PROFAM Modulo IV-unidad IV

DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MDULO 4 ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA FAMILIA APLICANDO LAS

PRCTICAS SALUDABLES

MATERIAL AUTOFORMATIVO UNIDAD IV

DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA

2014


DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA

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UNIDAD IV PLANIFICACIN Y EJECUCIN DE INTERVENCIONES A LA FAMILIA

INTRODUCCIN

En esta ltima unidad de este mdulo referido a la Atencin Integral de Salud a la

Familia aplicando las Prcticas Saludables, se abordar el Plan de Atencin Integral a

la Familia, que complementa la Ficha Familiar, y que toca aspectos del entorno dentro

del planeamiento de intervenciones.

Asimismo, se presentan las visitas domiciliarias de atencin integral segn las

necesidades de las familias y en relacin a la organizacin de la atencin extramural

propuesta en el Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y

Comunidad.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

Resulta necesario utilizar la informacin disponible para elaborar los planes de

intervencin en las familias. Cobra sentido haber afianzado inicialmente los conceptos

generales sobre familia y ciclo evolutivo familiar, as como haber revisado los

principales instrumentos para su atencin, con la finalidad de planificar las

intervenciones de parte del equipo de salud mediante acuerdos y compromisos con la

familia, asumiendo que la salud conlleva un derecho y a un deber, que los cuatro ejes

de intervencin del Plan de Atencin Integral a la Familia consideran los estilos de vida

y los factores del entorno, que son justamente aquellos que siendo trabajados tendrn

un mayor impacto sobre la salud de las familias.

OBJETIVO

Adoptar estrategias de planificacin y ejecucin de actividades para la mejora de la

condicin de salud de las familias en el mbito territorial local.



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CONTENIDO

Tema 1: Intervenciones en las familias. Alianzas de Trabajo. Alianza de Trabajo con la Familia.

Tema 2: Plan de Atencin Integral a la Familia (PAIFAM). Generalidades. Ejes de Intervencin. Objetivos del PAIFAM. Seguimiento. Llenado.

Tema 3: Visitas domiciliarias. Generalidades. Definicin. Ventajas y desventajas. Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria. Etapas. La

Visita Familiar Integral segn el MAIS-BFC.



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Tema 1: Intervenciones en las familias

La idea de intervenir en las familias es la de ayudar a los sistemas familiares para que

sus parmetros de vida cotidiana permitan una convivencia sin daos y sin riesgos, de

forma que los miembros de la familia puedan vivir en un ambiente de seguridad y

afecto. Por lo tanto, se espera que las familias puedan utilizar eficientemente el apoyo

profesional para producir cambios que mejoren la situacin.

Alianzas de Trabajo La alianza de trabajo con la familia no es simplemente algo que haga ms cmodo el

proceso de trabajo con la familia, y tampoco es algo exclusivamente relacionado con

un cierto nivel de empata con el usuario.

La alianza de trabajo es una clave esencial del xito de la intervencin, est

relacionada con todo el proceso de intervencin y con todo el sistema de intervencin.

La alianza de trabajo tiene que ver con todas las reas que se realizan en la

intervencin y tiene que ver no slo con la relacin entre el profesional y la familia, sino

tambin con la relacin con los miembros de la familia entre ellos y de los diferentes

profesionales implicados en la intervencin entre ellos.

Alianza de Trabajo con la Familia La relacin del profesional con cada uno de los miembros de la familia y con el

conjunto de la familia como grupo es de importancia crucial para que la intervencin

tenga xito. Es la base sobre la que se construye todo lo dems.

Si los usuarios del programa atienden a las entrevistas y visitas, escuchan o no,

cooperan y se comprometen, o bien muestran rechazo y evitacin, perseveran o

abandonan, depende en gran medida de si tienen un sentido fuerte de colaboracin

con el profesional y con el equipo que trabaja con ellos.

