Presentacion Aspergilosis 2011-imprimir · especies de Aspergillus que han causado la enfermedad en...

ASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSISASPERGILOSIS

•Dra. Marisa Biasoli

•Centro de Referencia de Micología

MICOLOGMICOLOGÍÍA 2011A 2011

�� Son un conjunto de enfermedades Son un conjunto de enfermedades

producidas por hongos del gproducidas por hongos del géénero nero AspergillusAspergillus

AlAléérgicasrgicas PatogPatogéénicasnicas

Interacción del hospedero sensibilizado

con Ag fúngico inmunológicamente

reactivo

Manifestación de base infecciosa donde los

agentes causales son los conidios, en este caso de un hongo oportunista

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE LAS MICOSISN DE LAS MICOSIS

Micosis superficialesMicosis superficiales

�� PiedraPiedra�� Pitiriasis Pitiriasis versicolorversicolor�� TiTiñña a nigranigra

�� Otitis externaOtitis externa

Micosis Micosis cutcutááneomucosasneomucosas

�� DermatofitosisDermatofitosis�� OnicomicosisOnicomicosis�� Intertrigo Intertrigo blastomicblastomicééticotico�� CandidiasisCandidiasis mucocutmucocutááneanea

�� QueratitisQueratitis

Micosis subcutáneas

�� MicetomaMicetoma�� EsporotricosisEsporotricosis�� CromoblastomicosisCromoblastomicosis�� HialohifomicosisHialohifomicosis subcutsubcutááneanea�� FeohifomicosisFeohifomicosis subcutsubcutááneanea

�� Sinusitis Sinusitis micmicóóticatica

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE LAS MICOSISN DE LAS MICOSIS

Micosis profundasprofundas

�� ParacoccidioidomicosisParacoccidioidomicosis

�� HistoplasmosisHistoplasmosis

�� CoccidioidomicosisCoccidioidomicosis

�� CriptococosisCriptococosis

�� AspergilosisAspergilosis

�� CandidiasisCandidiasis sistsistéémicamica

�� ZigomicosisZigomicosis

�� FeohifomicosisFeohifomicosis cerebral y diseminadacerebral y diseminada

�� HialohifomicosisHialohifomicosis sistsistéémicamica

�� Infecciones diseminadas por hongosInfecciones diseminadas por hongos

levaduriformeslevaduriformes ((TrichosporonosisTrichosporonosis,,

MalasseziosisMalasseziosis, , GeotricosisGeotricosis))

�� Las Las micotoxicosismicotoxicosis, producidas por , producidas por metabolitos secundarios tmetabolitos secundarios tóóxicos xicos ((micotoxinasmicotoxinas) no est) no estáán incluidas dentro de n incluidas dentro de las Aspergilosislas Aspergilosis

�� Agentes EtiolAgentes Etiolóógicos:gicos:

-- AspergillusAspergillus fumigatusfumigatus

-- AspergillusAspergillus flavusflavus

-- AspergillusAspergillus nigerniger

-- AspergillusAspergillus terreusterreus

-- AspergillusAspergillus nidulansnidulans

�� HHáábitat natural: bitat natural: son hongos ambientales, se son hongos ambientales, se

pueden aislar de cualquier sustrato que contenga pueden aislar de cualquier sustrato que contenga

materia orgmateria orgáánica y humedad: suelo, vegetales en nica y humedad: suelo, vegetales en

descomposicidescomposicióón, alimentos enlatados abiertos, n, alimentos enlatados abiertos,

sistemas de ventilacisistemas de ventilacióón, bolsas de din, bolsas de diáálisis, pintura lisis, pintura

fresca, etc.fresca, etc.

�� VVíía de ingreso : a de ingreso : inhalatoriainhalatoria, aunque puede , aunque puede

llegar por otras vllegar por otras víías como inoculacias como inoculacióón directa a n directa a ccóórnea (queratitis), piel (rnea (queratitis), piel (micetomamicetoma), v), víía a intravenosa (drogadictos)intravenosa (drogadictos)

�� Sitio de infecciSitio de infeccióón mn máás frecuente: s frecuente: vvíías as

respiratoriasrespiratorias

Factores de virulencia en Factores de virulencia en A. A. fumigatusfumigatus::

LatgLatgéé JPlJPl, , ClinClin MicrobMicrob RevRev 19991999

Cuadros ClCuadros Clíínicosnicos

�� PulmonarPulmonar

��Extra PulmonarExtra Pulmonar

•• No invasivaNo invasiva

•• InvasivaInvasiva

• SNC• Cutánea• Ótica• Genitourinaria• Oftálmica

-- AlAléérgicargica-- AspergilomaAspergiloma

--TraqueobronquitisTraqueobronquitis

--Aspergilosis Pulmonar InvasivaAspergilosis Pulmonar Invasiva

--Aspergilosis Aspergilosis NecrotizanteNecrotizante CrCróónicanica

Aspergilosis Pulmonar AlAspergilosis Pulmonar Aléérgicargica

�� Exposiciones reiteradas con altas Exposiciones reiteradas con altas cccc de de AgAg o o conidiosconidios de de AspergillusAspergillus

