UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

ESCUELA DE POSGRADO

SECCION DE POSGRADO

FACULTAD DE ENFERMERIA

GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO CON

TRAUMATISMO ENCEFALO

CRANEANOCallao, 2014

PERGUA DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO

CRANEANORESPONSABLES DE LA ELABORACIN DE LA GUA: Lic. Felicita Collantes Herrera Lic. Delicia Flix Lpez Lic. Vicenta Curasma Ascona Lic. Irene Pazos Aro Lic. Cony Toralva Sobrevilla.

INTRODUCCIONEl Traumatismo Encefalocraneano (TEC) es un importante problema de salud. Representa un motivo de consulta frecuente constituyendo una de las mayores causas de morbi-mortalidad en la poblacin peditrica. Los accidentes son la principal causa, como las cadas de diferente altura, y el maltrato infantil es una causa etiolgica importante a considerar en los menores de 2 aos.

Frente a este riesgo en la poblacin peditrica ,la promocin en los comportamientos organizados, complejos , coherentes, estables , duraderos , vinculados con el ambiente o entorno en el que viven los nios y adolescentes a su vez lgicamente de la mano con las medidas preventivas partiendo de las causas, con campaas de alerta a la poblacin sobre los accidentes de trfico y el riesgo del alcohol en la conduccin, se hace necesario prevenir a la sociedad sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesin cerebral.

Es necesario un diagnstico certero eligiendo la exploracin por imagen que consideremos ms adecuada como radiografa simple de crneo, pero en pacientes con prdida de conciencia breve y buena recuperacin, en los que se desee obtener una prueba de imagen por tomografa cerebral aunque no sustituir a la observacin, tiene una gran capacidad para visualizar las lesiones traumticas agudas y es una rpida.

El Tratamiento para el paciente con dao cerebral comienzan en los servicios de emergencia, posteriormente ingresa en UCI controlando hemodinmicamente, as como la aparicin de dao pulmonar, frecuente en estos pacientes , finalmente conseguir la rehabilitacin preparando al afectado para la vuelta a casa y aumentar en gran medida sus posibilidades de reinsercin social, familiar y profesional.Por ello se hace necesario elaborar esta gua de intervencin de enfermera para pacientes peditricos con traumatismo encfalo craneano a fin que sea una herramienta eficaz para la atencin oportuna del profesional de enfermera.ASPECTOS GENERALESTRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANOEl traumatismo craneoenceflico (TCE) es el traumatismo ms frecuente en la edad peditrica, ya sea de forma aislada o como parte de un politraumatismo. Representa el 6% de los accidentes infantiles, supone un problema habitual en los servicios de urgencias peditricos y, aunque generalmente es leve, es la primera causa de mortalidad entre los nios de 1 a 14 aos. Adems, la morbilidad asociada es muy importante, ya que pueden producirse secuelas graves, todava no bien conocidas fundamentalmente en el aspecto neuropsicolgico, que generan un gran coste humano y econmico. A la vez que se investiga y mejora el manejo del traumatismo, es primordial un conocimiento epidemiolgico profundo obtenido mediante la elaboracin de registros que permitan establecer polticas de prevencin adecuadas.DEFINICIONSe denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido, con prdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con sntomas claros de sufrimiento central).

Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, aquel es susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecnico.

Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelasETIOLOGA

La edad influye en la etiologa del traumatismo. Durante los primeros 2 aos de vida son frecuentes los secundarios a cadas de la cama o al iniciarse la deambulacin5. Los maltratos son una causa que debe tenerse en cuenta en el nio pequeo. Los accidentes de trfico a cualquier edad, los de bicicleta y deportivos en nios mayores y adolescentes son causa comn de traumatismo craneal.

