Javier González de DiosHospital General Universitario de Alicante

Universidad Miguel Hernández

Congreso Extraordinario de Pediatría

Madrid, 7 junio 2014

OBJETIVO GENERAL:

- Conocer el qué, por qué y cómo de la prevención CUATERNARIA en Neonatología

Objetivos

OBJETIVO ESPECÍFICOS:

- Su aplicación en factores de riesgo

- Su aplicación en pruebas de diagnóstico y cribado

- Su aplicación en tratamiento

Guión

Prevención cuaternaria y pruebas de diagnóstico/cribado

Prevención cuaternaria y tratamiento

Prevención cuaternaria y factores de riesgo

Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria…

Y alguna CONCLUSIÓN…

Respecto a esta presentación“Prevención cuaternaria en Neonatología”

Declaro que no presento ningún conflicto de interés con los temas que se tratan en esta presentación

Y que los datos expuestos proceden del rigor y de la reflexión científica

Conflicto de interés

Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria

Reflexión y debate

Conocemos bien la NEONATOLOGÍA…

… y sus avances TECNOLÓGICOS

… y su apuesta por la HUMANIZACIÓN

Conocemos bien la EVIDENCIA…

… sus DEBILIDADES y FORTALEZAS

… sus LUCES y sus SOMBRAS

…, pero, ¿conocemos bien la PREVENCIÓN CUATERNARIA…?

… su QUÉ

… su CÓMO

… y su POR QUÉ

- Prevención PRIMARIAProtección de la salud= ácido fólico en embarazadasPromoción de la salud= vacunaciones sistemáticas

- Prevención SECUNDARIA= CribadoCribado en población general (mass screening)=

detección precoz metabolopatías en RN

- Prevención TERCIARIATratamiento y rehabilitación= implantes cocleares en hipoacusia

Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria…

Tiempo

ETAPA PREPATOGÉNICA

ETAPA SUBCLÍNICA

ETAPA CLÍNICA

Prevención secundaria

Prevención terciaria

Prevención primaria

Comienzobiológico

Comienzo síntomas

MUERTE

INVALIDEZ

CURACIÓN

Punto crítico deirreversibilidad

A B C

Dtco precozposible

Dtco clínico usual

Tiempo de adelanto diagnóstico

Para un buena PRUEBA DIAGNÓSTICA:

Para una buena PRUEBA DE CRIBADO:

E y VPP elevados= SpPin

S y VPN elevados= SnNout

Enfermedad presente Enfermedad ausente

+ VP(enfermedad significativa)

VP(enfermedad

trivial)

FP

- FN(enfermedad significativa)

FN(enfermedad

trivial)

VN

FN= falso negativo; FP: falso positivoVN= verdadero negativo; VP= verdadero positivo

¿Y la PREVENCIÓN CUATERNARIA…?

… ¿QUÉ es?

… ¿POR QUÉ?

… ¿CÓMO?

Prevención cuaternaria y factores de riesgo

El efecto cascada

El ejemplo de la DILATACIÓN PIÉLICA (DP)

Un 1% gestaciones presentan anomalías en la ecografía fetal

El 80 % de los RN con dtco pre o neonatal de anomalía genitourinaria son asintomáticos en el período neonatal

La DPes un hallazgo cada día más habitual en ecografia perinatal (2-5 % embarazos) ----> CONTROVERSIAS

CO

NTR

OVE

RSI

AS

¿ Qué fenómeno traduciría la DP ?

• 4 mm, 7 mm, 10 mm

¿ Por qué investigar la DP ?

Se considera un factor de riesgo:

•Descartar enfermedad renal obstructiva

•Descartar reflujo vesicoureteral

•Riesgo de ITU de repetición

CO

NTR

OVE

RSI

AS

¿ Qué DP consideramos de “riesgo”?

• Variaciones transitorias de la normalidad

• Signo de malformación nefrourológica

¿ Qué pruebas de imagen realizar en el seguimiento de la DP y cuándo?