�� Disnea, tos, fiebre, escalofrDisnea, tos, fiebre, escalofrííosos

�� Puede haber fibrosis con daPuede haber fibrosis con dañño pulmonar irreversibleo pulmonar irreversible

�� Existen Existen AcAc ssééricosricos

�� AlveolitisAlveolitis extrextríínseca:nseca:

�� Aspergilosis Aspergilosis BroncopulmonarBroncopulmonar AlAléérgicargica::� Asma

� Eosinofilia periférica y aumento de Ig E

� Reacción cutánea (+) a extractos de Aspergillus

� Tapones mucosos conteniendo hifas

� Ac séricos

Aspergilosis Pulmonar no invasiva:Aspergilosis Pulmonar no invasiva:

Aspergilosis Pulmonar AlAspergilosis Pulmonar Aléérgicargica

�� Sinusitis alSinusitis aléérgica:rgica:�� PPóólipos nasaleslipos nasales

�� Tapones mucosos con Tapones mucosos con eosinofiliaeosinofilia e hifase hifas

�� ReacciReaccióón cutn cutáánea (+) para nea (+) para extractos de extractos de AspergillusAspergillus

�� AcAc ssééricosricos

�� Involucra cavidades preformadas (Por TBC)Involucra cavidades preformadas (Por TBC)

�� FormaciFormacióón de masas fn de masas fúúngicas semejantes a ngicas semejantes a micetomasmicetomas

�� SSííntomas similares a ABPA + hemoptisisntomas similares a ABPA + hemoptisis

�� ReacciReaccióón cutn cutáánea (+) y nea (+) y AcAc ssééricosricos

�� AspergilomaAspergiloma

Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API)Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API)

�� InfecciInfeccióón oportunistan oportunista

--PeqPeq. tama. tamañño o conidiosconidios

--SustSust inhinh fagocitosis y lisis de Mfagocitosis y lisis de MØØy Ny N

-- InvasiInvasióón de hifas del parn de hifas del paréénquima nquima pulmonar (pulmonar (elastasaselastasas) )

-- Infarto y necrosis de tejido y Infarto y necrosis de tejido y vasos sanguvasos sanguííneosneos

-- DiseminaciDiseminacióón hematn hematóógenagena

--Neoplasia, Neoplasia,

--EnfEnf hematolhematolóógicas malignas, gicas malignas,

--Transplantes, Transplantes,

--CoticoterapiaCoticoterapia,,

--VIH ?VIH ?

--NeutropeniaNeutropenia o N deficienteso N deficientes

�� Causas Causas predisponentespredisponentes

�� Patogenia de Patogenia de AspergillusAspergillus

�� Frecuente en pacientes con SIDA y transplantados Frecuente en pacientes con SIDA y transplantados

�� Disnea, tos fiebre, escalofrDisnea, tos fiebre, escalofrííosos

�� Puede evolucionar a una API o diseminarsePuede evolucionar a una API o diseminarse

�� TraqueobronquitisTraqueobronquitis::

�� Aspergilosis pulmonar invasiva (API)Aspergilosis pulmonar invasiva (API)

�� Forma grave y frecuentemente fatal Forma grave y frecuentemente fatal

�� Neumonitis Neumonitis necrotizantenecrotizante con invasicon invasióón de vasos sangun de vasos sanguííneos.neos.

�� Puede presentarse como:Puede presentarse como:

��SSííntomas: tos, fiebre, infiltrados pulmonares, hemoptisisntomas: tos, fiebre, infiltrados pulmonares, hemoptisis

--NeumonNeumoníía a

--Bronconeumonia Bronconeumonia necrotizantenecrotizante

--Infarto Infarto hemorragicohemorragico

--Abscesos pulmonaresAbscesos pulmonares

Aspergilosis Invasiva (AI)Aspergilosis Invasiva (AI)

�� InflamaciInflamacióón del parn del paréénquima pulmonar sin invasinquima pulmonar sin invasióón de vasos n de vasos sangusanguííneosneos

�� Enfermos pulmonares crEnfermos pulmonares cróónicos nicos

�� SSííntomas: tos, expectoracintomas: tos, expectoracióón, fiebre, pn, fiebre, péérdida de peso0rdida de peso0

