UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. ENFERMERIA

INFORME:

Proceso De Cuidados De Enfermería Paciente Con

Diagnostico Medico: Craneotomía Mas Evacuación De

Hematoma Subdural Del Hospital Hipólito Unanue

DOCENTE

MSC. Mary Luz Solórzano Aparicio

Lic. Juana Garrote Anaya

INTERNA DE ENFERMERIA:

Eulalia Condori Taipe

CICLO IX

Lima_ Perú Abril 2014

2

INDICE

Pag. indice ................................................................................................................................ 2

Introducción ...................................................................................................................... 3

1. Valoración: ................................................................................................................ 5

I. Datos Generales......................................................................................................... 5

1.1 Datos Personales .................................................................................................... 5

1.2 Datos Clínicos ....................................................................................................... 5

Ii. Motivo De Ingreso: ................................................................................................ 5

Iii. Situación Problemática: ......................................................................................... 6

3.1 Funciones Vitales: ................................................................................................ 7

Iv. Datos De Laboratorio: .......................................................................................... 7

V. Tratamiento Medico: ............................................................................................ 8

Vi. Balance Hídrico: .................................................................................................... 9

Vii. Valoración Segun Patrones Funcionales De Salud................................................ 9

Viii. Hallazgos Significativos Por Patrones Funcionales De Salud ......................... 15

2. Diagnosticos De Enfermeria: .................................................................................. 19

2.1. Analisis De Etiquetas Diagnosticas ..................................................................... 19

2.2. Enunciado De Los Diagnósticos De Enfermería: ................................................ 25

3. Planeamiento, Ejeccución Y Evaluación: ............................................................... 27

3.1. Priorizacion De Diagnosticos: ................................................................................ 27

3.2. Plan Funcional: ........................................................................................................ 28

4. Ejecución Y Evaluación .......................................................................................... 50

4.1. Anotaciones De Enfermería................................................................................. 50

4.2. Hoja Grafica Y Kardex ........................................................................................ 50

4.3. Informe De Evaluación En Base A Los Resultados Y El Objetivo General

¡Error! Marcador no definido.

5. Bibliografía: ............................................................ ¡Error! Marcador no definido.

6. Anexos ..................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

6.1. Confrontación Bibliográfica – Diagnostico Medico. .......... ¡Error! Marcador no

definido.

Complicaciones: .......................................................... ¡Error! Marcador no definido.

6.2. Fichas Farmacológicas: ....................................... ¡Error! Marcador no definido.

3

INTRODUCCIÓN

Para el desarrollo de esta investigación se utiliza el Proceso de Cuidados de Enfermería

que es un método científico sistemático y continuo en la práctica de enfermería con el fin

de brindar una atención de calidad y confort al paciente, es un método racional,

individualizado, que tiene como base las 14 necesidades de Virginia Henderson y consta

de cinco pasos esenciales (Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y

Evaluación) que nos permite interactuar con el paciente, y apoyarlo en su rehabilitación.

Por lo que, para iniciar el presente trabajo necesitamos hacer una valoración, mediante

la recogida de todos los datos relacionados con el paciente; después se pasa a la segunda

fase que es el diagnostico, consiste de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que

tenemos del paciente, hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los

diagnósticos de enfermería están reconocidos por el NANDA. Luego se hace una

planificación de las actividades que se van a llevar a cobo por nosotros en colaboración

de la familia del paciente, con el propósito de conseguir objetivos reales que se evaluaran

posteriormente, al finalizar el PAE. Las actividades planificadas se desarrollaran durante

la ejecución. El presente trabajo se desarrolló en el servicio de Sala de Recuperación del

Hospital Hipólito Unanue, a paciente de sexo femenino, con Dx. medico craneotomía,

evacuación de hematoma subdural.

Lo esencial de PAE es reflejar el carácter maravilloso de Jesús; Él nos enseñó la

esencia del cuidado, el servicio, la belleza, la responsabilidad, liderazgo, creatividad. Ser

un profesional de enfermería es asumir la responsabilidad aceptando la obligación

personal no solo valores sino servicio, sinceridad, bondad, paciencia, obediencia,

reflejando el amor de Dios así como él lo hizo en la tierra. De esta manera realizaremos

un buen proceso de atención de enfermería brindando nuestros servicios y nuestros

conocimientos a quienes lo necesitan.

4

5

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN:

I. DATOS GENERALES

1.1 Datos Personales

Nombre del Paciente : C.B.E

Sexo : Femenino

Edad : 17 años

Fecha de Nacimiento : 06/11/1995

Procedencia : San Juan de Lurigancho

Estado Civil : Soltera

Religión : Católico

Fuente de información : Familiares.

1.2 Datos Clínicos

Servicio : Sala de Recuperación

Cama N° : 2

N° de HC. : 1448315

Fecha de Ingreso al Servicio : 27/02/14 a las 13:45´ horas

Días de permanencia en el hospital : 11 días

Fecha de Valoración : 10/03/14

Hora de valoración : 11:50’am.

Diagnostico medico : Craneotomía, Evacuación de

Hematoma Subdural

6

II. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente de 17 años de edad de sexo femenino ingresa al Hospital Hipólito

Unanue por el servicio de emergencia; “familiares refieren que fue un accidente de

tránsito”; donde se le transfiere al servicio de UTS con Diagnostico Médico TEC

grave, Hematoma Subdural Agudo en donde es programada para una intervención

quirúrgica para el día 27 de febrero; luego de ser intervenida quirúrgicamente pasa

Cuidados POS- OPERATORIOS Sala de Recuperación.

III. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente de sexo femenino de 17 años de edad, en su 11 día de hospitalización

en el servicio de Recuperación, con diagnostico medico: CRANEOTOMIA,

HEMATOMA SUBDURAL se encuentra en su unidad, mal estado general, regular

estado de hidratación, regular estado de nutrición, regular estado de higiene MEG,

REH, REh, REN, en posición de cubito dorsal a 30°, con una escala de Glasgow 10

puntos; a la observación, facie inexpresiva, piel pálida, flácida, tibia, bajo tono

muscular; presenta herida operatoria en parieto temporal derecho cubierto con gasas

y apósitos secos; conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas, hiporeactivas, OD 2cm,

OI 2cm, dentadura completa, mucosas orales secas, con sonda nasogástrica para

alimentación enteral perfundiendo dieta polimérica; Sistema de apoyo para

oxigenación mascara de Venturi a un FiO2 de 35%, Sat O2 99%, FR: 30 X´, tórax

EMERGENCIA

UTS SALA DE

RECUPERACION

SALA DE

OPERACION

Fig. 1 Flujograma; Secuencia de servicios

por los que la paciente fue intervenida.

1

2 3 4

3

7

simétrico con electrodos para monitorización, catéter venoso Central en subclavia

derecha perfundiendo ClNa al 9% en 1000cc a 90ml/h en bomba de infusión Pulso

apical taquicardico FC: 105X´. Abdomen a la palpación blando depresible.

Miembros superiores con sujeción mecánica, miembros inferiores presenta presión

por decúbito en talones, genitales sin anomalías con presencia de sonda foley con

contenido de orina 100cc color ambar, pañal para necesidad fisiológica. Grado de

dependencia III.