FISIOPATOLOGA

La importancia del traumatismo craneal vendr dada fundamentalmente por la posibilidad de producir lesin intracraneal, que en la mayora de ocasiones no existir o ser mnima, aunque en otras puede llegar a ser muy importante con lesiones graves que pueden producir la muerte o dejar secuelas incapacitantes. La lesin cerebral causada por un traumatismo se produce en 2 fases, sea cual sea el impacto causante:

1. Lesin primaria.Es la que se produce por el dao mecnico infligido en el momento de producirse la lesin. Aunque puede ser desdeable en el traumatismo leve, en el grave puede tener una gran magnitud.

2. Lesin secundaria.Est constituida por las alteraciones que se producen despus del episodio inicial y que pueden ser debidas a hipoxia, isquemia o a una presin intracraneal (PIC) elevada y a sus consecuencias. El pronstico depender de la gravedad en cada fase de la lesin. Excepto la prevencin, nada puede hacerse para modificar el dao inicial sobre el cerebro producido por el traumatismo. Todos los esfuerzos irn, pues, encaminados a combatir los factores etiolgicos causantes de la lesin secundaria

CLASIFICACIN DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO SEGN LA ESCALA DE GLASGOWLEVE.No hay unanimidad a la hora de definir el traumatismo leve y se clasifican en esta categora, segn diversos autores, nios con GCS de 15, de 14-15 o de 13-15. Puede considerarse que los pacientes con un traumatismo leve se encontrarn prcticamente asintomticos y, si se produce prdida de conciencia, sta ser menor de 1 min.

MODERADO.GCS entre 9 y 13. Puede haber deterioro progresivo despus de una prdida inicial de la conciencia y producirse algn dficit neurolgico focal transitorio como disfasia o hipotona de uno o ms miembros.

GRAVE. La situacin de coma aparece con unos valores de 8 o menos, una vez que se han corregido los factores extra craneales que pueden incidir negativamente sobre el nivel de conciencia como la hipotensin arterial, la hipoxemia o la hipercapnia. Es necesario apreciar la posibilidad de consumo previo al traumatismo de sustancias con accin sobre el nivel de conciencia, como el alcohol o diversas drogas, que pueden alterar la valoracin de la escala de modo que se obtenga una puntuacin inferior a la debida nicamente al traumatismo. Asimismo se tendr en cuenta la posibilidad de administracin con fines teraputicos, en los primeros momentos tras el traumatismo, de frmacos depresores del nivel de conciencia, que lgicamente alterarn de forma negativa su valoracin.

La importancia de esta clasificacin radica en que permite monitorizar la evolucin del nio con traumatismo, intercambiar informacin entre los profesionales que lo atienden de una manera rpida y concisa, y orientar el enfoque inicial del nio, a la vez que relaciona las puntuaciones ms altas con un mejor pronstico.

CONDUCTA A SEGUIR Debe realizarse una correcta inmovilizacin de la columna cervical en todo nio con traumatismo craneal importante.

La radiografa simple de crneo no es un buen sistema para detectar lesiones intracraneales y su interpretacin puede resultar difcil.

Es primordial realizar un cuidadoso seguimiento clnico de los pacientes con traumatismo craneal durante las 48 h siguientes, ya sea en el hospital o en el domicilio si el estado del nio lo permite.

Los nios menores de 1 ao de edad tienen ms riesgo de presentar lesin intracraneal.

Las fracturas craneales en nios menores de 3 aos, ante el riesgo de no consolidar, deben seguirse para comprobar su curacin.

La observacin mediante tomografa computarizada de unas cisternas pequeas debe orientar hacia la posibilidad de desarrollo de hipertensin intracraneal.

En nios con lesin cerebral traumtica son precisos un cuidadoso tratamiento rehabilitador y un seguimiento neuropsicolgico prolongado.

