mama. Detección. Factores de riesgo.

• Tema 5: Cáncer de piel. Clínica. Detección. Factores de riesgo.



6

Tema 1: Cáncer de próstata

El cáncer de próstata es frecuente. Cuando se examina al microscopio el tejido

prostático obtenido tras una intervención quirúrgica o en una autopsia, se encuentra en

el 50% de los hombres mayores de 70 años y prácticamente en todos los mayores de

90. Sin embargo, la mayoría de estos cánceres nunca presenta síntomas porque

crecen muy lentamente. Aun cuando menos del 3% de los hombres que padecen esta

enfermedad muere a causa de ella, en muchos países el cáncer de próstata es aún

una importante causa de muerte registrada entre los varones. Constituye en el Perú la

segunda causa de muerte entre los hombres mayores de 50 años.

Clínica En general, el cáncer de próstata crece lentamente y no presenta síntomas. A veces

los síntomas parecen similares a los de la hiperplasia benigna de próstata. En otros

casos, el cáncer de próstata no se diagnostica hasta que hace metástasis ósea

(típicamente la pelvis, las costillas y las vértebras) o renal.

Detección En el Perú, los principales prestadores como son el MINSA y EsSalud mantienen la

recomendación de realizar el tamizaje para este cáncer a través del tacto rectal y el

dosaje del PSA.

Aunque el despistaje de cáncer de próstata con el PSA puede reducir la mortalidad por

cáncer de próstata, la reducción del riesgo absoluto es muy pequeña. Con limitaciones

en el diseño y la elaboración de informes de ensayos clínicos randomizados, se

mantienen importantes preocupaciones respecto a que los beneficios de este tamizaje

serían superados por los potenciales daños a la calidad de vida, incluyendo los riesgos

por sobrediagnósticos y complicaciones por el tratamiento.

Los profesionales de la salud deberían facilitar a sus pacientes varones un diálogo

abierto sobre los beneficios y riesgos de realizarse las pruebas anualmente, desde los

50 años, y siempre que la esperanza de vida sea mayor de 10 años, para que tomen

una decisión informada y libre.



7

Factores de riesgo

• Edad mayor a 40 años.

• Raza negra.

• Antecedente familiar de cáncer de próstata.

• Elevación de testosterona y de IGF-1 (factor de crecimiento insulínico).

• Obesidad.

Tema 2: Cáncer de cérvix

El cáncer del cuello uterino es el primer tipo de cáncer más común en las mujeres en

el Perú, considerado un grave problema de salud en América Latina y en nuestro

medio, asociado a la pobreza, la inaccesibilidad a los servicios de salud y la

marginación de algunos grupos. La edad media de aparición va de 45 a 50 años.

El virus del papiloma humano (VPH) es fundamental para el desarrollo de la neoplasia

cervical y puede ser detectado en 99,7% de cánceres de cérvix. Los subtipos más

frecuentemente encontrados son el 16 y el 18.

Los tipos histológicos más comunes de cáncer de cérvix son el de células escamosas

y el adenocarcinoma.

Clínica El cáncer de cérvix en un inicio por lo general es asintomático, lo que aumenta la

importancia del tamizaje, sobre todo en los grupos de riesgo.

Una vez que las manifestaciones se inician, lo más común es el sangrado vaginal

anormal (incluyendo el sangrado postcoital) y el descenso vaginal.

La lesión puede o no ser visible o palpable en la evaluación física. El diagnóstico se

establece por biopsia.

Detección Se sugiere la realización de la prueba de Papanicolaou en forma regular, en mujeres

de 21 a 65 años que tienen cérvix (Evidencia 1A), y en caso de antecedente de

verrugas genitales, más frecuentemente.

Se dice que más de la mitad de las mujeres que desarrollan cáncer de cérvix nunca

pasaron por una citología vaginal, han sido tamizadas esporádicamente o no han sido

tamizadas en los últimos cinco años.

La citología vaginal como tamizaje de cáncer de cérvix nunca ha sido evaluada a

través de un ensayo clínico controlado randomizado. La evidencia del tamizaje por

Papanicolaou está soportada en múltiples estudios observacionales que han mostrado

reducción en la mortalidad por cáncer de cérvix posterior a la implementación de

programas de tamizaje nacionales o regionales.

La sensibilidad de la citología cervical para la detección de adenocarcinoma es más

baja que para el carcinoma de células escamosas.