3.1 Funciones Vitales: (10/03/14)

PA PAM FC FR T° Sat.

O2

8:00am. 104/61mm/hg 78 91X´ 24X’ 37.1°C 99%

9:00am. 102/59mm/hg 74 94X´ 22X´ 36.9°C 99%

10:00pm. 108/61mm/hg 79 107X´ 29X´ 37.3°C 98%

11:00pm. 108/61mm/hg 79 105X´ 29X´ 37.1°C 97%

12:00pm. 107/59mm/hg 79 77X´ 28X´ 37.5°C 99%

13:00pm 107/61mm/hg 78 98X 23X´ 37.4°C 99%

IV. DATOS DE LABORATORIO: (10/03/14)

Hemograma: Resultados de L. Valores Normales

- Hemoglobina - 11.1gr/dl - 14 – 16gr/dl

Grupo Sanguíneo

- Grupo

- RH

- Glucosa

- O

- Positivo

- 109gr/dl

Resultados de AGA

- PH

- PaO2

- PaCO2

- HCO3

- Sat O2

- 7.42

- 187 mmHg

- 31.2 mmHg

- 21.1 meq/l

99%

7.35-7.45

80-100 mmHg

36-46 mmHg

22-26 meq/l

85-95 %

Resultado de Electrolitos

- Na+

- K+

- Cl-

- 137 mmol/L

- 3.1 mmol/L

- 100 mmol/L

135-145 mmol/L

3.5-5.5 mmol/L

98- 106 mmol/L

8

VALORES DE LABORATORIO ALTERADOS

Hb 11.1gr/dl : Anemia

Ph 7.42 : Alcalosis

PaCO2 : Hipocapnea

Interpretación de AGA: : Alcalosis Respiratoria Descompensada

K+ 3.1 mmol/L : Hipopotasemia

V. TRATAMIENTO MEDICO: 10/03/14

Dieta: Polimérica

ClNa al 9 % en 1000cc 90cc /hora EV por bomba de infusión

Vancomicina 1g C/12h EV

Ranitidina 50mg C/8h EV

Metoclopramida 10mg C/8h EV

Manitol al 20% 160cc C/4h EV

Ketoprofeno 100mg C/8 EV

Cloranfenicol 1g C/8 EV

Kalium al 20% en 100 cc de ClNa a XV gts para hidratación EV

9

VI. BALANCE HÍDRICO:

Balance Hídrico En 6 Horas: - 850

Flujo Urinario: 10.7

ING

RE

SO

S

8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 Total

VO, SNG, Enteral NPT 600cc ------ ------ ------ 600cc ----- 1200

Glucosados Dx. Mas agregados ------ ------ ------ ------ ------ ------ -----

Cl Na al 9%.. 90ml/h 90cc 90cc 90cc 90cc 90cc 90cc 540cc

Hemoderivados ----- ------- ------ ------- ------ ----- ------

Coloides ----- ------- ------- ------- ------ ----- -------

Manitol 160cc ------ ----- ----- 160cc ----- 320cc

ClNa + potasio 45ml/h cc cc cc cc 45cc 45cc 90cc

Medicamentos 100 100cc 100 300cc

Oxidación 0.25cc/kg/hora 60

TOTAL DE INGRESOS 2510cc

EG

RE

SO

S

TOTAL DE EGRESOS 3360cc

Residuo gástrico/vomito ------ ------- ------- ------- ------- ------ -------

Secreción bronquial ------- ------- ------- ------- ------- ------ -------

Secreciones por boca ------- ------ ------- ------- ------

Heces 2cc/kg/24 horas ------- ------ ------- ------ ------- ------ ------

Diuresis 0.5cc/kg/hora 800cc 450cc 550cc 450cc 500cc 460cc 3210

Temperatura ------ ----- ------ ------ ------ ------- -------

Polipnea ------- ------- ------- ------- ------- ------- ------

Perdidas Insensibles 150

TOTAL BH: - 850cc

10

VII. VALORACIÓN SEGUN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN: PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD

Antecedentes de enfermedad e intervenciones quirúrgicas: No

Alergias a fármacos: no

Consumo de tabaco: No

Consumo de alcohol: No

Consumo de drogas: No

Higiene y apariencia: Regular

Medicamentos con o sin indicación medica: Ninguno

Diagnostico Medico: Craneotomía Hematoma Subdural

PATRÓN DE RELACIONES –ROL SOCIAL

Ocupación: Estudiante

Estado Civil: Soltera

Con quien vive: Con su familia

Fuentes de apoyo: Familia. SOAT

Recibe visita de familiares: Si

La relación con su familia es buena

PATRÓN: VALORES Y CREENCIAS

Religión: Católico

Restricción religiosa: Ninguna

Solicita visita del capellán: No valorable

Expresa dudas de la existencia de Dios: No valorable

11

Tiene sensación de vacío espiritual: No valorable

Expresa enojo resentimiento sobre el sufrimiento: No valorable

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

SITUACION Y AL ESTRÉS

Estado Emocional del paciente: No valorable

Estado emocional de la familia: Ansiosos

PATRÓN: DESCANSO SUEÑO

Horas de sueño: No valorable (paciente inconsciente)

Problemas para dormir: No valorable

¿Usa algún medicamento para dormir?: No valorable

PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO:

Paciente: Inconsciente.

Presencia de anomalías en audición, visión, habla: No valorable

Estado de conciencia: Letargia

Descripción de escala de EVA: No valorable

Escala de GLASGOW: 10 puntos

ESCALA DE GLASGOW

Apertura Ocular Rta. Verbal Rta. Motora

Espontanea

Al hablarle

Al dolor

Sin respuesta

4 *

3

2

1

Orientado

Confuso

Inapropiado

Sonido inesp.

Sin respuesta

5

4

3

2

1*

Obedece ordenes

Localiza al dolor

Retira al dolor

Decorticación (flexión)

Descerebración (extinción)

Sin respuesta

6

5*

4

3

2

1

12

Puntaje total: 10 puntos

Pupilas: isocóricas, hiporeactivas.

Diámetro pupilar: OD(2) OI (2)

Ojos de mapache: No

Rigidez de nuca: No

Paciente sedado: No

PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO:

Actividad Respiratoria:

FR: 24 X´

Saturación de O2: 99% “Significa el 99% de hemoglobina esta unida al O2”

Disnea en reposo: No

Se cansa con facilidad: Si

Presencia de cianosis: No

Ruidos respiratorios: normales

Retracción subcostal, aleteo nasal: no

Presenta tos: no

Reflejo de tos: Presente

Secreciones: No

Apoyo ventilatorio no invasivo: Mascara Venturi a un FIO2: 35%

Análisis de gases arteriales:

- PH : 7.42

- PaO2 : 187 mmHg

- PaCO2 : 31.2 mmHg

- HCO3 : 21.8 meq/l

13

- Sat O2 : 99%

*Alcalosis respiratoria descompensada

RX de tórax: No

Actividad Circulatoria:

Frecuencia Cardiaca: 105X´

Pulso periférico: Normal

PA: 108/61 mmHg

PAM: 79

PVC: 11

Edema: No

Riego periférico:

*MSI: Normal Tibio

*MSD: Normal Tibio

*MII: normal Tibio

*MID: normal Tibio

Trombosis venosa: No

Catéter Venoso Central: Subclavia derecha (fecha de colocación 27/02/14)

Ejercicio: Capacidad Autocuidado:

Capacidad de autocuidado

ACTIVIDADES 0 1 2 3

Movilización en cama x

De ambulación x

Ir al baño/bañarse x

Tomar alimentos - - - -

Vestirse x

Grado de dependencia: III

14

Aparatos de ayuda: Ninguno

Movilidad de miembros: Flacidez

Fuerza Muscular: No valorable (paciente inconsciente)

PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Temperatura: 37 °C axilar

Piel Pálida

Bajo tono muscular

Hidratación: Turgente

Dentadura: completa.

