JI AcuaG Cuevas

Internado Neurologa 2008

1 a 2% de todos los FallecidosDificil el dg cuando no est claro el compromiso de concienciaEs conveniente sospechar TEC en:A) Historia definida de golpe en la cabezaB) Herida de cuero cabelludo o frenteC) Alteracin de conciencia de cualquier duracin

Impacto por objeto contundenteAceleracin/DesaceleracinHeridas penetrantesLesiones por compresin

DADLesin por contragolpe

Lesin de trayecto rectilineoMayor las lesiones de salida

Menos FrecuentesGeneralmente laboralesDeformidad craneana que lleva a fracturas y dao enceflico

Alteracin de membrana con flujo patolgico de ionesAlteraciones del citoesqueleto

HSAHSSAHSCHEDHIC

Dao Axonal DifusoG IG IIG III

Dao hipxico isqumicoTumefaccin cerebralEdema cerebralHiperemia cerebralHidrocefalia post-traumticaInfecciones intracraneanas

Rx Crneo:No es sensible ni especfico para lesiones intracranealesAusencia de fractura no disminuye la necesidad de realizar TAC

TAC: examen de eleccin.En nios pequeos deben diferenciarse suturas y surcos vasculares de rasgos de Fractura.

RNM: poca indicacin en fase aguda de TEC.Mejor resolucin en lesiones pequeas y del Tronco Enceflico.Mejor que TAC para identificar pequeas hemorragias extraxiales y contusiones hemorrgicas que pueden pasar inadvertidas.

Solicitar TACRepetir TAC:1 a 2 das post lesinCada de GCS en 2 puntos sin causa extracranealAlteracin de la respuesta motora pupilaPIC que aumenta sin causa precisaSaturacin oxgeno yugular menor al 50% excluyendo hipoxia, hipotensin e hiperventilacin.TAC de ingreso con gran compromiso.

MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIN)A.- MANEJO DE LA VIA AEREA- Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible- Mantener va permeable.- No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas

Indicaciones de intubacin:GCS 8GCS mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante el trayectoPrdida de reflejos protectores de la va area.Insuficiencia respiratoria en evolucin.Agitacin que precise sedacin.Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacin en el paciente con TECSiempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestableLidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin)b. Sedacin: etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin) midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables)c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg boloManiobra de Sellick

B.- VENTILACIONDescartar lesiones con riesgo vital inmediatoMantener satO2 > 95% (PO2 sobre 80 mmhg) e hiperventilacin controlada con PCO2 entre 35 (1 da) 30 mmhg

C.- CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOScompromiso hemodinmico y bradicardia relativa: shock neurognico de origen medular1.- Restitucin de la VolemiaCanalizar 2 venas perifricasSuero Fisiolgico 0,9%.PAM no menor de 80 mmHg (ideal >90) y recuperar pulsos de caractersticas normales.2.- Control de la Hemorragia

D.- DAO NEUROLOGICOGCS, con nfasis en la respuesta motoraEvaluacin pupilar herniacin uncalFocalidad neurolgica.Buscar signos de Fracturas e Hipertensin endocraneana.

E.- OTRAS MEDIDASPosicin de la cabeza: 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estableSedacin / AnalgesiaMorfina 24 mg iv bolo, o en infusin contnuaMidazolam (25 mg iv en bolo)AINEs

Presencia de anisocoria y/o focalidad motoraDeterioro neurolgico progresivo

Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.Revisar la analgesiaSoluciones Hiperosmolaresa) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%)- Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolob) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc)- Dosis 0,5 - 1 gr/kg en bolo EV, peso en 10 minutos, hasta 72 horas.Control de la osmolaridad no sobrepase los 320 Mosm/l.Hiperventilacin debe ser por breves perodos de tiempo y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

Monitoreo de Presin Intracraneana (PIC) por cateter ventricular, captor subdural o fibra :

Paciente con GCS 8 y TAC anormalPaciente con GCS 8 y TAC normal, con 2 de los siguientes factores- 1 episodio de hipotensin- Postura motora anormal- Mayor de 40 aosTodo paciente que requiere cirugia por:- HSD ag- Contusion cerebral- Lasceracion cerebral- Hematoma intracerebral traumtico

PIC: Normal 10 15 mmhg, Anormal + 20 mmhg y Grave + 40 mmhg.PAM entre 70 - 150 mmhg para mantener una PPC sobre 70 mmhg segn la relacin:

PPC: PAM PIC ( recomendado PPC + 70 mmhg)

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVEingresado en una Unidad de Cuidados IntensivosMonitoreo- PIC- Presin Arterial- Frecuencia Cardiaca- Presin Venosa central (PVC)- EKG- Glicemia seriadas.- Saturacin Bulbo Yugular (SjO2)- Oximetra de Pulso- Capnografa- Diuresis horaria- Temperatura central- Gasometra Arterial- ELP- Hematocrito-Hemoglobina

Posicin del Paciente con la cabeza elevada a 30 y sin rotacin Sedacin Hiperventilacin moderada (PaCO2 no < 35mm de Hg en primeras 24 horas)Control de hipertermiaControl de glicemiaControl de natremiaAnticonvulsivantes: se recomienda el uso profilctico durante 7 dasFenitonaCarga 20 mg/kg en 8 horas. Continuar con 100 mg cada 8 horas por una semana (SNG)Velocidad infusin mxima IV: 50 mgs/min

Drogas vasoactivas: en caso de requerirse, el frmaco de primera eleccin es la Noradrenalina

Barbitricos: Mantendra al paciente con requerimientos metablicos bajos: pentobarbital y tiopental

Craneotoma descompresiva