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DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CONENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MDULO 1

CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN Y SUSDETERMINANTES ECONMICOS, CULTURALES Y

SOCIALES

MATERIAL AUTOFORMATIVO

Unidad III

DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DERECURSOS HUMANOS

2014


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DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS 2

UNIDAD III

DETERMINANTES CULTURALES

INTRODUCCIN

En esta unidad se busca que el trabajador de salud identifique aquellos factores deorden cultural que influyen sobre la salud de la poblacin a la que atiende, as comolos mecanismos de adecuacin de los servicios para responder en forma eficaz yefectiva a la demanda, de acuerdo a las caractersticas de la misma.

Es importante tener en cuenta que la perspectiva de anlisis de los determinantes

sociales, donde cabe el anlisis de los aspectos culturales de la poblacin, nocorresponde a un criterio causal del estado de salud, sino ms bien de condicionesque en permanente interaccin (incluido el servicio de salud) producen un estado desalud y por tanto, la modificacin de tales relaciones entre los diferentesdeterminantes, son capaces de modificar dicho estado.

Los participantes identificarn las caractersticas culturales de la poblacin y larespuesta del servicio, teniendo como contribucin al anlisis, los aspectos tericoconceptuales de la cultura y su relacin con la poblacin, la interculturalidad comomarco para la adecuacin de los servicios de salud, la cultura y la salud pblica y sudiscusin frente al marco conceptual de determinantes sociales.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIALa Norma Tcnica de Transversalizacin de los enfoques de Derechos humanos,Gnero e Interculturalidad, define la cultura como el concepto en el que c onvergen ladimensin cognitiva que sintetiza el mundo simblico de las personas, suspensamientos, conocimientos y creencias adquiridas a travs del aprendizaje; y ladimensin material, que es manifestacin de lo simblico en conductas, prcticas,artefactos culturales y normas de relacin social. La cultura es una entidad compleja ydinmica que se adquiere, transforma y transmite a travs del lenguaje y lasocializacin.

Los diferentes grupos humanos tienen su forma de interpretar los fenmenos de la

naturaleza incluida la salud y la enfermedad. En el Per la diversidad cultural es alta.Se cuenta con poblacin quechua (en cantidad importante), poblacin amaznica (lams diversa) y poblacin aymara (que se encuentra principalmente en el sur del pas).En Lima, la situacin de migracin interna del pas, favorece que se encuentrepresente poblacin de cualquiera de las regiones del pas, quienes vienen con unacervo cultural, que con el paso del tiempo va sumando a sus prcticas originarias, lasde quienes los rodean, producindose un importante proceso de transculturizacin.

Por ello, los trabajadores de la salud que se encuentran en los servicios de salud,requieren estar preparados para la multiculturalidad que caracteriza a nuestrapoblacin, no slo para comprender el origen de las prcticas de salud popular, sinopara adecuar los servicios a esa demanda y conducir la atencin integral de salud y la

promocin de la salud hacia estilos de vida saludables y culturalmente aceptados pornuestra poblacin.


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OBJETIVOS

Identificar los elementos de orden cultural presentes en la poblacin atendida y surelacin con el estado de salud y la prestacin del servicio de salud.

Identificar a los representantes de las diversas culturas del pas presentes en la

jurisdiccin de atencin de salud correspondiente.

CONTENIDOS

Tema 1: La Cultura y la Identidad. Pluriculturalidad. Multiculturalidad.Interculturalidad.

Tema 2: La Cultura y la Salud Pblica. Tema 3: Determinantes Culturales de la Salud. El idioma. Manifestaciones

Religiosas Sincrticas. Prcticas de la Medicina Tradicional.