Mucosa oral seca.

Peso: 50 kg

Talla: 1.50cm

IMC: 22.2

Dieta: Polimérica

SNG: si para alimentación enteral

Apetito: No valorable

Sed: No valorable

Dificultad para deglutir: No valorable

Nutrición: Enteral

Abdomen Blando depresible

RHA: Presentes

Drenajes: No

Herida operatoria: Parieto temporal derecho

Valoración de UPP

15

Escala de NORTON

Estado físico

general

Estado

mental

Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna *

4

Mediano Apático *

Disminuida Camina con

ayuda

Ocasional 3

Regular Confuso Muy

Limitada

Sentado Urinaria o

fecal

2

Muy Alto* Estuporoso

Comatoso Inmóvil * *Encamado Urinaria o

fecal

1

Escala de Norton puntuación 10 (riesgo alto)

Hemograma:

- Hemoglobina: 11.1gr/dl

PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

N° de deposiciones: No valorable

Elimina flatos: No valorable

Diuresis: amarillo ambar (3210 en 6 horas)

Sistema de ayuda para micciones: Sonda vesical “04/03/14”

Balance hídrico: - 850

PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN:

Secreciones anormales en genitales: No

VIII. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD

PATRÓN: PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD

Higiene y apariencia: Regular

16

Diagnostico Medico: Craneotomía Hematoma Subdural

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

SITUACION Y AL ESTRÉS

Estado emocional de la familia: Ansiosos

PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO:

Paciente: Inconsciente.

Estado de conciencia: Letargia

Escala de GLASGOW: 10 puntos

Pupilas: isocóricas, hiporeactivas.

Diámetro pupilar: OD(2) OI (2)

PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO:

Actividad Respiratoria:

FR: 29 X´

Apoyo ventilatorio no invasivo: Mascara Venturi a un FIO2: 35%

Análisis de gases arteriales:

- PH : 7.42

- PaO2 : 187 mmHg

- PaCO2 : 31.2 mmHg

- HCO3 : 21.8 meq/l

- Sat O2 : 99%

*Alcalosis respiratoria descompensada

Actividad Circulatoria:

Frecuencia Cardiaca: 105X´

17

PA: 108/61 mmHg

PVC: 11

Catéter Venoso Central: Subclavia derecha (fecha de colocación 27/02/14)

Ejercicio: Capacidad Autocuidado:

Capacidad de autocuidado Grado de dependencia: III

Movilidad de miembros: Flacidez

PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Piel Pálida

Bajo tono muscular

Mucosa oral seca.

Peso: 50 kg

Talla: 1.50cm

IMC: 22.2

Dieta: Polimérica

SNG: si para alimentación enteral

Nutrición: Enteral

Herida operatoria: Parieto temporal derecho

Valoración de UPP

Escala de Norton puntuación 10 (riesgo alto)

Hemograma:

- Hemoglobina: 11.1gr/dl

PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

Diuresis: amarillo ambar (3210 en 6 horas)

Sistema de ayuda para micciones: Sonda vesical “04/03/14”

18

Balance hídrico en 6 horas: - 850

19

2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

2.1.ANALISIS DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

1) ETIQUETA DIAGNOSTICA: Patrón Respiratorio Ineficaz

CÓDIGO : 00032

DOMINIO 4 : Actividad / Reposo

CLASE 4 : Respuesta Cardiovascular / Pulmonar

PAGINA : 235

Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación

adecuada.

Características definitorias: Disnea FR:29x´, Sistema de apoyo para

ventilación máscara Venturi

Factor Relacionado: Lesión neurológica.

ANALISIS CRÍTICO: Paciente es evaluado de acuerdo a las características

definitorias donde presenta Sistema de apoyo Venturi para suplir la función

respiratoria llegamos a la conclusión que presenta un problema en la función

respiratoria para la cual empleamos nuestro análisis de datos significativos y

enunciamos nuestro diagnóstico de enfermería:

Patrón Respiratorio Ineficaz R/A Lesión neurológica EV Disnea FR: 29x´,

Sistema de apoyo para ventilación máscara Venturi

2) ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminución de la capacidad adaptativa

Intracraneal.

CÓDIGO : 00049

DOMINIO 9 : Afrontamiento/tolerancia al estrés

20

CLASE2 : Estrés neurocomportamental

PAGINA : 383

Definición: Compromiso de los mecanismos de la dinámica de líquido

intracraneal que normalmente compensan el incremento de volumen

intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la

presión intracraneal, en respuesta a una variedad de estímulos nocivos o no.

Características definitorias: FC: 107x

Factor Relacionado: Lesión Cerebral

ANALISIS CRÍTICO: La disminución de la capacidad adaptativa

intracraneana es la consecuencia de un TEC. Es uno de los factores de

morbimortalidad a nivel mundial; que puede dejar secuelas como los déficits

cognitivos, déficit de atención, alteraciones del lenguaje (anomia, mutismo, falta

de iniciativa para hablar, etc.); motivo por la cual empleamos nuestro análisis de

datos significativos y enunciamos nuestro diagnóstico de enfermería:

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal RA Lesión Cerebral

EV por FC: 107x´.

3) ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la Integridad Cutánea

CÓDIGO : 00046

DOMINIO11 : Seguridad / Protección.

CLASE2 : Lesión / Física

PAGINA : 427

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Características definitorias: Alteración de la superficie de la piel (Rash en

talones de Miembros inferiores).

21

Factor Relacionado: Factores mecánicos, inmovilización física secundario

a traumatismo encéfalo craneano

ANALISIS CRÍTICO: De acuerdo a la observación, evaluación paciente

adulto con un alto riesgo del deterioro de la integridad cutánea por inmovilización

física, fuerza de cizallamiento, por lo cual enunciamos el diagnostico de

enfermería Riesgo del deterioro de la integridad cutánea:

Deterioro de la Integridad cutánea R/A Factores mecánicos, inmovilización

física secundario a traumatismo encéfalo craneano EV Alteración de la

superficie de la piel (Rash en talones de Miembros inferiores)

4) ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

CÓDIGO : 00201

DOMINIO4 : Actividad / Reposo

CLASE4 : Respuesta Cardiovascular /Pulmonar

PAGINA : 241

Definición: Riesgo de la disminución de la circulación tisular cerebral

Factor Relacionado: Traumatismo cerebral

ANALISIS CRÍTICO: De acuerdo a la evaluación, paciente con un alto

riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz por presentar lesión cerebral que

puede disminuir la circulación sanguínea a nivel cerebral; por lo cual enunciamos

el diagnostico de enfermería:

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz RA traumatismo cerebral

5) ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo del desequilibrio electrolítico

CÓDIGO : 00195

DOMINIO2 : Nutrición

22

CLASE5 : Hidratación

PAGINA : 184

Definición: Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que pueden

comprometer la salud.

