INTRODUCCIN

A modo de breve presentacin, somos un conjunto de estudiantes de la Universidad de Chile pertenecientes a distintas generaciones y menciones de la carrera de Antropologa. Tenemos como objetivo problematizar diversas temticas referentes a la salud desde una perspectiva crtica mediante la sistematizacin de informacin, difusin, creacin de instancias de debate, entre otras. Nos encontramos en un proceso de autoformacin y de visibilizacin de problemticas, por lo que este taller se inserta dentro de lo que es el inicio de tal proceso, el cual tiene como fin una visin introductoria hacia una visin crtica de lo que es la biomedicina y su sustrato cultural. Presentamos este documento como insumo de lo que fue este taller. Los contenidos de este son generales y no se tratan todos los puntos en profundidad ya que su carcter es meramente introductorio. La idea es analizar crticamente este sistema para dar cuenta de que no es el nico sistema mdico y de que posee -al igual que otros sistema mdicos- un componente cultural, valores, creencias, prcticas e interpretaciones que escapan a una justificacin objetiva, emprica y unvoca. Esperamos que sea de utilidad para abrir el debate sobre los temas planteados, de forma que se sigan trabajando en distintos espacios. Lnea de Investigacin Antropologa de la Salud, 2015.

Para comenzar QU ENTENDEMOS COMO CULTURA?

La cultura desde la antropologa puede ser entendida como una malla o matriz de influencias colectivas que modelan las vidas de grupos e individuos (Evans et. al, 1996: 112-113), en donde, segn Hahn (1995), se pueden identificar cuatro componentes bsicos; un dominio de conocimiento o creencia, un sistema de valores e ideales de comportamiento, modos organizados para ensear este dominio y sus valores culturales a travs de las generaciones y, finalmente, la presencia de normas de comportamiento y prctica. Tomando los planteamientos de Giroux (2003), entendemos que estos dominios, los valores, las formas de organizacin y las normas, se encuentran conformadas en base a las relaciones de poder dentro de nuestra sociedad, en donde se encuentra una clase dominante y otra oprimida. En este sentido, la transmisin cultural y de conocimiento se encuentra compuesta por los intereses de los grupos dominantes de la sociedad, el cual, en las sociedades occidentales es fundamentalmente sexista, patriarcal y blanco. Se produce una hegemona ideolgica que se refiere a los sistemas de prcticas, significados y valores que dan legitimidad a los dispositivos institucionales y al inters de la sociedad dominante (Giroux, 2003).

Fig.1: Esquema resumen de lo expuesto. Esto es lo que denomina Giroux como la cultura del positivismo, en donde los dispositivos institucionales se reproducen, en parte, mediante una forma de hegemona cultural, la cual busca reproducir, adems, sujetos pasivos y sin memoria histrica. De esta forma, entendemos la cultura como esta red de relaciones de poder en donde hay una hegemona como tambin resistencias en sus distintos dominios, siendo aquello lo que buscamos fomentar y dar a conocer, de forma de subvertir stas lgicas culturales.

Por tanto, planteamos tambin la importancia de tomar una perspectiva crtica desde la antropologa, como plantea Merril Singer (1995), se debe desarrollar una antropologa mdica crtica, que no solamente comprenda, sino que tambin responda a los asuntos y problemas de la salud, enfermedad y tratamiento. En consecuencia, se aplicara al campo clnico, de la educacin de la salud, desarrollo de proyectos, institutos de investigacin en salud, cuerpos de salud internacional, movimientos de salud, etc. (Singer, 1995).

Para lograr esto, Singer propone dos formas para volver la disciplina ms prctica. En primer lugar, adoptar una praxis correctora del sistema, (propuestas de mejoras materiales), y, en segundo lugar, una praxis desafiante del sistema, (en donde se busca el origen de la inequidad social). A la vez, establece cuatro formas desde las cuales una antropologa mdica crtica puede aportar: a. enmarcar el contexto local en uno nacional o a nivel mundial. b. tener en cuenta cmo, histricamente, la cultura ha actuado como determinante del comportamiento humano. c. orientacin hacia un levantamiento consciente y empoderamiento por parte de los sujetos, a travs de la accin de develar las races estructurales del sufrimiento y la enfermedad.

d. nfasis en las relaciones sociales como fuerzas determinantes, prestando atencin a los alineamientos de las fuerzas en la prctica. LOS SISTEMAS/MODELOS MDICOS Los sistemas o modelos mdicos son formas en que los individuos organizan sus nociones y encausan sus acciones respecto al proceso de salud y enfermedad, por tanto, expresa la forma en que los sujetos estn entendiendo sus procesos de salud y enfermedad, buscando un tratamiento socialmente construido acorde a padecimientos que se relacionan a condiciones religiosas, tnicas, econmico/polticas, tcnicas y cientficas. La anterior definicin que hemos planteado surge a partir de una puesta en comn de lo que han sealado Citarella (2000), Menndez (1994, 2003) y Perdiguero (2006) respecto a los sistemas y modelos mdicos. Mientras el primero seala que un sistema mdico es

un conjunto de premisas, ideas, recursos y acciones que tiene la gente para organizar sus percepciones y experiencias de eventos mdicos, para organizar sus intervenciones y enfrentar y controlar situaciones relativas a la salud, definiendo los problemas de salud-enfermedad y generando soluciones para ellos. (Citarella, 2000: 495)

Perdiguero introduce elementos socioculturales sealando que el comportamiento frente a la enfermedad, o el similar de bsqueda de la salud, considera los modos de entender la salud y la enfermedad y buscar tratamiento como socialmente construidos (Perdiguero, 2006: 37). Por otro lado, tenemos la definicin de Menndez quien habla de modelos mdicos o modelo de atencin, sealando al respecto que corresponde a

la atencin de los padecimientos en trminos intencionales, es decir, que buscan prevenir, dar tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un padecimiento determinado() y que tienen que ver con las condiciones religiosas, tnicas, econmico/polticas, tcnicas y cientficas. (Menndez, 2003: 186)

En trminos generales, la forma en que un grupo articula su saber mdico con el saber de los otros sectores es lo que posibilita entender su tipo de saber, al que, por otra parte, no se define en trminos de tradicional o moderno ni de cientfico/no cientfico (Menndez, 1994: 76). A partir de las definiciones anteriores, es posible percatarse que los sujetos no se ligan exclusivamente a un sistema mdico, sino que articulan distintos saberes, por tanto distintos modelos o sistemas para poder enfrentar el proceso de salud enfermedad que a cada uno de ellos les parezca ms adecuada en relacin a las condiciones sociales y culturales en las que se encuentran.

