XV Congreso Anual Sociedad Castellano-Manchega de Geriatría y

Gerontología

P r e v e n c i ó n c u a t e r n a r i a@enriquegavilan médico de familia 26 febrero 2016

¿De qué hablaremos?

• ¿Qué es la prevención cuaternaria?

• Pero, ¿es que dañamos?Ejemplos en atención sanitaria a personas

ancianas y pacientes frágiles

• ¿Cómo darle la vuelta a esto?

• Reflexiones finales

¿Qué es prevención cuaternaria?

¿Qué es prevención cuaternaria?

Superando los tres niveles clásicos de prevención

¿Qué es prevención cuaternaria?

Conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica

No confundir con error ni con negligenciaGérvas J, Gavilán E, Jiménez de Gracia L. AMF; 2012;8(6):312-7

Prevención de iatrogenia "Incluye solo las enfermedades que no se habrían producido si no se hubiesen aplicado tratamientos ortodoxos y profesionalmente recomendados" I. Illich, Medical Nemesis, London 1975

Pero, ¿es que dañamos?

Ejemplos en la atención sanitaria a personas ancianas

y pacientes frágiles

Daño por sobrediagnóstico Don’t recommend screening for breast, colorectal or prostate cancer if

life expectancy is estimated to be less than 10 years

Beneficios cribado cáncer ocurren

generalmente tras un periodo

de 10 años o más

En hombres > 80 años, >3/4 de casos cáncer próstata detectados por cribado por PSA (con PSA < 10 y Gleason 6 o inferior), están sobrediagnosticadosGulati R, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20(5):740-50

Daño convirtiendo hecho fisiológico en enfermedad

Andropausia o síndrome por déficit de testosterona

¿ s í n t o m a s t í p i c o s ?S ó l o 6 d e l o s 3 2 s í n t o m a s , r e l a c i o n a d o s c o n n i v e l e s d e t e s t o s t e r o n a b a j o s : • 3 d e l a e s f e r a s e x u a l ( d e s e o s e x u a l b a j o , e r e c c i o n e s m a t u t i n a s m e n o s f r e c u e n t e s y d i s f u n c i ó n e r é c t i l )• 2 p s i c o l ó g i c o s ( t r i s t e z a y f a t i g a )• 1 f í s i c o ( i n c a p a c i d a d p a r a s o m e t e r s e a a c t i v i d a d e s v i g o r o s a s )

W u F C . N e w E n g J M e d . 2 0 1 0 ; 3 6 3 : 1 2 3 - 3 4

Composición corporal

Isidori AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 280-93

Evidencias suplementación con testosterona

Isidori AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 280-93

Capacidad muscular

Densidad mineral ósea

Tracz MJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2011-6

femoral

lumbar

Basaria S, et al. N Engl J Med. 2010;363:109–22

Riesgo cardiovascular suplementos testosterona

Daños por objetivos terapéuticos inadecuados

Daños por medicación

Daños por uso de fármacos inadecuados

Estudio transversal Cáceres AP:

1/3 pacientes > 65 años toma al menos un fármaco inapropiado (criterios STOPP)

Candela E, et al. Rev Esp Salud Pública 2012; 86:419-34

Nicieza ML, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2016 (en prensa)

Estudio transversal ancianos polimedicados:

¾ toma al menos un fármaco inapropiado (criterios STOPP)Duplicidades: 17%

Benzodiacepinas acción prolongada: 16%

AAS sin historia de isquemia: 10%

Daños por uso inadecuado de fármacos

Notenboom K, et al. J Am Geriatr Soc. 2014;62(12):2339–44

Daños por acontecimientos adversos medicación

[AAM = RAM + errores de medicación]Estudio retrospectivo AP población > 75 a:

41% experimentaron uno o más AAM

Media de 2,28 AAM/paciente en 14 años

6% graves, 10% preveniblesAlós M, Bonet M. Aten Primaria. 2008;40(2):75-80

Daños por cascadas terapéuticas viciosas

Principio de la acción-reacción

Daño por sobrecargaMohammed M, et al.