Factor Relacionado: Desequilibrio de líquidos (BH: -1800), efectos

secundarios de tratamiento (diurético osmótico)

ANALISIS CRÍTICO: A la observación y evaluación paciente adulto con

un alto riesgo del desequilibrio electrolítico por tratamiento con diuréticos, lo cual

puede causar un desequilibrio electrolítico y una deshidratación en el paciente;

por lo cual enunciamos el diagnostico de enfermería:

Riesgo del desequilibrio electrolítico RA Desequilibrio de líquidos (BH: -

1800), efectos secundarios de tratamiento (diurético osmótico)

6) ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Autocuidado: Alimentación, vestido

Baño, uso del inodoro

CÓDIGO : 00102, 00109, 00108, 00110

DOMINIO 4 : Actividad / Reposo

CLASE 5 : Autocuidado

PAGINA : 248, 251, 249, 250

Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar

por si misma las actividades de baño / higiene.

Características definitorias: Grado de dependencia III.

Factor Relacionado: Deterioro cognitivo secundario a traumatismo encéfalo

craneano.

ANALISIS CRÍTICO: De acuerdo a la valoración: paciente de sexo

femenino presenta déficit de autocuidado ya que su estado general de higiene es

23

regular, esta en un grado de dependencia III y si no se toman las medidas

adecuadas pueden causar problemas de salud, es por este motivo que se realizó

este presente diagnóstico:

Déficit de Autocuidado: Alimentación, vestido Baño, uso del inodoro R/A

deterioro cognitivo secundario a traumatismo encéfalo craneano EV por

grado de dependencia III.

7) ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad: Familiares

CÓDIGO : 00146

DOMINIO 9 : Afrontamiento / Tolerancia al estrés

CLASE 2 : Respuesta de Afrontamiento

PAGINA : 351

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza

acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia

es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión

causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte

de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar

la amenaza.

Características definitorias: Expresión de preocupación por familiares.

Factor Relacionado: Cambios en el entorno: ambiente hospitalario, salud

actual de su familiar.

ANALISIS CRÍTICO: De acuerdo a la observación: familiares de paciente

presentan ansiedad por estado su estado, entorno hospitalario que puede

comprometer el estado de salud de ellos y del paciente; es por este motivo que se

realizó este presente diagnóstico:

24

Ansiedad de familiares RA cambios en el entorno: ambiente hospitalario,

salud actual de familiar EV por expresión de preocupación por familiares.

8) ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de infección.

CÓDIGO : 00004

DOMINIO 11: Seguridad/protección.

CLASE 1 : Infección.

PAGINA : 417

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Factor Relacionado: Disminución de hemoglobina Hb. 11.1gr/dl,

procedimientos invasivo (CVC, cateterismo vesical, SNG)

ANÁLISIS CRÍTICO: De acuerdo a la evaluación y observación paciente

adulto presenta las siguientes características definitorias: CVC lo cual es una

puerta de entrada para los microorganismos patógenos; Puesto que se considera

este diagnóstico de enfermería:

Riesgo de infección R/A Disminución de hemoglobina Hb. 11.1gr/dl,

procedimientos invasivo (CVC, cateterismo vesical, SNG)

25

2.2.ENUNCIADO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

1. Patrón Respiratorio Ineficaz R/A Lesión neurológica EV Disnea FR: 29x´,

Sistema de apoyo para ventilación mascara Venturi

2. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal RA Lesión Cerebral EV por

FC: 107x´

3. Déficit de Autocuidado: Alimentación, vestido, Baño, uso del inodoro R/A

deterioro cognitivo secundario a traumatismo encéfalo craneano EV por grado de

dependencia III.

4. Deterioro de la Integridad cutánea R/A Factores mecánicos, inmovilización física

secundario a traumatismo encéfalo craneano EV Alteración de la superficie de la

piel (Rash en talones de Miembros inferiores)

5. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz RA traumatismo cerebral

6. Riesgo del desequilibrio electrolítico RA Desequilibrio de líquidos (BH: -1800),

tratamiento con diurético osmótico.

7. Ansiedad de familiares RA cambios en el entorno: ambiente hospitalario, salud

actual de familiar EV por expresión de preocupación.

8. Riesgo de infección R/A Disminución de hemoglobina Hb. 11.1gr/dl,

procedimientos invasivo (CVC, cateterismo vesical, SNG)

26

27

3. PLANEAMIENTO, EJECCUCIÓN Y EVALUACIÓN:

3.1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

1. Patrón Respiratorio Ineficaz R/A Lesión neurológica EV Disnea FR: 29x´,

Sistema de apoyo para ventilación máscara Venturi

2. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal RA Lesión Cerebral EV por

FC: 107x´.

28

3. Riesgo del desequilibrio electrolítico RA Desequilibrio de líquidos (BH: -

1800), tratamiento con diurético osmótico

4. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz RA traumatismo cerebral

5. Deterioro de la Integridad cutánea R/A Factores mecánicos, inmovilización física

secundario a traumatismo encéfalo craneano EV Alteración de la superficie de la

piel (Rash en talones de Miembros inferiores)

6. Riesgo de infección R/A procedimientos invasivo (CVC, cateterismo vesical,

SNG)

7. Ansiedad de familiares RA cambios en el entorno: ambiente hospitalario, salud

actual de familiar EV por expresión de preocupación.

8. Déficit de Autocuidado: Alimentación, vestido, Baño, uso del inodoro R/A

deterioro cognitivo secundario a traumatismo encéfalo craneano EV por grado de

dependencia III.

29

3.2. PLAN FUNCIONAL:

Dx.: Patrón Respiratorio Ineficaz R/A Lesión neurológica EV Disnea FR: 29x´, Sistema de apoyo para ventilación máscara Venturi

PROBLEMA

PLANIFICACION EJECUCION

EVALUACION

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N

Patrón

Respiratorio

Ineficaz

Paciente mejorara

Patrón Respiratorio

Ineficaz durante

estancia hospitalaria.

R/E.:

-Paciente presentara

valores de FR dentro

de los límites normales

(14-24x´), ausencia del

uso de músculos

accesorios.

1. Valorar patrón actividad

ejercicio: frecuencia,

ritmo, profundidad, uso

de los músculos

accesorios, color de piel

durante el turno.

2. Monitoreo funciones

vitales: frecuencia

cardiaca, frecuencia

1. La adecuada valoración nos permite

identificar complicaciones inmediatas; ya

que si no hay un buena ventilación

perfusión puede ocurrir un Shock, que es

el fracaso del aparato cardiovascular en

entregar suficiente O2 y nutrientes para

cubrir las necesidades metabólicas de las

células. “La cianosis es un indicador o

signo de falta de oxigenación en la

sangre”.