•Ecografía renal•CUMS•DMSA•Urografía

• Estudio Hospital Sant Joan de Déu: 21 niños con DP prenatalProtocolo de seguimiento:

DP leve: < 33 sem= 4-14 mm > 33 sem= 7-14 mmECOGRAFÍA

DP moderada-grave: ≥ 15 mmECOGRAFÍA – CUMS – DMSA

Estudio Hospital La Paz:255 niños con DP neonatal con un seguimiento mínimode 1 año: 60 % prenatales, 12 % por ITU y 28% otra causa

Protocolo de seguimiento:Ecografía: 1-2 sem, 1 mes, 3 mes, 6 mes, 12 mesCUMS: 1er año, 2-3 años DMSA si RVU

Para conseguir objetivo de detectar malformaciónnefrourológica significativa, según protocolo de HULP:

1275 ecografía (255 x 5)510 CUMS (255 x 2)48 DMSA (en los 48 casos de RVU)

Para conseguir objetivo de detectar malformaciónnefrourológica significativa, según protocolo de HSJD:

255 ecografías (en todos los casos con DP)17 CUMS (en las DP > 15 mm)17 DMSA (en las DP > 15 mm)

Evitar el EFECTO CASCADA de

intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual “cultura del

riesgo”: la simple asociación

estadística entre un factor y una enfermedad (ej. DP y anomalías nefrourológicas)

se convierte en casi una enfermedad, o en causa

necesaria y suficiente de la misma

Reflexiones…

Prevención cuaternaria y pruebas cribado

El fenómenode etiquetado

El ejemplo del cribado universal HIPOACUSIA

Incidencia hipoacusia congénita moderada a profunda de 1:900 a 1:2500 RN

Incidencia es 10 a 20 veces > en RN con factores de riesgo

Entre el 50-75% de los RN con hipoacusia moderada a profunda tienen factores de riesgo

CO

NTR

OVE

RSI

AS

Polémica sobre la prueba de cribado (OEA/PEA)

• Seguridad, Sencillez• Reproductibilidad, Aceptabilidad• Validez intrínseca: S y E• Rendimiento: VPP y VPN• Coste: directos e indirectos, ¿FP?• Aplicabilidad

Polémica sobre el programa de cribado

• Eficacia: limitaciones metodológicas• Disponibilidad, Accesibilidad• Cumplimiento: esfuerzo en el seguimiento• Valoración del cambio que implica realizar un tratamiento precoz frente a uno tardío: pte en RN de bajo riesgo

Recién nacido(bajo y alto riesgo de hipoacusia)

Cribado con OEA y/o PEA

Dx y Tto precoz de hipoacusiapermanente, bilateral, de moderada a profunda

Efectos adversos del cribado(etiquetado, ansiedad,sobrediagnóstico)

Mejoría lenguaje y comunicación(edad preescolar)

Intervención precoz

Efectos adversos del tratamiento precoz

Mejoría salud mental, función psicosocial y cognitiva, rendimiento escolar y ocupacional a lo largo de la vida

1

3

2 5

4

Esquema de evaluación de la USPSTF

1) ¿Puede el cribado universal diagnosticar de forma válida las hipoacusias neurosensoriales moderadas a profundas?

- ¿Cuál es la S y tasa de FN?: S entre 85-94% y FN entre 6-15%

- ¿Es un RN con un cribado +, ¿cuál es la probabilidad de que presente hipoacusia?: VPP entre 2.2-6,7% (1 entre 15 y 45 pacientes) y en RN de riesgo VPP de 20% (1 entre 5 pacientes)

-Comparado con un cribado selectivo en RN de riesgo, ¿cuántos más casos se identifican con el cribado universal?: NNS de 1440 para detectar un caso adicional (antes de los 10 meses) y 2401 para tratamiento precoz de un caso adicional (antes de los 10 meses)

-¿Con cuánto tiempo de adelanto se diagnostican y tratan los niños?: unos 6 a 9 meses

2) ¿Cuáles son los potenciales efectos adversos del cribado universal?