Las enfermeras deben participar activamente en programas de prevencin de accidentes y alentar el uso de medidas preventivas (dispositivos adecuados para el transporte en automvil, casco desde una edad temprana en el juego y deporte, etc.).POBLACION OBJETIVO

La presente gua se aplicar a todos los nios menores de 18 aos.OBJETIVO GENERAL:

Brindar cuidados de enfermera, aplicando el proceso de atencin de enfermera de forma ptima y oportuna al paciente peditrico con traumatismo encfalo craneano.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Estandarizar la atencin de enfermera al nio con traumatismo encfalo craneano que acude a los servicios de emergencia Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente peditrico con TEC. Mejorar perfusin tisular cerebral Mejorar intercambio gaseoso Mejorar patrn respiratorio Disminuir el dolor Minimizar riesgo de infeccin Mantener integridad cutneaPERSONA RESPONSABLE: Enfermera

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTOSEVALUACION

Perfusin tisular inefectiva cerebral r/c aumento de la Presin Intracraneal (PIC) evidenciado por compromiso sensorio.

Objetivo general:

Paciente mejorar perfusin tisular cerebral.

Objetivos especfico:

Paciente disminuir la PIC con apoyo del equipo de salud.Valore el estado de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgow cada hora y control de signos vitales.

Mantenga la cabecera a 3045, ubique la cabeza y el cuello en posicin de lnea media sin flexin o extensin.

Examine las pupilas del nio, observe su tamao, simetra, reaccin a la luz. Observe cualquier mirada anormal y presencia de ojos de mueca.

Valore los reflejos corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo, observe movimientos espontneos y la respuesta motora del nio a estmulos dolorosos.

Observe la adopcin de posturas anormales indicadoras de decorticacin y descerebracin.

Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en prpados, equimosis en regin mastoides o laceraciones.

Observe la presencia de cualquier drenaje por odos o nariz.

Coloque un collar cervical.

Evite cualquier maniobra de Valsalva: toser, estornudar, pujar.

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Suministre anticonvulsivante segn orden mdica.Mantenga la normo termia.

Planifique las actividades de enfermera. Hiperventile con oxgeno al 100% antes de la succin de secreciones, hacerlo slo en menos de 15 segundosMonitorizacin intracraneal controle la PIC y vigile ondas normales y anormales.Administre terapia barbitrica, relajantes musculares, sedantes, analgsicos, corticoides y terapia diurtica e hidroelectroltica segn indicaciones mdicas. El manitol puede estar indicado si no existe hemorragia cerebral sospechada o comprobada.Tome muestra para glicemia y avise su resultado.

La valoracin de la escala Glasgow determina el nivel de conciencia en base a tres criterios: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora. Los signos vitales se vigilan a intervalos frecuentes para valorar el estado craneal.

Favorece el retorno venoso yugular.

Evala el compromiso neurolgico: III par craneal oculomotor

Permite valorar el reflejo oculoceflico.

Estos indicadores indican dao neurolgico: tronco enceflico

Puede indicar fractura de Fosa anterior.

Puede indicar fractura de base de crneo.

Previene las lesiones medulares cervicales hasta que se descarte este diagnstico.Evita el aumento de la PIC al aumentar la presin intrabdominal, intratorcica y disminuir el retorno venoso cerebral.

Evita el dao neurolgico

Mantenga al nio entre 32 y 35 C (hipotermia leve) para evitar aumento de la PIC y muerte neuronal.Evita estmulos innecesarios.Previene la muerte neuronal.Si no se dispone de catter, valore la aparicin del aumento de la PIC por la clnica y de acuerdo con parmetros de las constantes vitales: presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoriaLos sedantes reducen la ansiedad y facilitan su descanso y los analgsicos para aliviar o hacer desaparecer la cefalea.Mantenga la glicemia entre 80 y 120 mg/dl; la hiperglicemia aumenta el riesgo de acidosis lctica cerebral y el dao neurolgico posterior por edema cerebral.Objetivo parcialmente alcanzado. Paciente se recupera progresivamente.

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTOEVALUACION

Patrn respiratorio ineficaz r/c lesin cerebral

Objetivo general:

Paciente mejorar patrn respiratorio con apoyo del equipo de salud.

