EDITORIAL

FARmAcOLOgíA cLínIcAErrores con medicamentos: Una visión integral del problema. | Jaime Alejandro Hincapié García, Mariana Pérez de Goldaracena.

Farmacoeconomía en la antibióticoterapia. | Jaime Alejandro Hincapié García.

mEDIcInA FAmILIAR Y cOmUnITARIAMalestar entre los adolescentes como consecuencia del acoso escolar (Bullying). Fernanda Lozano, Fernando Salas Rosso, Laura Dovat.

mEDIcInA DE EmERgEncIADisección espontánea de las arterias coronarias. Revisión del tema a propósito de la presentación de un caso clínico. | Paola Ortiz, Julián J. Javier.

mASTOLOgíAEntrevista: Valor de la mamografía en la detección temprana del cáncer mamario. Gustavo Febles.

VARIOSLey N° 18.473 de Voluntad Anticipada

Análisis sobre la Ley de Voluntad Anticipada | Pedro J. Montano.

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BiomedicinaPublicación cuatrimestral del Centro de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Montevideo

Sumario

Revista Biomedicina | Universidad de Montevideo4

BiomedicinaJulio 2010

Editorial

En un momento de transiciones en el país, así como en el colectivo profesional que integramos, nos encontramos con un nuevo número de la Re-vista de Biomedicina. Por supuesto que cambios biológicos, relativos a enfermedades emergentes, nuevos tratamientos, que implican un mayor de-sarrollo en las herramientas para asistir a los pa-cientes, motivo permanente de desvelo para quie-nes elegimos esta profesión. Pero voy a comentar en esta oportunidad otro tipo de cambio, el del específico ejercicio de la medicina y la relación con nuestros pacientes. Y a la reflexión que se es-tá promoviendo tanto desde el regulador del sis-tema, el Ministerio de Salud Pública, como las organizaciones que nos nuclean, como el Sindi-cato Médico del Uruguay, al que aprovechamos a felicitar por sus 90 años de existencia. Me re-fiero específicamente al aumento del tiempo de atención por paciente, atención que no sólo es la aplicación de las herramientas técnicas aprendi-das en las distintas especialidades de nuestra ca-rrera, sino el abordaje holístico del individuo. El título resume brevemente como debemos ver a nuestros pacientes, entendiendo como prójimo y de acuerdo al diccionario de la real academia es-pañola “Hombre respecto de otro, considerados

“Mi paciente, mi prójimo”

bajo el concepto de la solidaridad humana”. Ese trato solidario, al que todos anhelamos al enfren-tarnos con nuestros pacientes, es en ocasiones obstaculizado por cortos tiempos de consulta, por apresuramientos muchas veces involuntarios, pero que atentan a la calidad de atención, más allá que la patología presentada sea solucionada. Otro elemento que debemos considerar es el conoci-miento de todos los derechos de los pacientes, muchos de ellos reglamentados pero por su dina-mismo tal vez no completamente conocidos, a lo que pretendemos específicamente en parte abor-dar en este número de la revista, concretamente en el artículo que refiere a la ley de voluntad anti-cipada, y la complejidad que su abordaje implica.

Por otra parte, abordamos en el marco de las áreas que el Centro de Ciencias Biomédicas se ocupa, de aspectos relativos al error médico en el área de la prescripción de medicamentos, y herramientas para poder evitarlo.

La notoria existencia de elementos de violencia social nos llevan a plantear el Bullyng presentan-do un estudio que analiza en este marco las con-secuencias del acoso escolar entre pares.

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Dra. maría cecilia HackembruchSub directora del Centro de Ciencias Biomédicas

chackembruch@um.edu.uy

Aspectos que promueven la prevención de pato-logías, como el uso de herramientas diagnósticas para la detección precoz de patología mamaria, así como el análisis a propósito de un caso clíni-co de disección de arterias coronarias en el curso del puerperio, completan este nuevo número de la revista.

Debemos agradecer haber sido honrados con la inclusión de nuestra revista en el sistema de infor-mación científica LATINDEX, que nos permitirá compartir nuestros artículos con un mucho mayor número de colegas.

Muchas gracias por vuestra atención, y hasta el próximo número.

Centro de Ciencias BiomédicasBIOMEDICINA

Consejo Editorial

Director | Juan L. BonifazioSubdirectora | Ma. Cecilia HackembruchRedactor Responsable | Alicia FernándezSecretaría | Inés ZufriateguiAsesoría Bibliográfica | Lucía Armas

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Redacción y Suscripciones

Centro de Ciencias BiomédicasUniversidad de MontevideoAv. Luis P. Ponce 130711300 Montevideo – UruguayTel: (598) 2 706 7630biomedicas@um.edu.uy / www.um.edu.uy

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Errores con medicamentos:Una visión integral del problema

Jaime Alejandro Hincapié García1*, Mariana Pérez de Goldaracena2*

ResumenEl objetivo de este trabajo es realizar una revisión acerca del tema Errores con Medicamentos (E.M.). Haciendo una evalua-ción integral de la problemática, asociando al estudio de los errores derivados de componentes asistenciales otros elemen-tos menos estudiados, como la disponibilidad, regulación y cali-dad de los medicamentos. Los E.M. pueden ocurrir en cualquier parte de ese complejo sistema y las consecuencias siempre es-tarán vinculadas a posibles eventos adversos o ineficacia de la medicación en el paciente. La prevención es esencial y para ello deben conocerse, detectarse y gestionarse oportunamente los E.M. La interacción entre los diferentes profesionales de la salud y la notificación de estos eventos son herramientas fun-damentales. Palabras claves: Errores de Medicación, Sistemas de medica-ción, Utilización de medicamentos

Abstract The objective of this paper is a review of the issue of medication errors (M.E.). Making a comprehensive assessment of the problem, involving both components of care related to medication and other less studied, like drug availability, regu-lation and quality. The M.E. can occur in any part of this complex system and the consequences are always related with possible adverse events or ineffectiveness of medication in the patient. Prevention is essential but M.E. must known, de-tected and managed appropriately. The interaction between different health professionals and reporting of M.E. are essential tools.

Key Words: Medication errors, Medication Systems, Drug Utilization

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...1*. Químico Farmacéutico; Magíster en

Farmacología Clínica

2*. Médico; Estudiante de la Maestría en

Farmacología Clínica

Introducción

“Errors can be prevented by designing our work systems so that errors are

difficult to make. This is the essence of the systems approach to error reduction: focus on the processes, not on the people”. (LUCIAN L. LEAPE, 1998)

Los Errores con Medicamentos (EM) han sido considerados una “epidemia de las Naciones”, según el reporte “To Err is human: Buil-ding a Safer Health System” del Instituto de Medicina de la Acade-mia Americana de Ciencias de los Estados Unidos, en el año 19991.

¿Qué entendemos los profesio-nales de la salud por “Errores con Medicamentos”? ¿De qué mane-ra estamos involucrados en ellos? ¿Qué otros actores participan? En esta revisión intentaremos responder a estas interrogantes.

El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), or-ganismo integrado por mas de 20 organizaciones, entre ellas la FDA, que examina y evalúa los E.M. y recomienda estrategias para pre-venirlos, los define como un even-to prevenible que puede causar o conducir al uso inapropiado de un medicamento o al daño de un pa-ciente mientras la medicación es-tá en el control del profesional de la salud, paciente o consumidor2.

El Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias lo define como cual-quier error en el proceso del uso de la medicación3.

La mayoría de las definiciones vinculan los EM al uso del me-

dicamento, pero estos errores pueden presentarse en cualquier momento del ciclo de vida del mismo, por omisiones o desvíos no intencionales. No se pueden limitar los errores al componen-te asistencial, siendo éste un pro-blema multifactorial (Figura 1)

Implicancias

Las consecuencias de los E.M. pueden ser múltiples, siendo las que tienen que ver con la pérdi-da de efectividad o seguridad del medicamento las más buscadas y notificadas. Los E.M. deben dife-renciarse de los eventos adversos a medicamentos y de las reaccio-nes adversas (RAM). Las RAM son definidas como cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presenta tras la adminis-tración de las dosis normalmen-te utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o el tra-tamiento de la enfermedad4. Po-demos decir que los EM causan más de la mitad de las RAM5.

De acuerdo a los datos aportados por la IOM3 al menos 1.5 millo-nes de estadounidenses anual-mente enferman o mueren por errores en la prescripción, dis-pensación o toma de medica-mentos lo que implica además un impacto en el gasto.

Errores con medicamentos; Hacia una visión multifactorial

A. Regulación, industria y ca-lidad

Aprobación y comercializa-ción de medicamentos nuevos

La industria farmacéutica ha te-nido avances científicos y tera-péuticos muy importantes con

implicancias en la salud pública, por la puesta en el mercado, en algunos casos, de medicamentos que son alternativas terapéuti-cas menos seguras, eficientes o efectivas comparadas con las ya existentes.

El objetivo debe estar puesto en la comercialización y uso de me-dicamentos eficaces y seguros. La entrada al mercado de me-dicamentos que no facilitan la consecución de esos objetivos puede considerarse un E.M., en ello interviene tanto la industria farmacéutica como las entidades regulatorias.

En EE.UU. y Canadá el 3,6% y el 2% respectivamente de los fár-macos aprobados son retirados luego de ingresados al mercado por razones de seguridad6-7.

Aprobación de medicamen-tos multifuente o genéricos

En la mayoría de los países en desarrollo, los medicamentos multifuente (genéricos o simila-res) son alternativas importantes desde el punto de vista económi-co, mejoran el acceso de grandes poblaciones a las terapias con-vencionales y son viables para los sistemas de salud públicos. Desde el punto de vista regulatorio, los vacíos en la legislación o la falta de contundencia en su aplicación, potencian la desconfianza que se pueda generar ante el uso de estas alternativas; ésto podría conside-rarse un EM. En este tema, la su-brogación de la efectividad y segu-

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Figura 1: Etiología multifactorial de los Errores con Medicamentosf

ridad a las pruebas de bioequiva-lencia, en los casos que lo amerita y armonizado con los demás paí-ses de la región, puede ser un paso importante hacia ese objetivo8.

Problemas de calidad

La industria farmacéutica cuenta con sistemas de calidad

que le permiten realizar opera-ciones con un alto nivel de con-fianza, por la estandarización de los procesos y entre ellos se destacan las Buenas Prácti-cas de Manufactura (GMP) y el aseguramiento de calidad. Pese a esto, no está exenta de des-viaciones en los resultados del proceso de producción estándar

las que pueden afectar la segu-ridad o efectividad del fármaco. También pueden considerarse como E.M. Sistemas de notificación

La notificación de los E.M es una herramienta de calidad que permite medir, tomar ac-

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Medicamento erróneo

Tratamiento incorrecto

Tabla 1: Tipos de errores en la prescripciónt

No indicado o apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar

Dosis incorrecta

No compatible por edad, situación clínica y/o enfermedad subyacente

Forma farmacéutica errónea

Interacciones con otros fármacos

Vía de administración errónea

Duración del tratamiento incorrecta

Historia previa de alergia o efecto adverso con el mismo medicamento o con otros similares

Frecuencia de administración errónea

ciones y entender lo que pasa a este nivel, por lo tanto debe ser también parte integral del sis-tema9.

Las instituciones no tienen pro-gramas que promuevan la cul-tura del reporte, sensibilicen a sus participantes y recolecten la información reportada, ana-lizándola para luego lograr una retroalimentación efectiva. Te-niendo en cuenta que la notifi-cación de los E.M. es parte del sistema, la ausencia de notifica-ción puede verse como un error en sí mismo.

Al hablar de sistemas de notifi-cación es indispensable hablar de los sistemas de farmacovigi-lancia cuya carencia ó mal fun-cionamiento puede también considerarse como un EM.

B. Disponibilidad

“El acceso a los medicamen-tos e insumos críticos son una parte esencial del derecho de salud, un derecho fundamen-tal de todo ser humano y requi-sito esencial que debe ser ga-rantizado por los gobiernos; los medicamentos e insumos mé-dicos críticos son fundamenta-les para la atención de la salud de la población. Sin embargo, amplios grupos poblacionales en el mundo, y en particular de los países menos desarrolla-dos, carecen o cuentan sólo con un acceso precario a los mis-mos…” (Declaración de Gine-bra, 2006)10.

La no-disponibilidad del medica-mento es otro eslabón en la cade-na de los E.M.

C. Prescripción

Los errores de prescripción constituyen una de las causas más frecuentes de los E.M.

En un estudio realizado por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria en veintidós cen-tros, uno de cada diez pacientes ingresados en un hospital era víctima de un E.M. por un fallo de prescripción o administra-ción9. Estos E.M. a su vez, ocu-pan un papel muy importante en los eventos adversos graves.

Los tipos y causas de errores de prescripción más comunes se registran en las tablas 1 y 2.

D. Dispensación

La farmacia es también res-ponsable de una terapia segu-ra y efectiva, ofreciendo a sus usuarios medicamentos con las mismas características de cali-dad que fueron dispuestas por la industria farmacéutica, a lo que se suma información y ges-tión adecuada. La dispensación de medicamentos es un proceso útil si sigue los conceptos bási-cos de calidad y responsabilidad con el uso de los mismos. Por ese motivo, en el sistema de uso del medicamento, merecen un interés especial los E.M. vincu-lados al proceso de dispensación del medicamento por parte de la farmacia11 o el responsable de la custodia de los mismos.

En un estudio12 que evaluó la incidencia de los eventos adver-sos presentados en 4031 adul-tos admitidos en 11 centros médicos de Estados Unidos, se comprobó que de 441 eventos adversos identificados, 185 fue- co

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ron serios o pusieron en riesgo la vida de los usuarios y el 4% correspondían a errores de dis-pensación.

Los E.M. en la dispensación pueden ser clasificados como mecánicos o de juicio. Los pri-meros son el resultado es un error de entrega en la dosis o en el medicamento dispensado, y los segundos son debidos a la equivocación en el consejo que se da al paciente en relación al medicamento o al seguimiento de la terapia9. (Tabla 3)

causas frecuentes de E.m. en la dispensación

(Basado en la Adaptación Espa-ñola de la NCC MERP13)Los factores que puedan desen-cadenar el E.M. a lo largo del sis-tema son variados y entre ellos tenemos en cuenta tres:1. Factores humanos: correspon-

de al número más alto de causas de error y entre otros se incluyen el desconocimiento, la falta de capacitación, negligencia, el ex-ceso de confianza, la sobrecarga de trabajo, el cansancio o la falta de sueño, así como situaciones intimidatorias y de conflicto in-terno.

2. Factores del ambiente de tra-bajo: Iluminación deficiente, desorden, ruido, falta de tiempo para el descanso, horarios exce-sivamente largos, ambiente de trabajo agobiante o interrupcio-nes repetidas favorecen los erro-res, especialmente los de trans-cripción.

3. Factores de los sistemas de trabajo: La falta de seguimiento de los procedimientos estanda-rizados y/o de sistemas informá-ticos, la comunicación inefectiva entre los profesionales de la sa-lud y con el usuario.

E. Errores en la administra-ción intrahospitalaria

En los hospitales, los errores son comunes durante todas las etapas del uso del medicamen-to, pero ocurren más frecuente-mente en las etapas de prescrip-ción y administración del fárma-co11. (Tabla 4)

Entre los determinantes de es-tos errores ocupan un lugar de jerarquía tres aspectos: la so-brecarga laboral (n° pacientes / personal de enfermería), perío-dos de descanso inadecuados y la heterogeneidad de la adminis-tración, por falta de procesos es-tandarizados.

El personal de enfermería es un paso clave en la cadena del me-dicamento, deben ser compe-tentes, con conocimiento de la medicación que administra al paciente, experto en la interpre-

Tabla 2: Causas frecuentes de errores en la prescripciónt

Relacionado con el diagnóstico

Relacionado con el tratamiento

Relacionado con el profesional y los métodos

Desconocimiento del paciente

Diagnóstico equivocado

Desconocimiento de la evidencia de efectividad o seguridad del tratamiento elegido para la patología

Mala elección o desconocimiento de dosis, tiempo de administración, vías, intervalos, formas farmacéuticas

Prescripción médica ilegible o verbal

Cansancio

Actitudes negligentes

Formulaciones con gran número de medicamentos y formas farmacéuticas

Presión ejercida por usuarios hacia el médico

Promoción de la industria farmacéutica

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tación de la orden médica y apli-cado en el registro inmediato de la medicación. Además deben contar con protocolos de con-trol, preparación y administra-ción de la medicación.

F. Errores en el uso ambula-torio de medicación

Las causas determinantes de estos errores son múltiples9 y entre ellas destacamos:

Errores de concepto: pueden surgir en la etapa de prescrip-ción, por mala comunicación y omisión de datos por parte del prescriptor, o por factores pro-pios del paciente que impiden una buena comprensión y se ven en: la elección del medicamento, la dosis, la posología, la duración del tratamiento, la vía de admi-nistración, o por factores propios del paciente que no comprende las indicaciones (analfabetismo, trastornos cognitivos).