Tema 1: La Cultura y la Identidad

Existen varias definiciones del concepto cultura, y la mayora coincide en que la culturaes la forma como vive un pueblo o grupo, cmo se expresa, acta y se comunica; cules su modo de ser, de vivir y valorar las cosas. Por ende, tambin es la forma cmoentiende los procesos de salud y enfermedad, los procedimientos e instrumentos queintervienen en la preservacin de la salud y tratamiento de la enfermedad, lavaloracin de los cambios en las diferentes etapas de la vida y la relacin de su saludcon el medio ambiente y las actividades cotidianas que realiza, entre ellas lasactividades productivas que le permiten existir como individuos y como grupos.

La cultura se desarrolla en la vida en sociedad, de la cual es insumo y producto, portanto brinda un sentido de pertenencia e identidad colectiva sobre la base de unahistoria, lengua, tradiciones o un aspecto comn; establece reglas de comportamientosocial toda vez que orienta los valores, moral, emociones, expectativas y deseos, elsentido de lo malo y lo bueno, de lo feo y lo bello. As, podemos hablar de culturasestablecidas tanto desde el componente tnico, como el profesional, o cualquier otroelemento de cohesin de un grupo. Por supuesto, las culturas ms slidas sonaquellas que el individuo adquiere desde que nace, por el lo el elemento lenguamaterna es un importante indicador de la cultura predominante en la persona. Nohay cultura buena o mala, hay culturas de mayor o menor arraigo, las primeras sonaquellas que han sido transmitidas socialmente por lo general en el seno familiar,como primera informacin que recibe la persona, y desarrolladas en un entorno socialhomogneo; las segundas son aquellas que frente a elementos culturales de otrogrupo social, pueden cambiar ms fcilmente.

Dentro de un mismo territorio pueden coexistir grupos con culturas diferentes, estosucede frecuentemente en las grandes ciudades, en que los procesos de migracindebido a la bsqueda de desarrollo de los pueblos ms alejados o a situaciones deviolencia y fenmenos naturales, hace que pueblos con culturas definidas y de mayorarraigo se encuentren en ciudades de mayor desarrollo. Cuando esto sucede, sepueden establecer vnculos de diversa ndole, stas pueden ir desde la ignorancia delotro, hasta la cooperacin, pasando por el conflicto y la dominacin. Conceptos comopluriculturalidad, multiculturalidad e interculturalidad fueron creados para describirestas posibles situaciones.


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A continuacin se definen cada uno de ellos, tomando como referencia los conceptosencontrados en la versin preliminar de la Gua de Comunicacin Intercultural para laAtencin de Salud en Poblacin Shipibo Conibo publicada por el Centro Nacional deSalud Intercultural / Direccin Ejecutiva de Medicina Tradicional CENSI-DEMT delInstituto Nacional de Salud.

Pluriculturalidad

Se refiere a la coexistencia de diversos grupos culturales en una misma regin oterritorio, independientemente del tipo de relacin que establecen entre ellos. De estaforma un contexto pluricultural puede corresponder a un escenario de consenso yreconocimiento mutuo como a situaciones de guerra interna. Las normas legales otratados internacionales buscan regular las relaciones que se dan entre pueblosdiversos que comparten un mismo territorio (en el Per, la constitucin poltica delEstado lo define como pas pluricultural), sin embargo las relaciones se establecen convarios factores de por medio, tales como la educacin, la historia de aproximaciones apueblos diferentes, la bsqueda de objetivos comunes, entre otros.

Multiculturalidad

Se refiere a una situacin en que diferentes culturas coexisten en un territorio bajo unpatrn de convivencia basado en el respeto a sus diferencias y tolerancia mutua.Aunque este modelo intenta disminuir los conflictos entre culturas, pude describir

sociedades fragmentadas de grupos que no se relacionan ni generan sinergias entres, siendo incapaces de trabajar de manera conjunta bajo intereses comunes. Lamulticulturalidad puede tambin encubrir relaciones inequitativas entre grupos, endonde uno puede mandar o querer mandar sobre los otros.