Objetivos especfico:

Paciente recuperara la funcin normal cerebral con apoyo del equipo de saludControlar signos vitales y saturacin de oxigeno.

Administrar oxigeno hmedo

Vigilar valores de gases arteriales(AGA)

-Mantener al paciente inconsciente e con la cabecera elevada a 30o y una posicin adecuada para eliminar las secreciones orales.Aspirar secreciones cada vez que sea necesario.-Evitar la disnea y la aspiracin en el pacienteEl encfalo es muy sensible a la hipoxia, que puede agravar todo dficit neurolgico ya existente.

El objetivo es mantener la oxigenacin sangunea adecuada de modo que el encfalo reciba suficiente oxgeno para conservar su funcin

El TEC ocasiona daos al sistema respiratorio alterando su funcin, en la trquea retiene la secreciones conduciendo a una obstruccin y como consecuencia retine el CO2 e hipoventilacin el cual genera el aumento de la PIC.

Disminuye le presin intracraneal y para facilitar el drenaje de secreciones orales

Las secreciones pulmonares ocasiona tos y esfuerzo que aumentan la PICSi el paciente esta con disnea y tiene secreciones puede complicarse y hacer enfermedades como la neumona y el sndrome de disnea aguda.Objetivo parcialmente alcanzado. Paciente mejora progresivamente el patrn respiratorio.

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTOEVALUACION

Riesgo de infeccin R/C alteracin de las barreras naturales del organismo: procedimientos invasivos.

Objetivo general:

Paciente no presentara signos de infeccin con apoyo del equipo de salud.Objetivos especfico:

El paciente recibir cuidados ptimos utilizando las medidas de bioseguridad en los procedimientos invasivos.Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems procedimientos invasivos.

Controle la temperatura corporal cada dos horas.Realice toma de hemocultivos segn criterio mdico.

Administre antibiticos segn orden mdica.

Busque en la piel sitios de infeccin: rubor, calor o secreciones, en la entrada de catteres.

Ausculte en busca de focos neumnicos y observe la presencia de secreciones respiratorias.

Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada.

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Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y la presencia de sedimento. Para evitar las infecciones cruzadas.

En control de la temperatura es un signo que indica presencia de infeccin.

Para descartar la presencia de infeccin sistmica.Para la profilaxis en la prevencin de las infecciones.

Permite detectar a tiempo signos de infeccin

Disminuye la incidencia de neumona nosocomial.Evita que se lacere y cree entrada para las infecciones.

Son signos que indican infeccin.

Objetivo parcialmente alcanzado:

El nio no presenta infecciones y se maneja tcnica asptica en todos los procedimientos para disminuir el riesgo de infecciones intrahospitalarias.

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTOEVALUACION

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica y postracin prolongada

Objetivo general:

Paciente mantendr piel ntegra

Examinar la piel para detectar enrojecimiento, lesiones petequias, equimosis, hematomas, otras alteraciones del integridad cutnea, cada 8 horasMantener la piel caliente y secaAyudar al paciente a realizar ejercicios activos y pasivos de acuerdo con la tolerancia.

Ensear al paciente en la deambulacin y cambio postural cada dos horasRealizar arreglo de cama para evitar arrugas.Evita que se dae el tejido y que hay una hemorragia masiva general.

Permite mantener integra la piel, evitando infecciones y lesiones

Facilita la circulacin, ya que dicha compresin reduce la circulacin sangunea y el aporte de oxigenacin a los tejidos causando necrosis y ulceras

Se realiza para evitar traumatismo en la piel que puede empeorar su condicin.