Automedicación: puede gene-rar problemas para la salud por la falta de conocimiento acerca de reacciones adversas, interac-ciones con otros medicamentos, contraindicaciones y precaucio-nes de cada fármaco y los medi-camentos mas utilizados son: AI-NE, amoxicilina, ansiolíticos, an-tidiarreicos y antitusígenos. Existen procesos que pueden quedar enmascarados por la ad-ministración de fármacos sin control médico. Un ejemplo de esta situación es la automedica-ción con omeprazol para los epi-sodios de dolor y ardor epigástri-co que pueden ser la expresión clínica de lesiones pretumorales del tubo digestivo.

Almacenamiento en el hogar: El incumplimiento de las condi-ciones de almacenamiento de los medicamentos puede dar lugar al consumo de fármacos deteriora-dos, no efectivos.

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Conclusiones

El error es un fenómeno inherente a la naturaleza humana, que ocurre incluso en los sistemas más perfectos y que por definición es prevenible5. En el contexto de los E.M. es importante tener en cuenta y evaluar los componentes relacionados con el registro, promoción y comercialización del medicamento. La legislación debe asegurar que el producto que esta disponible cumplió los estándares de calidad, es seguro y efectivo. A todo es-to se suma la importancia de la farmacovigilancia.

Finalmente, desde el punto de vista asistencial, los errores en la prescripción, dispensación y ad-ministración son el resultado de la combinación de múltiples fallos o errores, en los procesos y en los profesionales y técnicos.

Algunas de las estrategias propuestas como forma de prevenirlos son entre otros la tecnificación de los servicios, la implementación de sistemas informáticos, y el aseguramiento de la calidad. Pero sin duda, se debe priorizar en la interacción de los procesos, la optimización de la comunica-ción y la colaboración de todos los implicados en el sistema de salud; personal médico, farmacéu-tico, enfermería, órganos administrativos, legislativos, pacientes e industria farmacéutica.

Falta de cumplimiento por el paciente: la mala adheren-cia al tratamiento puede preve-nirse con una buena comuni-cación entre médico y pacien-te haciéndole entender que el cumplimiento es beneficioso para él favorablemente en su salud. Polimedicación: Cuanto ma-yor es el número de medica-mentos que recibe un pacien-te, mayor es la posibilidad de errores. La polimedicación ge-nera confusiones sobre pau-tas posológicas de cada uno de ellos, su relación con los ali-mentos, horarios de adminis-tración, así como también omi-siones de tomas o duplicación de las mismas y tiene el ries-go de la aparición de interac-ciones medicamentosas. A es-to se suma que habitualmente son pacientes de edad con las dificultades cognitivas propias de ésta etapa de la vida.

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Bibliografía

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10. Ministras y Ministros de Salud de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela reunidos en la ciudad de Ginebra, Suiza, el 23 de mayo del 2006. Declaratorias de Ministras y Ministros de América del Sur sobre la Propiedad Intelectual, Acceso a Medicamentos y Salud Publica. Disponible en: http://www.msp.gub.uy/imgnoticias/10876.pdf (Consulta Octubre 2009)

11. Cohen MR. Preventing dispensing errors. En: Medication errors. Causes, prevention, and risk mana-gement. Washington, D.C.: American Pharmaceutical Association; 1999. Disponible en: http://books.go-ogle.com.br/books?hl=es&lr=&id=QgCT04i-HwwC&oi=fnd&pg=PR9&dq=Causes+of+medication+errors+Medication+errors+cohen&ots=4a7tk3XVZT&sig=5RfQTn_aYQy0zO3PKhUjfoMfhHQ#v=onepage&q=&f=false (Consulta Octubre 2009)

12. D. W. Bates, D. J. Cullen, N. Laird, L. A. Petersen, S. D. Small, D. Servi, G. Laffel, B. J. Sweitzer, B. F. Shea, R. Hallisey and et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implica-tions for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995; 274 ( 1) :29-34 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7791255 (Consulta Octubre 2009)

13. Otero MJ, Codina C, Tamés MJ, Pérez M en representación del grupo de trabajo Ruiz-Jarabo 2000 “Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Resultados de la Beca Ruiz-Ja-rabo 2000”. Farm Hosp 2003; 27: 137-49. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero24.pdf (Consultado Octubre 2009)

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Farmacoeconomía en la Antibioticoterapia

Jaime Alejandro Hincapié García1*

ResumenLos antibióticos son un grupo terapéutico de alto impacto en la salud pública, cuando se usan adecuada o indiscriminada-mente. El gasto mundial calculado en ellos es de más de 50 mil millones de dólares. El objetivo primario de este trabajo es la revisión de metodologías fármaco económicas en antibioticote-rapia, destacándose algunas líneas de investigación en el tema, que pueden ser un paso importante para el desarrollo de guías terapéuticas aplicables y en armonía con la disponibilidad de recursos. Palabras claves: Antibióticos, Economía de la salud, Fármaco economía

Abstract Antibiotics are a therapeutic group of high public health impact when used properly or indiscriminately. The estimated global spending on them is over 50 billion dollars. The primary objective of this paper is to review pharmacoecono-mic methodologies in antibiotic therapy, highlighting some lines of research on the topic, which may be an important step in the development of therapeutic guidelines applicable and consistent with resource availability.

Key Words: Antibiotics, Health Economics, Pharmacoeconomics

1*. Químico Farmacéutico; Magíster en Farmacología Clínica. jaimealejandro.h@gmail.com cont

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Introducción

Se estima que el mercado farmacéutico mundial en el año 2009 superará los

820.000 millones de dólares1. De esa cifra, entre 6 - 10% es atri-buible a los antibióticos, lo que equivale a más de 50 mil millo-nes de dólares.

El gasto mundial en antibióti-cos no es una cifra desprecia-ble, más aún si comparamos ese valor con el PIB de Uruguay en 2007 que fue de 23 mil millones de dólares2.

En el estado de resultados 2005-2006 presentado por el Ministe-rio de Salud Pública3, en Uru-guay se gastaron aproximada-mente 90 millones de dólares anuales en medicamentos. De esa cifra 6 millones, aproxima-damente, fue el gasto público por antibióticos. Haciendo una estimación proporcional, por movimientos en el mercado pri-vado y público, cerca de 21 mi-llones de dólares al año corres-ponderían a la facturación por antibióticos en el Uruguay.

Para completar el panorama de consumo de antibióticos en el país, es importante resaltar que según Giachetto4 el 37% de los pacientes pediátricos internados en el Hospital Pereira Rossell reciben un antibiótico y 36% del presupuesto hospitalario es des-tinado a la terapéutica con estos fármacos5.

Los antimicrobianos, además de ser un grupo de medicamentos de gran valor terapéutico, son también una constante preocu-pación para las autoridades de salud. El informe de enferme-

dades infecciosas de la OMS6

atribuye al mal uso de la terapia antibiótica gran parte del pro-blema mundial que actualmente se vive con esta patología.

A este problema de prescripción se suma la falta de adherencia a los tratamientos por parte de los enfermos, la automedicación, el uso de antibióticos en ámbitos diferentes a la salud humana, la falsificación y demás componen-tes culturales que han llevado al aumento de la resistencia micro-biana. Este último es un compo-nente a tener en cuenta durante la evaluación terapéutica y eco-nómica de las consecuencias de uso de los antibióticos.

La resistencia bacteriana re-presentaría a nivel mundial un gasto de más de 7.000 millo-nes de dólares al año7 al que se suman los costos de asistencia que superan los 4.000 millones de dólares8.

Entonces, existe un disbalan-ce en el triángulo integrado por tres componentes fundamenta-les: primero, la necesidad de un antibiótico ante la incidencia de una patología infecciosa especí-fica, segundo, el uso que se le da al fármaco entendiendo desde la elección correcta, la dosis, el tiempo y modo de administra-ción y por último los resultados obtenidos de dicho uso.

En ese triángulo se conjugan: la necesidad de un bien, la disponi-bilidad del mismo y el provecho obtenido de éste. Asociándolo al plano de otros asuntos sociales, en esa tríada podría intervenir la economía. Esta ciencia busca aumentar la eficiencia: producir la mayor cantidad de bienes con

el menor consumo de recursos, al menor costo posible9.

La economía postula que los re-cursos con los que contamos son limitados, las necesidades hu-manas son ilimitadas y por tanto es necesario equilibrar la nece-sidad de bienes y la disponibili-dad de los mismos para evitar el despilfarro10.

En los sistemas de salud ese postulado ideológico es válido, pero se precisan sistemas efi-cientes; con disponibilidad de recursos adecuados a las nece-sidades de salud de la población y al menor costo monetario po-sible. Para ello, existen herra-mientas que miden los efectos positivos de una terapéutica en la población y lo contrastan con el nivel de utilización de recur-sos monetarios para lograr ese efecto positivo.

La fármaco economía pone a disposición de los sistemas de salud esas herramientas de me-dición, enfocada a la descripción y análisis de los costos de la far-macoterapia en los sistemas de salud, comparando los costos con las consecuencias clínicas de las intervenciones terapéu-ticas11.

Por ende, la fármaco economía es una guía importante para la toma de decisiones racionales y para la optimización del recurso monetario.

Farmacoeconomía en la An-tibióticoterapia

La elección de un antibiótico ba-sado en los resultados clínicos, su eficacia y seguridad, teniendo en cuenta los costos de esos re-

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sultados, es la premisa sobre la cual se establece la fármaco eco-nomía como herramienta útil en la antibioticoterapia.

La fármaco economía es una estrategia necesaria para tomar una decisión adecuada, ante la coexistencia permanente de al-ternativas terapéuticas y con las limitaciones de recursos en los sistemas de salud.

El enfoque fármaco económi-co permite sumar criterios de selección racional para el trata-miento de diversas infecciones, sobre todo cuando estas decisio-nes influyen en el tiempo; como en la elaboración de guías tera-péuticas12.

La adición de un fármaco nuevo a los formularios terapéuticos, la evaluación de dos alternativas efectivas existentes, la combina-ción de antibióticos o la indivi-dualización de los mismos por co morbilidades en el paciente o resistencia bacteriana son ámbi-tos en los que la fármaco econo-mía es de gran utilidad.

En definitiva, la fármaco econo-mía demostrará los efectos eco-nómicos de la toma de una deci-sión terapéutica.

Tipos de estudios farma-coeconómicos y su uso en antibióticos

Existen dos fuentes de datos po-sibles para los estudios fármaco económicos:

• Fuentes directas: en las que las observaciones de resultados clí-nicos son obtenidas por los mis-mos investigadores que harán el análisis fármaco económico.

• Modeladas o indirectas: en las que los resultados clínicos se asume serán iguales a los obtenidos por fuentes externas, ajenas a quienes desarrollarán el análisis de resultados econó-micos.

Los tipos de análisis más utili-zados son:

• Minimización de costos: Se asume que las dos alternativas tienen exactamente el mismo efecto sobre la salud y se evalúan los costos netos. La decisión se toma basada en el menor costo.

En antibioticoterapia se usa con poca frecuencia por la dificultad que existe en establecer la equi-valencia absoluta en los efectos entre dos antibióticos evaluados.

• Costo/Efectividad: Se evalúan dos alternativas cuyos costos y efectos positivos son diferentes y se trata de establecer una re-lación entre el costo y la efecti-vidad. En estos casos la efectivi-dad es medida en unidades na-turales. Por ejemplo en antibio-ticoterapia la medida de efecti-vidad son los casos de curación clínica o bacteriológica. Éste es el tipo de análisis más utilizado.

• Costo/beneficio: Mide costos y efectos positivos en unidades monetarias. Los efectos positi-vos se determinan por el valor monetario que representa la cu-ra del proceso infeccioso.

En antibioticoterapia, se usa con poca frecuencia por la dificultad para obtener resultados repro-ducibles.

• Costo/utilidad: Se usa para la medición de los efectos posi-

tivos de la terapia en concepto “Años de Vida Ganados” (AVG) y Años de Vida Ajustados a Cali-dad (AVAC).

En antibióticoterapia, son poco aplicados y se utilizan en caso de terapias prolongadas, como es el caso de tuberculosis, VIH-SIDA o en profilaxis de enfermedades infecciosas.

En términos generales, las eva-luaciones fármaco económicas involucran un componente de evaluación de resultados clíni-cos y otro componente de análi-sis de los costos en cada una de las alternativas comparadas.

En las evaluaciones fármaco económicas realizadas para an-tibióticos se ve en líneas gene-rales algunos rasgos que son comunes, tanto en los efectos positivos evaluados como en los costos tenidos en cuenta:

Efectos positivos:

Eficacia y/o efectividad:

• Porcentaje de curaciones clí-nicas y bacteriológicas: es la unidad más utilizada en la anti-bioticoterapia.

• Otros end-points utilizados solos o combinados son:

Porcentaje de curación sin complicaciones Disminución de la estadía hospitalaria Cambio en la forma de ad-ministración (switch entre administración intravenosa y oral) Años de Vida Ganados (AVG) y Años de Vida Ajusta-dos a Calidad (AVAC). Toxicidades evitadas co

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costos:

• Directos: Médicos: compra del an-tibiótico, almacenamiento, sondas o catéteres, horas de personal para la administra-ción, entre otros.

• Indirectos: Lucro cesante, costos de re-acciones adversas, entre otros.

• Intangibles (Generalmente no son tenidos en cuenta)

Los costos directos, incluyen los costos del medicamento por sí solo, que tiene una influen-cia baja en el costo total de tra-tamiento (4,3 – 32,4%). Esta es una de las razones para realizar estudios fármacos económicos completos al interior de las ins-tituciones.

Los costos indirectos, por su parte, son los derivados de cau-sas secundarias al uso de la me-dicación o relacionadas con la patología. En ésta categoría se consideran, por ejemplo, la valo-

ración de la resistencia bacteria-na y de las reacciones adversas, aunque siempre son difíciles de estimar.

En el tratamiento de las infeccio-nes del tracto respiratorio bajo el 10-30% de los pacientes desarro-llan una Reacción Adversa Medi-camentosa (RAM) importante. Esto se comprobó en un estudio que usó una cohorte de 2377 pa-cientes, en los cuales el costo to-tal del tratamiento se aumentó en promedio 41 dólares por paciente por causa de las Reacciones ad-versas al medicamento13.

Revisión de trabajos farma-coeconómicos en antibióti-coterapia

Las evaluaciones fármaco eco-nómicas de tratamientos con antibióticos publicadas a la fe-cha son numerosas y una re-visión integral de los trabajos realizados en esta área supe-ra el alcance de este trabajo. Se analizaron solo algunos de ellos con dos objetivos funda-mentales:

• Sondear sobre las líneas de investigación fármaco econó-mica más difundidas en an-tibioticoterapia, que aporten ideas para el posible desarrollo de trabajos de investigación en el ámbito local.

• Revisar metodologías utiliza-das en esas evaluaciones con el fin de destacar los rasgos co-munes en estos trabajos, resal-tando puntos importantes del diseño.

Se jerarquiza la importancia de esta revisión como forma de di-fundir los análisis farmacoeno-nómicos en este grupo de me-dicamentos.

metodología de la revisión

La búsqueda se realizó en bases de datos no especializadas en fármaco economía: MEDLINE, Medscape, BVS, Scielo, Google académico: con los criterios “pharmacoeconomics”+“antibiotics” y “fármaco economía” + “antibióticos” en las bases de datos en español.

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De las publicaciones se seleccio-naron 15 trabajos, considerando: el momento de la publicación, los objetivos del estudio, tipo de análisis, fuentes de datos, trata-miento referencia, tratamiento comparado, patología, población, costos, end-point, perspectiva, horizonte temporal, resultados, análisis de sensibilidad y estrate-gia terapéutica dominante.

Resultados generales de la re-visión

Se evaluaron un total de 15 publi-caciones fármaco económicas in-ternacionales: dos análisis de mi-nimización de costos, un análisis costo/utilidad y 12 análisis costo/efectividad.

Diez de ellos tenían fuentes di-rectas de resultados clínicos y 5 usaron fuentes indirectas. Las principales variables de efectivi-dad evaluadas fueron las curacio-nes clínicas y bacteriológicas.

En ocho de los quince trabajos se realizaron análisis de reaccio-nes adversas y se agregaron como

costo indirecto del tratamiento. En algunos de los trabajos consi-derados se tomó como indicador indirecto de la incidencia de re-acciones adversas la prolongación de la estancia hospitalaria, que en algunos casos es consecuencia de las reacciones adversas.

14 trabajos correspondían al ám-bito hospitalario y uno al ámbito ambulatorio.

Se observaron fundamentalmen-te dos líneas de trabajo destaca-das:

• Neumonía adquirida en la co-munidad (5 trabajos): analizan-do varias alternativas, como te-rapia combinada de Cefuroxime + Eritromicina vs. Azitromicina o dos cefalosporinas vía IM (Cef-triaxona vs. Cefepime).

• Infecciones intra-abdomina-les (3 trabajos): evaluando al-ternativas terapéuticas como Imipenem-Cilastatina o Pipe-racilina-Tazobactam, frente a la terapia con Metronidazol + Quinolona.

Cada uno de los trabajos reali-zados ofrece una alternativa te-rapéutica dominante en función de los análisis de costos.