Es as como la nocin de sistema mdico o modelo mdico funciona ms en un plano analtico como categora flexible que como estructura rgida que representa la realidad. Sin embargo, es posible sealar que, dentro de la cultura occidental, se puede dar cuenta de una relacin jerrquica entre sistemas mdicos en el que la biomedicina se presentara de forma hegemnica1 frente a otros sistemas mdicos, imponiendo a las sociedades su cnones de validez basados en la racionalidad cientfica y el empirismo (cuestin que ser explicada ms en detalle en el siguiente apartado).

Fig. 2: Hegemona de la Biomedicina por sobre otros Sistemas/Modelos Mdicos

POR QU ENTENDEMOS LA BIOMEDICINA COMO UN SISTEMA

CULTURAL? Entendemos que la Biomedicina es un sistema cultural y, por tanto, una etnomedicina entre 1 Es por esto que entendemos la Biomedicina como un Modelo Mdico Hegemnico (MMH).

muchas otras (Hahn, 1995). De esta forma se encuentra enraizada en presuposiciones y valores culturales, asociados con reglas de conducta e incrustada en un contexto histrico-social mayor. En trminos culturales, la Biomedicina estara a un mismo nivel categrico que otro sistema mdico, por ejemplo, del Sistema Mdico Mapuche. Sin embargo lo que la diferencia es que ha adquirido una tendencia hegemnica y que se encuentra extendida a nivel mundial (Hahn, 1995). Es por ello que en adelante se entender la Biomedicina como un Modelo Mdico Hegemnico (MMH), indistintamente. La Biomedicina es hija de la ciencia moderna occidental, por ello sus principios radican en la sistematicidad, predictibilidad, empirismo y mensurabilidad de un fenmeno cientfico. La ciencia moderna se basa en lo que se ha denominado como teoras, es decir, un cuerpo coherente y maduro de declaraciones interconectadas, basadas en el razonamiento y la evidencia, que explican una variedad de observaciones (Futuyma, 2009). Una teora es una propuesta para explicar distintos fenmenos, por tanto, aunque se base en hechos observables, sigue siendo una teora (Futuyma, 2009). As, se entiende que las teoras pueden cambiar. Por lo tanto, las disciplinas cientficas en general son sometidas a cambios constantes. Y debido a que las teoras son bsicamente formas de explicar un fenmeno, puede ocurrir que una sociedad no acepte un principio bsico que podra parecer indispensable para la comunidad cientfica. Dado lo anterior, se entiende la Biomedicina como un producto de la ciencia moderna que como tal es un sistema cultural, compuesta de presuposiciones, valores, reglas de conductas y contexto histrico-social compartido por una comunidad: la comunidad cientfica. Adems, es posible entender la salud como una produccin social, una construccin cultural que se da en colectivo, pues la sociedad define lo que posee salud o, ms bien, da una expresin sanitaria a ciertas realidades en lugar de otras (Fassin, 2004: 295).

Una caracterstica prominente al definir el dominio de la Medicina Biomdica es la designacin del sujeto del trabajo mdico: la Biomedicina previene y cura, estudia y trata, no personas, no sus cuerpos, sino las enfermedades de los cuerpos. Esto contrasta con muchos otros sistemas mdicos no occidentales, en los cuales el sanador trata desrdenes que no son slo corporales, sino personales, sociales e incluso cosmolgicos. Es por ello que la Biomedicina como sistema cultural incorpora una visin occidental del cuerpo como sistema biolgico-orgnico, mensurable, entendiendo que el trasfondo de este sistema cultural es la ciencia moderna occidental, como ya se seal anteriormente. Por ello, se considera que el cuerpo y sus partes componentes poseen funciones y tareas normales. Esta nocin de normalidad es tomada desde un punto de vista estadstico, es decir, aquello que ocurre con ms frecuencia en la poblacin. De este modo, la salud es definida por la Biomedicina como un estado del organismo cuando funciona ptimamente sin ninguna evidencia de enfermedad o anormalidad, que puedan implicar la incapacidad de cumplir las tareas sociales (Bustos, 2005). Retomando la comprensin biologicista que tiene la biomedicina sobre el cuerpo humano, podemos decir desde la bioantropologa que los cuerpos no son universales ni estandarizables. El humano como ente biolgico se divide en dos elementos: la codificacin gentica de la especie y su expresin en caractersticas fsicas observables, es decir, el genotipo y fenotipo (respectivamente). Respecto al estado biolgico del individuo existe un elemento gentico y hereditario que es diferente para cada persona y que entrega cierto grado de variabilidad, que, a la vez, se ve influenciado por el comportamiento y presiones ambientales (Bersh, citado en Vergara; 2007). Estas presiones ambientales se entienden en tanto naturales (medio ambiente) como referidas al entorno social o estilo de vida, por ello se hace necesario comprender al humano no slo en su vertiente corporal, como pudiera entenderse, sino integralmente, en cuanto persona portadora de valores, de inquietudes y dotada de unos

componentes tambin espirituales y mentales o psicolgicos (Bouch, 2001: 63). Adems de la nocin biolgica, debemos considerar desde lo cultural que el cuerpo no es la frontera determinante del individuo humano, sino que genera relaciones, perspectivas de mundo, reconstrucciones proyectivas e incluso organizan el propio Yo frente a los otros. En definitiva estamos ante la presencia de un cuerpo social. Nuestro cuerpo no es solo nuestro, sino que se constituye como la metfora explicativa ms importante de lo grupal-social (Bouch, 2002: 68). As, y considerando la salud como un fenmeno cultural, la enfermedad siempre tiene una fuerte significacin social, que requiere una interpretacin que exceda el cuerpo individual (Bustos, 2005). La ciencia occidental y, por tanto, la biomedicina manejan y utilizan concepciones de la naturaleza y el cuerpo que conforman una perspectiva entre tantas otras, existiendo culturas que entienden estos conceptos de manera incluso inversa. Estas reflexiones se cristalizaron cuando en 1946 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini la salud como El estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad (Vergara, 2007). En conjunto con esta definicin de salud, la OMS desarrolla el concepto de Determinantes Sociales de la Salud (DSS), definidos como

las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las polticas adoptadas. (OMS, 2015).