2. Son indicadores de una función

respiratoria suficiente o grado de

afección, y de la eficacia / necesidades de

M

T

N

Objetivo

alcanzado

paciente presente

FR:23x´, SatO2

99%

30

-Paciente presentara

saturación de oxigeno

de 80 – 100%.

respiratoria, saturación

de oxigeno, cada hora.

3. Mantener al paciente a

30° durante el turno.

4. Administrar ventilación

Sistema de ventuiri a un

FiO2 de 35% según

indicación médica.

5. Valorar resultados de

hemoglobina, AGA

durante el turno.

tratamiento. El control de la saturación de

oxigeno nos ayuda a determinar si el O2

que llega a las células es suficiente.

3. Esta posición favorece la expansión de la

caja torácica, favoreciendo el ingreso y la

salida de CO2 y O2.

4. La oxigenoterapia es un procedimiento

que favorece el aporte de oxigeno a las

células evitando el riesgo de hipoxemia y

necrosis de tejidos.

5. El hemograma es un indicador de los

valores normales de las sustancias que

tenemos en nuestro cuerpo, así como la

hemoglobina nos indica si pueden

presentar una anemia y ello nos podría

indicar que la sangre en el cuerpo no es

suficiente para trasladar el oxigeno.

M

M

T

T

N

N

31

6. Controlar análisis

clínicos “oximetría de

pulso, radiografía de

tórax”

6. El paciente es particularmente propenso a

padecer neumonía, que puede ser mortal

debido a su efecto hipoxémico de

aumentar la formación de drepanocitos.

M

T

N

32

Dx.: Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal RA Lesión Cerebral EV por FC: 107x´.

PROBLEMA

PLANIFICACION EJECUCION

EVALUACION OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

M T N

Disminució

n De La

Capacidad

Adaptativa

Intracraneal

.

Objetivo:

Paciente

presentara

capacidad

adaptativa

intracraneal

adecuada

durante

estancia

hospitalaria.

RE:

-Paciente

presentara

funciones

vitales dentro

de los

1. Valorar el patrón

perceptivo Cognitivo

(estado de conciencia y

reacción pupilar)

2. Realizar monitoreo

hemodinámico

frecuencia respiratoria

FC. PA, T°. C/h en el

turno.

3. Elevar cabecera

gradualmente a 30°,

según tolere o este

1. La valoración de este patrón determina las mejores

respuestas de la apertura ocular, las respuestas

motoras y verbales (de 1- 5 cada categoría) valorar la

tendencia y probabilidad de aumento de la PIC y es

eficaz para comprobar la localización, la amplitud y

la evolución.

2. El aumento de la frecuencia cardiaca y la presión

arterial nos indica que la PIC esta elevada; la

irregularidad de estos signos vitales pueden indicar la

localización de un traumatismo cerebral aumentado.

3. Mantener la cabecera elevada a 15° grados, esto es

dado a que mejora el retorno venoso cerebral sin

comprometer la hemodinámica, reduce la congestión

cerebral y el edema o el riesgo de aumento de la PIC.

M

M

T

T

N

N

Objetivo

alcanzado

paciente presenta

Funciones vitales

dentro de los

parámetros

normales

PA:107/61mm/hg

, FC: 78, FR:23,

33

parámetros

normales: FC:

60-90x’, FR:

14-24x´

durante el

turno.

indicado durante el

turno.

4. Evaluar pupilas observar

tamaño forma y

sensibilidad a la luz.

5. -Controlar estado

neurológico: escala de

Glasgow C/h.

6. -Comprobar la presencia

y ausencia de reflejos

(parpadear, toser,

nauseas, babinski)

durante el turno.

4. La regulación pupilar esta regulada por el nervio

craneal oculomotor y son útiles para comprobar si el

tronco encefálico esta intacto, la uniformidad del

tamaño pupilar se determina por equilibrio entre

inervación simpática y parasimpática.

5. -Determinar la apertura ocular, respuesta verbal,

motora determina la capacidad de estimulación, nivel

de conciencia, verbal comprueba la idoneidad del

habla y contenido de la conciencia. Si se produce una

lesión mínima en la corteza cerebral, el paciente

puede excitarse con estímulos verbales, pero puede

mostrarse somnoliento y no cooperador motora.

6. -La alteración de los reflejos indica una lesión en el

mesencéfalo o el tronco encefálico. La pérdida de

reflejo de parpadear indica lesión en la protuberancia

y el bulbo raquídeo, la presencia de reflejos de

babinski indica una lesión a lo largo de las vías

piramidales del cerebro.

M

M

M

T

T

T

N

N

N

34

7. -Administrar manitol al

20% 160cc C/8 horas.

8. Administrar

Ketoprofeno 100mg

C/8h EV.

9. Evitar las maniobras de

valsalva.

10. Valorar aparición de

complicaciones.

7. -Es un diurético osmótico que produce una inhibición

osmótica del transporte de agua en el túbulo proximal

y disminuye el gradiente de absorción pasiva del

sodio en la rama ascendente del asa de Henle.

Incrementa también la filtración glomerular

reduciendo de esta manera el edema cerebral.

8. Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa para

provocar una disminución de la formación de

precursores de las prostaglandinas partir del ácido

araquidónico; bloquea el impulso doloroso mediante

una acción periférica por inhibición de la síntesis de

las prostaglandinas.

9. -Los movimientos bruscos realizados aumentan la

PIC.

10. -La constante valoración nos permite concluir con el

objetivo esperado.

8-12

1

M

4

T

8-12-

4

9-5

N

35

Dx.: Riesgo del desequilibrio electrolítico RA Desequilibrio de líquidos (BH: -1800), tratamiento con diurético osmótico

PROBLEMA

PLANIFICACION EJECUCION

EVALUACION OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

M T N

Riesgo del

desequilibrio

electrolítico

Paciente disminuirá

riesgo del

desequilibrio

electrolítico durante

estancia hospitalaria.

1. Valorar el patrón

nutricional metabólico:

estado de hidratación

(piel, mucosas, estado

de conciencia volumen

de orina) durante el

turno.

2. Controlar funciones

vitales en especial la

FC. PA C/1hora.

3. Observar si el paciente

presenta fiebre, cambios

1. La valoración favorece la identificación

del diagnóstico correcto del paciente; ya

que la deshidratación puede aumentar la

filtración glomerular, de modo que no se

pueda eliminar los productos de desecho

por la diuresis; provocando el aumento

del nitrógeno en la sangre.

2. Los signos vitales son indicadores que

reflejan el estado fisiológico de los

órganos vitales (cerebro, corazón,

pulmones). Expresan de manera

inmediata los cambios funcionales que

suceden de otra manera no podrían ser

cuantificados.

M

M

T

T

N

N

Objetivo

Parcialmente

alcanzado

paciente presenta

K* 3.4 BH: -1800

36

del nivel de conciencia,

disminución de la

turgencia cutánea, dolor

durante el turno.

4. Hidratar con ClNa al

9% en 1000cc a

90cc/hora en bomba de

infusión.

5. Reto de Kalium al 20%

en 100 cc de ClNa a

45cc/h EV

6. Realizar control de

goteo estricto en el

turno.

3. Son síntomas indicativos de

deshidratación/ hemoconcentración,

provocando un estado vasooclusivo.