En la Tabla 1 se detallan algunos de los rasgos más importantes de los trabajos evaluados.

Los estudios analizados obede-cen a realidades diferentes a las que enfrentan las instituciones de salud de la mayoría de los países de América Latina. Los costos tenidos en cuenta, el tiempo en el que ha sido rea-lizado y la perspectiva elegida para su encare son algunos de los elementos que hacen par-ticular a cada uno de ellos. Por eso mismo, hablar de los resul-tados y tratar de trasladarlos a nuestra realidad es un trabajo complejo.

Existe por tanto la necesidad de realizar trabajos nacionales te-niendo en cuenta las realidades económicas del país y de cada Institución con las particulari-dades de sus prestaciones sani-tarias.

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Conclusiones

La evaluación fármaco económica en la antibioticoterapia es importante para la toma de deci-siones razonables frente a la elección de una terapia o en la formulación de guías terapéuticas. De esta forma se agrega un instrumento de valor esencial para disminuir el uso indiscriminado de estos fármacos y armonizar su utilidad con la disponibilidad limitada de recursos económi-cos para la atención en salud. En función de esto es una herramienta necesaria, pero no única.

Existen líneas de trabajo ampliamente desarrolladas en el mundo de lo que son claros ejemplos los trabajos analizados.

Las evaluaciones fármaco económicas realizadas en antibióticos tienen rasgos particulares, fun-damentalmente son estudios de costo/efectividad, cuyo end-point principal es la curación bac-teriológica. Se resalta la importancia de costear la incidencia de reacciones adversas, a pesar de la dificultad que eso mismo implica.

Es también dificultoso trasladar resultados de la literatura internacional a la realidad de las instituciones locales, por eso es necesaria la aplicación de esas herramientas a las situaciones propias.

Tabla 1: Algunos estudios farmacoeconómicos en antibioticoterapiat

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Malestar entre los adolescentes como consecuencia del acoso escolar (Bullying)

ResumenLa violencia entre pares se instaló en las instituciones educativas. Su origen multifactorial re-quiere un abordaje multidisciplinario, basado en la promoción y prevención desde una perspec-tiva de derechos, jerarquizando los métodos alternativos de resolución de conflictos. En un liceo de Montevideo donde se aborda la temática del acoso escolar desde hace 2 años, se realizó un estudio descriptivo sobre su prevalencia, características y relación con el bienestar emocional y físico de los adolescentes que cursan segundo año en dicho centro, concluyendo que impacta negativamente en la salud de las víctimas (predominando las patologías crónicas), y se obser-vó características particulares de las agresiones, basadas en elevado porcentaje en violencia de género, que alertan sobre su eventual impacto sobre la violencia durante el noviazgo o la formación de parejas en el futuro. Se concluyó que es necesario profundizar y generalizar las intervenciones en esta problemática. Palabras clave: violencia, agresiones y abordaje.

Fernanda Lozano1*, Fernando Salas Rosso2*, Laura Dovat3*

1*. Doctora en Medicina, Docente Asistente del Departamento de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad de la Repú-

blica. Médico Legista, Facultad de Medicina, Universidad de la República . Máster en Medicina Forense, Universidad de Valencia.

Médico de área y referente en violencia, maltrato y abuso de Red de Atención Primaria, Administración de Servicios de Salud del

Estado (RAP – ASSE). Cursa Maestría en Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad de Montevideo. fernandalozano@adinet.

com.uy

2*. Licenciado en Ciencia Política, Diploma de Especialización Académica en Gobierno y Políticas Públicas, Máster en Ciencia

Política y candidato a Máster en Sociología por la Universidad de la República. Candidato a Máster en Sociedad de la Informa-

ción y del Conocimiento por la Universidad Complutense de Madrid. Profesor e investigador de la Universidad de Montevideo,

Coordinador de Proyecto Social y Recursos de la Facultad de Humanidades de la Universidad de Montevideo, Docente Asistente

del Instituto de Ciencia Política de la Universidad de la República y Profesor de la Escuela de Comando y Estado Mayor Aéreo del

Ministerio de Defensa. fsalas@adinet.com.uy

3*. Licenciada en Psicología, Facultad de Psicología, Universidad de la República. Agente de seguimiento socioeducativo del espa-

cio adolescente. Referente de violencia, maltrato y abuso de Red de Atención Primaria, Administración de Servicios de Salud del

Estado (RAP – ASSE). lauradovat@hotmail.com cont

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Introducción

La violencia hetero inferi-da está instalada en los ámbitos cotidianos de

socialización de los niños, niñas y adolescentes (familia, escuela, medios de comunicación)1.

La violencia entre pares (bu-llying) es una importante causa de morbi mortalidad en niños y adolescentes2. Diversos traba-jos relacionan la presencia de dinámicas de acoso escolar con el porte de armas por parte de los jóvenes, los suicidios en esta franja de edad, y las agresiones severas dentro los centros educa-tivos o en sus inmediaciones 3-4 .

El involucramiento, volunta-rio o no, en dinámicas de aco-so escolar ocasiona repercusio-nes orgánicas y psicosociales a corto, mediano y largo plazo en los diversos participantes de la misma. Por ello es fundamental un abordaje integrado (contem-

plando los aspectos biopsicoso-ciales) e integral (incluyendo estrategias de promoción y pre-vención primaria, secundaria y terciaria). Para ello es nece-sario complementar el trabajo del equipo de salud en atención primaria, con estrategias anti-violencia en la institución esco-lar (programas antibullying), las cuales presentan buenos resul-tados, especialmente cuando el tema se incorpora a las institu-ciones en forma sistemática y continua5 -7.

Las agresiones pueden ser físi-cas, psicosociales (aislamiento, humillación) y/o sexuales. Se ha documentado la existencia de diferencias basadas en género respecto al tipo de violencia en que se participa8.

En las dinámicas de bullying se pueden identificar diversos ac-tores 9 - 12.

Encontramos por un lado a las víctimas, que suelen caracteri-zarse por presentar dificultades en las habilidades sociales. Un bajo porcentaje de ellas también participa como agresor.

Por otro lado están los agresores puros, que se caracterizan por presentar mayor conflictividad a nivel escolar y tendencia a con-ductas antisociales. Estos agre-sores, según Olweus, escogen a sus víctimas sin un motivo apa-rente. La agresión estaría más relacionada con las característi-cas del agresor o su entorno (por ejemplo la presencia de violencia habitual en sus hogares) que con las características de la víctima. En tercer lugar encontramos a la mayoría de los estudiantes, los cuales participan en calidad de testigos pasivos o activos (de-pendiendo de su actitud frente a la agresión).

Abstract The violence among students is settled in the educational institutions. The multi-factor origin requires a multidisciplinary treatment, based on the promotion and prevention from a perspective of rights, giving priority to the alternative methods of conflicts resolution. In a secondary school of Montevideo where we have been working in the bullying problematic for along 2 years, we carried out a descriptive study of the people involved as victims or attackers, the characteristic and relationship with the emotional and physical well-being of the students of the second grade of this secondary school, concluding that bullying has a negative impact in the health of the victims (prevailing the chronic pathologies). We also concluded that there is a high percentage of gender violence that may have an eventual impact in future episodes of violence during the courtship or after the marriages. We concluded that it is necessary to deepen and to generalize the interventions in this problem.

Key words: violence, aggressions and treatment

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El último componente de la di-námica son los adultos: padres, personal del centro educativo o personal de la salud. Los padres pueden contribuir a estas diná-micas cuando desconocen o no dan importancia a los motivos por los cuales sus hijos no quie-ren asistir al centro educativo. Estas situaciones son más habi-tuales cuando falla la comunica-ción con los hijos, existen pro-blemas de violencia intrafami-liar o cuando hay una naturali-zación de la violencia a partir de que los adultos también la su-frieron cuando eran estudiantes o actualmente (mobbing – acoso en el ámbito laboral). En cuan-to al personal del centro educa-tivo se ha demostrado la mayor presencia de esta problemática en los casos en que la dirección, los profesores y/o los adscriptos no actúan para limitar esta pro-blemática. En ocasiones el per-sonal de la institución educativa interpreta erróneamente las di-námicas de acoso como simples peleas entre niños o entre ado-lescentes. Los médicos deberían jugar un papel fundamental en la preven-ción y tratamiento de esta pro-blemática, pero esto muchas ve-ces no ocurre por la falta de for-mación específica respecto a la misma. El desconocimiento del impacto a corto, mediano y lar-go plazo en la salud de niños y adolescentes victimizados hace que los profesionales resten im-portancia a estas agresiones y no lo visualicen como un problema de salud13-17.

Las consecuencias sobre las víc-timas incluyen los trastornos en el estado de ánimo (desde la ansiedad, en cualquiera de sus

formas, hasta la depresión ma-yor), el aumento de las tenden-cias suicidas, las somatizacio-nes de diferente tipo (enuresis secundaria, agravación de pato-logías crónicas), la adopción de conductas de riesgo (adiccio-nes, inicio precoz de relaciones sexuales, trastornos de la con-ducta alimentaria) o la deser-ción escolar, con la repercusión social que esto tiene.

El impacto también se aprecia en los agresores (quienes pre-sentan problemas de adaptación psicosocial, y mayor tendencia a desarrollar conductas antisocia-les con diversas formas de hete-roagresividad en el futuro) y en los testigos (la exposición a vio-lencia en forma repetida lleva a su naturalización como medio válido de resolver conflictos).

El equipo de salud tiene múl-tiples oportunidades para in-tervenir en la prevención y tra-tamiento de las problemáticas de acoso escolar. Durante el control en salud, estimulando la relación entre padres e hi-jos, promoviendo la puesta de límites adecuada y el desarro-llo de habilidades sociales del niño. A partir de la edad esco-lar es recomendable incluir la temática en forma sistemática en la anamnesis, para realizar un diagnóstico precoz. Por otro lado es recomendable que el equipo de salud trabaje en red con la institución educativa pa-ra llevar a cabo estrategias an-tiviolencia incorporando una perspectiva de derechos que incluya aspectos médicos le-gales y el trabajo en métodos alternativos de resolución de conflictos (negociación, me-diación, conciliación, arbi-

traje). A esta tarea se le debe sumar el trabajo con las fami-lias, tanto de las víctimas como de los agresores, para fortale-cerlas, mejorar los vínculos y prácticas de crianza (desesti-mulando la violencia como for-ma de disciplina)18-27.

Los autores son animados a comenzar esta investigación, cuando en abril del 2008, un grupo de adolescentes vincula-dos a la policlínica en que traba-jan dos de los autores, identificó la violencia en el liceo como un problema de salud. Se presen-tó un proyecto llamado “Todos contra el Bullying” a la inicia-tiva interministerial (Ministe-rio de Salud Pública y Ministe-rio de Desarrollo Social), “Arrí-mate a la Salud” para abordar el tema, el cual fue aprobado. Desde esa fecha se trabaja con toda la generación que ingresó en ese año a dicho centro edu-cativo, abordando inicialmente el tema de los derechos de ni-ños, niñas y adolescentes, con-ceptos generales de violencia, y específicamente el bullying, a través de talleres participativos. Luego de un año de trabajo con la población objetivo (sensibili-zándola y capacitándola), cuan-do estos alumnos comenzaron sus clases en segundo año de liceo, se realizó la encuesta en que se centran las conclusiones de este informe.

Objetivos

El objetivo general es contri-buir a la identificación del bu-llying como una situación de violación cotidiana de los de-rechos humanos que puede ser abordada con el apoyo del mé-dico de familia. co

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Este objetivo general se desarro-lla a través de dos objetivos es-pecíficos.

En primer lugar describir de manera cuantitativa la proble-mática del bullying en un liceo de la zona oeste de Montevideo, tomando en cuenta: el número de afectados, los tipos de agre-sión, la motivación de los acosa-dores, la actitud de los testigos frente a la agresión, las carac-terísticas sociodemográficas de los involucrados (edades, sexo, situación familiar).

En segundo lugar se pretende analizar el vínculo entre la par-ticipación en dinámicas de bu-llying y el estado de salud física y emocional de los involucrados, así como la relación con el ren-dimiento escolar.

Metodología

Se realizó un estudio transversal de tipo analítico. La población objetivo son los es-tudiantes de segundo año de un liceo público de la región oeste de Montevideo con los cuales se trabajó durante un año, previo al relevamiento de los datos. Las variables consideradas en este estudio son las siguientes: participación en dinámicas de bullying (esta variable admi-te seis categorías: no participa, participa como víctima, partici-pa como agresor, participa como víctima y agresor, participa co-mo espectador pasivo y participa como espectador activo); edad; sexo; frecuencia de las agresio-nes sufridas; frecuencia de las agresiones infringidas; las for-mas de la agresión; los motivos

de la agresión; la conducta ante las agresiones; los anteceden-tes médicos patológicos; consu-mo de sustancias psicoactivas, el rendimiento escolar; la existen-cia de disfunciones familiares; y la existencia de elementos de somatización.

Cómo técnica de relevamiento se realiza un censo a la pobla-ción objetivo en base a un cues-tionario (Anexo 1). Se limita las posibilidades de malos entendi-dos respecto a las preguntas a partir de la realización previa de 4 talleres de capacitación con los estudiantes del liceo que luego serían encuestados y la adminis-tración de la encuesta por parte de adulto capacitado en la temá-tica, quien pudo aclarar las du-das en el momento del llenado del cuestionario. El total de en-cuestados fue de 203 alumnos (102 niñas y 101 niños). Los datos obtenidos fueron pro-cesados a través de la aplicación de procedimientos estadísticos y la elaboración de gráficos uti-lizando como plataformas los programas informáticos SPSS y Excel.

Los aspectos éticos fueron to-mados en cuenta en esta inves-tigación de dos maneras. En pri-mer lugar la población objetivo de nuestra investigación reci-bió, antes y después de ser in-vestigada, el apoyo de los inves-tigadores para el abordaje de los problemas detectados, a partir de un espacio específico en una policlínica de la zona. En segun-do lugar se mantuvo la confiden-cialidad de los datos para evitar una estigmatización del liceo o los alumnos del mismo (lo cual sería por demás injusto ya que

creemos que la problemática es-tá presente en los más diversos contextos). Resultados

En esta sección se presentan los datos cuantitativos que descri-ben la dinámica del bullying en el liceo analizado.

número de afectados por la problemática

El 65% de los estudiantes es-tá involucrado en dinámicas de bullying, el 22,4% como agreso-res puros (agresores que no son agredidos), el 12% como víctimas puras (victimas que no agreden) y el 30,2% participan a la vez co-mo víctimas y agresores.

Tipos de agresiones

Se analizó la presencia de agre-siones de tipo físico, psicológi-co y sexual entre las víctimas de bullying. Cada encuestado podía referir más de un tipo de violen-cia (razón por la cual los totales superan el 100%). El 92% de las víctimas relató sufrir violencia psicológica (95% de las mujeres y 85% de los varones), un 48% violencia física (54% de los varo-nes y 43% de las mujeres) y un 4% violencia sexual (6% de los varones y 2% de las mujeres). A su vez, en un 40% de las víctimas las formas de violencia son com-binadas (psicológicas y físicas o psicológicas, físicas y sexuales).

motivación de los acosadores

50% de los agresores refiere no tener un motivo para elegir a sus víctimas (58% de los varones frente al 39% de las niñas), 32% agrede en represalia (39% de las

2727Julio 2010

Situación familiar

La situación familiar “está bien” en el 93% de los hogares de los que no participan en dinámicas de bullying y únicamente en el 76% de las víctimas puras.

Rendimiento escolar

Tienen problemas importantes en sus estudios (más de cinco materias bajas) el 38% de los que participan como víctimas y agresores, el 31% de los que no están involucrados en dinámicas de bullying, el 29% de los agre-sores puros y el 24% de las vícti-mas puras.

Estado de salud física y emo-cional

Se menciona el consumo de sus-tancias psicoactivas (alcohol, ta-

ñas son víctimas puras frente al 6% de los niños.

Dentro de los varones agredidos el 89,5% declara sufrir agresio-nes de varones y el 26,3% agre-siones de niñas (los datos no suman 100% porque algunos reciben a la vez agresiones de varones y niñas). Entre las ni-ñas agredidas el 86,8% decla-ra sufrir agresiones de varones mientras que el 52,2% sostie-nen que sus agresoras son otras niñas (los datos no suman 100% porque algunos reciben a la vez agresiones de varones y niñas).

Sobre la situación de agresor en relación al sexo vemos que el 60% de los varones participan como acosadores frente al 46% de las niñas. El 29% de los va-rones son agresores puros frente al 16% de las niñas.

niñas contra el 27% de los varo-nes), 13% porque los agredidos les caen mal (similar entre niños y niñas), un 4% porque los con-sideran muy estudiosos (7% en-tre las niñas contra el 2% entre los niños) y el 1% porque su víc-tima tiene un defecto físico (2% entre las niñas frente al 0% en-tre los niños).

La actitud de los testigos de la agresión

El 78,8% de los adolescentes presenció hechos de bullying en el liceo o sus inmediaciones. Sin embargo sólo el 27,5% de los que presenciaron bullying inter-vino. De los que intervinieron 2 de cada tres avisó a un adulto, y sólo uno de cada dos cree que esto fue útil.