- Sobrediagnóstico: efecto cascada

- Fenómeno de etiquetado: ansiedad familiar

- Interpretación incorrecta: incluso la prueba oro (ORL y/o PEA) de confirmación de la hipoacusia es imperfecta, con 7 a 29%de errores diagnósticos (hipoacusias moderadas a profundasque luego resultaron normales)

3) ¿Produce el cribado una mejora en las habilidades de lenguaje y comunicación?

4) ¿Conlleva el tratamiento antes de los 6 meses una mejora en la capacidad de lenguaje y comunicación?

- Limitaciones metodológicas: no criterios claros de inclusión, tamañomuestral pequeño, no aleatorización y enmascaramiento de los

grupos, no grupos equiparables (pero comorbilidad en los grupos de dtco y tto tardío), seguimiento incompleto, variables de

confusión, etc… lo que ocasionas sesgos

-Diferencias de puntuación de 15 a 20 puntos en lenguaje expresivo y receptivo en edad preescolar (a 2-5 años)

¿Pero cuál es la mejoría en la función psicosocial y y cognitiva, rendimiento escolar y ocupacional a lo

largo de la vida?

5) ¿Cuáles son los efectos adversos potenciales del tratamiento precoz?

- El valor de los FP: en los RN de bajo riesgo hay entre 25 y 50 FP por cada RN con hipoacusia detectado

- No se ha estudiado de forma adecuada el valor de intervencionesinnecesarias en niños con audición normal

Considerar en los cribados universales el

PUNTO CRÍTICO DE IRREVERSIBILIDAD, el TIEMPO DE ADELANTO

DIAGNÓSTICO y el valor de los FALSOS POSITIVOS y el FENÓMENO DE ETIQUETADO

Porque no siempre más es mejor. Y hay que evitar

la “arrogancia” de la medicina preventiva

Reflexiones…

Prevención cuaternaria y tratamiento

La evidence-biasedmedicine

El ejemplo de la prevención con PALIVIZUMAB

En la prevención de la infección por VRS lo más importante son las medidas higiénicas

La vacuna frente al VRS es difícil de conseguir

La inmunización pasiva con Ac monoclonales es lo más actual

CO

NTR

OVE

RSI

AS

Polémica sobre la eficacia

• Sólo 2 ensayos clínicos: RNPret y CC• Financiados por la industria farmacéutica• RRR 55% y 45% en variable principal (hospitalización)• No efecto sobre variables secundarias de gravedad• Lo importante es la RRA y NNT

Polémica sobre la eficiencia

• Más de 40 estudios de evaluación económica• Paradigmático sesgo del financiador• Interesa el Ratio Coste Efectividad Incremental (ICER)

y Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC)

Outcomes(hospitalizaci

ón)+ -

Time(150 días)

Participantsn=1502

EG=1002

CG=500

48 954

53 447

Intervention

(palivizumab)

Comparison(no

profilaxis)

ran

dom

ised

”Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants”. Pediatrics 1998; 102:531-7

GATE: Ensayo clínico prematuros

Objetivo 1º (disminuir hospitalización)

Palivizumab= 48/1002 (4,8%)Placebo= 53/500 (10,6%)

RRR= 55% (IC95% 38-72;p<0,001)

RRA= 10,6-4,8= 5,8% (IC95% 2,8-8,8)

NNT= 1/RRA x 100= 17(IC95% 11-36)

RRR en subgrupos: con DPB= 39% sin DBP= 78%

en < 32 sem= 47 % en 32 sem= 80 %

Estadística por 100 niñosPalivizumab Placebo(1002) (500)

Nº días hospitalización 36,4 62,6 7,6 5,9

Nº días oxigenoterapia 30,3 50,6 6,3 4,8

Nº días gravedad pulmonar 29,6 47,4 6,2 4,5

Ingresos UCI 13(1,3%) 15(3,0%) 13(27%) 15(28%)

Necesidad V.mecánica 7(0,7%) 1(0,2%) 7(54%)* 1(7%)*

Nº días V.Mecánica 8,4 1,7 12,0# 8,5#

Mortalidad 4(0.4%) 5(1%) 2(4,1%) 0(0%)

