Excesos terapéuticos y preventivos.

No siempre mas es mejor

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Dr. Miguel Pizzanelli / Médico Rural en Florida. Médico de Familia y Comunidad

Magister en Investigación en Atención Primaria

Prof. Adjunto Depto. Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina / UdelaR

Coordinador de los Grupos de Prevención Cuaternaria de SUMEFAC y de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar y Comunitaria

Contacto: miguelpizzanelli@gmail.com

http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/

https://hacherural.wordpress.com/

https://seanimpacientes.wordpress.com/

http://pcatuy.blogspot.com/

@Estancambiando

skype: miguel.pizzanelli

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Situación vital

Mujer 74 años.

Autoválida, independiente, activa.

Antecedentes a destacar: Artrosis generalizada. Hipotiroidismo.

A fin de 2014 enviuda ( mas de 50 años de casados)

Durante 2015: episodios de deposiciones semilíquidas, perdida de peso. Dificultad para dormir. Ansiedad. Trastorno de pánico.

Se le prescriben una serie de medicamentos y concurre a consulta porque a pesar de llevar meses con el tratamiento indicado no nota mejoría.

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Lista de Fármacos1. Calcio 500 mg día

2. Risedronato 150 mg al mes

3. Shock Vitamínico una vez al mes (Vitaminas A, D3, B12)

4. Aceites insaponificables 1 comp. día

5. Gabapentina 400 mg 2 veces al día.

6. Simvastatina 20 mg / Ezetimibe 10 mg / día.

7. Bromuro de Pinaverio 2 por día

8. Pancreatina con las comidas

9. Complemento nutricional

10. Alprazolam 1 mg ¼ comp. al acostarse

11. Asociación Isopropamida/Diazepam 3,5 mg al acostarse

12. Levotiroxina 25 mcg dia

13. Omeprazol 20 mg dia.

14. AINE

https://www.drugs.com/drug_interactions.html

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Analizar desde 3 diferentes perspectivas

• Persona con estos problemas de salud y esta lista de fármacos.

• Equipo de salud

• Equipo de gestión del servicio

Incluir la mirada del problema desde la seguridad, calidad, cuidados centrados en la persona.

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Prescripción Inapropiada

• Como se enfocan los cuidados centrados en la persona(¿Quién da respuesta a las preocupaciones de los usuarios y sus familias?)

• Trabajo en equipo (¿Elaboramos estrategias de trabajo de equipo realmente eficaces?)

• Enfoque desde la gestión (¿Tenemos un enfoque de gestión orientado a la prevención de la prescripción inapropiada?)

• Presiones en los prescriptores(¿Hay una política institucional respecto al conflicto de intereses?)

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Reacciones adversas medicamentosas RAM

RAM en España

• Van del 10 al 46% en pacientes hospitalizados

• Ocurren en un 35 % de los pacientes en la comunidad

• Son responsables del 30 % de los ingresos hospitalarios

Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Revista Española de Geriatría y Gerontología [Internet]. 2009 Sep[citado 28 de set 2016];44(5):273–9. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0211139X09001310

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Prescripción Inapropiada

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Deprescripción

Las consecuencias de una medicación inadecuada son diversas y con gran repercusión a nivel clínico: desde efectos adversos e interacciones medicamentosas a fracturas por caídas y aumento de morbi-mortalidad.

Para evitar o mejorar dichas consecuencias, así como para abordar sus causas y con la seguridad del paciente en mente, nace la deprescripción para conseguir una prescripción más segura, más prudente y más humana.

La atención primaria se sitúa en un lugar privilegiado para hacer frente a este reto que debería formar parte de cualquier estrategia de prevención cuaternaria.

Santana M del CG, Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Gracia LJ. Prescripción prudente y deprescripción de fármacos como herramientas para la prevención cuaternaria. Rev Bras Med Fam Comunidade [Internet]. 2015 Jun 24 [citado 28 de setiembre 2016];10(35):1–8. Disponible en: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1021

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Consecuencias de la Polimedicación

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Un ejemplo posible de replicar

http://www.repositoriosalud.es/bitstream/10668/1800/6/Baquero_AdecuacionDeLaMedicacion.pdf

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Hagamos un juego…

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• No presta atención a los detalles o comete errores por descuido.

• Tiene dificultad para mantener la atención.

• Parece no escuchar.

• Tiene dificultad para seguir las instrucciones hasta el final.

• Tiene dificultad con la organización.

• Evita o le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

• Pierde las cosas.

• Se distrae con facilidad.