Evitar la compresin de la piel, evitando trauma y que se produzca ulceraObjetivo parcialmente alcanzado:

El nio no presenta lceras por presin

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTOEVALUACION

Dolor R/C estimulacin de las terminaciones nerviosas, lesin tisular por agentes lesivos

Objetivo general:

Paciente manifestar disminucin de dolor

Evale las caractersticas de dolor.Evaluar la escala del dolor, cada 4 a 6 horas, utilizando la escala de confort, tras la aplicacin de cualquier estimulo dolorosoMinimizar los estmulos dolorosos evitando procedimiento y manipulaciones innecesarias.Mantenga al paciente en alineacin corporal y cama dura. Movilizacin en bloque. Administre analgsico segn prescripcin mdica. Valorar la respuesta a los analgsicos.Aplicar tcnicas con mtodos extra corporales (no invasivos) para disminuir la intensidad del dolor. Como la distraccin y la actividad ldica

Facilitar la permanencia de los padres en el hospital.

Segn las caractersticas del dolor se puede conocer su origen o etiologa, y por lo tanto su diagnstico, su tratamiento (localizacin, tipo, frecuencia, duracin, intensidad, etc.) Escala numrica: valora el dolor mediante nmeros que van de mayor a menor en relacin con la intensidad del dolor, las ms empleadas van del 0 al 10, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 el mximo dolor. Ningn dolor. Ningn dolor Perturban su ciclo de sueo y vigilia Por el riesgo de lesin Disminuye el riesgo de incrementar la lesin de la columnaEsto ayudara a detectar la efectividad de los analgsicos contra el dolor e informar al mdico en caso de que sea necesario modificar la dosis por inefectividad o cambiar de analgsico. La distraccin y la actividad ldica hace que el nio desvi el dolor.

La presencia de los padres ayuda a afrontar el proceso doloroso del paciente Objetivo parcialmente alcanzado:

El nio manifiesta segn escala de dolor del 1 al 10: 4

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONES

FUNDAMENTOEVALUACION

Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilo perfusin

Objetivo general:

Paciente mejorar intercambio gaseoso

Monitorizacin de los signos vitales

.

Monitorizacin de la saturacin de oxgeno..

Aspiracin de secrecionesColocar en posicin semifowlerAuscultar ruidos en los campos pulmonaresOxigenoterapiaVigilar los resultados de gasometraAdministra analgsicos segn prescripcin mdica

.Cambiar de posicin al paciente cada dos horas

Las alteraciones que podemos encontrar en los signos vitales, nos pueden indicar agravamiento del cuadro respiratorio y compromiso de otros sistemas y por ende actuar oportunamente.Es una accin muy til para detectar la respuesta del paciente, reduce la necesidad de determinar con frecuencia de los gases en sangre arterial.Las secreciones bronquiales, son un mecanismo de defensa en la mucosa bronquial que genera moco `para atrapar partculas y expulsa por medio de la tosEsta posicin elimina la presin abdominal del diafragma y facilita la expansin pulmonarTcnica que se utiliza para escuchar los ruidos provenientes de los campos pulmonares y permite comprobar la existencia de secreciones

Medidas teraputicas que se utiliza el oxgeno a concentraciones mayores que se encuentra en el aire del ambiente e incrementar la presin de oxgeno en los alveolosMuestra los parmetros para la evaluacin de la oxigenacin.Al tratar el dolor previene la hipoventilacion y las atelectasias.Moviliza las secreciones y evita que se acumulen

Objetivo parcialmente alcanzado:

Paciente mejora intercambio gaseoso

CONCLUSIONES Y/O RECOMENDACIONES:

La enfermera forma parte importante del equipo interdisciplinario de salud. El cuidado del profesional de enfermera tiene como eje central al paciente, por lo tanto es fundamental el conocimiento de la patologa del mismo, para la aplicacin adecuada del proceso de enfermera. El plan de atencin de enfermera al paciente con traumatismo encfalo craneano es fundamental para brindar el soporte correcto a su estado de salud, el cual permitir el mantenimiento, preservacin y sobre todo la disminucin del riesgo de complicaciones y secuelas. La vigilancia, el monitoreo continuo, la deteccin y prevencin de las complicaciones mejoran el estado de salud del paciente.

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