Interculturalidad

Es entendida como un proceso de comunicacin o dilogo entre dos o ms culturas(personas o grupos de diferente cultura). En este dilogo ninguno de los grupos tratade imponer su punto de vista sobre el otro, sino slo conocer la posicin del otro,respetndola y tratando de llegar al reconocimiento de las convergencias y diferencias,a la comprensin de tales diferencias, la bsqueda de puntos de acuerdo o consenso,

concertacin para realizar actividades conjuntas y aprendizaje mutuo. Este es un


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proceso complejo que por lo general no se da en forma natural, en la mayora de loscasos debe ser propiciado por las partes involucradas.


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Tema 2: La Cultura y la Salud Pblica

Para poder identificar los factores culturales, que relacionados a otros, determinan elestado de salud de la poblacin, es necesario entender cabalmente lo que es la culturay sus formas de expresin en dicha poblacin; pero previamente debemos tener claro

el enfoque de determinantes en el marco del cual se realiza el anlisis. PedroYpanaqu Luyo, hace una interesante disertacin del tema, en la publicacin de unensayo denominado Sobre la Cultura y la Salud Pblica. En primer lugar discute sobreel carcter utilitario que se da al factor cultura en aquellas corrientes en las que sepiensa que es necesario conocer los patrones culturales de la poblacin, paramodificar comportamientos de riesgo, identificados y planteados como tales en elsistema mdico oficial. Dada la diversidad cultural de nuestro pas, es lgico que estatendencia haya tenido poco xito y las barreras de acceso a los servicios de salud porfactores culturales se mantengan, no slo en los pueblos con culturas arraigadas, sinoincluso en las grandes ciudades pluriculturales.

La perspectiva determinista de factores, que en forma asociada o en diverso nivel de

vinculacin conduce a un estado de salud y que, por tanto, interviniendo algunos deestos factores logramos mejorar dicho estado, es rebasada por el tema cultural, todavez que la cultura tiene una complejidad mucho mayor frente al proceso saludenfermedad. Las manifestaciones culturales pueden dar cuenta de dimensionesideolgicas diferentes al mismo sistema sanitario que establece el sentido de la saludo la enfermedad oficialmente, por tanto tales manifestaciones sern difciles deerradicar y su abordaje podra conducir a la alienacin. El simple reconocimiento de ladiferencia o una tolerancia sin respeto y dilogo no es sinnimo de interculturalidad yla falta de reconocimiento como igual y respetable a otras culturas con las queinteractuamos, puede llevarnos al a) fundamentalismo, cuando un grupo considera quees el nico valioso imponiendo su identidad al otro y a b) alienacin, si un grupo sedeja absorber por otro ms poderoso, perdiendo su identidad.

En el ao 2000, la OMS1 public un informe acerca de los determinantes de la salud,en la que Canad da cuenta, adems de factores culturales como categora dedeterminantes de la salud, de la importancia de los factores socioeconmicos, losmismos que significaban un riesgo adicional sobre el estado de salud de las personas,toda vez que estaban muy relacionados a la cultura dominante, que contribuyen a laperpetuacin de condiciones tales como la marginacin, la estigmatizacin, la prdidadel valor del idioma y la cultura, la falta de acceso a la atencin de salud y a losservicios culturalmente apropiados2.

Por ello, desde los servicios de salud es importante conocer la cultura de los usuarios,para tener claro qu manifestaciones pueden ser abordadas y desde qu perspectiva

pueden hacerse; as como comprender qu otras manifestaciones nos ayudarn aexplicar comportamientos, a entender algunos conflictos sociales, para incidir en laeducacin en el respeto y la tolerancia y mejorar la salud mental en la poblacin, perono necesariamente para cambiar tales comportamientos porque probablemente seconcluya en acciones poco efectivas y lo que es peor, sin contribuir a lainterculturalidad, que requiere un pas como el nuestro. Caben ejemplos como lasfiestas patronales cuyos excesos pueden contribuir al incremento de casos dealcoholismo y accidentes, que deben ser controlados como medida de salud, pero sinbuscar promover el rechazo de las personas a tales manifestaciones que tienen tantoarraigo en las grandes ciudades sobre todo. Por otra parte, tenemos el ejemplo del

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1 Cf. OPS/Salud Canad (2,000) Salud de la Poblacin. Conceptos y estrategias para polticas pblicas saludables:La perspectiva canadiense, Washington: OPS. pp.54-56. (128pp).2Cf. Ibdem, pp. 56.