4. Administrar líquido para mantener el

volumen intravascular normal, el gasto

cardiaco para mantener la perfusión

cerebral y disminuir el riesgo cerebral e

incremento de la presión.

5. Siendo el ion potasio, el catión principal

en el intracelular, es una sustancia muy

tóxica cuando está en el líquido

extracelular.

6. El medico indica el numero de goteo pero

la enfermera es la que controla de poder

ver si el paciente requiere liquido o no,

M

T

N

37

7. Controlar los análisis

clínicos: hemoglobina,

hematocrito,

electrolitos, suero y

orina durante el turno.

8. Valorar la cantidad,

densidad de la diuresis,

durante el turno.

por que el exceso de líquidos también

podría afectar a los pulmones

(presentando un edema pulmonar).

7. Las elevaciones pueden indicar

hemoconcentración. Se recomienda

generalmente una concentración de

hemoglobina de 8 a 9 g/100ml después

de las transfusiones, para evitar el riesgo

de hiperviscosidad, que pueden

producirse varios días después de la

transfusión, cuando los eritrocitos

acumulados en el bazo puedan regresar a

la circulación y aumentar la

concentración de hemoglobina.

La pérdida de capacidad renal de

concentrar orina puede causar

agotamiento sérico de Na+, K- y Cl-,

siendo necesaria su reposición.

8. Los riñones pueden perder la capacidad

para concentrar la orina, provocando una

M

T

N

38

9. Realizar control de BH

estricto C/ turno.

10. Reponer volúmenes de

acuerdo a perdidas de

líquidos.

11. Control de peso diario.

perdida excesiva de orina diluida a un

valor constante de la densidad de orina.

valorar la cantidad de orina que micciona

el paciente para poder ver el ingreso e

egresos de líquidos del paciente.

9. El balance hídrico es la comparación

entre ingreso y egresos en un

determinado tiempo y favorece para

identificar el estado de hidratación del

paciente, y también identificar las

posibles alteraciones y para así actuar

eficaz y precozmente.

10. Para mantener la homeostasia del cuerpo.

11. Los enfermos hospitalizados presentan

variación de peso en la mayoría de los

casos, por eso es necesario el peso diario

del paciente para poder actuar.

M

M

M

T

T

T

N

N

N

39

Dx.: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz RA traumatismo cerebral.

PROBLEMA

PLANIFICACION EJECUCION

EVALUACION OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

M T N

Riesgo de

perfusión

tisular

cerebral

ineficaz.

Objetivo:

Paciente

disminuirá

riesgo de

perfusión

tisular cerebral

ineficaz

durante turno.

1. Valorar el patrón

actividad ejercicio de la

salud (monitoreo de FC,

PA)

2. Monitoreo de funciones

vitales frecuencia

respiratoria FC. PA. En

el turno.

3. Administrar liquido

isotónico EV a 90cc /h

1. La valoración de este patrón determina las mejores

respuestas de una buena circulación sanguínea a nivel

cerebral y/o realizar las intervenciones adecuadas

2. Normalmente la autorregulación mantiene el flujo de

sangre cerebral constante puede producirse

hipovolemia, hipotensión, asociado a traumatismos

múltiples en caso de lesión cerebral, puede aparecer

cambio de frecuencia a menudo bradicardia la

irregularidad puede indicar la localización de un

traumatismo cerebral aumentado.

3. Administrar líquido para mantener el volumen

intravascular normal, el gasto cardiaco para mantener

la perfusión cerebral y disminuir el riesgo cerebral e

incremento de la presión.

M

T

N

Objetivo

alcanzado,

paciente presenta

SatO2: 99%,

PA:107/61mmhg

40

4. Brindar ventilación

Sistema venturi a un

FiO2 de 35%.

5. -Valorar resultados de

AGA, PaO2 durante el

turno

6. Valorar signos de

hipoxemia durante el

turno.

4. La administración de oxigeno reduce la hipoxemia

que aumentara la vasodilatación cerebral y el

volumen de sangre elevado, ICP.

5. Estos resultados nos muestran si hay una buena

oxigenación a nivel cerebral y de todo el cuerpo.

6. Para ver si el oxigeno aportado es el adecuado.

M

M

T

T

N

N

41

Dx.: Deterioro de la Integridad cutánea R/A Factores mecánicos, inmovilización física secundario a traumatismo encéfalo craneano EV Alteración

de la superficie de la piel “talón del pie”

PROBLEMA

PLANIFICACION EJECUCION

EVALUACI

ON OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

M T N

Deterioro de

la

Integridad

cutánea

Paciente

disminuirá riesgo

de deterioro de la

integridad

cutánea durante

estancia

hospitalaria.

RE:

Paciente

presentara

disminución de

Rash en talón de

Miembros

inferiores.

1. Valorar el patrón

nutricional metabólico:

integridad, enrojecimiento

de la piel, temperatura

durante el turno.

2. Valorar la hidratación

durante el turno.

3. Valorar el estado de

nutrición.

4. Hidratar con ClNa al 9% en

1000cc a 90cc/h en bomba

de infusión.

5. Colocar almohadones en

las partes mas propensas a

1. La adecuada valoración nos permite identificar

complicaciones inmediatas.

2. Una deshidratación puede desencadenar ulceras

de presión.

3. La nutrición es adecuada para la cicatrización de

las heridas de la piel.

4. La acción metabólica constituye un alimento de

primer orden, tiene la propiedad de disminuir el

catabolismo proteico por lo que produce ahorro

de proteínas de SNC.

M

M

M

M

M

T

T

T

T

T

N

N

N

N

N

Objetivo

parcialment

e alcanzado

paciente

presenta

disminución

de rash en

miembros

inferiores.

42

ulceras de presión. Rodetes

en zona de talón de pie.

6. Mantener la piel limpia y

seca.

7. Realizar masajes de

fricción y talqueo en zonas

intactas del cuerpo.

8. Realizar los cambios de

posición c/3hrs.

9. Asegurar una ingesta

adecuada de nutrientes y

líquidos.

5. Se colocan almohadones por encima y por debajo

del trocánter y del maléolo externo, para una

buena circulación y evitar ulceras de presión.

6. La presencia de orina, heces, sudor, agua, (por

ejemplo de un secado incompleto) causan la

irritación y la maceración de la piel .disminuyendo

de este modo la tolerancia tisular y haciendo ala piel

.mas vulnerable ala lesiones.

7. Los masajes ayudaran a estimular una mejor

circulación favoreciendo la intensidad de los tejidos

y aumenta el flujo de sangre a todas las zonas del

cuerpo; asimismo el talqueo ayuda a evitar la

sudoración de la piel.

8. Los cambios de posición alivian y alteran las zonas

de presión de ulceras, también ayuda en la

irrigación sanguínea a través de las venas y arterias

y evitar la coagulación de la sangre.

9. Si la dieta es insuficiente en calorías, proteínas y

líquidos, la tolerancia tisular disminuye y los tejidos

se hacen más vulnerables a presiones menores.

43

Dx. Riesgo de infección R/A Disminución de hemoglobina H Dx. Riesgo de infección R/A Disminución de hemoglobina Hb. 11.1gr/dl,

procedimientos invasivo (CVC, cateterismo vesical, SNG)

PROBLEMA

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N

Riesgo De

Infección

Paciente

disminuirá riesgo

de infección

durante estancia

hospitalaria.