10

Mientras que no exista evidencia de alta calidad respecto a la edad apropiada de

inicio, se sugiere que los tamizajes para cáncer cervical no se inicien antes de los 21

años, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual (Evidencia 2C). Con evidencia 2C también se sugiere tamizaje con Papanicolaou cada 3 años en

mujeres de riesgo promedio de 21 a 29 años, e igualmente en el periodo de 30 a 65

años, siempre que los resultados sean negativos. Es diferente en mujeres con alto

riesgo (ver factores de riesgo) que deberían pasar por tamizajes más frecuentes.

Asimismo, se sugiere que las mujeres de 65 o más años, que tienen 3 tamizajes de

Papanicolaou negativos, ya no sean sometidas a este procedimiento (Evidencia 2C). Se recomienda que las mujeres histerectomizadas (incluyendo remoción del cérvix)

por indicaciones no relacionadas a cáncer cervical o estadíos previos, no sean

sometidas a tamizajes por cáncer cervical (Evidencia 1B).

Promiscuidad sin uso de

preservativo.

Compañero sexual de alto riesgo.

Historia de neoplasia intraepitelial escamosa

vulvar o vaginal, o cáncer.

Historia de infecciones de

transmisión sexual.

Inicio precoz sexual.Inmunosupresión.

Empleo de anticonceptivos

orales.

Consumo de tabaco, en relación a cáncer de

células escamosas, pero no a adenocarcinoma.

Exclusión social, falta de acceso a los servicios de

salud.

Factores

de riesgo

Tema 3: Cáncer de colon y recto

En el Perú el cáncer colorrectal ocupa el 7mo y el 9no lugar, en el sexo masculino y

femenino respectivamente, siendo la gran mayoría (98%) adenocarcinomas. Hay dos

tipos de presentación del adenocarcinoma, el esporádico (80%), y el de las personas

con un antecedente familiar (el otro 20%).

La incidencia de cáncer colorrectal es similar en ambos sexos.

Clínica Los pacientes con esta neoplasia se pueden presentar de tres maneras: con signos y

síntomas sugerentes, asintomáticos detectados por tamizaje y admitidos por

emergencia con obstrucción intestinal, peritonitis o hasta sangrado gastrointestinal

agudo. Aún la mayoría de casos son detectados cuando están sintomáticos, lo que

incluye sangrado rectal, dolor abdominal, anemia por deficiencia de hierro inexplicada,

cambios en el ritmo de evacuación. Los cánceres del lado izquierdo cursan más

frecuentemente con cambios del ritmo de evacuación. La hematoquezia es más común

cuando la afectación es rectal y el sangrado oculto es más frecuente cuando la

afectación es cecal y del colon ascendente.

Cuando se presenta metástasis, los sitios más comunes de extensión son los nódulos

linfáticos regionales, hígado, pulmones y peritoneo.

Detección La detección temprana es vital. A pesar de su alta incidencia, el cáncer colorrectal es

uno de los cánceres más detectables, y si se encuentra a tiempo, es uno de los más

tratables, por lo que se recomienda el tamizaje con el test de Thevenon luego de los 50

años.

Este test de sangre oculta en heces tiene un valor predictivo bastante alto respecto a

solamente guiarse de alguna manifestación clínica.

En individuos sintomáticos se podría considerar la posibilidad de colonoscopía.



13

Antecedentes familiares de cáncer

colorrectal.

Edad mayor a 50 años.

Pólipos colorrectales.

Colitis ulcerosa o enfermedad de

Crohn.

Hábito tabáquico y consumo de bebidas

alcohólicas.

Dietas altas en grasas de origen

animal .

Raza negra.

Pobre actividad física.

Obesidad.

FACTORES DE

RIESGO

Tema 4: Cáncer de mama

El cáncer de mama es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres en el Perú.

La incidencia de cáncer de mama está aumentando en el mundo debido a la mayor

esperanza de vida, el aumento de la urbanización y la adopción de estilos de vida no

saludables.

En los países de ingresos bajos y medios, la enfermedad se diagnostica en fases

avanzadas y los recursos son muy limitados. Se dice que la lactancia materna tiene un

efecto protector.

Detección La mamografía es un método de cribado. El tamizaje basado en esta técnica es muy

complejo y absorbe muchos recursos, y no se tiene suficientes investigaciones sobre

su eficacia en los países con recursos escasos. La mayoría de hallazgos

mamográficos corresponden a tejido benigno.

Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados han mostrado una

reducción significativa que va del 15% al 20% en la mortalidad por el cáncer de mama

en relación al tamizaje con la mamografía en mujeres de 40 a 69 años. Sin embargo,

como desde entonces ha mejorado el tratamiento para el cáncer de mama, es posible

que la magnitud del efecto del tamizaje haya disminuido.