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culto a los muertos que se produce en los meses de noviembre, donde la cantidad defloreros en los cementerios que acumulan el agua son fuente de crecimiento dezancudos entre ellos el que produce el dengue, por lo que en zonas endmicas o concasos importados requieren medidas para su control tales como la provisin defloreros con arena hmeda donde colocar las flores. Esta accin controla un factor de

riesgo para la salud pblica, sin vulnerar las manifestaciones culturales de nuestrospueblos.


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Tema 3: Determinantes Culturales de la Salud

Con las consideraciones revisadas en el acpite anterior, pasamos a analizar culesseran las manifestaciones culturales o elementos relacionados a la cultura quepueden considerarse determinantes de la salud, teniendo en cuenta que los

comportamientos de las personas, incluyendo el comportamiento ante la salud y laenfermedad, tiene una importante base cultural, pero no es prctico decir que lacultura es un determinante social porque su amplitud no conduce a la comprensin detales comportamientos, mucho menos a intervenciones sanitarias adecuadas.

El idioma

El idioma materno, o primera lengua nos brinda la informacin sobre la ascendenciacultural de los usuarios. Los idiomas oficiales en el Per, son el castellano, el quechuay el aymara. Dentro del quechua hay variantes que son el quechua que se habla en elSur y el quechua que se habla en el Norte. El aymara se habla en Puno y es frecuenteencontrar a migrantes de Puno. En la Amazona peruana se cuenta con 13 familias

lingsticas, distribuidas en 60 etnias; las diferencias entre ellas son importantes, loque se debe tener en cuenta para no considerar en un solo bloque cultural a todapersona proveniente de la selva o de segunda o tercera generacin.

Los elementos de una lengua incluyen los fonemas o sonidos, la unidad de losfonemas y la gramtica compuesta por la semntica y la sintaxis. El aprendizaje delidioma comienza con los sonidos escuchados en el entorno, aproximadamente a los 4meses de edad, y al ao de edad el nio emite sonidos con significados aprendidos.La lengua sirve para comunicar pensamientos, por tanto sus elementos se ajustan a lavisin del mundo del grupo social en el que se trasmite. En nuestro pas, las primerasgeneraciones de la poblacin migrante que se encuentra en las grandes ciudadestienen lenguas maternas diferentes y han aprendido el espaol a lo largo de sus vidas,

generalmente de manera informal; as, lo trasmiten a sus hijos tal como lo hanaprendido, combinando incluso algunos fonemas de la lengua de origen en lacomunicacin domstica, hasta que los nios asisten a las escuelas a aprender elcastellano, generalmente la escritura, con poco nfasis en la pronunciacin. Por elloes comn encontrar fonemas del espaol que han sido distorsionados o combinados afonemas de la lengua de origen, que limitan la capacidad de comunicacin; lo quesignifica que hablar el castellano no siempre significa que se entienda cabalmente conun prestador de salud que, hipotticamente, hable BIEN el castellano.