Entre los que declararon no ha-ber intervenido ante las agresio-nes presenciadas, el 40% no lo hizo por temor, otro 40% porque pensaba que algo habrá hecho el agredido y un 20% porque no sabía qué hacer.

características sociodemo-gráficas de los involucrados

La edad promedio de los que no participan como agresores o co-mo víctimas es de 15 años y tres meses; quienes son sólo víctimas tienen en promedio 13 años y 8 meses, quienes son sólo agreso-res tienen en promedio 13 años y 9 meses, quienes participan co-mo víctimas y agresores tienen en promedio 14 años y 1 mes.

Respecto a la situación de agre-dido en relación al sexo los datos muestran que el 46% de las ni-ñas son agredidas frente al 37% de los varones. El 16% de las ni-

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baco y/o marihuana son las men-cionadas por los encuestados) entre algunos de los involucra-dos. Las sustancias psicoactivas son consumidas por el 51% de quienes son agresores puros, el 48% de quienes son a la vez víc-timas y agresores, el 32% de las víctimas puras y el 29% de los que no participan en dinámicas de bullying.

A su vez declaran tener enfer-medades crónicas (las mencio-nadas por los estudiantes fue-ron agrupadas en psiquiátrica, neurológica, hematológica, os-teoarticulares, endocrino-meta-bólicas, cardiovasculares, respi-ratorias y alergias, entre otras) el 15% de los agresores puros, el 18% de quienes no se involu-cran en dinámicas de bullying, el 26% de los agresores puros y de las víctimas puras, y el 31% de los que participan como víc-timas y victimarios.

Se preguntó también sobre la incidencia reciente de trastor-nos que se asocian a la somati-zación de los estados de ánimo (dolores corporales, trastornos digestivos -vómitos, ardor epi-gástrico-, trastornos del sueño, enuresis, mareos y lipotimia).

Entre las víctimas puras el 50% expresó tener uno o más de es-tos síntomas, entre los que son víctimas y agresores el 47%, en-tre los agresores puros el 33%, mientras que entre los que no participan de las dinámicas de bullying el 24% afirmó padecer uno o más de estos síntomas.

La mayor incidencia de sinto-matología se da entre las vícti-mas de bullying (entre las vícti-mas puras el 50% expresó tener

uno o más de estos síntomas, mientras que los que son vícti-mas y agresores respondieron afirmativamente en el 47% de los casos). La incidencia de es-tos trastornos entre los agreso-res es del 33%, mientras que los que no participan tienen una in-cidencia del 24%.

Finalmente, los estudiantes fue-ron consultados sobre su estado de ánimo. El 35% de las vícti-mas puras declaró que se sen-tía mal. Este porcentaje se redu-ce al 23% entre quienes son a la vez agresores y víctimas, el 8% de quienes son agresores puros y el 7% de los que no participan en dinámicas de bullying.

Análisis de resultados y dis-cusión

Un problema generalizado

La mayoría de los estudiantes está involucrada en las dinámi-cas de bullying y no sólo como víctimas o agresores sino que buena parte de los involucrados participan a la vez como agre-sores y víctimas. El 65% de los estudiantes participa en diná-micas de bullying. El 41,4% de los adolescentes es víctima de bullying y el 50,2% participa como acosador (los resultados superan el 65% porque algunos participan a la vez como acosa-dores y acosados). Predomina la violencia psicoló-gica, seguida por la combinación de violencia psicológica y física. La violencia sexual siempre se da junto con violencia física y psicológica.

Estos resultados se dan tan-to en niños como en niñas. Sin

embargo las formas de violencia física y sexual son más sufridas por los varones y la forma de vio-lencia psicológica por las niñas, aunque la diferencia no es muy pronunciada.

Los agresores no son necesa-riamente los de más edad

Los que no participan de las di-námicas de bullying son mayo-res, en promedio, que aquellos que sí están involucrados. Quie-nes participan a la vez como víc-timas y agresores son en pro-medio mayores que los que sólo son victimas o agresores. No hay una diferencia importante entre quienes son sólo víctimas o sólo agresores (sólo un mes de dife-rencia a favor de los agresores).

La cuna de la violencia de género

Las niñas tienen más probabi-lidades de ser agredidas que los varones. Por su parte los varones suelen participar como agreso-res en mayor proporción que las niñas. No hay diferencias im-portantes entre niños y niñas respecto de la situación de ser a la vez acosadores y acosados, donde si encontramos grandes diferencias es en las situacio-nes puras. La posibilidad de ser un agresor puro es el doble en los niños respecto a las niñas, mientras que la posibilidad de ser una víctima pura es tres ve-ces superior en las niñas que en los niños.

La máxima popular de que a la mujer no se la toca ni con el pé-talo de una rosa no se cumple entre los adolescentes consul-tados. Las agresiones entre los niños son mayoritariamente en-

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tre personas de su mismo sexo mientras que entre las niñas son con participación de personas de otro sexo.

Violencia en casa y en el li-ceo

Quienes no son víctimas ni agre-sores son quienes destacan la mejor situación familiar. Tanto los agresores como las víctimas relatan presentar mayores pro-blemas en sus casas, siendo la peor situación la de las víctimas puras, seguidos por quienes son víctimas y agresores.

Las patologías en las relaciones domésticas pueden eventual-mente naturalizar las malas rela-ciones en el contexto educativo.

El estado de salud de los involu-crados en dinámicas de bullying es más pobre.

Quienes participan en dinámicas de bullying presentan un mayor consumo de sustancias psico-activas. A su vez dentro de es-tos que participan en dinámicas de bullying el consumo es ma-yor entre quienes son agresores puros o agresores y víctimas a la vez (la diferencia en el consumo de sustancias psicoactivas entre los que no participan y los que participan como víctimas puras es muy pequeña).

Las personas que no participan en las dinámicas de bullying y los agresores puros se destacan por tener una menor prevalen-cia de enfermedades crónicas. Mientras que las victimas pu-ras y quienes son a la vez víc-timas y victimarios tienen una mayor prevalencia de enferme-dades crónicas. En particular se

destaca la prevalencia entre 4 y 5 veces mayor de enfermedades respiratorias y alergias entre las victimas en relación a aquellos que son agresores puros o no participan en las dinámicas de bullying. Respecto a las restan-tes enfermedades crónicas no se registran diferencias importan-tes en la prevalencia.

En tercer lugar, las victimas de bullying presentan un peor esta-do emocional. Estas declaran te-ner un mayor malestar que quie-nes no participan en dinámicas de bullying o aquellos que parti-cipan como agresores puros.

La sensación de malestar se mul-tiplica por 5 entre las víctimas pu-ras y por 3 entre quienes son a la vez agresores y víctimas respecto de aquellos que no participan en dinámicas de bullying o lo hacen como agresores puros.

Es pertinente controlar esta sen-sación de bienestar con otra va-riable que es muy explicativa del bienestar emocional en los ado-lescentes: la situación familiar. Por eso comparamos también el bienestar emocional entre aque-llos que declaran que las cosas andan bien por casa.

Igualando la situación fami-liar (considerando sólo los que respondieron que las cosas an-dan bien por casa) muestran un bienestar emocional notoria-mente mayor quienes no parti-cipan en dinámicas de bullying. La posibilidad de declarar sen-tirse mal es el doble entre las víctimas puras (7% frente al 4% de los que no participan en di-námicas de bullying), más del doble entre los agresores puros (10%) y se multiplica por cinco

(22%) en el caso de los que son víctimas y agresores a la vez.

Por último, la presencia de sin-tomatología relacionada con la somatización de los estados de ánimo es el doble entre los que participan en dinámicas de bu-llying respecto a aquellos que no participan en la misma. Entre estos trastornos encontramos los siguientes: dolores corpora-les, trastornos digestivos (vómi-tos, ardor epigástrico), trastor-nos del sueño, enuresis, mareos y lipotimia.

¿Realmente se acosa porque sí?

Se destaca la alta presencia de agresores que expresan no te-ner motivos para elegir a sus víctimas y la de aquellos que atacan respondiendo a un agre-sión, dinámica que está en la base del comportamiento de aquellos que son a la vez vícti-mas y agresores.

Sin embargo, contrariamente a lo expresado en las razones subjeti-vas hay algunas regularidades en-tre aquellos que son acosados.

En primer lugar, entre las vícti-mas puras están más represen-tados los que tienen menos ma-terias bajas.

Un aspecto que cuestiona la sa-biduría popular es que los agre-sores puros no son los que tie-nen peor rendimiento, de he-cho tienen mejor rendimiento promedio que los que no están involucrados en dinámicas de bullying.

Por su parte, los que tienen el peor rendimiento son los que co

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participan a la vez como víctimas y agresores. En segundo lugar, recordemos la alta prevalencia de enferme-dades crónicas alérgicas y/o res-piratorias entre las víctimas, de manera de que si bien el pobre estado de salud de la víctima no es relatado como un motivos de selección por parte de los aco-sadores, este factor podría estar jugando un rol importante.

En tercer lugar, también recor-demos que las víctimas pueden tener menos redes en sus hoga-res ya que estas declaran en ma-yor número que la situación en sus hogares anda mal.

La pasividad ante la violación cotidiana de los derechos hu-manos de los adolescentes

Casi dos de cada tres adolescen-tes que presencia actos de acoso asumen un rol pasivo. En la lite-ratura se plantea que este es un aspecto que contribuye a perpe-tuar las dinámicas de bullying.

Parece imperar un código de si-lencio similar al que silencia las agresiones dentro de las cárce-les. Este código de silencio se basa en la desconfianza hacia los adultos del liceo.

Un rol más activo por parte de los adultos es necesario para

disminuir el número de los que no intervienen por temor, quie-nes justifican la agresión o quie-nes sostienen que no saben qué hacer.

En las instituciones educati-vas se violan cotidianamente los derechos humanos a través de las dinámicas de bullying, con consecuencias negativas para el bienestar emocional, la des-igualdad de género y la salud de las víctimas.

El hecho de que esta violación de los derechos humanos se proce-se en una institución educativa lo torna más grave por favorecer su naturalización.

Conclusiones

La prevalencia de la violencia en este centro educativo es elevada y si el docente y el profesio-nal de la salud no lo indagan específicamente puede pasar desapercibida, a pesar de poder ocasionar impacto emocional y orgánico importante. El patrón de agresiones sugiere además la existencia de violencia basada en género. De las respuestas obtenidas surgió la necesidad de continuar trabajando la temática por lo que luego de la aplicación del cuestionario se con-tinuó con talleres de métodos alternativos de resolución de conflictos en los que participaron estudiantes y algunos docentes, donde se brindaron herramientas para una mejor detección y abordaje de dichas situaciones y se promovió la mediación y conciliación. Se comenzó a traba-jar con una de las escuelas de la zona, pero el desafío es poder extender la estrategia a todas las escuelas de la zona y coordinar el trabajo con el Centro Piloto de Mediación de la Suprema Corte de Justicia, para formar jóvenes mediadores como se ha realizado en otros países.

Como limitaciones destacamos que el cuestionario no fue elaborado con la finalidad de rea-lizar un trabajo de investigación, sino de censar la situación del liceo pero dado la magnitud de los resultados nos pareció importante compartirlos, especialmente para estimular nuevas investigaciones que permitan conocer la realidad de la violencia en las instituciones educativas y dar una respuesta adecuada, para evitar la violación de derechos y revictimización de niños, niñas y adolescentes en el ámbito educativo el cual se supone que, en representación del Esta-do debe ser un lugar de protección de los mismos.

Agradecimientos

A todos los adolescentes participantes de “Todos contra el bullying” que se empoderaron y mostraron al resto de sus compañeros que es posible vivir sin violencia. Al personal del li-ceo especialmente las preparadoras del laboratorio, adscriptas y Dirección que se mostraron abiertos a trabajar el tema y coordinaron los horarios de los talleres.

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Edad Sexo Grupo

1. Alguna vez sufriste, o sufres actualmente, este tipo de agresiones por parte de tus compañeros en la escuela o el liceo

No Sí

2. En caso de responder afirmativamente, responde las siguientes preguntas:

2.a. Con qué frecuencia fuiste o eres agredido:

Diaria Semanal Mensual Cada varios meses Alguna en el año

2.b. De qué forma te han agredido (si quieres puedes especificar lo que te han hecho o dicho):

Física

Psicológica- verbal

Sexual

Otras

Este cuestionario es anónimo, solo nos interesa saber qué piensas respecto a la violencia en el liceo, para poder ayudarte a combatirla.

Se entiende por bullying a las agresiones frecuentes entre compañeros, diri-gidas hacia alguien en particular, pudiendo ser físicas (empujones, tirones de cabello, golpes, entre otras) o psicológicas – morales (apodos, insultos, aislar a alguien, correr rumores, entre otros) o sexuales (manoseos u obligarte a hacer cosas que no quieras como dar un beso por ejemplo) que pueden oca-sionar un daño en la persona. En estas situaciones existe una persona que es la víctima de agresiones (a quien le hacen esas cosas que comentamos), personas que son los agresores (quienes hacen esas cosas a sus compañeros) y personas que son testigos de la situación (conocen que alguien es víctima o han presenciado las agresiones pero por diferentes motivos no intervienen o intervinieron pero no lograron cambios).

Anexo 1

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2.c. ¿De qué sexo es la persona que te agrede? M o F

3. ¿Alguna vez crees que has molestado a algún compañero en la escuela o el liceo de la forma que men-cionamos?

No Sí

Si contestaste que sí, te pedimos que respondas las siguientes preguntas:

3.a. ¿Con qué frecuencia lo has hecho o lo haces?

Diaria Semanal Mensual Cada varios meses Alguna en el año

3.b. ¿De qué sexo es? M F o lo has hecho con personas de ambos sexos

3.c. ¿Hay algún motivo para elegir a esa persona?

No Sí

3.d. Si respondiste que sí, ¿por qué motivo lo o los escogiste? (con tus propias palabras porque, ej “porque es bobo”, “porque es flogger”, “porque es un traga”, “porque usa lentes”, “porque es una nenita de mamá” “porque sí” o lo que se te ocurra)

4. ¿Te pasó alguna vez, que tiempo antes de molestar a algún compañero, te molestaran a ti?

No Sí (en este último caso, ¿cómo fue?)

5. ¿Alguna vez presenciaste en el liceo ,o cerca del mismo, este tipo de agresiones entre compañeros?

No Sí

En caso de que sí las hayas presenciado,

5.a. ¿qué has hecho?

a. No hiciste nada por temor a que te agredieran a ti b. No hiciste nada porque piensas que por algo se lo habrán hecho c. No hiciste nada porque no sabías que hacer d. Intentaste ayudarlo. En este caso ¿qué has hecho?

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5.b. Intentaste avisar a algún adulto del liceo?. En este caso ¿qué ocurrió?, ¿sentiste que fue útil tu intervención?

6. ¿Tienes alguna enfermedad crónica (como por ejemplo asma, problemas endócrinos como de la tiroi-des o diabetes, obesidad o sobrepeso, entre otros)?, ¿cuál?

7. ¿Cómo has estado de ánimo en el último tiempo (nervioso, triste, etc)?.

8. ¿Cómo andan las cosas por casa con los adultos que te cuidan?

9. ¿Has tomado alcohol, probado cigarro u otras drogas? ¿Qué tan frecuentemente lo has hecho?

10. ¿Has tenido problemas en el rendimiento en el liceo? ¿cuántas materias bajas tienes?

11. ¿Últimamente has tenido problemas de salud como por ejemplo dolores corporales, vómitos, desma-yos, problemas para dormir, escaparse el pis en la cama entre otros? ¿Cuáles?

12. ¿Se te ocurre algo importante que nos quieras contar y no te lo hayamos preguntado?