Por lo general lo ms importante es la evaluacin que el cliente hace de la alianza, ya

que la perspectiva del cliente tiene mayor fuerza para predecir su nivel de continuidad

e implicacin en el tratamiento.

El contexto de la intervencin social hace que la consecucin de alianza con la familia

sea un reto diferente con cada una de las familias con las que trabajamos.

El trabajo con las familias implica una serie de dificultades intrnsecas a la naturaleza

de la intervencin con un sistema complejo.



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Dimensiones

Seguridad en el sistema de intervencin.

Conexin emocional del usuario con el profesional.

Sentido de compartir el propsito en

la familia.

Enganche en el proceso de intervencin.

Esta alianza de trabajo puede definirse a partir de cuatro dimensiones:



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Tema 2: Plan de Atencin Integral a la Familia (PAIFAM)

Generalidades El Plan de Atencin Integral de la Familia (PAIFAM) es una herramienta que constituye

la ltima parte de la ficha familiar (las dos ltimas pginas) y tiene por finalidad

nombrar los problemas identificados en la familia, as como los acuerdos,

compromisos y seguimiento respectivo a cargo del equipo de salud.

El Plan de Atencin Integral para la Familia deber ser elaborado, ejecutado,

monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo de Salud con participacin de la

familia.

Ejes de Intervencin El PAIFAM consta de cuatro ejes de intervencin, en cada uno de los cuales se debe

consignar la descripcin del problema identificado (indicando apellidos y nombres del

integrante de la familia en quien se ha identificado el problema, la edad y el problema),

acuerdos, responsable de la ejecucin, fecha de la visita familiar y observaciones.

Primer

Eje

Salud Individual

Se ha de consignar los problemas identificados en

las pginas 3 y 4 de la ficha familiar (acpite de

riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de vida y

como familia) y entrevista familiar, encontrados en

cada uno de los integrantes de la familia.

Se debe consignar el nombre completo, edad y

problemas identificados de cada integrante, para

proceder al acuerdo de la solucin del problema y

se nombra al responsable de la ejecucin, que

puede ser la misma persona si es mayor de edad y

en caso de un menor de edad o discapacitados se

pueden hacer responsables los padres o el

apoderado del paciente.



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Segundo

Eje

Salud Familiar

Se registran los problemas identificados en la

entrevista a la familia y lo consignado en la pgina 4

de la ficha familiar (continuacin de riesgos a

identificar de acuerdo a etapa de vida y como

familia) incluidos en el paquete de cuidado integral

de la familia, as como tambin la promocin de la

salud mental, cultura de paz y buen trato, y las

habilidades para la vida. Una vez consignados los

problemas en el plan de atencin integral a la

familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y

responsables de la ejecucin.

Tercer

eje

Estilos y comportamientos saludables

Consignar todos los problemas identificados en la

visita de salud familiar (pgina 4 de la ficha familiar)

que incluye los aspectos de higiene, alimentacin y

nutricin saludable, actividad fsica, seguridad vial y

cultura de trnsito, salud sexual y reproductiva. Una

vez consignados los problemas en el plan de

atencin integral a la familia (PAIFAM) se llega a un

acuerdo y responsables de la ejecucin.

Cuarto

eje

Entorno saludable

Consignar los problemas identificados en la visita

de salud familiar (pgina 4 de la ficha familiar)

incluido en el eje temtico de saneamiento bsico

de la vivienda. Una vez consignados los problemas

en el plan de atencin integral a la familia (PAIFAM)

se llega a un acuerdo y responsables de la

ejecucin.



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Vigilar el cumplimiento de los paquetes individuales por

etapas de vida de cada uno de sus miembros.

Desarrollar y fortalecer estilos de vida saludables.

Desarrollar y fortalecer el saneamiento bsico de la

vivienda.

Desarrollar y fortalecer el buen funcionamiento familiar

esfera biopsicosocial.