La relatividad que se ha incorporado en la nocin de la biomedicina se puede expresar en las diversas percepciones que tienen las distintas comunidades culturales sobre elementos como

polticas de educacin sexual, prevencin del VIH, terapias de trasplantes de rganos, anticonceptivos, rganos y tejidos artificiales, medicalizacin, prcticas clnicas, entre otros (Craig y Kitty, 2009). A continuacin se presentan dos ejemplos que permiten entender la biomedicina como un sistema cultural. En primer lugar, se presenta un caso, el de la Amazona, en donde existen distintas construcciones en torno al cuerpo, la naturaleza y lo social, lo que permite comprender que las nociones que construye la biomedicina no son nicas ni universales. As tambin, se presenta un segundo ejemplo, que hace mencin a la aplicacin de esterilizaciones forzadas en Per, que lleva a entender que la biomedicina tambin ha impactado en las mismas sociedades aparentemente occidentalizadas que manejan, sin embargo, distintos sistemas mdicos con diferentes nociones de cuerpo. EJEMPLO 1: AMAZONA, OTRA NOCIN DE CUERPO Desde la antropologa y, sobre todo, desde la escuela estructuralista podemos observar el caso de la Amazonia y el multinaturalismo. En nuestro caso occidental se considera la naturaleza y por tanto el cuerpo como lo universal y continuo sobre el cual se erigen culturas diferenciadas y creadas, lo dado es la naturaleza y lo construido es la cultura. En muchas culturas amaznicas esto resulta a la inversa, lo dado, el continuo universal es lo social y cultural (el ser humano y el Jaguar provienen del mismo sustrato cultural), y lo construido y diferenciado sobre eso es el cuerpo, moldeado en formas distintas segn con quin se vive. Es por eso que cuando nace un nio no necesariamente es considerado como humano, sino que su cuerpo debe ser moldeado para formar parte de aquella naturaleza. Aquello tambin permite explicar el hecho de que un chamn pueda transformarse en un Jaguar, ya que al ser ambas especies sociales, el poder que posee el chamn es el de cambiar de cuerpo.

EJEMPLO 2: IMPACTO DE LA BIOMEDICINA A TRAVS DE

ESTERILIZACIONES FORZADAS DURANTE EL SEGUNDO GOBIERNO

DE FUJIMORI Per ha vivido distintos procesos histricos que permiten asegurar que con la llegada de los espaoles, se puso inicio a un constante proceso de institucionalizacin de las desigualdades sociales como de gnero. Por esto, para poder comprender cualquier fenmeno que involucre a una poblacin que se encuentra en una posicin de inferioridad en una escala de jerarqua, se deben tener claras las dinmicas de poder que se han establecido por distintos criterios en el territorio peruano. Per se divide en cuatro zonas geogrficas con caractersticas propias: la zona costera, la sierra, la zona andina y la zona amaznica. En especial, existe un contraste entre dos de ellas: la zona costera y la zona andina-amaznica, pues mientras la primera se ha caracterizado por ser el rea ms occidentalizada de la Repblica, la segunda concentra la mayora de las etnias indgenas actuales y un mayor ndice de pobreza (Manzanares, 2007). Histricamente hablando, se puede sealar que la poblacin de esta zona ha sido foco de discriminacin, siendo las mujeres de este sector del pas (analfabetas, quechuahablantes y habitantes del mundo rural andino) las que se ubican en el escao ms bajo de la sociedad (Alvites & Alvites, 2007). Durante el perodo que dur el conflicto armado interno entre Sendero Luminoso y el Estado Peruano, se intensificaron las desigualdades sociales y de gnero. En los 90 asume la Presidencia Alberto Fujimori (primer gobierno), declarando en 1991 el Ao de la Austeridad y la Planificacin Familiar, lanzando el Programa Nacional de Poblacin (1991-1995). El 28 de Julio de 1995 (cuando asume el segundo gobierno), Fujimori anunci que llevara a cabo un programa de planificacin familiar. Dos meses ms tarde, el

Congreso aprobara la modificacin de la ley de poblacin que exclua la esterilizacin como mtodo de planificacin familiar, establecindose as el punto de partida de los programas de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) (Succar et al, 2002). Se orient, entonces, la campaa del Ministerio de Salud MINSA y del Instituto Peruano de Seguridad Social a promover la planificacin y la esterilizacin quirrgica en las zonas ms pobres de Per, con plena participacin de organismos internacionales como el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas y diversas ONGs. (Succar et al, 2002). Sin embargo, no fue sino a partir del segundo semestre de 1995 que las esterilizaciones se vieron impulsadas por personal de salud y priorizada en mujeres indgenas de la zona andina, de la zona amaznica, de zonas rurales y de las zonas marginales de la urbe (Succar et al, 2002), organizndose formas de captacin de usuarias como festivales de ligaduras, ferias populares, establecimiento de premios y amenazas al personal de salud que no lograba realizar o cumplir cuotas de AQV impuestas desde el nivel central del Ministerio de Salud MINSA. La poblacin de mujeres pobres, indgenas, quechuahablantes y habitantes del mundo rural andino, tambin fueron discriminadas por edad frtil, llevndose a cabo la esterilizacin forzada en menores de 35 aos en un porcentaje de 55,7% (Succar et al, 2002). Esta poltica tuvo caracteres de enaltecer una raza nacional en desmedro de una poblacin a eliminar, por caractersticas que impediran el desarrollo y el progreso de la nacin peruana (Cayuela, 2008), dando cuenta de una posible poltica eugensica. La mayora de las vctimas de las esterilizaciones forzadas no slo fueron lesionadas fsicamente, sino que tambin vieron afectada su cosmovisin andina, en donde la prdida de la fertilidad para ellas representa un quiebre en sus vidas. La mentalidad colectiva andina liga la fertilidad