Manifestaciones Religiosas Sincrticas

La historia del Per muestra que en el avance del Imperio Incaico, los incas llevaban el

culto al sol a los pueblos dominados, pero sin descartar los dolos locales, toda vezque antes que la devocin a dolos, se encontraba la veneracin a los incas que deforma concreta decidan sobre la organizacin y el trabajo del imperio. La llegada delos espaoles y el cuestionamiento de la humanidad de la poblacin, descart todaposible atencin de los conquistadores a cualquier ideologa religiosa de losconquistados. Posteriormente, reconocida la humanidad de los aborgenes, se iniciun proceso de evangelizacin en la poblacin que fue cautivada por la suntuosidad dela celebracin eucarstica catlica, pero no por ello dej de practicar sus ritos religiososque fueron hacindose complementarios a la ideologa abstracta del catolicismoromano (Un ser que estaba por sobre todas las cosas del universo - Dios). As se fueaceptando la religin catlica en cuanto a sus celebraciones y la fe en Dios, a lo quese aade la forma de adorar a los dolos tradicionales. A ello se le llama sincretismo

religioso latinoamericano.


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Entre las manifestaciones ms importantes que prevalecen en el Per, sobre todo enLima, se encuentran la procesin del Seor de los Milagros, a la que se sumanprocesiones de otros santos que se fueron haciendo patronos de diferentes lugares,que incluso tomaron sus nombres. Tambin tenemos la celebracin de la Candelariaen Puno, en la que se hace un despliegue importante de danzas y festejos en honor a

la Virgen de la Candelaria. Poblacin migrante punea, celebra en varios lugares delpas dicha fiesta realizando no slo las danzas propias de la festividad, sino elcomportamiento social propio del lugar de origen. Se suman a estas manifestacioneslas fiestas patronales ya sea en locales de los Clubes Departamentales o simplementeen locales proporcionados por migrantes correspondientes a las zonas del santo quese celebra.

Tales comportamientos sociales implican, movilizacin importante de personas, conlos riesgos epidemiolgicos y fsicos, adems de excesos de alcohol, entre otros; losmismos que deben ser controlados por los operadores de salud. Tambin representanoportunidades importantes de abordaje de poblacin cautiva, grupos con capacidad deorganizacin y liderazgos internos valiosos para la participacin social en el abordaje

de problemas sanitarios.

Prcticas de la Medicina Tradicional

Los sistemas mdicos locales son vigentes, no solo en los lugares de origen de losmismos, sino tambin en las sociedades pluriculturales como las grandes ciudades.Los procesos de transculturalidad tambin se dan en los procedimientos de lamedicina tradicional migrante, donde es posible encontrar curadores tradicionalesquechuas, amaznicos e incluso aymaras. Estos sistemas tienen vigencia en lamedida en que existe la demanda para ello; as, son comunes los sndromes culturalesque se encuentran vigentes en la ideologa de la poblacin citadina, entre los que seencuentran: (Tomado de la pgina web del Instituto Nacional de Salud)

1.- Alc anzo o Pacha (agarrad o po r la tierra).Este sndrome distingue varios aspectos causales: agarrado por la tierra o agarradopor el espritu de la tierra; taytaorccounquy o agarrado por el espritu del cerro(wamani) o por la boca del cerro; amaruqapisqa agarrado por el espritu maligno delamaru; rumi qapisqa o agarrado por el espritu de las piedras; sacha qapisqa oagarrado por el espritu de los rboles.

2.- Manch arisqa (susto , espant o)Se entiende por susto, segn la tradicin oral andina, a la prdida del alma o nima dela persona, como consecuencia de una fuerte impresin recibida y la imposibilidad deretenerla. El alma alejada, huida o apartada vagar hasta que el curandero pueda

devolverla al cuerpo. Es causado por los espritus, influencia malficas de seressobrenaturales, como duendes y seres que habitan en las punas. Tambin se provocapor cadas, encuentros sorpresivos, accidentes, persecuciones, fenmenos naturales ysobrenaturales. Estas se relacionan tambin con el azar, la mala suerte, la mala hora,el mal sitio, adems de las preocupaciones y los estados de nimo.