OBJETIVOSDEL

PAIFAM

Seguimiento Una vez que se formula el PAIFAM, deben realizarse acuerdos y programar las visitas

prximas para garantizar el monitoreo y cumplimiento de los acuerdos.

Llenado del PAIFAM Siguiendo las pautas de la Gua Tcnica para el Llenado de la Ficha Familiar.



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Tema 3: Visitas domiciliarias

Generalidades La tarea diaria de los mdicos y los equipos de salud que laboran en el primer nivel de

atencin no se circunscribe slo al mbito de la consulta realizada en el centro de

salud, sino que incluye tambin la asistencia realizada en el propio domicilio de

aquellos pacientes que, por diversas circunstancias, no pueden desplazarse hasta la

consulta. Esta modalidad de asistencia aparece como una de las caractersticas ms

relevantes de la Atencin Primaria de Salud, asegurando la continuidad asistencial.

Definicin La visita domiciliaria es el conjunto de

actividades de carcter social y sanitario

que se presta en el domicilio a las

personas. Esta atencin permite

detectar, valorar, apoyar y controlar los

problemas de salud del individuo y la

familia, potenciando la autonoma y

mejorando la calidad de vida de las

personas.

Esta definicin abarca mltiples aspectos que van ms all de la atencin de personas

enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante todo el ciclo

vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el instrumento ideal para

conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen en la salud de quienes

habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta,

descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su ncleo primario.

Dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la visita

domiciliaria puede definirse como:

Conjunto de actividades que se

desarrollan en el domicilio del grupo

familiar a travs de un conjunto de

tareas especficas, convirtindola en un

medio de enlace entre la familia y el

sistema de salud.

Aplica conocimientos cientfico-

tcnicos para producir cambios

referidos a la autorresponsabilidad y

autodeterminacin del cuidado de la

salud de los individuos, familias y

comunidades.

UNA ACTIVIDAD UNA TCNICA



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Ventajas y desventajas

Ventajas

Su prctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su

grupo familiar frente a la oferta de servicio.

Permite una participacin ms amplia, sincera y real en el programa de salud

familiar, dado que sta se lleva a cabo en su propio medio.

Se logra una relacin interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el

grupo familiar.

Facilita el desarrollo de las acciones propuestas y el cumplimiento de los

objetivos propuestos.

La familia accede con menos resistencia y con mayor flexibilidad al

cumplimiento con los compromisos contrados con el equipo de salud.

Permite constatar y verificar la informacin obtenida por otros medios acerca

de las condiciones de salud de la familia.

Permite identificar los problemas expresos y ocultos y la disponibilidad real de

recursos y su manejo.

Facilita la vigilancia y el seguimiento de la evolucin de los logros alcanzados.

Se obtiene una visin global de la familia y de su comportamiento real frente a

los problemas generales y de salud especficamente.

Permite el desarrollo de las actividades de educacin para la salud dirigida a la

toma de conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento.

Posibilita el desarrollo de la investigacin operativa.

Permite ampliar la cobertura de prctica del programa salud familiar.

Constituye una herramienta a ser ejecutada

con base a objetivos, actividades y recursos

especficos, considerando aspectos

administrativos para su puesta en prctica. En

este sentido, la organizacin, coordinacin,

supervisin y evaluacin son elementos

fundamentales a ser tomados en cuenta.

Asistencia ofrecida al grupo familiar

con el objeto de contribuir a la

satisfaccin de sus necesidades y

problemas de salud.

UN PROGRAMA UN SERVICIO



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Desventajas

Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o

derivar de una falta de organizacin y programacin por parte del servicio de

salud y del equipo de visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar

rechazo en el grupo familiar.

Por lo visto, la visita domiciliaria debe estar justificada y debe tener objetivos precisos,

para evitar contratiempos y prdida de credibilidad del servicio asistencial, as como

del equipo de salud.

Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria

Segn la OMS, existen algunos criterios mnimos acerca de las situaciones que

requieren de forma prioritaria atencin domiciliaria, con el objeto de proporcionar

informacin, educacin y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre

stos criterios se encuentran:

Familias con adultos mayores de 80 aos.

Personas que viven solas o sin familias.

Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.

Familias con enfermos graves o invlidos.

Personas con alta hospitalaria reciente.

Personas con medicacin vital.

Asimismo, para garantizar el desarrollo del programa, se requiere de:

La participacin de todos los

miembros del equipo de salud.

La valoracin integral del

enfermo y su familia.

La coordinacin con los dems

recursos sanitarios y

sociales.

La participacin comunitaria,

desde la propia familia hasta las

diversas asociaciones que

existan.



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Etapas de la Visita Domiciliaria Preparacin de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el da

y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso

del tiempo, tanto de los profesionales como de la familia, y evitar situaciones

inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la ficha familiar. Por otra

parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletn de visita domiciliaria), con

todos los implementos de trabajo.

Presentacin en el domicilio: la presentacin a la familia es fundamental, as como decir de qu institucin proviene, sobre todo cuando la visita es por

primera vez. En este sentido, la percepcin inicial que tenga la familia de dicho

profesional puede condicionar las opiniones y las relaciones que se

establezcan en el futuro.

Valoracin: es muy difcil realizar una valoracin completa a los miembros y al grupo familiar en la primera visita, pero sta se podr complementar en las

visitas sucesivas, y dan la oportunidad, adems, de afianzar las relaciones con

la familia. El personal de salud debe respetar las negativas de los miembros de

la familia, si se producen, o a responder a determinadas preguntas o dudas, si

llegan a surgir. Se debe tener presente que la atencin domiciliaria comienza

un da determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.

Planificacin de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales:

o Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo plazo, los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y

observables.

o Establecer acuerdos o pactos con la familia. o Identificar y movilizar los recursos disponibles: la familia y el cuidador

de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y tcnicas y los

recursos comunitarios.

Ejecucin de cuidados: stos pueden ser los cuidados profesionales directos, dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales

indirectos, que son aquellos que repercuten en la mejora de la calidad de vida

de las personas atendidas.

Evaluacin de la visita: sirve para continuar o modificar la planificacin de los cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros

nuevos.



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Registro de la visita: una vez realizada la visita, se proceder al registro de la misma: sintomatologa, cambios observados, cuidados, fecha de la prxima

visita, entre otros elementos.

Etapas de la Visita Domiciliaria

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos

aspectos como la observacin de las necesidades individuales dentro del marco de la

familia, el establecimiento de relaciones de cooperacin e igualdad entre el equipo de

salud y el grupo familiar, y el fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su

propia salud. Para ello, es necesaria la planificacin de la visita teniendo en cuenta:

o El trabajo interdisciplinario. o La coordinacin entre niveles asistenciales. o La movilizacin de recursos disponibles. o La relacin de ayuda y la educacin para la salud.

Preparacin de la visita

Presentacin en el domicilio Valoracin

Planificacin de los

cuidados

Ejecucin de cuidados

Evaluacin de la visita

Registro de la visita



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La Visita Familiar Integral segn el MAIS-BFC Primera Visita

Aplicacin de la Ficha Familiar.

Identificacin de riesgos en los miembros de la familia y sensibilizacin en el

cumplimiento de los paquetes de sus miembros.

Captacin y programacin de citas.

Valoracin de la familia (ciclo vital y tipologa).

Prevencin de metaxnicas segn la regin.

Deteccin precoz de riesgo en crnicas y no transmisibles.

Segunda Visita Seguimiento a las citas programadas.

Consejeras en lactancia materna exclusiva y complementaria, enfermedades

no transmisibles, cncer.

Elaboracin del PAIFAM.

Tercera Visita Consejera anticipatoria y otras de acuerdo a necesidades encontradas.