MUCHAS GRACIAS POR TU TIEMPO

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Disección espontánea de las arterias coronariasRevisión del tema a propósito de la presentación de un caso clínico

Paola Ortiz1*, Julián J. Javier2*

ResumenLa disección de las arterias coronarias es una entidad poco frecuente descrita por primera vez hace 80 años, siendo pocos los casos publica-dos desde entonces. Más frecuente en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular para aterosclerosis que cursan un puerperio inmediato o presentan una desorganización de la matriz extracelular, ha sido descrita también luego de una intervención percutánea o bypass en los aneurismas de aorta, como extensión de la disección en los trau-matismos cerrados de tórax y en los cocainómanos.El ultrasonido intracoronario (IVUS) es una técnica que ha sido utilizada en el estudio y tratamiento de estos pacientes, aunque desde 1995 al 2008 son pocos los casos en los que se han realizado reportados en la literatura.El tratamiento depende del grado de disección y va desde el médico exclusivo con antiagregantes y betabloqueantes en pacientes hemodi-namicamente estables con disecciones pequeñas, pasando por la an-gioplastia con colocación de stent y llegando al bypass en caso que la disección comprometa el tronco de la coronaria izquierda.Presentamos el caso clínico de una mujer joven que presentó un infar-to agudo de miocardio como consecuencia de una disección coronaria cursando el puerperio inmediato de un embarazo múltiple, tratada en forma intervencionista con angioplastia y colocación de stent guiada por IVUS; realizamos el análisis de los casos publicados en la literatura con esta patología en que se realizó dicho procedimiento e hicimos una revisión del tema. Palabras claves: Disección de la arteria coronaria, IVUS, tratamiento

37Julio 2010

Introducción

La disección de la arteria coronaria es una causa poco frecuente, de sín-

drome coronario agudo. Su inci-dencia real es desconocida y va-riable de unas series a otras os-cilando entre el 1 y el 2.4 por mil con una mortalidad del 70%.1 La primera publicación data de 1931, en una mujer de 42 años.2 La mayoría de los diagnósti-cos se realizaban en estudios

necrópsicos de pacientes con muerte súbita.1

Hasta setiembre de 2008 eran 13 los casos publicados en los que se utilizaron catéteres de ultrasonidos intracoronarios (IVUS) para el diagnóstico. Es-tos dispositivos de imagen ha-cen posible la visualización de la estructura del vaso desde su interior y su principal ventaja es

Abstract Dissection of coronary arteries is a rarely frequent entity described for the first time 80 years ago, being very few the cases published since then. Is more fre-quent in young patients without cardiovascular risk factors for atherosclerosis going through the early stages of puerperium or have a lack of organization of the extracellular matrix. It has been also described after a percutaneous inter-vention or bypass in aorta aneurysms as extension of the dissection in closed thorax traumatisms and in cocaine abusers.Intracoronary ultrasound (IVUS) is a technique that has been used in the study and treatment of these patients, although from 1995 till 2008 are very few the cases reported in the literature.The treatment depends on the grade of the dissection and includes the exclusi-ve medical treatment with antiplatelets and betablockers in hemodynamically stable patients with small dissections, to angioplasty with stent implant, and even bypass treatment in case the dissection compromises the trunk of the left coronary.We submit the clinical case of a young woman going through the early stages of a multiple pregnancy puerperium who had an acute myocardial infarction secondary to a coronary dissection, treated interventionally with angioplasty and stent implant guided by IVUS. We analyze the cases published in the litera-ture regarding this pathology in which such procedure was performed and we reviewed the same.

Key Words: Coronary artery dissection, IVUS, treatment.

proporcionar información adi-cional y más completa que la

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1*. Doctora en Medicina. Alumno de la

Maestría en Medicina de Emergencia**

de la Universidad de Montevideo.

** sujeto al pronunciamiento de la autori-

dad pública competente

2*. MD, FACC, FCCP, FSCAL. Direc-

tor de Naples Cardiovascular Specialist.

Naples, U.S.A.

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angiografía, siendo el comple-mento ideal de ésta.3

IVUS ha mostrado ser eficaz en el conocimiento y comporta-miento del proceso ateroscleró-tico y en el efecto de diferentes estrategias de tratamiento.

Actualmente los usos clínicos de esta técnica incluyen el chequeo en el tratamiento de lesiones complejas antes de una angio-plastia y en la verificación de una buena colocación del stent du-rante la angioplastia. En los ca-sos de disección espontánea de arterias coronarias la utilización de IVUS ha ayudado a identificar las lesiones características pre-sentes en la pared arterial (he-matomas intramurales y desga-rros intimales) y en conducir el tratamiento.3

La incidencia es mayor en mu-jeres de mediana edad, pero hay tres grupos claramente de-finidos4: pacientes con factores de riesgo cardiovascular para aterosclerosis (más frecuente en hombres), mujeres jóvenes sin riesgo cardiovascular para aterosclerosis pero cursando postparto (25% de todas las di-secciones espontáneas) o con desorganización de la matriz extracelular (Marfán, Ehlers Danlos tipo IV, deficiencia de proteínas de conexión como Lisil oxidasa) y un tercer gru-po idiopático.

Muchas de las proteínas de la matriz extracelular son candida-tas a inducir esta fragilidad de la pared vascular, algunas de ellas como el colágeno III o fibrilina I están claramente relacionadas a los desórdenes conectivos y anormalidades vasculares.5

Otras causas de disección coro-naria aguda son el abuso de co-caína6, la iatrogénica vinculada a una intervención percutánea o bypass, la extensión desde una disección aórtica, la vinculada a trauma de tórax cerrado7 el lu-pus8 y la sarcoidosis.9

La causa definitiva que relacio-na la disección espontánea de las coronarias con el embarazo es desconocida, vinculándose a los cambios hormonales y he-modinámicas que ocurren du-rante el mismo y en el puerperio inmediato. Existiría una debili-dad de la túnica media mediada por la acción de la progesterona a lo que se suma el gasto cardía-co elevado propio del estado ges-tacional, que provocarían el des-garro de la pared vascular.10 El disparador sería la hemorragia espontánea en la vasa vasorum.11 Los hallazgos histológicos inclu-yen inflamación de la adventicia con infiltrado de eosinófilos lin-focitos e histiocitos, pero no se ha visto necrosis en la media ni tampoco evidencia de depósitos de complejos inmunes (Ag/Ac). Otros mecanismos propuestos incluye la liberación de sustan-cias líticas (proteasas) desde los eosinófilos.12

Macroscópicamente, en todos los casos de disección existe un hematoma de la media que comprime la luz verdadera e impide el flujo sanguíneo nor-mal por la misma. En un por-centaje no despreciable se evi-dencia desgarro intimal, que puede ser un factor protector de la oclusión arterial al decom-primir el hematoma. En la ma-yoría de los pacientes no se ob-servan placas de aterosclerosis en la pared.13,14

Afecta en un 75% a la arteria co-ronaria descendente anterior, en un 20% a la coronaria derecha (mas frecuente en hombres) y en menos del 1% el tronco de la arteria coronaria izquierda.10

Las manifestaciones clínicas van desde el síndrome corona-rio agudo, shock cardiogénico o muerte súbita, siendo esta últi-ma la forma de presentación en el 50% de los casos.10

Los diagnósticos diferenciales incluyen los de todo dolor pre-cordial agudo, excepto en mu-jeres postparto en quienes se debe plantear la hemorragia, la anemia falciforme, la eclampsia, embolia pulmonar aguda y la di-sección aórtica.10

El diagnóstico clínico se confir-ma con la angiografía coronaria precoz.10,15

No hay un tratamiento de con-senso, dado la rareza de la enfer-medad y la dificultad de realizar estudios randomizados, aunque en los reportes de la literatura los tratamientos incluyen an-tiagregantes, betabloqueantes, fibrinolíticos, stent coronario y bypass.

La angiografía coronaria con co-locación de stent alcanza una restitución del flujo corona-rio en todos aquellos casos en los que el tronco de la corona-ria izquierda no está afectado10, en estos casos la indicación es el bypass coronario, al igual que en aquellos con isquemia en curso refractaria al tratamiento médico.15,16,17,18

El tratamiento médico con an-tiagregantes y betabloqueantes

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está recomendado en pacientes asintomáticos y en los que tie-nen una disección pequeña esta-bles hemodinámicamente. Los fibrinolíticos no se recomiendan porque pueden provocar un au-mento de la hemorragia intra-mural propagando la disección y empeorando la isquemia.13

El pronóstico en los pacientes que sobreviven al evento inicial es bueno y la sobrevida alcanza el 82%.1,4,12

En este artículo referimos el ca-so clínico de una mujer de 30 años que sufrió una disección espontánea de la arteria corona-ria derecha en el puerperio in-mediato.

Caso clínico

Paciente de 30 años, sin ante-cedentes personales patológi-cos a destacar, no fumadora, no hipertensa, no consumo cocaí-na, cursa 5º día de puerperio de gestación múltiple, controlada, bien tolerada, que finaliza es-pontáneamente a las 37 sema-nas. Consulta en emergencia por dolor precordial agudo de 2 horas de duración compatible con angor prolongado. Del exa-men se destaca la ausencia de signos clínicos de síndrome de Marfan u otros estigmas de en-fermedad del colágeno. El elec-trocardiograma mostró marca-da elevación del ST en las de-rivadas inferiores realizándose diagnóstico de infarto agudo de miocardio de cara inferior. Las enzimas cardíacas iniciales fue-ron normales con una elevación en el control a las 6 horas de la admisión. A poco del ingreso a emergencia presenta fibrilación ventricular con buena respues- co

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Arteria coronaria derecha disecada desde su sector proximal

Arteria coronaria derecha disecada desde su sector proximal

Arteria coronaria derecha posterior a la colocación de stents

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ta a la cardiodesfibrilación recu-perando ritmo sinusal luego de la primera descarga. Se traslada inmediatamente a sala de hemo-dinamia donde se realiza angio-grafía y ecografía intravascular que muestra importante disec-ción de la arteria coronaria de-recha midiéndose la luz del vaso distalmente (3.8 x 3.5) y proxi-malmente (4.2 x 3.8). La disec-ción se extendía desde el sector proximal a 8 mm del ostium de la arteria coronaria derecha (imá-genes). El tratamiento consistió en angioplastia y colocación de stent, posterior a lo cual se rea-lizó IVUS que mostró la correcta posición de los mismos.

Buena evolución, sin complica-ciones. Alta a los 7 días del in-greso.

A los 6 meses, prueba de esfuer-zo y centellograma informados como normales.

Análisis de los 13 casos publi-cados en la literatura desde 1995 hasta agosto de 2008, de pacientes con disección espontánea de las arterias en los que se realizo IVUS

Población

El 85% de los pacientes son del sexo femenino con una media de edad de 49 años (rango 23 a 59 años) y 3 (25%) estaban cur-sando puerperio inmediato.

En 8 de 13 individuos (61%) se comprobaron factores de ries-go cardiovascular (dislipemia, tabaquismo, hipertensión arte-rial, postmenopausia).

Clínicamente 11 de los 13 pa-cientes (84%) se presentaron co-

mo infartos agudos de miocardio y 2 como anginas inestables.

características angiográficas y ultrasonográfica de los ca-sos analizados

11 de los 13 pacientes (84%) presentaban un hematoma ex-tenso y circunferencial en la túnica media. En 8 de ellos la disección abarcaba la arteria descendente anterior, en 2 la coronaria derecha, en 1 la cir-cunfleja y 2 presentaban disec-ción de múltiples vasos. En 3 individuos se comprobó vasoes-pasmo y 1 presentaba enferme-dad aterosclerótica en la pared vascular.

El desgarro de la íntima fue descrito en 8 de los 13 indivi-duos (61%) y en 1 se comprobó circulación colateral.

Tratamiento

En 5 pacientes (30%) se reali-zó tratamiento intervencionista de entrada y todos tuvieron bue-na evolución. En los 8 restantes se inició tratamiento médico, de éstos 5 evolucionaron a la isque-mia de miocardio y requirieron conducta intervencionista, an-gioplastia con stent con buena evolución posterior.

De los 3 restantes 2 evolucio-naron bien y 1 de ellos falleció en insuficiencia cardíaca re-fractaria, en lista de espera para transplante. De los 10 pacientes que recibieron conducta inter-vencionista, solo uno requirió bypass.

No se describieron en estos pa-cientes, complicaciones durante el procedimiento con IVUS.

Discusión

La disección de la arteria coro-naria es una patología poco fre-cuente, pero es la causa mas co-mún de infarto miocárdico en mujeres cursando el período post parto.1,4

La incidencia de infarto agudo de miocardio en esta población es de 1 en 16000 partos y ocurre princi-palmente dentro de las primeras 2 semanas, siendo la mortalidad de aproximadamente 45%.19

La baja frecuencia de esta enfer-medad nos llevó a analizar los ca-sos publicados en la literatura en-tre 1995 y 2008 en los que se rea-lizó doppler intravascular como complemento de la angiografía.

En los casos reportados hay si-militud en cuanto a la población en que manifiesta esta enferme-dad, en las características angio y ultrasonográficas y en los tra-tamientos instituidos. La pre-sencia de hematoma intramural se presentó en el 84%. El evento inicial de la disección no es cla-ro, el vasoespasmo sólo fue reco-nocido en 3 casos y el desgarro intimal en 5, pero en los demás estaban ausentes. El riesgo car-diovascular estaba presente en el 61% y sólo en 1 caso se evi-denciaron placas de ateroma.

La angioplastia con colocación de stent ha emergido como una opción racional de tratamiento con impacto en la sobrevida.14

En los pacientes tratados en for-ma intervencionista, no hubo fallecidos. Las decisiones tera-péuticas en los casos descritos fueron tomadas basándose en la extensión y profundidad de la disección.

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Conclusiones

Hemos presentado un caso de disección espontánea de la coronaria derecha en una mujer joven, previamente sana y sin otro factor de riesgo excepto el puerperio inmediato para esta enferme-dad.

Realizamos una revisión de los casos descritos en la literatura, en quienes se utilizó el doppler intravascular (IVUS) con la intención de sacar conclusiones de acuerdo a la evidencia que nos ofrece esta técnica.

La disección de las arterias coronarias es una entidad poco frecuente que debe ser considerada como diagnóstico diferencial en pacientes jóvenes y sobre todo en aquellas que desarrollan un in-farto agudo de miocardio en el puerperio. El tratamiento intervencionista mediante angioplastia y colocación de stent es eficaz en pacientes con lesión de coronarias que no afecte el tronco de la coronaria izquierda, estando indicado en estos últimos el bypass. El tratamiento medico único con betabloqueantes y antiplaquetarios se aconseja únicamente en pacientes con disecciones pe-queñas asintomáticos y estables hemodinamicamente.

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Valor de la mamografía en la detección temprana del cáncer mamario

Entrevistador: Álvaro Vázquez1*

Entrevistado: Gustavo Febles 2*

Resumen La mamografía es la principal herramienta de la imagenología mamaria y es la única técnica con eficacia comprobada como test de screening en la población general. Permite detectar el cáncer mamario en su etapa subclínica, cuando las opciones terapéuticas y la posibilidad de curación son mayores.El screening mamográfico permite reducir la mortalidad por cáncer mamario y debería indicarse anualmente a partir de los 40 años de edad, agregándose en mujeres con alto riesgo de padecer esta enfermedad, la resonancia magnética mamaria.

Palabras clave: cáncer de mama; mamografía; detección pre-coz.

1* Doctor en Medicina, Especialista en Oncología; Coordinador de la Maestría en Mastología** de la Universidad de Montevideo; Coordinador del Centro Oncológico del Norte, Hospital de Tacuarembó.2* Doctor en Medicina, Especialista en Radiodiagnóstico, Alumno de la Maestría en Mastología** de la Universidad de Montevideo.** sujeto al pronunciamiento de la autoridad pública competente.

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¿Qué es la mamografía?

Es el estudio radiológico de la mama y se diferencia de otros estudios imagenológicos por un lado porque requiere un equipo especialmente diseñado para tal fin , por otro porque la imagen obtenida debe reunir condiciones más exigentes para que sean visi-bles en detalle estructuras tan pe-queñas como las microcalcifica-ciones que pueden ser la prime-ra manifestación de un cáncer. La técnica exige bajas dosis de radia-ción, alta resolución espacial y alto contraste de la imagen.

¿cuáles son las indicaciones de la mamografía?

La mamografía puede usarse como test de screening o como estudio diagnóstico. En el pri-mer caso, se aplica en mujeres asintomáticas y consiste en la realización de dos proyecciones: una cráneo-caudal y otras obli-

cua medio-lateral para cada ma-ma. Si una mujer presenta una anomalía mamaria clínicamente evidente ó en la “mamografía de screening” se detecta una alte-ración, se pasa a la etapa de la “mamografía diagnóstica”. Es-ta última consiste en la realiza-ción de todas las proyecciones mamográficas que sean nece-sarias para caracterizar lo más completamente posible dicha anomalía. Esta etapa puede re-querir además la realización de una ecografía mamaria comple-mentaria.

¿cuál es el objetivo de la ma-mografía de screening y a qué mujeres debe realizarse?

La mamografía de screening tie-ne el objetivo de detectar el cán-cer mamario antes de que sea clínicamente evidente.

La mayoría de las sociedades científicas vinculadas a la masto-

logía recomiendan la realización de esta técnica una vez al año a partir de los 40 años de edad.

En las mujeres que presentan un riesgo mayor para desarro-llar cáncer mamario, ya sea por una fuerte historia familiar de esta enfermedad ó por la pre-sencia de mutaciones genéticas que favorezcan el desarrollo de la misma (Ej. BRCA 1 y BRCA 2), se recomienda comenzar con el screening mamográfico en-tre los 30 y los 40 años de edad y realizar anualmente una reso-nancia magnética mamaria.

Antes de los 30 años, las mamas presentan una densidad radioló-gica muy alta, lo que disminuye considerablemente la sensibili-dad de la técnica, por lo cual el screening no se recomienda.

Por otro lado debemos destacar que existen diferentes estrate-gias en cuanto a la aplicación de

AbstractMammography is the main tool in mammary imagenology and is the only technique with proved efficiency as screening test in the general population. It allows to detect breast cancer in its subclinic stage, when therapeutic options and chances for its cure are greater.Mammographic screening allows reducing mortality due to breast cancer and should be indicated annually since age 40, including mammary magnetic resonance in such women with high risk to suffer this disease.

Key words: breast cancer; mammography; early detection.