1. Valorar patrón

nutricional metabólico:

Signos y síntomas de

infección

2. Realizar lavado de

manos y utilizar guantes

antes y después de

realizar cualquier

procedimiento

1. Al valorar al paciente podemos observar

toda las anomalías que presenta en este

caso es aun mas interesante los datos de

laboratorio, y también verificar y

observar el estado de higiene de la

paciente para así poder tener una

planificación adecuada sobre dicha

patología que presenta.

2. Evita la contaminación de

microorganismos, elimina los gérmenes

por arrastre mecánico. Ya que las

infecciones se pueden presentar en

cualquier parte del cuerpo, el lavado de

Objetivo

alcanzado,

paciente presenta

una T° de 37°C,

FC 98X´

44

3. Realizar control de

funciones vitales: T°

4. Cloranfenicol 1g

C/8hEV

5. Vancomicina 1g C/12h

EV

manos antes de cada procedimiento evita

las infecciones de paciente a personal de

salud.

3. La temperatura elevada es el indicio de

infección. Como mecanismo de defensa

frente ala presencia de microrganismos.

4. El cloranfenicol se transporta fácilmente

al interior de las bacterias por difusión

facilitada donde se une de forma

reversible a la subunidad ribosomial 50S,

de esta manera el cloranfenicol inhibe la

síntesis proteicas de las bacterias.

5. Inhibidor de la síntesis proteica, nivel

subunidad 50s. es un antibiótico que

pertenece de los lincosanidos . se utiliza

para el el tratamiento den infecciones

provocada por bacterias sensibles a este

antibiótico. Especialmente a pacientes

alérgicos a las penicilinas.

8

10

4

12

10

45

6. Realizar curación del

catéter venosos central

7. Limpiar y/o cambiar

esparadrapos SG,

Caterismo vesical.

C/72h.

8. Monitorear datos de

laboratorio.

9. Ventilar ambiente y/o

unidad de paciente para

eliminar

microorganismos.

6. Se realiza curación para evitar posible

infección.

7. También son medios de ingresos de

microorganismos patógenos que podrían

proliferar en el paciente, y así poder

disminuir el riesgo de infección en lugar

de incisión.

8. Los datos de laboratorio nos indica si

paciente podría esta en riego o ya podría

obtener una infección por las defensas

que presenta.

9. Es un medio por donde podemos eliminar

a los microorganismo, ejemplo por medio

de los rayos solares que tienen rayos

ultravioletas son capaces de destruir

microbios muy pequeños.

10. Coordinar con nutricionista para que

brinde dieta equilibrada rica en

46

10. Brindar dieta

equilibrada.

11. Usar antiséptico.

12. Educar a la familia sobre

importancia de lavado de

manos.

proteínas minerales, para evitar o

combatir contra posibles infecciones.

11. El antiséptico (actualmente se utiliza la

yodopovidona al 8%) que reduce aun la

cantidad de microorganismos que hayan

quedado luego del lavado de manos que

se realizo.

12. La educación sensibiliza a la familia para

su colaboración en el logro de los

objetivos.

47

Dx.: Ansiedad de familiares RA cambios en el entorno: ambiente hospitalario, salud actual de familiar EV por expresión de preocupación de

familiares.

PROBLEMA

PLANIFICACION EJECUCION

EVALUACI

ON OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

M T N

Ansiedad de

los

familiares

Familiares

presentaran

disminución de

ansiedad durante

el turno.

R/E.:

-Familiares

presentaran

disminución de

preocupación en

el turno

-Familiares

reflexionaran

positivamente

1. Valorar el patrón

perceptivo cognitivo: grado

de ansiedad, preocupación

de familiares durante el

turno.

2. Disponer de tiempo para

escuchar las inquietudes y

temores de familiares el

turno.

3. Comprobar las fortalezas

individuales e identificar

las conductas de

afrontamiento en el turno.

1. Una adecuada valoración es importante para

evaluar el estado general del paciente y así

obtener datos significativos para realizar una

planificación especifica del problema.

2. Los profesionales de atención de la salud que

prestan cuidados al cliente pueden sugerir

preguntas e inquietudes y crear oportunidades

para apoyar, educar y corregir conceptos erróneos

sobre enfermedad del paciente.

3. Es eficaz para reforzar la fortaleza que ya poseen

los familiares para afrontar su situación actual.

M

M

M

T

T

T

N

N

N

Objetivo

parcialment

e alcanzado,

familiares

presenta

preocupació

n por el

estado de

salud de

paciente.

48

acerca de la salud

del paciente.

4. Brindar apoyo espiritual

orando con los familiares.

4. Ayuda a calmar la ansiedad. Es una ayuda

complementaria para resolver los sentimientos de

familiares.

M

T

N

49

Dx.: Déficit de Autocuidado: Alimentación, vestido, Baño, uso del inodoro R/A deterioro cognitivo secundario a traumatismo encéfalo craneano

EV por grado de dependencia III.

PROBLEMA PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACION

OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N

Déficit de auto

cuidado /baño

OBJETIVO:

Paciente

presentara

higiene adecuada

durante el turno.

R/E:

-Paciente

presentara piel

libre de malos

olores.

-Paciente

presentara ropa

personal de cama

limpios.

.

1. -Valorar: el grado de

dependencia, baño, dificultad

para realizar la higiene personal,

higiene del paciente durante el

turno.

2. Realizar la higiene: baño

esponja, lavado de dientes,

higiene perineal, cortado de

uñas, durante el turno.

1. Para identificar las necesidades

biológicas del paciente, porque

las series de acciones de

limpieza que se realiza en el

cuerpo, tiene como resultado el

bienestar físico.

2. La higiene del cuerpo evitara el

riesgo de infección, brinda

comodidad y bienestar; la

limpieza del cuerpo contribuye

a conservar sana la piel, ya que

forman la primera línea de

defensa contra agentes nocivos;

el lavado de dientes previene el

mal aliento y la proliferación de

M

M

T

T

N

N

Objetivo

alcanzado,

paciente

presenta piel

libre de malos

olores, ropa de

cama limpia.

50

3. Educar a los familiares sobre la

importancia del baño diario

durante el turno.

sarro, el corte de las uñas es

muy importante ya que el polvo

y los microrganismos son

alojados debajo de la uñas.

3. Se educa a los familiares para

que pueda conocer la

importancia del baño diario y

los beneficios que trae a

nuestro organismo.

M

T

N

51

4. EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

4.1. Anotaciones de enfermería

MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL NACIONAL NOTAS DE ENFERMERIA

HIPOLITO UNANUE

FECHA HORA

NOTA DE INGRESO: Fecha, hora, forma de ingreso, condición

del paciente, funciones vitales funciones biológicas, estado general.

EVOLUCION: Fecha, hora, signos síntomas, tratamiento aplicado,

firma y sello.

10/03/14 11:50am.

“S”

“O”

“A”

“P”

“I”

12:00pm

Paciente en su onceavo día P.O, de sexo femenino, con Dx. Medico

craneotomía más evacuación de hematoma.