3.- Kut ic hi y o DaoEn el mundo quechua y aymara Kutichiy expresa una contraoperacin que sepractica para contrarrestar los efectos de algn dao (brujera). Kutichiy es restituir,devolver, contestar. Derivado de ella, en la amazona peruana se utiliza el trminoCutipar para referir la reaccin o respuesta que los shamanes, las personas, lasplantas o animales, realizan al devolver un dao. La respuesta de las plantas y

animales es a los actos humanos, lo cual genera una enfermedad. En la sierra recaeen el trasgresor, en cambio en la amazona, el Cutipado asume tres formas, una de las


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cuales, la venganza, recae en el hijo recin nacido de la persona causante. Otra seproyecta en el hijo por contacto con cadveres.

4.- El A gravio o Con tagio Mgic oLos grupos quechuas de la Amazona, ubicados en la provincia de Lamas, dan cuenta

de una forma de kutichiy denominada agravio, considerado como un contagio mgicoque se manifiesta a travs de enfermedades que recaen en los hijos de lostransgresores y que constituyen la sancin

5.- Cutipado (Jahuinquin, c opia)En la amazona peruana se utiliza el trmino cutipar para referirse a la venganza,reaccin o respuesta negativa que los shamanes, cualquier persona, las plantas oanimales realizan para devolver un dao o mal, a quien intenta producirlo.


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GLOSARIO

Cultura. Es la forma como vive un pueblo o grupo, cmo se expresa, acta y se

comunica; cul es su modo de ser, de vivir y valorar las cosas.

Interculturalidad. Es entendida como un proceso de comunicacin o dilogo entredos o ms culturas (personas o grupos de diferente cultura).

Multiculturalidad. Se refiere a una situacin en que diferentes culturas coexisten

en un territorio bajo un patrn de convivencia basado en el respeto a sus

diferencias y tolerancia mutua.

Pluriculturalidad. Se refiere a la coexistencia de diversos grupos culturales en

una misma regin o territorio, independientemente del tipo de relacin que

establecen entre ellos.


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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Lip C, Rocabado F. Determinantes sociales de la Salud en el Per 2005. MINSA.Univ. Norbert Wiener. OPS.

2. Ministerio de Salud. Documento Tcnico Enfoque de Derechos Humanos,

Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud, Marco Conceptual, aprobado conResolucin Ministerial N792-2006/MINSA.

3. Lucero VM.Antecedentes, Situacin Actual y Perspectivas de la Salud Interculturalen Amrica Latina. Universidad de las Regiones Autctonas de la Costa CaribeNicaragense. 2008.

4. Huayhua M.Discriminacin y Exclusin: Polticas Pblicas de Salud y PoblacionesIndgenas. Documento de Trabajo. IEP. Lima, Per. 2006.

5. Cunningham M.Etnia, Cultura y Salud: La Experiencia de la Salud Interculturalcomo una Herramienta para la Equidad en las Regiones Autnomas de Nicaragua.OPS/OMS. Washington D.C. 2002.


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LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. Rodrguez L: Factores Sociales y Culturales Determinantes en Salud: La culturacomo una fuerza para incidir en cambios en polticas de salud sexual yreproductiva.

2. Determinantes Sociales de la Salud de los Pueblos Indgenas. Encuentro Regionalen Quito. 2008.


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AUTOEVALUACIN (ejemplo)

1. Caracterstica que no corresponde a la diversidad cultural peruana.A Cada migrante lleva su propia cultura.B Existencia de transculturizacin.

C Existencia una alta pluriculturalidad.D Migracin interna moderada.E Poblacin amaznica es la ms diversa.

2. La importancia de conocer la cultura de los usuarios y pacientes nos permiteI. comprender sus manifestaciones que ayudan a explicar conductas.II. entender algunos conflictos sociales.

III. como se puede facilitar su atencin en salud.A. IB. IIC. IIIII

D. IIIE. IIIIII

Solucionario

tem Respuesta

1 D

2 E

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