Los potenciales daños por el tamizaje con mamografía son los resultados falsos

positivos y el sobrediagnóstico. Luego de un periodo de 10 años de mamografías

anuales en los Estados Unidos, 40% a 60% de las mujeres de 40 a 69 años

experimentarían al menos una mamografía con hallazgos falsos positivos. La mayoría

de estudios han encontrado consecuencias psicológicas negativas al experimentar un

resultado falso positivo en la mamografía, mismas que mejoran al cabo de poco

tiempo. Sin embargo, algunos estudios han encontrado persistencia de estos efectos

hasta tres años después del resultado falso positivo.

El sobrediagnóstico es el hallazgo de un problema al tamizaje, que podría no haber

originado morbilidad o mortalidad si no se hubiera encontrado. El porcentaje de

sobrediagnóstico por el tamizaje con la mamografía varía hasta 30%.

Una masa sospechosa detectada clínicamente debería ser biopsiada,

independientemente de los hallazgos por imágenes.



16

La efectividad de la autoexploración mamaria es difícil de determinar debido a que con

frecuencia es realizada en simultáneo con la mamografía, siendo muy dependiente de

las habilidades clínicas del examinador. La sensibilidad de esta autoevaluación tiende

a ser baja en el contexto comunitario. Por otra parte tenemos que el autoexamen de

mamas se asocia con tasas más altas de biopsias de mama para hallazgos benignos.

Sin embargo, se ha observado que esta práctica empodera a las mujeres, que se

responsabilizan así de su propia salud. En consecuencia, se recomienda la

autoexploración para fomentar la toma de conciencia entre las mujeres en situación de

riesgo, más que como método de tamizaje.

Por lo tanto, el abordaje de este problema a través de un tamizaje debería considerar

el nivel individual de riesgo de cáncer de mama, establecido a través de la historia

clínica y antecedentes personales y familiares. Por ello, los médicos deberían discutir

sobre la posibilidad del tamizaje, con todas las pacientes de más de 40 años y que así

tomen una decisión libre e informada.

Si se practica la mamografía a una paciente, el intervalo ideal para repetir el examen

es desconocido, pero se sugiere el intervalo de 2 años. (Evidencia 2C).

Antecedente familiar de cáncer de

mama.

Sobrepeso y obesidad.

Menarquía precoz y

menopausia tardía.

Usuarias de anticonceptivos orales

y terapia de sustitución hormonal.

Mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2

y p53.

Consumo de alcohol.

Falta de actividad física.

FACTORES DE

RIESGO

Tema 5: Cáncer de piel

El cáncer de piel engloba a un conjunto de enfermedades neoplásicas que tienen

abordajes diferentes.

Los tipos de cáncer de piel más comunes son: carcinoma basocelular, carcinoma de

células escamosas y el melanoma.

Clínica El carcinoma basocelulares un cáncer de piel de crecimiento lento. Tiene apariencia

de una verruga de color suave, perlado, sin escamas. El 75% de los casos de cáncer

de piel son de este tipo.

El carcinoma de células escamosasaparece en forma de protuberancias crecientes, a

menudo de superficie áspera, o planos como manchas rojizas de la piel que crecen

lentamente.

El melanomausualmente es de color café o negro. Sin embargo, algunos melanomas

no producen melanina y lucen un color rosado, café o incluso blanco. El sitio más

común en los hombres es el torso y en las mujeres las piernas, el cuello y el rostro. Es

el tipo más fatal.

Detección Los ensayos clínicos randomizados no han establecido la eficacia del tamizaje para

melanoma, pero aunque la mayoría de melanomas son detectados por los mismos

pacientes resulta que aquellos que son detectados por los médicos son usualmente de

menores dimensiones.

Los pacientes con alto riesgo de desarrollar melanoma, según la presencia de

múltiples nevos atípicos o historia sugestiva de melanoma en la familia, deben ser

educados para pasar regularmente por exámenes de piel por personal de salud

entrenado (Evidencia 1C),autoexamen de piel y uso de protectores solares.

La frecuencia óptima de los exámenes de piel en el grupo de riesgo es desconocida.

De todas formas es importante considerar los signos que indican la existencia de un

probable cáncer de piel: bordes irregulares, asimetría, cambio de color, tamaño, que

se asocian a prurito, dolor o sangrado.

http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer



19

Prevención Muchos cánceres se pueden prevenir. Pequeños cambios en el estilo de vida pueden

tener un gran impacto sobre las tasas de incidencia de cáncer. Las medidas que se

sugieren a continuación también ayudan en el control de otros problemas crónicos

como los cardiovasculares y diabetes, por lo que son doblemente útiles.