No evaluable

A la observación paciente en mal estado general, regular estado de

hidratación, regular estado de nutrición, regular estado de higiene,

en posición de cubito dorsal a 30°, con una escala de Glasgow 10

puntos , facie inexpresiva, piel pálida, flácida, tibia, bajo tono

muscular; presenta herida operatoria en parieto temporal derecho

cubierto con gasas y apósitos secos; conjuntivas pálidas, pupilas

isocóricas, hiporeactivas, OD 2cm, OI 2cm, mucosas orales secas,

con sonda nasogástrica para alimentación enteral perfundiendo

dieta polimérica; Sistema de apoyo para oxigenación mascara de

Venturi a un FiO2 de 35%, Sat O2 99%, FR: 29 X´, tórax simétrico

con electrodos para monitorización, catéter venoso Central en

subclavia derecha perfundiendo ClNa al 9% en 1000cc a 90ml/h

en bomba de infusión Pulso apical taquicardico FC: 105X´.

Abdomen a la palpación blando depresible. Miembros superiores

con sujeción mecánica, miembros inferiores presenta presión por

decúbito en talones, genitales sin anomalías con presencia de

sonda foley con contenido de orina 100cc color ambar, pañal para

necesidad fisiológica. Grado de dependencia III.

Patrón Respiratorio Ineficaz R/A Lesión neurológica EV Disnea

FR: 29x´, Sistema de apoyo para ventilación mascara Venturi

Paciente presentara patrón respiratorio eficaz durante

hospitalización.

Monitoreo de funciones vitales

Valoración céfalocaudal

Baño esponja, se realiza masajes en cuerpo, comodidad y confort

Posición semifowler a 30°

Cada procedimiento se realiza con las medidas de bioseguridad

Se le brinda dieta polimerica por sonda nasogástrica.

Se administra un reto de potasio en 100cc de ClNa a 45ml/H

APELLIDOS Y NOMBRE EDAD SERVICIO CAMA N° HC

Campos Bartolo Ela 17a Recuperación 02 1448315

51

MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL NACIONAL NOTAS DE ENFERMERIA

HIPOLITO UNANUE

FECHA HORA

NOTA DE INGRESO: Fecha, hora, forma de ingreso, condición

del paciente, funciones vitales funciones biológicas, estado general.

EVOLUCION: Fecha, hora, signos síntomas, tratamiento aplicado,

firma y sello.

10/03/14

12:00pm

13:00pm.

14:00pm

15:00pm

16:00pm.

18:00pm

“E”

19:00pm

Se administra 160cc de manitol al 20% EV

A la valoración estado de conciencia “letargia” Glasgow 10 p

Se administra Ketoprofeno 100 mg diluido en 100cc de ClNa Ev

Se administra Metoclopramida 10mgdiluido en 20ccClNa,

Ranitidina 50mg diluido en 20cc de ClNa EV.

Monitoreo de funciones vitales SatO2 99% P/A 107/60mmHg FR

20X´ FC: 98X

Se realiza cambios de posición, se coloca rodetes en pie.

Se administra Cloranfenicol 1g diluido en 100cc de ClNa Ev,

Manitol al 20% 160cc EV

Paciente continua en posición semifowler, con apoyo ventilatorio

por máscara Venturi a un Fio O2 de 35%

Paciente presenta patrón respiratorio eficaz con apoyo ventilatorio

por máscara Venturi, presentando una SatO2 de 99%.

Paciente queda en su unidad en posición semifowler, con Glasgow

10p. en estado de conciencia Letargia, con funciones vitales PA:

107/59mmHg FC: 90X´ FR: 23X´

Micción: 5520cc Deposiciones “0”

APELLIDOS Y NOMBRE EDAD SERVICIO CAMA N° HC

Campos Bartolo Ela 17a Recuperación 02 1448315

4.2.Hoja grafica y Kardex

MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL NACIONAL KARDEX - ENFERMERIA

HIPOLITO UNANUE SERVICIO: Recuperación

HC N°:1448315

NOMBRE: Ela Campos Bartolo EDAD: 17años PESO: 50Kg TALLA: 1.50cm CAMA: 02

Dx. MEDICO: Craneotomía mas evacuación de hematoma subdural FECHA DE INGRESO: 27/02/14

TRATAMIENTO FECHA

11avo día OBSERVACIONES

10/03/14

DIETA Polimérica (1800cc) 1 K* 3.1

ClNa al 9% en 1000cc a 90cc/ h EV I - II

Vancomicina 1g EV C/12h 10 - 10 2 Presión por

Cloranfenicol 1g EV C/8h 8 – 4 - 12 Decúbito en Miembros

Metoclopramida 10mg EV C/8h 2 – 10 - 6 Inferiores zona del talón.

Ranitidina 50mg EV C/8h 2 – 10 - 6

Manitol al 20% 160cc EV C/4h 8 – 12 – 4 - 8 -12-4 3 Fecha de Colocación

Ketoprofeno 100mg EV C/8h 1 – 9 - 5 Sonda vesical 04/03/14

Reto de ClNa 100cc + 1 amp. potasio 45ml/h EV 4 Fecha de colocación

S. Nasogastrica 04/03/14

Monitoreo de funciones vitales C/h

Control de PVC C/Turno

Control de AGA, Electrolitos

Balance Hídrico Estricto C/Turno

Valoración de Escala de Glasow C/Turno

Cambios de posición, C/3h, colocación de rodetes en M. Inferiores

Curación de CVC C/72h

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MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL NACIONAL HOJA DE MONITORIZACION HORARIA, BALANCE HIDRICO - RECUPERACION

HIPOLITO UNANUE

NOMBRE DEL PACIENTE: Ela Campos Bartolo HISTORI CLINICA: 1448315

DIAGNOSTICO: Craneotomía mas evacuación de hematoma subdural PESO: 50Kg TALLA: 1.50cm

N° CAMA: 02 FECHA: 10/03/14

FUNCIONES VITALES BALANCE HIDRICO OBSERV

HORA PA FC RES T° SatO2 PAM

INGRESOS AE:120 EGRESOS PI: 300

PESO:50Kg

PVC: 11

Oral CLNa 9% Manitol Volutrol otros Diure

sis Dren Vomito

7-8am 104/61 91 24 36.9 99% 78 600 90 160 100 800

8-9am 102/59 94 22 36.9 99% 74 90 450

9-10am 108/61 107 29 37.3 98% 79 90 100 550

10-11 108/61 105 29 37.1 97% 79 90 450

11-12 107/59 77 28 37.5 99% 79 600 90 160 45 500

12-1pm 107/61 98 23 37.4 99% 78 90 100 45 460

1 -2pm 100/60 94 22 37. 99% 73 90 40 10 400

2-3pm 103/59 90 23 37.3 99% 74 90 280

3-4pm 101/58 91 23 37.1 98% 72 90 160 100 410

4-5pm 104/65 90 20 36.8 99% 78 90 230

5-6pm 104/65 93 20 36.8 97% 78 600 90 320

6-7pm 100/61 91 21 36.9 98% 73 90 300

I (12): 4020 E (12): 5820 D (12): 5520 FU (12): 9.2 BH: -1800

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