Estadística por ingresoPalivizumab Placebo(48) (53)

Nº días UCI 13,3 12,7 10,5* 4,2*

Objetivo 2º (criterios de gravedad)

Outcomes(hospitalizaci

ón)+ -

Time(150 días)

Participantsn=1287

EG=639

CG=648

34 605

63 585

Intervention

(palivizumab)

Comparison(no

profilaxis)

ran

dom

ised

”Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart diseases”. J Pediatr 2003; 143: 532-40

GATE: Ensayo clínico cardiopatías congénitas

Objetivo 1º (disminuir hospitalización)

Palivizumab= 34/639 (5,3%)Placebo= 63/648 (9,7%)

RRR=45% (IC95% 23-67;p=0,003)

RRA= 9,7-5,3= 4,4%(IC95% 1,5-7,3)

NNT= 1/RRA x 100= 23(IC95% 14-67)

RRR en subgrupos: Cardiopatías cianóticas= 29,6%

Cardiopatías acianóticas= 58.2%

Estadística por 100 niñosPalivizumab Placebo(639) (648)

Nº días hospitalización 57,4 129,0 10,7 13,2

Nº días oxigenoterapia 27.9 101.5 5,2 10,4

Ingresos UCI 13(2%) 24(3.7%) 13(38,2%) 24(38%)

Necesidad V.mecánica 8(1,3%) 14(2,2%) 8(61.5%)* 14(58,3%)*

Nº días V.Mecánica 6,5 54,7 1,2# 5,6#

Mortalidad 21(3,3%) 27(4,2%) ¿? ¿?

Estadística por ingresoPalivizumab Placebo(34) (63)

Nº días UCI 15,9 71,2 7,7* 19,2*

Objetivo 2º (criterios de gravedad)

Variable Estimación

Eficacia de palivizumab 0.55

Probabilidad de muerte en hospitalizados VRS 0.012

Probabilidad de hospitalización por VRS (sin profilaxis):

Gestación Días de O2 Mes de alta Grupo Estimación

23-32 28 Sep-Nov A 0.246Dic-Ag B 0.107

<28 Sep-Nov C 0.080Dic-Ag D 0.031

33-36 28 Sep-Nov E 0.110Dic-Ag F 0.044

<28 Sep-Nov G 0.032Dic-Ag H 0.012

”Cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants”. Pediatrics 1999; 104: 419-427

Primer estudio de evaluación económica

Último estudio de evaluación económica

El palivizumab no es coste efectivo en ninguna indicación,incluso en los pacientes de alto riesgo

Palabra de FDA

La EVIDENCE-BIASED MEDICINE limita los

resultados de la Evidence-Based

Medicine.

La “evidencia” es mucho más evidente cuando

favorece a los intereses comerciales que a los

intereses de los pacientes

Reflexiones…

… Y alguna CONCLUSIÓN

… con más “afectividad” que

“eficiencia”

Debemos ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones

y en el lugar más cercano al paciente

Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria, hay que tener en cuenta

la prevención cuaternaria

No olvidar en nuestra práctica clínica los principios bioéticos clave: beneficiencia, autonomía,

justicia y no maleficiencia

“Este programa de cribadopuede afectar gravemente

su salud”

Y que el “primum non nocere” nos permita evitar esta conocida frase…

CONTACTO:

Dr. Javier González de DiosDepartment of Pediatrics. Alicante University General Hospital

Miguel Hernández University. Alicante (Spain)  Correo-e: javier.gonzalezdedios@gmail.es Web: http://www.evidenciasenpediatria.es/ Blog: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/ Slideshare: http://www.slideshare.net/jgdedios Facebook: http://www.facebook.com/profile.php?id=1684983984 Google +: https://plus.google.com/u/0/ Twitter: http://twitter.com/jgdd LinkedIn: http://es.linkedin.com/in/javiergonzalezdedios Youtube: https://www.youtube.com/user/JavierGlezdeDios

Agradecimiento a los amigos del Comité de Bioética de la AEP y del Grupo de Trabajo de Pediatría

Basada en la Evidencia