personal con la fertilidad del campo (Succar et al, 2002). De esta forma, varias campesinas han sentido la sequedad de sus cuerpos paralelamente a la sequedad de sus campos, pensando que si consiguen tener un hijo, podrn recuperar sus tierras frtiles. La cosmovisin andina en relacin a la maternidad y la fertilidad no se consider durante la aplicacin de este programa, ignorando la idiosincrasia de los lugareos durante el proceso de las campaas de esterilizacin. A la par con el tema de la fertilidad, ignorar la visin del tiempo del mundo andino como cclico, expresa una repeticin de los eventos en que no existe una idea de lo irreversible o definitivo. Por eso, les resulta muy difcil entender el hecho de que nunca ms volvern a tener un hijo (Succar et. al, 2002). Estas esterilizaciones forzadas provocaron, por lo tanto, una crisis social y cultural en la poblacin andina. Bajo la idea de erradicacin de la pobreza y el progreso, desde el gobierno y con apoyo del sistema biomdico como acoplamiento a una ideologa dominante, se merm no slo el cuerpo fsico de estas mujeres, sino tambin su aspecto social y su aspecto simblico.

CMO SE EXPRESA LA BIOMEDICINA EN CHILE?

DATOS DEMOGRFICOS - ENVEJECIMIENTO EN CHILE Para poder comprender el fenmeno de envejecimiento de la poblacin del pas, primero es necesario abarcar el problema de su traspaso como concepto desde las ciencias mdicas hacia las ciencias sociales en tanto la vejez habla de dos dimensiones que se encuentran de forma simultnea: la edad como un proceso biolgico y la edad como una construccin sociocultural (Osorio, 2005). Esto ltimo permite entender cmo en

sociedades productivas, como la chilena, la vejez no slo se asocia a una edad cronolgica, sino que tambin al decaimiento productivo, es decir, a la inutilidad productiva del sujeto (Edwardh, 1987). En este sentido, los sujetos que envejecen son la masa econmicamente activa de nuestro pas. Cuando se dice que nuestro pas est envejeciendo, se hace mencin al cambio en las relaciones entre las estructuras de edades en la poblacin. Este cambio demogrfico ha sido graficado a partir de pirmides poblacionales que permiten comparar, mediante proyecciones, la estructura de la poblacin por sexo y cohortes de edad desde 1975 a 2050. La siguiente figura da cuenta de este fenmeno.

Fig. 4: Proyeccin del cambio demogrfico a travs de pirmides poblacionales. Fuente: Observatorio Demogrfico CELADE-CEPAL, 2009.

Si se analizan los tramos de 0-15 y de 60 a ms edad, es posible dar cuenta de un cambio en la forma de la pirmide, cambio que seala el paso desde una sociedad con mayor porcentaje de

jvenes que de personas mayores, a una pirmide prcticamente rectangular, que apunta a una sociedad con una poblacin distribuida homogneamente entre las distintas edades (Ministerio de Desarrollo Social, 2012). Esto estara explicitando un proceso denominado revolucin demogrfica, es decir, un cambio drstico de las condiciones iniciales en un lapso breve de tiempo debido a un aumento de la esperanza de vida con una disminucin de la tasa de natalidad, ligado a una revolucin tecnolgica. Las consecuencias de esta transicin demogrfica se manifiestan en un aumento de la longevidad, en la necesidad de problematizar el rol social del viejo, en la poca respuesta que ha entregado el marco institucional para hacer frente al cambio rpido, implementando polticas pblicas poco eficientes respecto al tema (Osorio, 2005), y en la necesidad de replantearse la tica biomdica desde esta perspectiva poblacional. - EPIDEMIOLOGA EN CHILE Continuando con el ejercicio de situar la problemtica en el contexto nacional, en cuanto a los datos epidemiolgicos de la poblacin en nuestro pas y de los factores socioculturales asociados a stos, debemos comenzar mencionando que la epidemiologa refiere al estudio de la enfermedad en poblaciones humanas. Dentro de sta existen propuestas que proponen que el anlisis epidemiolgico posea una perspectiva que atienda las diversas dimensiones del dao a la salud como fenmeno reflejo de la sociedad. Es decir una perspectiva que incluya la cultura y la organizacin social como factores epidemiolgicos relevantes, y que integre metodologas que permitan considerar aquellas dimensiones en el anlisis de enfermedad en la poblacin. A estas visiones se les ha llamado Epidemiologa sociocultural, desde stas vamos dndonos cuenta de la importancia que tienen los factores socioculturales en la prevalencia o no de la enfermedad, pudiendo cuestionar as la visin patolgica y biomdica que caracteriza al paradigma hegemnico en la medicina de hoy.

En Chile, tenemos algunos casos que nos dan cuenta del valor de lo social y la cultura en las formas en cmo enferman los chilenos/as: Es importante mencionar que en Chile la mayor prevalencia de enfermedades corresponde a Enfermedades No Transmisibles (Estas son la enfermedades que no se transmiten de persona a persona, que son de larga duracin y por lo general evolucionan lentamente.). La ENTs en su gran mayora estn asociadas a factores de riesgo comn y previsible, asociados al estilo de vida, entre los cuales destacan el consumo de tabaco, la alimentacin no saludable y la inactividad fsica. Factores sociales que se relacionan con la clase, las inequidades de gnero, y otros factores que son expresiones de la estructura social.