• Es olvidadizo para las tareas diarias.

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Síntomas para el diagnóstico de TDAH de acuerdo al DSM-5

• Para realizar el diagnóstico, los niños deben presentar 6 o más síntomas del trastorno.

• Los adolescentes y adultos, el DSM-5 dice que deben tener por lo menos 5.

Pero…¿Quién hizo el DSM-5?

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Conflicto de intereses / Intereses en conflicto

Quince (27%) de los 55 miembros de los grupos de trabajo en una de estos seis

(nuevos) diagnósticos tenían por lo menos un vínculo con una compañía con

influencia en la pertinencia de la indicación. Este fue también el caso para el 19

(61%) de los 33 miembros de los grupos responsables de la validación final del

DSM-5.

Fifteen (27%) of the 55 members of the groups working on one of these six diagnoses had at least one link to a company with a stake in the relevant indication. This

was also the case for 19 (61%) of the 33 members of the groups responsible for final validation of DSM-5.

1 Cosgrove L et al. “Tripartite conflicts of interest and high stakes patent extensions in the DSM-5” Psychother Psychosom 2014; 83 (2): 106-113.

2 Prescrire Editorial Staff “DSM-V: madness!” Prescrire Int 2011; 20 (112): 24.

3 Prescrire Rédaction “Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions” Rev Prescrire 2010; 30 (317): 230.

http://www.med.unlp.edu.ar/centros/cufar/alertas/DSM-5-_riddled_with_conflicts_of_interest.pdf

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Conflicto de intereses / Intereses en conflicto

DSM discredited. Thus, the working groups charged with integrating the six new diagnoses into DSM-5 were

clearly under the influence of drug companies. In addition, these diagnoses correspond to claimed indications

for certain drugs manufactured by the companies in question.

The permeability of this learned society, clearly incapable of instituting regulations to ensure its intellectual

independence from the pharmaceutical industry, undermines the credibility of the entire DSM.

Prescrire

1 Cosgrove L et al. “Tripartite conflicts of interest and high stakes patent extensions in the DSM-5” Psychother Psychosom 2014; 83 (2): 106-113.

2 Prescrire Editorial Staff “DSM-V: madness!” Prescrire Int 2011; 20 (112): 24.

3 Prescrire Rédaction “Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions” Rev Prescrire 2010; 30 (317): 230.

http://www.med.unlp.edu.ar/centros/cufar/alertas/DSM-5-_riddled_with_conflicts_of_interest.pdf

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Definición de Prevención Cuaternaria

“Acción implementada para identificar a un paciente o a una población en riesgo de sobre medicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de cuidados ética y médicamente aceptables.”

Marc Jamoulle / médico generalista belga

https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/issue/view/44

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¿Cribados por encimade la autonomía?

¿Prevención por encimade las personas? Overscreening

http://estancambiandolostiempos.blogspot.com.uy/2016/09/es-el-fin-de-una-lucha-mamografia.html

Pizzanelli Báez EM. Principios Éticos y Prevención Cuaternaria: ¿es posible no proteger el ejercicio del principio de autonomía? Rev Bras MedFam Comunidade. 2014;9(31):169-73. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(31)852

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https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information/fact-boxes/breast-cancer-early-detection 21

Cribado excesivo

Overscreening

Cuando se emplea un método de cribado de un modo excesivo, abusivo o innecesario, los daños que provoca pueden superar a los beneficios.

Overscreening is an abusive, unnecessary or excessive use of screening producing more harm than benefits. (“overscreening” is not included as a MESH term)

Pizzanelli M. ¿Overscreening o prevención a escala humana? Tamizaje excesivo. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade [Internet]. 2015 Jun 24; [Citado 15 de julio 2015]; 10(35): 1-7. Disponible en: http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1068

Sackett DavidSackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ [Internet]. 2002 8–20 [citado 23 set 2015];167(4):363–4. Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/167/4/363

La medicina preventiva muestra su arrogancia en tres elementos.

Primero es agresivamente asertiva, persiguiendo a individuos asintomáticos, diciéndoles lo que deben hacer para mantenerse saludables. Ocasionalmente invocando la fuerza de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prescribiendo y proscribiendo a pacientes individuales y ciudadanos en general de cualquier edad o estado.

En segundo lugar es presuntuosa, confiando en que las intervenciones en general producirán más beneficio que daño a aquellos que las acepten y adhieran a ellas.

Finalmente la medicina preventiva es intolerante, atacando a los que cuestionan el valor de sus recomendaciones.

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gracias

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