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la mamografía de screening. Una posibilidad es que cada médico en la consulta la indique a sus pa-cientes siguiendo las pautas que hemos mencionado anterior-mente. Esta es la práctica más frecuente, la utilizada en nuestro medio, conocida como screening individual o de oportunidad.

La otra posibilidad es la apli-cación de la mamografía en el marco de un programa de scree-ning organizado, seleccionándo-se la población objeto de estu-dio, definiéndose los criterios de inclusión y exclusión, fijándose la periodicidad de los rounds de screening, evaluándose el pro-ceso y analizándose en conjunto los resultados de todas las ma-mografías realizadas.

La instrumentación de un pro-grama de screening organiza-do requiere políticas de Estado, evaluación de costos, control de calidad, auditoria de los resul-tados y definición del plan de acción en los casos con test de screening positivo.

¿cuál es el beneficio del screening mamográfico?

Ofrecer a una mujer asintomáti-ca la oportunidad de detectar un cáncer mamario 2 o 3 años antes de que sea clínicamente eviden-te. La etapa subclínica de esta enfermedad es la que ofrece ma-yores chances de un tratamiento exitoso y permite optar por una gama más amplia de posibilida-des terapéuticas.

Hay excepciones en referencia a lo mencionado anteriormente, los llamados cánceres de inter-valo, que se desarrollan rápida-mente y se manifiestan en el in-

tervalo entre una mamografía de screening y la siguiente.

El beneficio del screening ma-mográfico se demuestra si es posible comprobar una reduc-ción de la mortalidad por cáncer de mama en la población estu-diada y eso únicamente lo per-mite la realización de un ensayo clínico randomizado ( ER).

En este tipo de estudios se ana-liza una población de mujeres la cual se divide al azar en dos grupos iguales en número y de-mográficamente comparables, a uno de ellos se lo estudia, al otro no. El mismo número de cán-ceres debería desarrollarse en ambos grupos y de no mediar el screening se esperaría el mismo número de muertes por cáncer.Si en un ER las mujeres anali-zadas tienen menos muertes por año que las no analizadas (grupo control) y la diferencia es esta-dísticamente significativa, en-tonces la eficacia del screening puede ser validada.

Entre los años 60 y 80 se reali-zaron 8 grandes estudios de este tipo, dos en Canadá, uno en los Estado Unidos de Norteamérica y cinco en los países nórdicos de Europa.

Todos estos estudios, salvo los rea-lizados en Canadá, mostraron una reducción de la mortalidad por cáncer de mama de 32% a 21% en la población sometida a screening mamográfico. Estos beneficios se manifestaron tanto para mujeres de 40 a 49 años de edad como pa-ra las de 50 a 74 años.

Los estudios canadienses no mostraron el beneficio del scree-ning mamográfico pero presenta-

ban fallas metodológicas. Recien-temente algunos meta análisis, atribuyen al screening mamográ-fico la reducción de la mortalidad por cáncer mamario entre 16% y 22% en diferentes franjas etarias (40 a 49 años; 50 a 74 años).

A pesar de las múltiples eviden-cias científicas que apoyan la realización del screening ma-mográfico, surgen trabajos que cuestionan algunos aspectos de los beneficios del mismo y ge-neran controversias. Sin embar-go, la mayoría de la comunidad científica vinculada a la mastolo-gía considera que existe eviden-cia suficiente que apoya la reali-zación del screening mamográ-fico para la detección del cáncer mamario y no es posible negarle esta opción a ninguna mujer de 40 años de edad o mayor.

¿Por qué se generaron con-troversias en relación al screening mamográfico?

Porque implica el estudio de mujeres sanas y existen conse-cuencias que algunos conside-ran como efectos adversos.

Otro motivo de controversia es que un programa de screening organizado implica un costo muy alto para los sistemas de salud y por lo tanto los resultados son siempre rigurosamente evalua-dos: se exige una relación favo-rable entre el beneficio y el ries-go y se exige la evidencia cientí-fica de la reducción en la morta-lidad por cáncer de mama.

¿cuáles son esos efectos adver-sos a los que Ud. se refiere?

Lo primero que debe señalarse es que los beneficios del scree-

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ning tardan varios años en mani-festarse mientras que los “efec-tos adversos” pueden aparecer pronto, pero sin duda los prime-ros superan a los segundos.

Entre los efectos adversos se ha señalado:

• El dolor o molestia provocado por la compresión mamaria du-rante la mamografía, la cual es necesaria para una adecuada ca-lidad de imagen. Es una realidad que algunas mujeres manifies-tan algún dolor fundamental-mente si la mamografía se rea-liza en un momento cercano a la menstruación, sin embargo, es realmente excepcional que sea tan importante como para con-dicionar la realización del estu-dio. Para la mayoría el procedi-miento es indoloro.

• La ocurrencia de falsos posi-tivos y la realización de biopsias “innecesarias”. Evidentemente no existe ningún estudio ima-genológico perfecto y conside-ramos que siempre es preferible realizar una biopsia para diag-nosticar una lesión benigna, que ignorar un cáncer mamario por no buscar un diagnóstico citoló-gico o histológico.

• El eventual sobretratamiento del carcinoma ductal in situ, en el entendido que no todos ellos van a progresar hacia el carci-noma invasor. Evidentemente no es posible determinar cuáles carcinomas in situ, librados a su evolución natural, van a progre-sar y cuáles no por lo cual, una vez detectados no es posible ig-norarlos.

• La exposición a la radiación durante la mamografía. Es un

hecho conocido que la exposi-ción a altas dosis de radiación aumenta la incidencia de cáncer de mama, sin embargo, las in-vestigaciones señalan que serían necesarias dosis de radiación 100 a 1000 veces superiores a la aplicada en la mamografía para aumentar el riesgo de padecer cáncer de mama. No hay eviden-cia científica de ninguna mujer que haya desarrollado un cáncer de mama como resultado de la realización de mamografías. ¿El desarrollo de la mamo-grafía digital, implica un avance en la detección pre-coz del cáncer mamario?

Uno de los más recientes avan-ces en la imagenología mamaria es el advenimiento de la mamo-grafía digital. Básicamente exis-ten dos sistemas de mamografía digital: la digitalización indirec-ta y la digitalización directa.

En la mamografía digital indi-recta se conserva el equipo de mamografía convencional pero se trabaja con chasis que con-tienen en su interior una placa de fósforo fotoestimulable que oficia como detector digital. La imagen latente generada en di-cha placa es escaneada en otro equipo por medio de un rayo la-ser, para generar la imagen defi-nitiva. En algunos equipos la pla-ca es escaneada de ambos lados, mientras que en otros, es esca-neada solamente de un lado.

En la mamografía digital directa el equipo de mamografía tiene in-corporado un detector digital, por lo que no es necesario utilizar cha-sis. Este detector tiene un rendi-miento superior al utilizado en la mamografía digital indirecta.

En ambos casos la calidad de la imagen es superior a la mamo-grafía analógica, si se mide en términos de la eficiencia del de-tector para utilizar la energía de los fotones de rayos X en la com-posición de la imagen y en cuan-to al contraste de la misma.

La imagen digital adquiere ade-más ventajas adicionales en comparación con la imagen con-vencional o analógica en relación a su almacenamiento, visualiza-ción y comunicación.

A pesar de todo lo mencionado anteriormente, se debe desta-car, que la mamografía conven-cional o analógica de buena ca-lidad no ha perdido vigencia con el desarrollo de la mamografía digital y el beneficio que tiene el screening mamográfico que re-ferimos en preguntas anteriores para la reducción de la mortali-dad por cáncer mamario, no ha sido corroborado aún por esta última.

Además, los grandes cambios en la adquisición y procesamiento de la imagen no se traducen en cam-bios tan importantes en la capaci-dad de detección del cáncer.

En el caso de la mamografía di-gital indirecta, solamente los equipos con doble lectura de la placa de fósforo, han demostra-do un rendimiento diagnóstico similar o levemente superior a la mamografía convencional.

La mamografía digital directa ha mostrado mayor sensibili-dad que la mamografía con-vencional en mujeres menores de 50 años, premenopáusicas o con mamas de alta densidad ra-diológica independientemente co

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de la edad y mejora la detección y caracterización de las micro-calcificaciones, aumentando la proporción de detección de cánceres in situ.

La mamografía digital tiene muchas más posibilidades de desarrollo futuro en compara-ción con la mamografía analógi-ca que ha llegado a su máximo

potencial y con el avance en la tecnología de los detectores di-gitales sin duda adquirirá ma-yores capacidades de diagnósti-co y reducirá los costos, que por el momento son muy superio-res a los de la mamografía con-vencional.

La tomosíntesis es un ejemplo claro de este avance. La misma

consiste en obtener imágenes tridimensionales de la mama, reconstruídas a partir de cor-tes en diferentes ángulos. Es-ta técnica conserva las capaci-dades de caracterización de las lesiones, agregando la solución al problema de la superposi-ción de estructuras glandula-res que pueden ocultar parte de una lesión.

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Ley Nº 18.473Voluntad Anticipada

Publicada D.O. 21 abr/009 - Nº 27714

Artículo 1º.- Toda persona ma-yor de edad y psíquicamente ap-ta, en forma voluntaria, cons-ciente y libre, tiene derecho a oponerse a la aplicación de tra-tamientos y procedimientos mé-dicos salvo que con ello afecte o pueda afectar la salud de terce-ros.

Del mismo modo, tiene derecho de expresar anticipadamente su voluntad en el sentido de opo-nerse a la futura aplicación de tratamientos y procedimientos médicos que prolonguen su vida en detrimento de la calidad de la misma, si se encontrare enfer-ma de una patología terminal, incurable e irreversible.

Tal manifestación de voluntad, tendrá plena eficacia aun cuan-do la persona se encuentre luego en estado de incapacidad legal o natural.

No se entenderá que la manifes-tación anticipada de voluntad, implica una oposición a recibir los cuidados paliativos que co-rrespondieren.

De igual forma podrá manifestar su voluntad anticipada en contra-rio a lo establecido en el inciso segundo de este artículo, con lo que no será de aplicación en es-tos casos lo dispuesto en el artí-culo 7º de la presente ley.

Artículo 2º.- La expresión anti-cipada de la voluntad a que refie-re el artículo anterior se realizará por escrito con la firma del titular y dos testigos. En caso de no po-der firmar el titular, se hará por firma a ruego por parte de uno de los dos testigos.

También podrá manifestarse an-te escribano público documen-tándose en escritura pública o acta notarial.

Cualquiera de las formas en que se consagre deberá ser incorpo-rada a la historia clínica del pa-ciente.

Artículo 3º.- No podrán ser tes-tigos el médico tratante, emplea-dos del médico tratante o funcio-narios de la institución de salud en la cual el titular sea paciente.

Artículo 4º.- La voluntad antici-pada puede ser revocada de for-ma verbal o escrita, en cualquier momento por el titular. En todos los casos el médico deberá dejar debida constancia en la historia clínica.

Artículo 5º.- El diagnóstico del estado terminal de una enferme-dad incurable e irreversible, de-berá ser certificado por el médi-co tratante y ratificado por un se-gundo médico en la historia clí-nica del paciente. Para el segun-do profesional médico regirán las mismas incompatibilidades que para la calidad de testigo según el artículo 3º de la presente ley.

Artículo 6º.- En el documento de expresión de voluntad antici-pada a que se alude en el artícu-lo 2º de la presente ley, se deberá incluir siempre el nombramiento de una persona denominada re-presentante, mayor de edad, pa-ra que vele por el cumplimiento de esa voluntad, para el caso que el titular se vuelva incapaz de to-mar decisiones por sí mismo. Di-cho representante podrá ser sus-

SE INCORPORA A NUESTRO ORDENAMIENTO JURÍDICO Y SE ESTABLECE SU ALCANCE

El Senado y la Cámara de Representantes de la República Oriental del Uruguay, reunidos en Asamblea General,

DECRETAN:

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tituido por la voluntad del titular o designarse por éste sustitutos por si el representante no quiere o no puede aceptar una vez que fuera requerido para actuar.

No podrán ser representantes quienes estén retribuidos como profesionales para desarrollar ac-tividades sanitarias realizadas a cualquier título con respecto al titular.

Artículo 7º.- En caso que el pa-ciente en estado terminal de una patología incurable e irreversi-ble certificada de acuerdo con las formalidades previstas en el artículo 5º de la presente ley, no haya expresado su voluntad con-forme al artículo 2º de la presen-te ley y se encuentre incapacitado de expresarla, la suspensión de los tratamientos o procedimien-tos será una decisión del cónyuge o concubino o, en su defecto, de los familiares en primer grado de consanguinidad, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 8º de la presente ley.

En caso de concurrencia entre los familiares referidos, se re-querirá unanimidad en la deci-sión y para el caso de incapaces declarados, que oportunamente no hubieren designado repre-sentante conforme al artículo 1º “in fine”, la deberá pronunciar su curador.

Si se tratare de niños o adoles-centes, la decisión correspon-derá a sus padres en ejercicio de la patria potestad o a su tu-tor. Si la tutela se hubiera dis-cernido porque, a su vez, los padres son menores de edad, el tutor deberá consultar a los padres que efectivamente con-viven con el niño.

No obstante, cuando el pacien-te sea incapaz, interdicto o niño o adolescente, pero con un gra-do de discernimiento o de ma-durez suficiente para participar en la decisión, ésta será tomada por sus representantes legales en consulta con el incapaz y el mé-dico tratante.

Artículo 8º.- En todos los casos de suspensión de tratamiento que trata esta ley, el médico tra-tante deberá comunicarlo a la Comisión de Bioética de la ins-titución, cuando éstas existan, creadas en cumplimiento de la Ley Nº 18.335, de 15 de agos-to de 2008, en la redacción dada por el artículo 339 de la Ley Nº 18.362, de 6 de octubre de 2008, debiendo en ese caso resolver en un plazo de 48 horas de recibi-da esta comunicación. En caso de no pronunciamiento en dicho plazo se considerará tácitamente aprobada la suspensión del trata-miento.

Asimismo, las instituciones de salud deberán comunicar todos los casos de suspensión de trata-miento a la Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención de la Salud del Ministerio de Sa-lud Pública, a los efectos que co-rresponda.

Artículo 9º.- De existir objeción de conciencia por parte del mé-dico tratante ante el ejercicio del derecho del paciente objeto de esta ley, la misma será causa de justificación suficiente para que le sea admitida su subrogación por el profesional que corres-ponda.

Artículo 10.- Las instituciones públicas y privadas de prestación de servicios de salud deberán:

A) Garantizar el cumplimiento de la voluntad anticipada del pa-ciente expresada en el documen-to escrito que alude el artículo 2º de la presente ley, incorporándo-lo a su historia clínica.

B) Proveer programas educativos para su personal y usuarios, so-bre los derechos del paciente que estipula la presente ley, debien-do el Ministerio de Salud Públi-ca implementar una amplia difu-sión.

Artículo 11.- Las instituciones públicas y privadas de prestación de servicios de salud no condi-cionarán la aceptación del usua-rio ni lo discriminarán basándo-se en si éstos han documentado o no su voluntad anticipada.

Sala de Sesiones de la Cámara de Representantes, en Montevideo, a 17 de marzo de 2009.

ALBERTO cASAS,1er. Vicepresidente.

José Pedro montero,Secretario.

MINISTERIO DE SALUD PÚ-BLICA Montevideo, 3 de abril de 2009.

Cúmplase, acúsese recibo, co-muníquese, publíquese e insér-tese en el Registro Nacional de Leyes y Decretos, la Ley por la que se incorpora a nuestro orde-namiento jurídico y se establece el alcance de la voluntad antici-pada.

TABARÉ VÁZQUEZ.

mARíA JULIA mUÑOZ.

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Pedro J. Montano1

Resumen Tanto pacientes como médicos reclaman mayor respeto y se-guridad ante la difícil decisión de continuar tratamientos que se ven como desproporcionados o simplemente que no quieren recibir e incluso pacientes que quieren –a toda costa– ser tra-tados.¿Qué se debe hacer en estos casos? ¿Respetar la voluntad del paciente? ¿Consultar a la familia o representantes? ¿Dar cuenta al Juez para que resuelva?Las difíciles cuestiones planteadas nos remiten a otras, de ca-rácter originario y más profundo, como el concepto de vida y de muerte, así como el de libertad y criterios de justicia distribu-tiva, sobre todo cuando los recursos son escasos.El enfoque multidisciplinario de estos temas es imprescindible y la complejidad de las cuestiones hace necesario un apoyo desde distintos puntos de vista a la actuación del facultativo, que no debe ser abandonado frente a estas decisiones trascen-dentes.La Ley de Voluntad Anticipada se incorporó a nuestro ordena-miento jurídico a partir del 3 de abril de 2009, sin embargo la mayoría de los ciudadanos y gran parte del cuerpo médico nacional, desconocen su existencia.

Palabras clave: voluntad anticipada, consentimiento del pa-ciente, eutanasia.