Una de las conclusiones de la ENS del 2009-2010 fue que: La mayor parte de los problemas de salud crnicos evaluados muestran una gradiente educacional evidente, con mayores prevalencias de problemas de salud en la poblacin con menos de 8 aos de estudios (Encuesta Nacional de Salud ENS CHILE, 2009-2010, pg. 12). Destacan al respecto los siguientes problemas de salud con mayores prevalencias en estratos educacionales bajos, independiente de la edad: presin arterial elevada, dislipidemia HDL, obesidad, alto consumo de sal, bajo consumo de pescado, bajo consumo de harinas integrales, bajo consumo de frutas y verduras, hipotiroidismo, sedentarismo, riesgo cardiovascular bajo, sntomas depresivos de ltimo ao, infeccin por trypanosoma Cruzi. (Encuesta Nacional de Salud ENS CHILE, 2009-2010)

*A continuacin daremos una revisin breve de prevalencia de enfermedades y su relacin con aspectos sociales y culturales, con el fin de simplemente dar cuenta de la relacin entre fenmenos. No nos detendremos con profundidad en cada uno ya que dichos casos sern abordados en otro taller orientado hacia la epidemiologa cultural, en el cual se profundizar y se problematizar cada caso con el fin de abrir el debate de manera focalizada.*

MORTALIDAD INFANTIL Y DIABETES La mortalidad infantil se encuentra muy ligada al nivel de escolaridad de la madre, que es en definitiva quien realiza lo cuidados del menor. Como se observa en la tabla, se presenta un mayor rango de mortalidad infantil en menores con madres que tuvieron menos de ocho aos de educacin, en contraste con aquellas que recibieron ms de 13, las cuales presentan muy bajos ndices de mortalidad infantil. Por otro lado la diabetes mellitus, tipo 2, que corresponde al tipo de diabetes de los adultos, tambin est ntimamente relacionada al nivel educacional, obteniendo resultados similares al anterior, en donde la prevalencia de la enfermedad en personas con un nivel educacional bajo es ms de 3 veces mayor que la prevalencia en personas con un nivel de educacin alto. Es importante recalcar estos estudios, en tanto refieren al nivel educacional, permiten visualizar la forma en que las diferencias socioeconmicas afectan la salud.

Fig.5: Diabetes Mellitus tipo 2 Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, Minsal (2010).

Fig.6: Tasa de Mortalidad Infantil segn escolaridad de la madre Fuente: Objetivos sanitarios de la dcada 2000-2010, Minsal (2010).

ESTRS E HIPERTENSIN En primer lugar es importante tener claro que las enfermedades cardiovasculares y los trastornos de la tensin arterial son considerados especialmente sensibles al estrs. El estrs puede provocar hipertensin arterial y alteraciones metablicas debido al exceso de secrecin de catecolaminas (parecidas a la adrenalina) y al aumento de la frecuencia cardiaca que tiene como consecuencia un incremento de los niveles de azcares y grasas en sangre, segn ha informado el vicepresidente de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC), el doctor Francisco Chorro, durante la reunin anual que se celebra en Oviedo. Ahora bien, es necesario preguntarse de dnde viene el estrs? Segn el Antroplogo norteamericano William W. Dressler el acceso a los recursos econmicos sera de hecho un factor de estrs. Para l, el estrs en el estilo de vida corresponde a la suma de estilo de vida material alto y recursos econmicos bajos -en pocas

palabras- tratar de vivir por encima de los medios propios (Evans et. al, 1996). Esto nos lleva nuevamente al factor socioeconmico en donde se repite la misma situacin. La poblacin perteneciente a un nivel socioeconmico bajo presenta aproximadamente 3 veces ms hipertensin que la poblacin de nivel socioeconmico alto. En este caso se puede apreciar cmo los componentes biolgicos y socioculturales afectan el estado de salud de una persona, como un sustrato biolgico se encuentra ntimamente relacionado a variables sociales y culturales que vive una persona dentro de una sociedad. En resumidas cuentas, se puede plantear que las inequidades sociales aumentan la exposicin a factores dainos y la susceptibilidad a sufrir enfermedades, as como tambin obstaculizan los recursos de proteccin, acceso a la atencin mdica oportuna y a un amplio espectro de oportunidades en la vida.

Fig.7: Hipertensin Arterial Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, Minsal (2010).

LA DEPRESIN Y LA CONSTRUCCIN

DE GNERO

Fig.8: Tabla Depresin por gnero

Mundialmente, segn las estadsticas, las mujeres son doblemente ms propensas a tener depresin que los hombres. Esto ha sido atribuido por muchos estudios a los factores biolgicos de un sexo y otro, y sobre todo a los ciclos hormonales a los que tradicionalmente se les ha atribuido cualquier diferencia en la salud de la mujer respecto a la de los hombres y en torno a los cuales se ha planteado la existencia de trastornos tales como el sndrome premenstrual, la depresin postparto o se ha considerado la menopausia como una patologa en la mujer (Matud, Guerrero , & Matas, 2006). En Chile, las mujeres tienen una prevalencia total de depresin tres veces mayor a la de los hombres (ver Tabla Depresin por gnero). Sin embargo, a todos nos resulta fcil imaginar los factores no biolgicos que juegan parte en esto, siendo la depresin una enfermedad de la mente y no meramente del cuerpo, su medicin y deteccin se le difumina a la biomedicina, intentando sta abarcar en su medicin una multiplicidad de factores de la vida cotidiana, la vida social, la tradicin familiar y los factores biolgicos. Primero que todo, la depresin es una

enfermedad con un componente subjetivo altsimo, son aquellos que se sienten deprimidos los que en un principio acuden al mdico para ser diagnosticado. Este ltimo punto es importantsimo, ya que la principal explicacin en torno a estas cifras es el filtro del diagnstico. Quines son los que acuden a la salud mental y, por tanto, son diagnosticados? Resulta que las mujeres consultan mucho ms que los hombres a la salud mental, y no precisamente por ser las nicas que se sientan deprimidos, sino porque la salud mental est apareciendo como una solucin viable para ellos. En correspondencia con estos datos, los hombres suelen abusar de sustancias como alcohol y drogas mucho ms que las mujeres, lo que podra darnos claves de las soluciones buscadas por unos y otros a los sensaciones angustiosas y problemas personales. En la tabla siguiente, podemos ver que los hombres (en todos los tramos etarios y en todas las clases sociales) superan a las mujeres en el consumo de alcohol, marihuana y cocana, en

algunos casos doblando las cifras.