BMJ Open 2016;6:e010035

Daño por reverencia hacia (¿qué tipo de?) evidencia

Colectivo de arte Pharmacopoeia

Daño por problemas de isoapariencia

@StopErroresMed

Tuneado casero para evitar confusiones

16 diclof enacos, 16

Si son iguales, que parezcan iguales

Si son diferentes, que parezcan diferentes

@fa

rmac

iaba

rber

a

Daños por…¿cómo llamar a esto?

@AraRivera_

¿Cómo darle la vuelta a esto?

Cese antihipertensivos

Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31

20-85% se mantiene sin medicación o normotensivo tras cese (6 meses-5 años) sin aumento mortalidad

Deprescribir cuando se pueda

Dar opción a alternativas no farmacológicas

no sanitariasno medicalizadoras

efectivas

Prevenir las cascadas viciosas

"En todo nuevo síntoma en un paciente anciano polimedicado tenemos que considerar la posibilidad de que sea un efecto adverso"

«Las cascadas son inevitables, salvo en su origen»

Pagán FT, Tejada F. Rev Clin Med Fam. 2012;5(2):111-9

Principios para una prescripción prudente

“Piensa más allá de los medicamentos”“Practica una prescripción más estratégica”“Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”“Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes““Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”

prescripcionprudente.wordpress.com

Arte de la prudencia207. Piensa dos veces antes de actuar

214. Para curar la enfermedad, no busques un remedio que produzca

dos

218. Actúa por reflexión y no por obstinación

248. No te dejes llevar de lo último que te dicen

254. No te descuides, no desprecies un problema porque sea pequeño

271. Si sabes poco, sigue el camino de lo seguro

Baltasar Gracián

Diapositiva cortesía de Carlos Aibar

Decisiones compartidas

Daniel Callahan

Reconstrucción límites de la medicina• Objetivos falsos medicina: Prolongar indefinidamente la vida o “prevenir la muerte”

• Objetivos dignos medicina: 1/ Prevenir muerte prematura (para alcanzar duración natural)A partir de ahí, 2/ cuidar y acompañar en últimas etapas de la

vida 3/ Aliviar sufrimiento (incluyendo muerte digna)

John Sloan

Una forma diferente de provisión de servicios• Accesibilidad máxima: crisis no entienden de horarios• Atención lo más cercana a la casa posible• High touch (en vez de high tech, aunque sin renunciar a ella)• Fomentar autonomía y funcionalidad física y psíquica• De enfoque preventivista a cuidados y fomento funcionalidad• Prevención con sentido común• Atención social y médica centrada en valores• Respeto individualidad, adaptación necesidades y expectativas

Devolverle al paciente su propia concepción de

“salud”

Reflexiones finales

Callahan

¿Por qué nos cuesta tanto dejar de actuar?

La cuestión difícil de responder no es por qué los médicos utilizan tanto la tecnología o por qué los pacientes no la desean menos que ellos, sino por qué es tan difícil dejar de utilizarla, aun cuando el bienestar del enfermo y el simple sentido común parezcan requerir precisamente eso

Caveat emptor: antes de comprarlo, piénselo

La prevención cuaternaria es una actividad sanitaria más: ofrece simultáneamente beneficios y perjuicios

No conviene aceptar sus propuestas sin críticasNo nace como «corriente salvadora» ni como modelo de

refundación ni como «religión» de descontentos Quien «compre» prevención cuaternaria debe intentar su

aplicación prudente según cada paciente y contexto

Gérvas J, Gavilán E, Jiménez de Gracia L. AMF; 2012;8(6):312-7

Los falsos amigos de la prevención cuaternaria

Ante la contundencia del primum facere actual, no podemos caer en la abstención o inacción terapéutica, ni tampoco en el irracional abrazo hacia las pseudomedicinas