1. Profesor Europeus, Prof Agdo de Derecho Penal ( UdelaR).

Análisis sobre la Ley de Voluntad Anticipada

Julio 2010 53

Introducción

Tanto pacientes como médicos reclaman ma-yor respeto y seguri-

dad ante la difícil decisión de continuar tratamientos que se ven como desproporcionados o simplemente que no quieren recibir e incluso pacientes que quieren – a toda costa – ser tra-tados.

¿Qué se debe hacer en estos ca-sos? ¿Respetar la voluntad del paciente? ¿Consultar a la familia o representantes? ¿Dar cuenta al Juez para que resuelva?

Las consecuencias frente a es-te tipo de situaciones podrían llegar a ser gravísimas. Por un lado la decisión del paciente podría interpretarse como un deseo de suicidarse y si el mé-dico la acompaña podría com-prometer su responsabilidad

bajo la modalidad de asistencia o ayuda al suicidio, castigada penalmente2 y lo que es peor, violando uno de los principios hipocráticos, razón de ser de su profesión.

Por otro lado, si el médico – por su exclusiva cuenta - adopta una postura abstencionista que lle-va al paciente a la muerte, pue-de incurrir no ya en omisión de asistencia3, sino en homicidio cometido por omisión.

Los parientes o representantes del paciente, podrían ver com-prometida su responsabilidad penal, si dan su consentimien-to para que se interrumpan tra-tamientos, bajo alguna de las modalidades de la participación criminal4.

Pero además, de continuarse con tratamientos que no reportan be-neficios en relación al daño que

infligen al paciente, podría incu-rrirse en el “encarnizamiento te-rapéutico” que desde el punto de vista penal, se resuelve a través de los delitos de lesiones5.

Esta situación que provoca per-plejidad y nos coloca entre Es-cila y Caribdis, se ve fomenta-da por el desarrollo de los pro-cedimientos técnico-médicos que permiten la reanimación del paciente o el sostenimiento de sus funciones vitales por tiempo prácticamente indefinido.

Las difíciles cuestiones plantea-das nos remiten a otras, de ca-rácter originario y más profun-do, como el concepto de vida y

AbstractBoth patients and physicians demand greater respect and security towards the difficult decision to continue treatments which are seen as disproportionate or simply not want to receive and even patients who want to – at all costs - to be treated.What is to be done in these cases? Respect the patient’s will? Ask the family or representatives? Report to the Judge to take part in the solving matter?The difficult issues raised refer us to others, with originating and deeper status, as the concept of life and death, as well as the concepts of freedom and criteria of distributive justice, furthermore when there is lack of resources.The multidisciplinary approach of these issues is mandatory and the complexity of the issues demand support from different points of view of action towards the professional, who must never be abandoned address these significant decisions.The Living Will’s Law was incorporated into our legal system since April 3rd, 2009, however, most of the citizens and a great number of the national medical body, is unaware of its existence.

Key words: Advance Directives, patient’s consent, euthanasia.

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2. Cfr. art. 315 del CPU que castiga la

“determinación o ayuda al suicidio”.

3. Art. 332 y arts. 310 y 3º in fine CPU.

4. Arts. 61 y 62 CPU.

5. Arts. 316 y ss. CPU.

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Revista Biomedicina |Varios54

de muerte, así como el de liber-tad, y criterios de justicia distri-butiva, sobre todo cuando los re-cursos son escasos6.

El enfoque multidisciplinario de estos temas es imprescindible, porque no debe considerarse una cuestión exclusivamente a cargo de la ciencia médica, aun-que ésta tenga mucho que de-cir al respecto. La complejidad de las cuestiones hace necesario un apoyo desde distintos puntos de vista a la actuación del facul-tativo, que no debe ser abando-nado frente a estas decisiones trascendentes. Por otra parte, el cuerpo médico necesita una ma-yor y mejor formación en estos temas, porque tampoco deben serle ajenos, como si las cuestio-nes de humanidad, no tuvieran que ver con la ciencia médica.

Si el paciente está muerto, no hay problema, es la hora del es-píritu. Pero ¿cuándo se entien-de que ha fallecido? ¿Cuan-do no respira por sus propios medios? No, la ley utiliza los criterios de la muerte ence-fálica u otra mejor evidencia7, entendiendo como tal aquella que pueda resultar de descu-brimientos científicos futuros. La muerte, en definitiva, es un punto, un “momento” en el cual hay separación del espíritu y del cuerpo, y esto no se puede me-dir con procedimientos actua-les, más que por aproximación. Sí se puede captar el proceso de muerte, del cual la inactividad encefálica es un signo.

Con respecto al concepto de li-bertad, si se entiende que es el capricho, o el hacer lo que uno quiere, independientemente de cualquier valoración, se podría

pretender que la voluntad del paciente que se quiere matar es válida.

Sin embargo, la noción de li-bertad no debe estar despoja-da de criterios valorativos. Su-pone un criterio normativo de interpretación, porque debe ser ejercitada en el marco de lo permitido y lo prohibido (jurí-dico), de lo bueno y de lo malo (moral).

La libertad es una noción cons-tructiva de la persona e implica obrar de acuerdo al fin que per-mita su mayor despliegue, su mayor construcción y desarrollo, y no – precisamente - el de su destrucción.

Si, en cambio, acudimos a cri-terios solidarios – aunque no paternalistas que suponen la sustitución de la voluntad del enfermo - habrá que ocupar-se más del paciente para saber qué lo está llevando a esa deci-sión. Muchas veces es la falta de afecto o de atención, otras veces la soledad, o la incertidumbre con respecto a sus sufrimientos y el futuro que le espera, por-que nadie se lo ha sabido o que-rido explicar8.

El sentido de supervivencia es fuerte en todo ser vivo y en es-pecial en el ser humano, que de-ben ser muy poderosas las razo-nes que lo llevan a obrar de ma-nera tan antinatural, pidiendo su muerte. Y es eso lo que hay que indagar, porque le quitan la paz y una muerte no es bue-na porque se haga a pedido y de manera higiénica e indolora, si-no que lo es cuando se la asume con paz, confianza, serenidad y compañía.

A ninguno nos gustaría pedir la muerte porque no tenemos otro recurso. Eso es, precisamente, la desesperación, todo lo contra-rio a la paz.

Hasta el advenimiento de esta ley, en la realidad, existía la posibili-dad de suscribir un documento por el cual se daba instrucciones al médico tratante, nombrando también un familiar o persona de confianza, para que ayudase a re-solver, cuando se planteaba la si-tuación en que el propio paciente no pudiera hacerlo.

Sin embargo, esta solución – prevista sólo para la donación de órganos y tejidos9 - no podía valer ni como testamento, por-que su esencia consiste en dar instrucciones para después de la propia muerte10 y no antes; ni tampoco el mandato, sobre todo cuando el paciente está incapa-citado, por expresa disposición del Código Civil11.

Aun así, solía hacerse y – en algu-nos casos - se inscribía en el Re-gistro de Donantes de Órganos y Tejidos12. Evidentemente, era una pauta a tomar en cuenta, en el momento de tener que decidir.

Análisis de la L. 18.473.

Podríamos sistematizar el co-mentario en función de los pa-cientes según el tiempo: a) los que se encuentran ante trata-mientos actuales y b) los que otorgan voluntad frente a trata-mientos futuros y eventuales.

I. Pacientes ante tratamien-tos actuales y determinados.

Los pacientes, hayan o no otor-gado voluntad anticipada, pue-

Julio 2010 55

den oponerse a la aplicación de tratamientos y procedimientos médicos actuales y determina-dos, con tres limitaciones (art. 1º, inc 1):

que afecten o puedan afectar la salud de terceros, el pacien-te debe ser mayor de edad de-be expresarse de manera volun-taria, consciente y libre, por lo tanto, debe estar psíquicamen-te apto.

Los menores en este caso, así como los incapaces, deben ser asistidos por sus representan-tes según el régimen especial-mente instituido (art. 7º).

La aptitud síquica, puede no coincidir con la capacidad del sujeto. Puede ser que un suje-to capaz, no esté en determi-nado momento en condiciones síquicas para tomar una deci-sión. Así, por ejemplo, un sujeto que ante el anuncio de una gra-ve enfermedad –u otra desgra-cia-, se deprime en gran forma, hace necesario cuando aparez-can dudas, la opinión de un si-quiatra para saber si puede o no otorgar una voluntad anticipada o actual.

“Las situaciones de dolor físico o psíquico insoportable en un enfermo terminal no describen, ni de lejos el marco paradigmá-tico de una decisión “lúcida”, libre y autónoma. La persona sufriente es, por el contrario, ejemplo de máxima dependen-cia, máxima necesidad de apoyo y a la vez, máxima exposición a influencias del medio”13.

Pero también puede suceder al revés: un paciente incapaz que – sin embargo - puede expresarse

con lucidez y la suficiente ma-durez, como para que su volun-tad pueda ser tomada en cuenta. Un ejemplo pueden ser los me-nores y sobre todo, los adoles-centes. La ley obliga a tomar en cuenta esta opinión en caso de tomar una decisión actual (art. 7º inc. 4).

Queda pues reconocido el prin-cipio de respeto a la libertad del paciente, el principio de auto-nomía, con la excepción de que afecte a la salud de terceros. Es-tos terceros deben ser personas concretas (los que con él convi-ven, por ejemplo). Podría plan-tearse si la expresión terceros refiere a la salud pública. Enten-demos que no, porque una limi-tante tan importante a la liber-tad, que afecta a la propia per-sonalidad del sujeto, debe inter-pretarse estrictamente. Cuando la ley ha querido crear limitacio-nes en base al peligro que pue-de correr la salud pública, lo ha hecho a texto expreso14. Por otra parte, toda interpretación en es-te campo, debe ser restrictiva.

La solución que venía manejan-do la jurisprudencia se origina-ba en una sentencia de la Dra. Cecilia SCHROEDER, que ya en 199715, frente a un paciente de 73 años, lúcido, capaz, Testi-go de Jehová, que se negaba a re-cibir una transfusión sanguínea, dijo que “el Estado sólo puede regular o limitar el ejercicio de los derechos fundamentales de la persona en la medida en que lo exija necesariamente el bien común… El respeto de las con-vicciones religiosas o ideales que no implican comportamien-tos lesivos a los derechos de los demás ciudadanos o del orden público sería una exigencia ju-

rídica estricta de la dignidad de la persona y del bien común po-lítico”.

Debe quedar claro que, aunque no aparezca como una limitante expresa en la ley, el derecho a re-nunciar a tratamientos no puede ser interpretado como un dere-cho a morir, como una especie de indiferencia de la sociedad frente al suicidio, más o menos

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inúa

...

6. Cfr. la esclarecedora Declaración de la

Congregación para la Doctrina de la Fe, de

la Iglesia Católica, Iura et Bona, de fecha

5.5.1980.

7. L. 17.668 art. 4º, que modifica el art. 7º

de la L. 14.005, de Donación de Órganos

y Tejidos.

8. Los alemanes utilizan una expresión

muy gráfica para designar a este tipo de

situación: “Suizidreklam”. En realidad, el

paciente no quiere morir, sino que reclama

atención, afecto, compañía, explicaciones.

9. Art. 2º L. 17.668.

10. Art. 779 CC.1

11. Art. 2086, 7º CC.

12. http://www.indt.edu.uy/

13. SILVA SÁNCHEZ, Jesús María,

“Tiempos de Derecho Penal”, B de F,

Montevideo, Bs. As, 2009, pág. 131.

14. Fundado en la Co. arts. 7, 37, 44, 47;

Cfr. L. 9581, de psicópatas, arts. 16, 20;

D. 258/92, art. 38; L. 9.202, arts. 2, 4, 5

y varias leyes, disposiciones reglamenta-

rias y ordenanzas que regulan sobre todo

el régimen de la vacunación obligatoria

(art. 1º L. 15.272/82) y las enfermedades

de transmisión sexual; lepra L. 9787.

Marco Regulatorio, D. 455/2001, art. 6.

Ver enfermedades de denuncia obligato-

ria en D. 64/04.9. Art. 2º L. 17.668.

15. Jdo. Penal 13º, 30.1.1997, nº 480, pu-

blicada en el ADC T. XXVIII, con nota de

Daniel DOMÍNGUEZ GIL, “Responsa-bilidad médica y libertad de conciencia”, págs. 655-669.11. Art. 2086, 7º CC.

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asistido. La vida humana es un bien indisponible para el propio sujeto, porque coincide con la propia persona (no se tiene vida – aunque se utiliza la expresión, sino que “se es”). Con más ra-zón esa vida es indisponible para terceros, por más cercanos que sean los lazos que lo unan al pa-ciente.

Es cierto que, en los hechos, es posible suicidarse. Pero aún an-te la voluntad explícita de quien quiere terminar con su vida ti-rándose de un balcón, existe la obligación – moral y jurídica - de impedirlo16. Este deber es consecuencia de la vida social, concebida como relación cons-titutiva de un pueblo que no es simplemente un conjunto de in-dividuos17.

Nunca, detrás de la valorización de la libertad individual debe existir – escondida - la idea de que “hay personas que sería me-jor que muriesen”18.

II. Pacientes ante tratamien-tos eventuales. La voluntad anticipada.

1. Las personas pueden oponer-se a tratamientos futuros, even-tuales y genéricos, para cuando estén incapacitados (natural o legalmente). Esta declaración tendrá plena eficacia aun cuan-do la persona se encuentre dis-capacitada (art. 1º, inc. 3).

2. Pero esta voluntad anticipada tiene un límite (art. 1º inc. 2º): deben ser tratamientos que pro-longuen su vida en detrimento de la calidad de la misma y el pa-ciente debe encontrarse enfer-mo de una patología terminal, incurable e irreversible.

Esta limitación condice con la tradicional división entre trata-mientos proporcionados o des-proporcionados19. Si el trata-miento supone una carga supe-rior para el paciente que el be-neficio esperado, estamos ante una desproporción. Es la llamada ecuación “riesgo/sufrimiento vs. beneficio razonablemente espe-rado”. Ni siquiera éticamente el paciente está obligado a sopor-tar un tratamiento desproporcio-nado, y tampoco sus allegados o médicos, a brindárselo20.

Esto no supone estimular prác-ticas abstencionistas (omisivas), sino que – al contrario - debe significar una proporcionada y atenta perseverancia terapéu-tica y asistencial con respecto a quienes están más necesitados de cuidados.

Por eso, nunca la hidratación y la nutrición podrán ser considera-dos desproporcionados (encar-nizamiento terapéutico). Una persona que está privada de la conciencia – aun en estado ve-getativo persistente por largo tiempo (EVP) - no está murien-do, y mucho menos puede con-siderársela ya muerta. No ne-cesariamente tiene una enfer-medad en curso21. Por lo tanto la hidratación y la nutrición no perjudican su salud, ni provocan daños y le aseguran una asisten-cia básica. Lo mismo, si se trata de personas con demencia senil, o personas concientes pero con graves hándicaps.

3. La patología debe ser termi-nal, esto es, que lleva a la muerte y que será muy probablemente su causa, a corto plazo22. Incu-rable, supone que el paciente no puede evitar que esta suceda e

irreversible, que la enfermedad ni siquiera puede ser llevada a estadios anteriores de su evolu-ción. Estos criterios dependen del juicio técnico-médico.

4. El diagnóstico del estado ter-minal de una enfermedad incura-ble e irreversible, deberá ser cer-tificado por el médico tratante y ratificado por un segundo médico en la historia clínica del pacien-te. Para el segundo médico regi-rán las mismas incompatibilida-des que para la calidad de testigo (arts. 5º y 3º), como se verá.

5. En sentido contrario, la volun-tad anticipada puede disponer que se apliquen tratamientos desproporcionados. Este res-peto a la voluntad del paciente, constituye una causa de justifi-cación23 frente a una eventual ti-pificación del delito de lesiones. Se trata de un “encarnizamien-to terapéutico” querido, autori-zado, por el paciente, cuando lo dispone de manera voluntaria, consciente y libre.

Entendemos que –aun cuando la ley no lo diga- y por un argu-mento a fortiori, si se trata de una disposición actual (no an-ticipada), igualmente habrá de cumplirse con sus deseos, si son expresados de manera volunta-ria, consciente y libre.

III. El representante

1. En el documento de expre-sión de voluntad anticipada se deberá incluir siempre el nom-bramiento de una persona deno-minada representante, mayor de edad, para que vele por el cum-plimiento de esa voluntad, para el caso de que el titular se vuel-va incapaz de tomar decisiones

Julio 2010 57

por sí mismo. Dicho represen-tante podrá ser sustituido por la voluntad del titular o designarse por éste sustitutos por si el re-presentante no quiere o no pue-de aceptar una vez que fuera re-querido para actuar.

2. No podrán ser representantes quienes estén retribuidos como profesionales para desarrollar ac-tividades sanitarias realizadas a cualquier título con respecto al paciente (art. 6º)

3. De modo que – en caso de existencia de voluntad anticipa-da otorgada - la decisión de sus-pensión de tratamiento debe ser tomada en conjunto, entre el mé-dico tratante y el representante, previa opinión de un segundo médico sobre el estado de enfer-medad terminal, incurable e irre-versible del paciente.