Fig.9: Dcimo Estudio Nacional en Consumo de Drogas en Poblacin General de Chile, 2012

Fig.10: Dcimo Estudio Nacional en Consumo de Drogas en Poblacin General de Chile, 2012 Y no es coincidencia que, siguiendo con el consumo de drogas, en la nica sustancia en la cual las mujeres superan en consumo a los hombres suelen ser los ansiolticos. Por qu sucede esto? Existe una construccin de gnero el cual les otorga un marco de accin aceptado socialmente para hombres y mujeres, y por tanto condiciona su comportamiento sobre qu hacer al sentirse angustiada/os. Como sabemos, la construccin del gnero femenino est asociada a la vulnerabilidad y la dependencia emocional. Por ejemplo, las nias estn educadas para no tener problemas en llorar cuando se sienten angustiadas, mientras para los hombres aquello est negado y penalizado socialmente, cuestionando su masculinidad. Otro factor que tiene que ver con esto, es la relacin entre lo pblico y privado, y lo masculino y femenino, respectivamente, fenmeno ampliamente estudiado por las ciencias sociales. La masculinidad est ligada mucho ms al contexto pblico que la femeneidad, por lo que el acceso a drogas como el alcohol se hace mucho ms comn en hombres, es en el espacio pblico donde se transan y muchas veces se consumen las drogas, el espacio extra familiar. Mientras tanto, el uso de frmacos tiene un carcter mucho ms privado, siendo consumido en la casa y administrado entre familiares, y por tanto feminizado.

POLTICAS PBLICAS Algunas polticas pblicas han considerado esta importancia social y cultural sobre la forma de enfermar y se han centrado en los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, se ha tendido a poner nfasis ms en el Estilo de vida de las personas, hecho que tambin se le ha criticado a la epidemiologa. Sucede que al poner nfasis en el Estilo de vida ignorando que aquella conducta individual de los sujetos es tambin manifestacin del contexto sociocultural en el que se desenvuelven (y que si bien no estn determinados, s son condicionados por ste) se est teniendo una visin individualizada y reduccionista del contexto social, apuntando a que todos los comportamientos son fruto de una eleccin libre y personal. As sucede con el programa Elige Vivir Sano impulsada por el gobierno en los ltimos aos, en el cual -como su nombre lo indica- considera el hacer deporte y comer sano como una eleccin. En contradiccin con esto ltimo, en un estudio realizado por nutricionistas de la Universidad del Desarrollo transformaron la tpica canasta bsica con la que funciona el INE (Instituto nacional de Estadsticas) en una canasta bsica saludable. Para esto hicieron cambios moderados como el reemplazo de los cereales por cereales integrales, el reemplazo de las leches enteras por leches descremadas, y el azcar por endulzante, entre otros cambios. El precio que resultaba de una u otra canasta tena una diferencia de entre 7.000 y 13.000 pesos, donde la canasta saludable resultaba ser la ms cara (La Tercera (Cecilia Yaez), 2014) . Esto consta como ejemplo de que existen otros factores ms all de una simple eleccin de vivir sano, tomando parte en qu comen o no los distintos grupos de chilenos.

PANORAMA ACTUAL, IDEAL Y REAL DE LA BIOMEDICINA EN

CHILE Para responder la pregunta Cmo se expresa el sistema biomdico en chile?, se vuelve necesario distinguir entre tres aspectos, a los que llamaremos: panorama actual, panorama ideal y panorama real. El panorama actual refiere al contexto actual en el que se enmarca la Biomedicina en Chile. Hoy en da somos testigos de un cambio en el marco epidemiolgico en nuestra sociedad, lo que implica un proceso reflexivo en que se ha replanteado la enfermedad, el sntoma, el individuo, la jerarqua y la racionalidad cientfica. Lo anterior ha sido gatillado fundamentalmente por dos fenmenos no excluyentes entre s. El primero de ellos expresa un cambio en la sociedad, una transformacin hacia una sociedad de prevencin de enfermedades crnicas, mientras que el segundo diagnostica la sociedad altamente tecnologizada y plantea una revalorizacin de la natural, producindose un boom de la naturaleza. Lo anterior seala que en la sociedad chilena actual, los sujetos han comenzado un proceso de bsqueda de alternativas de salud ante nuevas necesidades que afrontan (Obach, 2011). Es por esto que hoy en da no resulta extraa la existencia de Farmacias Mapuche en Santiago Centro, Estacin central y Providencia, pues la situacin anterior tambin se plantea como desafo a la industria farmacutica, quien, hasta el momento, estara actuando mediante la ampliacin de su espectro de productos qumicos utilizados como medicamentos. Ante esto, se plantea un panorama ideal por parte del Estado, en donde los distintos sistemas mdicos estaran al mismo nivel, en vez de expresar una jerarqua,, siendo la interseccin entre todos ellos la base de una posible Salud intercultural.

Fig. 11: Panorama Ideal en que se plantean los sistemas mdicos hacia la construccin de una Salud Intercultural. En la figura, se presentan distintos modelos mdicos que pueden ser explicados brevemente como sigue:

MAC: Sistema mdico de introduccin tarda, representa un acervo cultural ajeno al chileno. Puede ser un Sistema de Salud en su totalidad, que corresponden a modelos mdicos hegemnicos extranjeros (de Oriente, por ejemplo) o una teraputica especfica (como la acupuntura). Pueden provenir tanto de oriente como de occidente. MI: Modelo mdico correspondiente a aquellos provenientes de los pueblos originarios. Pueden constituir sistemas apartes entre ellos segn variantes tnicas. MP: Llamada medicina popular, nace de la sntesis entre una proto-medicina trada por los espaoles con la medicina indgena. Autocuidado/ Autoatencin: Es la forma de atencin a la enfermedad ms frecuente utilizada por los grupos sociales (Menndez, 2003: 98). Abarca las representaciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel individual y colectivo para diagnosticar, curar, solucionar y prevenir, actuando en el espacio domstico familiar mediante redes informales (Haro, 2000). La caracterstica principal implica la decisin por la autoadscripcin al tratamiento ms adecuado.