Cuarta Visita Seguimiento.



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GLOSARIO

1. Alianza de Trabajo con la Familia: es la asociacin entre el personal de la salud y los miembros de la familia para una intervencin exitosa en salud.

2. Intervenciones en las familias: son las acciones realizadas por el personal de salud en la familia.

3. Plan de Atencin Integral a la Familia (PAIFAM): es el proyecto de las acciones a realizar entre el personal de salud y la familia, para desarrollarla atencin integral

de la familia.

4. Visita domiciliaria: es la visita realizada a la familia en su propio domicilio, para elaborar el diagnostico de sus necesidades de salud y desarrollar con ellos el plan

de atencin integral familiar.



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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Asdrbal V, Duran M. La Visita Domiciliaria como Programa para el Abordaje de la

Familia. Universidad de los Andes. Mrida. 2003.

2. Cerdn C, Isanta C, Muoz I. Visitas domiciliarias en un centro de salud de

Zaragoza. Semergen. 2007; 33(8): 401-7.

3. Escudero V. Gua prctica para la intervencin familiar. Junta de Castilla y Len.

2009.

4. MINSA. Gua Tcnica para el Llenado de la Ficha Familiar. 2014. Versin

preliminar.

5. RM 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad.



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LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. Estrategia de intervencin en el mbito familiar. de la pgina 34 a la 45.

http://www1.diba.cat/llibreria/pdf/53106.pdf

2. Mara Eugenia Guerrini. La intervencin con familias desde el Trabajo Social.

http://www.margen.org/suscri/margen56/guerrini.pdf

3. Visita domiciliaria integral para actuar en salud familiar. Medwave 2007 Ago;7(7):e949 doi: 10.5867/medwave.2007.07.949

http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/949

4. Presentacin: etapas de la visita familiar integral. MINSAL - CHILE.

http://chccsalud.cl/archivos/jornadavdi/5.-Etapas%20de%20la%20Visita%20Domiciliaria%20Integral.pdf



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MODELO DE EVALUACIN

1. Respecto al cuarto eje del PAIFAM responder Verdadero (V) o Falso (F) segn corresponda I. Adecuada eliminacin de basura.

II. Agua, desage, luz. III. Buenas condiciones de higiene. IV. Buenas condiciones de infraestructura. V. Salud mental y cultura de paz.

A. VVVVF. B. VFVVV. C. VVFVV. D. VVVFV. E. VVVVV.

2. El PAIFAM consigna dentro de sus ejes:

I. Cultura de paz y buen trato.

II. Habilidades para la vida. III. Problemas del paquete de cuidado integral de la familia. IV. Promocin de la salud mental. V. Riesgos para la familia.

A. II- III- IV B. I- III- IV C. II- III- IV- V D. I- III- IV- V E. I- II- III- IV- V

Solucionario

tem Respuesta

1 A

2 E



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ANEXO N 1

FICHA FAMILIAR

N D

E IN

TEGR

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S DE

LA F

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Jve

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N de

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Mayo

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N T

otal

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD: RED/MICRO RED DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Provincia: Distrito: Centro Poblado: Sector: Direccin de la vivienda: Avenida ( ) Jirn ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:

Nombre de la av., jr, pje, etc. N de Puerta Interior Manzana Lote Km. Celular o Telfono Referencia: rea de Residencia (Marcar con una X)

Urbano Rural

Tiempo de residencia en el domicilio actual

Tiempo que demora en llegar al EESS

Minutos Horas Donde vivieron antes

Medio de Transporte Disponibilidad para prox.visitas Correo electrnico

II. VISITA SALUD FAMILIAR FECHA RESPONSABLE DE LA

VISTA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA

DIA MES AO EJECUTADA AUSENTE RECHAZO ABANDONO DIA MES AO

N FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Dia Mes Ao



20



21



22



23



24



25

Anexo N 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.



26

Anexo N 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.

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