4. Para el caso de que no se ha-ya otorgado voluntad anticipada, regirá el mecanismo previsto en el artículo 7º.

5. De no haberla otorgado, ni es-tar en condiciones de expresarse en el momento, la suspensión de los tratamientos quedará a jui-cio del cónyuge o concubino, y, en su defecto, de los familiares en primer grado de consangui-nidad (padres o hijos) y aunque no lo exige la ley expresamente, también el médico. Si estos pa-rientes fueran varios, se requie-re la unanimidad.

Esta decisión no debe asumir el criterio de lo socialmente razo-nable, como base para determi-nar una preferencia “presunta” del afectado. Hay que estar en guardia frente a posturas que pudieran defender un utilita-

rismo social que tiende a re-vestirse del subjetivismo de las preferencias, en rara combina-ción de emotivismo, eficientis-mo económico y exaltación de la autonomía individual24.

Entendemos que es necesario que el médico intervenga, de la misma manera que se prevé su participación preceptiva en caso de incapaces con discernimien-to y madurez suficientes, como se verá (art 7º in fine).

Quizás esta resulte la única ga-rantía para el paciente, en caso de existencia de posible con-flicto de intereses, sobre todo si no hay Comisión de Bioética a quien consultar o esta no fun-ciona en los tiempos previstos.

6. También rige aquí la previa opinión de un segundo médico, tal como está prevista en el art. 5º, con respecto a la enferme-dad del paciente que también debe ser terminal, incurable e irreversible. Su opinión se limi-ta a esto, al diagnóstico. La ley no dice que deba participar en el proceso de toma de decisión de suspensión del tratamiento.

7. Si se trata de incapaces, de-berá pronunciarse su curador, o tutor. Si el incapaz puede ex-presarse y demuestra un grado de discernimiento o de madu-rez suficiente, su opinión será tomada por sus representantes legales, y – aquí sí - el médico tratante, quienes en definitiva resolverán (art. 7º).

Si los padres fueran a su vez me-nores, y el hijo estuviera someti-do a curatela, habrá que tomar en cuenta la opinión de ellos, si conviven con él.

IV. Forma y publicidad de la voluntad anticipada

1. La forma de la declaración de voluntad anticipada (art. 2º), sea cual sea su contenido, es por es-crito, con firma del titular y dos testigos. Si no pudiera firmar, uno de los testigos puede firmar en su lugar. Es un documento totalmente privado.

2. No podrán ser testigos el mé-dico tratante, empleados del mé-dico o funcionarios de la institu-ción de salud en la cual el enfer-mo sea paciente (art. 3º).

3. También puede hacerse en documento público, ya sea en escritura pública o acta notarial. En este caso, no serían esencia-

cont

inúa

...

16. Arts. 3º in fine, 310, 315 y 332 CPU.

17. PESSINA, Adriano, Perché il testa-

mento biologico contiene un grave ris-

chio, in Il Foglio, 9.9.2008, pág. II.

18. SILVA SÁNCHEZ, op. cit, pág. 132.

19. Antes más bien la terminología em-

pleada era “ordinarios” y “extraordina-

rios”. Cfr. Declaración Iura et Bona, cit.

20. Aunque sí puede existir obligación

jurídica, en el ámbito del contrato de

asistencia médica, si el paciente los

pide.

21. Pensamos en el sonado caso de Elua-

na Englaro que dio tanto que hablar y

escribir a comienzos del año 2009 en

Italia, con resonancias internacionales.

La solución final: se buscó un estable-

cimiento que estuviera de acuerdo en no

suministrarle hidratación y nutrición,

para dejarla morir…

22. Diccionario Espasa de Medicina,

Madrid, 1999, pág. 1178.

23. Art. 28 CPU. Lo mismo, en el caso

contrario, con respecto a un homicidio

por omisión o una malentendida omi-

sión de asistencia.

24. SILVA SÁNCHEZ, op. cit., pág. 132.

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Revista Biomedicina |Varios58

les los testigos, a no ser para fir-mar a ruego.

4. Siempre habrá de incorpo-rarse dicha disposición anti-cipada, a la historia clínica del paciente por parte del médico tratante. Es la forma de darle publicidad. La responsabilidad de la incorporación recae sobre las instituciones públicas y pri-vadas de prestación de servicios de salud (art. 10, A).

V. Revocación de la voluntad anticipada.

1. La declaración anticipada es esencialmente revocable, sin formalidad alguna. Puede ser revocada incluso verbalmente, en cualquier momento, pero el médico deberá dejar constancia en la HC.

2. No alcanza con que la anota-ción sea efectuada por personal de enfermería o para-médicos. Al referirse “al médico” se debe entender que tampoco es cual-quier médico, sino aquel que tiene al paciente en sus manos, el médico tratante. Así surge del contexto, en consonancia con lo dispuesto en el art. 5º.

VI. Responsabilidades insti-tucionales.

1. Además de ser responsabi-lizadas porque se incorpore a la Historia Clínica, las institu-ciones médicas deberán pro-veer programas educativos pa-ra su personal y usuarios sobre la “voluntad anticipada”, y ga-rantizar el cumplimiento de las mismas (art. 10).

2. Expresamente, queda estable-cido que éstas – sean públicas o

privada - no podrán condicionar la aceptación del usuario, ni dis-criminarlo, según hayan hecho o no declaración de voluntad anti-cipada (art. 11).

VI. La comisión de Bioética.

1. En todos los casos de sus-pensión de tratamiento (no en los de pedido de aplicación de tratamiento) el médico tratan-te debe comunicarlo a la Co-misión de Bioética de la insti-tución, cuando ésta exista. En efecto, los servicios de salud, dependiendo de la complejidad del proceso asistencial, integra-rán una Comisión de Bioética que estará conformada por tra-bajadores o profesionales de la salud y por integrantes repre-sentativos de los usuarios (art. 12 L. 18.335).

2. La Comisión debe resolver en un plazo de 48 horas de re-cibida esta comunicación. En caso de no pronunciamiento en dicho plazo se considerará tá-citamente aprobada la suspen-sión del tratamiento.

3. En caso de que la falta de ins-titucionalización del profesio-nal impida la autorización por la Comisión de Ética, se debe-rá obtener el consentimiento del Ministerio de Salud Públi-ca (art. 339 L. 18.362). Supone-mos que quien resolverá en el MSP, será la Comisión de Bio-ética y Calidad Integral de la Atención de la Salud del Minis-terio de Salud Pública25.

Y en todo caso, las instituciones médicas deberán comunicar to-dos los casos de suspensión de tratamiento a dicha Comisión (art. 8º L 18.473).

4. La Comisión de Bioética del MSP, debe recibir las comuni-caciones tanto de las institucio-nes, como de los médicos parti-culares. En este caso, estos úl-timos deberán pedir la autori-zación para interrumpir el tra-tamiento y regirá el plazo de 48 horas, de autorización tácita.

Aquí se puede hacer una críti-ca doble. Por un lado, que po-dría abusarse de esa autoriza-ción tácita, no existiendo san-ción alguna para el caso de que la Comisión no se pronuncie en tiempo. Esto dejaría en manos exclusivas de parientes y mé-dicos, la suspensión del trata-miento y no parece ser la mejor solución, porque podrían exis-tir intereses encontrados. Por ejemplo, la familia podría pe-dir la suspensión porque ya no aguanta más. Si bien es com-prensible, por lo que significa de carga para ella, nunca puede ser razón determinante ni sufi-ciente para matar a una perso-na. Y por otro lado, el médico a veces se ve sometido también a presiones de carácter económi-co por parte de la institución en la que trabaja. Esto supone dis-minuir las garantías del pacien-te. Es cierto que – por el con-trario - la opinión del segundo médico igualmente es necesa-ria y también constituye una garantía y procura una solución intermedia (art. 5º L. 18.473). Pero véase que esta interven-ción se reduce a confirmar el diagnóstico de la enfermedad terminal incurable e irreversi-ble. Pero no supone participar en la decisión de suspender o no el tratamiento.

Debería existir un mecanismo que obligue a obtener siempre –

Julio 2010 59

en toda circunstancia - la opinión de la Comisión de Bioética. Pe-ro la ley prevé que ¡habrá lugares donde esta Comisión no existirá! Es necesario un tercero imparcial que acompañe y fiscalice, con su decisión objetiva y preparada es-pecíficamente26, la difícil resolu-ción que deben adoptar tanto el médico como los familiares.

Y por otro lado, la autorización tácita está mal expresada en la ley. En efecto, se dice que en ca-so de no pronunciamiento de la Comisión de Bioética en un pla-zo de 48 horas, “se tendrá por tácitamente aprobada la sus-pensión del tratamiento” (art. 8º). Esto podría dar lugar a que se interpretase que la Comisión de Bioética está para refrendar o ratificar lo ya hecho, como si el principio fuera primero sus-pendo, y luego, solicito la apro-bación de lo hecho. El principio debe ser el contrario: primero, la conservación de la vida (in dubio, pro vita).

Evidentemente es una redacción ambigua. La ley debió decir “se tendrá por autorizada la suspen-sión del tratamiento”.

Sí es posterior, y a los efectos de llevar un control, la comunicación que hace la institución al MSP de las suspensiones de tratamien-tos realizadas. Si bien la ley dice que se harán “a los efectos que correspondan”, no imaginamos otra finalidad mínima, esencial, que la del control.

VII. La objeción de con-ciencia.

1. La objeción de conciencia es expresión de la máxima libertad de la persona, que no puede ser

obligada a hacer aquello que en-tiende que – para ella - está mal hacer, aun cuando le sea manda-do o pedido. Está protegida en nuestra Constitución, cuando protege la libertad (art. 7º) y – en especial - en el ámbito labo-ral (art. 54), y penalmente (art. 288 CPU).

2. De existir objeción de con-ciencia por parte del médico tra-tante ante el ejercicio del dere-cho del paciente – sea para sus-pender, como para proseguir-, la misma será causa de justifica-ción suficiente para que le sea admitida su subrogación por el profesional que corresponda. Pero tampoco se le podrá pedir que haga indirectamente, lo que no quiere hacer directamente: no se le obligará a entregar el cuidado del paciente a quien sa-be que obrará contrariamente a lo que él piensa.

Aquí, lógicamente hay que bus-car un equilibrio entre lo que es mejor para el paciente, y lo que admite la conciencia del médi-co tratante. Sin embargo, este equilibrio no necesariamente se logra encontrando simplemen-te un médico que cumpla con lo que el paciente pidió o pide. Siempre habría que contar con la opinión de la Comisión de Bioética para dar mayores ga-rantías al paciente, porque, en efecto, el médico que interpuso la objeción de conciencia, pudo tener razón.

De todos modos, aun cuando se opte y se autorice la suspensión de un tratamiento a un pacien-te terminal, habrá de seguir pro-porcionándosele los cuidados paliativos que correspondieren (art. 1º, inc. 4). Estos cuidados

tienen por finalidad preservar la dignidad del paciente, así como aliviarle lo más posible los pade-cimientos que conlleva su enfer-medad. Remitimos aquí a lo ya dicho con respecto a la hidrata-ción y nutrición27.

25. Resolución Nº 610/005 del 11 de

abril de 2005, creó la Comisión de Bio-

ética y Calidad Integral de la Atención

de la Salud. Las Comisiones de Bioética

no son nuevas en nuestro Derecho, sino

que tienen antecedentes en el ámbito de

la investigación y experimentación en

seres humanos, tanto en el ámbito del

MERCOSUR, resolución Nº 129/96, y

D. 2885/99 y D. 379/08.

26. En tal sentido existen cursos de for-

mación de médicos futuros integrantes

de Comisiones de Bioética, como los

que desarrolla FEMI.

27. Supra, n. 34.

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Revista Biomedicina |Normas de la publicación60

BIOMEDICINA es la revis-ta del Centro de Ciencias Bio-médicas de la Universidad de Montevideo, publicación perió-dica científico-tecnológica del referido centro y su Observa-torio de la Salud, encargado de la difusión de revisiones, artí-culos originales y de disemina-ción técnica de autores que li-bremente presenten sus textos al Comité Editorial y Panel de Revisores Independientes, de acuerdo a las normas de publi-cación vigentes.

Se aceptarán artículos en idio-ma: español, portugués, inglés y francés.

Estructura tipo de la revista

Cada número se compone de:

a. Prólogo Editorial

b. Capítulos: Farmacología Clí-nica, Medicina Familiar y Co-munitaria, Medicina de Emer-gencia, Traumatología y Orto-pedia, Mastología y un último capítulo de Varios en donde se incluirán artículos referentes a ética y bioética, administración de servicios de salud, salud am-biental, etc.

c. Normas de publicación.

Se contará con versión escrita y versión on line a texto completo de la Revista.

Periodicidad

Se publicará un volumen anual compuesto por tres números de aparición cuatrimestral. Perió-dicamente se propondrán nú-meros especiales, bajo forma de suplementos de contenidos te-máticos específicos dedicados a un tema, una especialidad o un problema que se considere de interés prioritario por el Centro de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Montevideo.

Información para los autores

1. Los trabajos y artículos po-drán ser enviados por correo electrónico a: revistabiomedici-na@um.edu.uy o por correo or-dinario al Centro del Ciencias Biomédicas, Luis P. Ponce 1307 11300 Montevideo, Uruguay. Los originales enviados por co-rreo ordinario deberán presen-tarse impresos en hoja A4 y en CD. En cualquiera de los dos casos, los artículos deberán es-tar en Microsoft Word.

2. La fecha límite de recepción de originales es el décimo día hábil del mes de marzo para el primer número, el décimo día hábil del mes de junio para el segundo número y el décimo día hábil del mes de noviembre para el tercer número.

3. Los artículos deberán de te-ner una extensión mínima de 2 páginas y máxima de 10; los de revisión deberán tener una ex-tensión mínima de 5 páginas y máxima de 15.

4. El texto original irá acompa-ñado de los siguientes datos:

a. Página del título-título del artículo y en su caso,

subtítulo. Deberá ser repre-sentativo del contenido del trabajo.

-nombre completo de cada autor, con mención del más alto gra-do académico y cargos docen-tes o científicos que ocupen.

-correo eletrónico de los auto-res, Institución en que traba-jan y dirección.

b. Resúmenes y palabras cla-ve. Se elaborarán dos resúme-nes de hasta 150 palabras, uno en idioma original y otro en inglés

Normas de publicación

Julio 2010 61

o francés. A cada uno de los re-súmenes seguirán palabras clave representativas del contenido del artículo, de acuerdo con el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) disponible en: http://de-cs.bvs.br/E/homepagee.htm

c. Estructura del texto. En general, aunque no necesaria-mente constará de: introduc-ción, objetivos, metodología, resultados, discusión, conclu-siones y agradecimientos, si co-rresponde.

d. Referencias bibliográficas. Se ubicarán al final y serán nu-meradas consecutivamente en el orden en que aparecen men-cionadas en el texto. Se presen-tarán siguiendo los “Requisitos uniformes para preparar los ma-nuscritos que se presentan a las revista biomédicas”, elaborados por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (www.icmje.org).

- Artículos de revista: ape-llidos e iniciales de los auto-res (de la bibliografía nacio-nal se citarán todos, de las extranjeras solo los 6 prime-ros, seguidos de “et al”). Tí-tulo del artículo. Título de la

publicación abreviado (co-mo aparece en el Index Me-dicus/Medline: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=Journals). Año, vo-lumen, número o fascículo (entre paréntesis): números de páginas inicial y final.

Ejemplo: Puppo Turiz H, Toma JA, Puppo Bosch D. Suicidio. Rev Psiquiatr Urug 1982; 46 (274): 159-174

- Libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo a referir. Nombre del capítulo. Título del Capítulo. Apellidos e iniciales de los autores del libro (eds) Título del libro. Número de edición. Ciudad de publicación: editorial, año, capítulo, páginas o volumen.

Ejemplo: Rocha Hernando E, Martínez Brotons F, Monreal Bosch M, editores. Mane-jo práctico del paciente con tromboembolismo venoso. Madrid: Ed. Acción Médica, 2002; pp. 11-29.

- material electrónico: datos de la revista o libro electróni-co, fecha en que fue consulta-do, dirección URL.

Ejemplo: More SS. Factors in the emergent of infectious diseases. Emerg Infect Dis (revista electrónica) 1995; 1(1) (consultado 05.06.2004): Disponible en: www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

e. Ilustraciones: son todos los esquemas, gráficos, tablas, dibu-jos o fotografías que contribuyan a aclarar el texto. Se presentarán en hojas independientes, nume-rados correlativamente y con le-yendas explicativas concisas. Las fotografías se remitirán en blan-co y negro o bien en archivos fo-tográficos electrónicos, con alta resolución por pulgada.

El consejo Editorial se reser-va el derecho a sugerir mo-dificaciones en los originales para adecuarlos al estilo de la sección en que se incluyan y a las normas de presenta-ción de los originales.

BiomedicinaRevista del Centro de Ciencias Biomédicasde la Universidad de Montevideo

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Si Ud. está interesado en hacer publicidad en nuestra revista, puede solicitarlo contactándose al teléfono 706 7630 int. 13, a través de nuestro mail revistabiomedicina@um.edu.uy o puede dirigirse a nues-

tras oficinas en la calle Luis P. Ponce 1307 – 11300 Montevideo.