Sin embargo, el modelo no se presenta de esta forma, sino cruzado por jerarquas, lo que constituye el panorama real de la Biomedicina en nuestro pas. Fig. 12: Panorama real de la Biomedicina, en el centro se

ubica la BM, y en la periferia los dems sistemas mdicos. Frente al nuevo marco epidemiolgico, los sujetos comienzan a buscar nuevos modelos que satisfagan sus nuevas necesidades en salud. Entonces, cmo acta el sistema biomdico frente a esta autonoma del sujeto? La Biomedicina se plantea la situacin y mediante su racionalidad cientfica comienza a apropiarse de teraputicas que cumplen con su criterio racional cientfico y sus parmetros regulables. As, por ejemplo, una de las primeras apropiaciones de la biomedicina es la acupuntura, correspondiente a otra cultura, y a un sistema mdico tradicional oriental (Obach, 2011). Es a partir de esto que distintos sistemas mdicos comienzan a ser ledos y apropiados por la biomedicina. La Salud Intercultural que se ha planteado en los Programas del Ministerio de Salud, por tanto, obedecen a esta lgica en que los sistemas mdicos y sus teraputicas son ledos e incluidos bajo parmetros biomdicos desde un centro hegemnico en donde se ubica la biomedicina (Obach, 2011).

TRANSICIN A UN MODELO BIOPSICOSOCIAL

En Chile hace algunos aos viene posicionndose con fuerza desde la institucionalidad la propuesta de la medicina familiar con perspectiva biopsicosocial, por la cual la figura del consultorio pretende eliminarse para el 2010 y dar paso nicamente a la figura del Centro de Salud Familiar (CESFAM). La idea de este cambio es comenzar a comprender desde otra ptica la salud en Chile. Pero qu significa esto de lo biopsicosocial? Desde mediados de la dcada de los 60 hasta fines de los 70, se comienza a criticar con fuerza el modelo biologicista dominante en ese entonces, en donde se enmarca el modelo biomdico. En contraposicin, empieza a nacer la idea de modelo biopsicosocial, propuesto por el psiquiatra George Engel en 1977, el cual cuestiona las limitaciones de la biomedicina y la ve como una prctica deshumanizadora que desconoce la subjetividad y el contexto sociocultural de cada individuo, y en contraposicin, apunta a

Rescatar el carcter relacional de los distintos componentes de un fenmeno, superar la tendencia reduccionista de un modelo que postula que el conocimiento de fenmenos complejos se sostiene en la fragmentacin sucesiva en sus componente (Ciuffolini y Jure, 2006)

Es importante recalcar que este nuevo modelo no busca negar los aportes cientficos del paradigma biologicista, sino que intenta contribuir a la comprensin de la complejidad del proceso salud-enfermedad:

Desde esta nueva perspectiva, el enfermar es un fenmeno complejo, estrechamente ligado a la persona, su subjetividad, sus circunstancias vitales, sus condiciones sociales, culturales, econmico- polticas y medioambientales. La causalidad ya no se entiende como un fenmeno lineal, sino como

un proceso dinmico y multivariado. (Ciuffolini y Jure, 2006).

SISTEMA BIOMDICO VS. MODELO BIOPSICOSOCIAL

MODELO BIOMDICO MODELO BIOPSICOSOCIAL

SE BASA EN UNA CONCEPCIN PATOLOGISTA: Enfermedades se estudian como entidades independientes del sujeto que las padece. Se les encuentra un diagnstico y un tratamiento. Enfermedad es el centro de la consulta. Se establecen especialidades, por lo que el individuo queda dividido en partes.

PERSONAS SE ENCUENTRAN EN UN PUNTO ENTRE SALUDENFERMEDAD: No se necesitan categoras o enfermedades. Muchas veces las dolencias del individuo no pueden ser clasificadas. La dolencia puede reflejar malestar producido por el contexto de la persona, o tambin puede tratarse de una enfermedad que an no expresa sus propios sntomas.

ES REDUCCIONISTA: Fenmenos extremadamente complejos se reducen a fenmenos elementales fisiopatolgicos. Es posible y se desea separar al sujeto de entorno para analizar solo la enfermedad. CONSIDERA AL SUJETO COMO PARTE DE UN SISTEMA: La forma en que afecta un determinado estmulo a un paciente depende de las interacciones del sistema en el cual est inmerso. Salud no es un producto o un estado, sino un proceso multidimensional.

VALORA LO OBJETIVO: Si la relacin mdico-paciente es cientfica debe ser objetiva. Se supone que le mdico deja su subjetividad de lado al interactuar con el paciente. CONSIDERA QUE NO EXISTE EL PROFESIONAL OBJETIVO: Siempre el profesional estar influido por su experiencia, lo cual puede ser o no consciente. Como cada paciente es nico, cada uno genera en el mdico emociones distintas, por lo que cada consulta ser diferente.

DIVIDE MENTE/CUERPO: La tarea curativa se divide: los mdicos se ocupan del cuerpo y los psiclogos o psiquiatras de la mente. CONSIDERA LA UNIDAD MENTE Y CUERPO: El cuerpo y la mente estn unidos. No existen personas con enfermedades o problemas puramente fsicos o psicolgicos.

DIAGNTICO SOBRE LA BASE DE PROCEDIMIENTOS: Diagnstico se construye a base de procedimientos biolgicos, en general ocupando tecnologa sofisticada.

DIAGNOSTICA PROBLEMAS: Sintetiza informacin a partir del diagnstico de problemas, como las enfermedades y situaciones de mbito psicolgico y social.

ELEMENTOS EXTERNOS PARA EL TRATAMIENTO: Se pueden utilizar recursos externos al paciente para conseguir un tratamiento adecuado o una buena relacin mdico-paciente. Paciente debe ser pasivo y su familia debe mantenerse alejada. Relacin asimtrica entre el mdico y el paciente.