Los cambios en el estilo de vida incluyen:

• Evitar el tabaco.

• Práctica regular de actividad física.

• Mantenimiento de un peso saludable.

• Dieta rica en frutas, vegetales, baja en grasas saturadas.

• Limitar el consumo de alcohol.

• Protección contra las infecciones de transmisión sexual.

• Evitar el exceso de exposición al sol.

Piel clara y/o cabello claro.

Edad mayor a 50 años.

Raza caucásica

Antecedentes familiares de cáncer

de piel.Tratamiento

inmunosupresor.

Tabaquismo.

Exposición al sol y los rayos

ultravioleta

Factores de riesgo



20

Resulta que el tabaco está asociado a 90% de muertes por cáncer de pulmón y

también se relaciona a otros tipos de cánceres.

El consumo de carnes rojas puede llevar a cáncer colorrectal y una alta ingesta de

tomates probablemente disminuye el riesgo de cáncer de próstata.

La vitamina D puede reducir el riesgo de cáncer colorrectal. La ingesta de al menos

700 mg/día, puede proteger contra el cáncer colorrectal pero la alta ingesta de calcio

(>2000 mg/día) incrementa el riesgo de cáncer de próstata. El folato de la dieta ha sido

asociado con una disminución del riesgo de cáncer de colon y mama, especialmente

en mujeres que beben alcohol. Los datos respecto al ácido fólico o suplementos

multivitamínicos son inconsistentes.

El consumo de alcohol, aún en moderadas cantidades, incrementa el riesgo de cáncer

de colon, mama, esofágico y orofaríngeo.

La actividad física está inversamente relacionada al riesgo para cáncer de mama y

colon. El sobrepeso incrementa el riesgo de múltiples cánceres.

El cáncer de piel está directamente relacionado a la exposición al sol, estando los

índices de melanoma en aumento. Una historia de quemaduras por el sol se relaciona

a riesgo de melanoma. La exposición al sol acumulada tiene mayor impacto sobre los

cánceres no melanomas.

El virus del papiloma humano, de la hepatitis C, HTLV1, VIH, de Epstein Barr y el

Helicobacter pylori se han asociado a cánceres humanos. Puede ayudar la prevención

de la exposición al sol e iniciar el manejo de los cuadros en el momento oportuno.

La quimioprofilaxis puede ser útil en pacientes de alto riesgo, pero los riesgos y los

beneficios de las intervenciones se deben sopesar cuidadosamente. En algunos casos

se ha visto que la aspirina y los AINES ofrecen protección contra los pólipos

adenomatosos y el cáncer colorrectal, y el uso a largo plazo en bajas dosis parece

disminuir el riesgo de mortalidad relacionada a otros tumores sólidos.

GLOSARIO

1. Cáncer: El cáncer es un problema en que un grupo de células se multiplican

sin control, de manera autónoma, invadiendo localmente y a distancia otros

tejidos.

2. Cáncer de cérvix.:Cáncer que se forma en los tejidos del cuello uterino (el

órgano que conecta el útero con la vagina). Por lo general, es un cáncer que

crece lentamente, que puede no tener síntomas pero que puede encontrarse

con un frotis de Papanicolaou común.

3. Cáncer colo-rectal: Consiste en el crecimiento descontrolado de células

anormales en esa parte del intestino. Estas células pueden invadir y destruir el

tejido que se encuentra a su alrededor.

4. Cáncer de mama: Es el crecimiento descontrolado de las células mamarias.

Generalmente, el cáncer de mama se origina en las células de los lobulillos,

que son las glándulas productoras de leche, o en los conductos, que son las

vías que transportan la leche desde los lobulillos hasta el pezón.

5. Cáncer de piel: El cáncer de piel es una enfermedad producida por el

desarrollo de células cancerosas en cualquiera de las capas de la piel.



23

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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LECTURAS SELECTAS

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2. Marzo-Castillejo, M et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2012;44Supl 1:23-35. Disponible en: http://www.papps.org/upload/file/Grupo_Expertos_PAPPS_3.pdf



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MODELO DE EVALUACIÓN

1. El test de sangre oculta en heces (Thevenon) permite la detección precoz del cáncer

_________________. A. de piel B. de próstata

C. colorrectal D. de cérvix E. de mama

2. Actividad de prevención primaria para disminuir la incidencia del cáncer de cérvix.

I. Evitar el tabaco. II. Practicar actividad física. III. Protección contra las infecciones de transmisión sexual. IV. Vacunación contra el VPH.

A. VVVV. B. VVVF. C. FVVV. D. FFVV. E. FFFV.

Solucionario

Ítem Respuesta

1 C

2 A

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