LA RELACIN MDICO-PACIENTE TIENE VALOR TERAPUTICO: Acto teraputico tiene un contenido y forma importantes. El profesional y el paciente estn siendo mutuamente influenciados. Relacin simtrica entre el mdico y el paciente.

CRTICAS AL MODELO BIOPSICOSOCIAL

El modelo biopsicosocial en nuestro pas, a pesar de poseer un planteamiento bien completo, se mantiene ms que nada a nivel terico y no se concretiza tan fuertemente en las acciones como podra desearse. Esto se debe a que este modelo funciona como un complemento del modelo biomdico, y no como suplente, a pesar de nacer como una crtica frente al modelo biomdico. Se preocupa de teorizar acerca de cmo se debe llevar a cabo el quehacer del mdico a pesar de que en la prctica no sea apreciable, a excepcin de unas cuantas organizaciones aisladas que trabajan especialmente con esta perspectiva biopsicosocial. Ejemplo de ellas son: Organizacin Chile Crece Contigo (Proteccin Integral a la Infancia) y el Sistema de Atencin del INRPAC (Instituto Nacional de Rehabilitacin).

CONCLUSIONES El sistema biomdico no slo tiene una arista cultural, sino que tambin tiene una arista econmica. En este sentido, entendemos que tanto la poltica y la economa encausan el desarrollo de un sistema de salud, de educacin, de trabajo, especficos, pues deben responder a ellos con el fin de lograr entretejer una red slida que se mantenga en el tiempo. De esta misma forma ocurre con instauracin del sistema biomdico en Chile. Con el desarrollo y el progreso la Biomedicina se ha presentado en nuestro pas de forma complementaria o accesoria al sistema

econmico y poltico actual, adquiriendo hegemona frente a los dems modelos econmicos. El acoplamiento entre la salud, economa y poltica es tal que cualquier variante que quiera ser introducida se produce desde la posicin hegemnica que comparten, es decir, bajo los criterios de progreso, desarrollo, empirismo, biologicismo, racionalidad econmica y la razn occidental. As ocurre con las llamadas Medicinas Alternativas y Complementarias (MACs) como con el mismo modelo biopsicosocial. Entender este punto fundamental permite que como sujetos nos posicionemos frente a este debate y logremos buscar en conjunto una salida a un sistema de salud que no est respondiendo ni satisfaciendo las distintas necesidades de las an ms distintas poblaciones que componen nuestro pas. DISCUSIN DEL TALLER

Aqu presentamos ideas y comentarios que fueron realizados en el taller por los asistentes en el momento en el que se abri el debate. En este sentido, se presentan los planteamientos y temticas en el orden en el que se presentaron y propusieron. Lo expuesto aqu, no necesariamente coincide con la postura de Lnea de Investigacin de Antropologa de la Salud, sin embargo consideramos importante dar cuenta de los temas y observaciones que se expusieron en el espacio, de esta manera se amplan los temas a investigar, debatir y cuestionar entre distintos actores. A continuacin exponemos los planteamientos expresados en la discusin:

1.- Es interesante cmo se relaciona el Estado con la Biomedicina y la sociedad econmica. Muchas veces no vemos esta relacin y obviamos en el proceso, fenmenos de vital importancia para enfrentarse a una nueva sociedad que se enmarca en un contexto de migraciones a nivel mundial y local. En este sentido, se agrega el tema de reproduccin de diferencias socioculturales que el mismo Sistema Biomdico propicia. 2.- Debiera ponerse foco en cmo la implementacin del modelo biopsicosocial se ha desarrollado, dado que se ha producido en una dinmica de relaciones jerrquicas de la Biomedicina, que se reproduce dentro de los mismos profesionales de la salud, relegndose el modelo biopsicosocial a labores de profesionales exentos de la esfera mdica. 3.- Se plantea el tema del envejecimiento como una problemtica biolgica y social mayor en tanto se plantea la pregunta por la longevidad y la calidad de vida: Es mejor vivir ante el panorama real del envejecimiento? 4.- Se problematiza que el concepto de salud en la biomedicina es un concepto que nunca se toma desde el sujeto, pues es el/la mdico quien se encarga de implantar aquel concepto como un presupuesto comn con el paciente. 5.- Vale introducir a los problemas demogrficos el parmetro de calidad de vida, pues si bien la pirmide puede estar hablando de eventos sociodemogrficos, como la disminucin de la fertilidad, sta no necesariamente implica una mejora en la calidad de vida.

6.- Asa Laurell se introduce en una teora basada en la salud colectiva. Desde su punto de vista, pone en conflicto la superacin del sistema econmico de la mano con la superacin del modelo de salud. A la vez, analiza el trabajo como constructor de sociedad, y plantea que los grupos sociales poseen un perfil patolgico propio que a partir de transformaciones histricas permiten entender las diferencias entre stos y no encasillarlos bajo la nocin de anormalidad. 7.- El Sistema Biomdico, como desarrollo de un ideal occidental, permite mantener el control de la poblacin. 8.- Si se entiende la Biomedicina como ligada al sistema capitalista, de qu modo el modelo biopsicosocial no entra dentro de este modelo? o forma parte de l?. Para solucionar este problema, se vislumbra que la nocin de cuerpo que manejan ambos modelos no difiere entre s, y por tanto, manejan conceptos estructuralmente similares entre ellos. Es por esto que la integracin de este modelo es eso, integracin y no una nueva propuesta al sistema de salud actual. 9.- Se plantea que las distintas nociones de cuerpo s son posibles de encontrarse, de armonizarse para generar un mejor sistema de atencin. Sin embargo, se plantea la dificultad de que si el sistema econmico no vara y, en consecuencia, sigue reproduciendo dinmicas jerrquicas de relacin, no puede ser posible la armonizacin, pues per se se estara introduciendo una pirmide escalonada de jerarquas respecto a quin tiene la razn (quin tiene la palabra final), pasando a llevar la agencia de los sujetos.

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