�� Aspergilosis Aspergilosis SemiinvasivaSemiinvasiva NecrotizanteNecrotizante

Aspergilosis Invasiva (API)Aspergilosis Invasiva (API)

�� Aspergilosis del SNCAspergilosis del SNC

�� Aspergilosis cutAspergilosis cutáánea 1nea 1ºº y 2y 2ºº

�� LocalizaciLocalizacióón n óóticatica

�� LocalizaciLocalizacióón genitourinarian genitourinaria

�� LocalizaciLocalizacióón oftn oftáálmicalmica

Localizaciones extraLocalizaciones extra--pulmonarespulmonares

Interaction of Interaction of AspergillusAspergillus with the hostwith the host

A unique microbialA unique microbial--host interactionhost interaction

Immune dysfunction

Fre

quency of aspe

rgillosis

Immune hyperactivity

Fre

quenc

y of

asp

erg

illosis

Acute IA

Subacute IA

TracheobronchitisAspergillomaChronic cavitaryChronic fibrosing

ABPAAllergic sinusitis

.

Normal immune function

www.aspergillus.man.ac.uk

ESTUDIOS MICOLESTUDIOS MICOLÓÓGICOS GICOS

11--Muestra:Muestra: esputo seriado, LBA, biopsias, esputo seriado, LBA, biopsias, hemocultivoshemocultivos, , lavados sec. nasal, puncilavados sec. nasal, puncióón n abcesosabcesos, , secresisecresióónn óótica, tica, raspado ojo, piel, raspado ojo, piel, etcetc

22-- Examen directo Examen directo ObservaciObservacióón en fresco n en fresco

ObservaciObservacióón por n por fijacifijacióón y tincin y tincióón n

55-- Estudios complementariosEstudios complementarios-- DetecciDeteccióón de n de AcAc, , -- DetecciDeteccióónn AgAg, , -- DetecciDeteccióónn ADNADN

33-- Cultivos Cultivos •• Medios generales Medios generales

•• Medios selectivosMedios selectivos

44-- IdentificaciIdentificacióónn de gde géénero y especie: nero y especie: Macro y Macro y MicromorfologMicromorfologííaa

66-- InterpretaciInterpretacióón e informe de los resultadosn e informe de los resultados


�� Examen directo en frescoExamen directo en fresco

ED en fresco con ED en fresco con guegugueguéénn de material de material rinosinusalrinosinusal –– 400x400x


ColoraciColoracióón n GrocottGrocott de de abcesoabceso cerebral cerebral –– 400x400x

�� Examen directo por coloraciExamen directo por coloracióónn

� Escamas de piel�� Escamas de pielEscamas de pielSb, Sb, SbSb ClClIncubar a 28 Incubar a 28 ººCC, 2 semanas, 2 semanas

Sb, Sb, SbSb ClCl

Incubar a 28 Incubar a 28 ººCC, 1 semana, 1 semana�� Hisopado de mucosaHisopado de mucosa

-- CultivosCultivosSb, Sb, SbSb Cl, CCS.Cl, CCS. Incubar a Incubar a 28 28 ººC y 37C y 37ººC, 1 mesC, 1 mes

�� Esputo Esputo seriadoseriado, LBA, , LBA,

biopsia, puncibiopsia, puncióón, etc.n, etc.


�� HemocultivosHemocultivos

•• En caldoEn caldo

•• LisisLisis--centrifugacicentrifugacióón n

Sb, Sb, SbSb Cl, CCS.Cl, CCS. Incubar a Incubar a 28 28 ººCC y 37y 37ººCC, 1 mes, 1 mes

CaracterizaciCaracterizacióón taxonn taxonóómica del mica del ggéénero nero AspergillusAspergillus

CaracterCaracteríísticas sticas micromorfolmicromorfolóógicasgicas de especies de de especies de AspergillusAspergillus

A. A. fumigatusfumigatus, , bajabaja frecuenciafrecuencia de de resitenciaresitencia a los azolesa los azoles

Macro y Macro y micromorfologmicromorfologííaa dede AspergillusAspergillus fumigatusfumigatus


A. A. flavusflavus --algunasalgunas cepascepas son son resistentesresistentes a la a la anfotericinaanfotericina B B

Macro y Macro y micromorfologmicromorfologííaa dede AspergillusAspergillus flavusflavus

Macro y Macro y micromorfologmicromorfologííaa dede AspergillusAspergillus nigerniger

MacromorfologMacromorfologííaa dede AspergillusAspergillus terreusterreus


A. terreus A. terreus –– resistenteresistente a a AnfAnf BB

MicromorfologMicromorfologííaa dede AspergillusAspergillus terreusterreus


MacromorfologMacromorfologííaa dede AspergillusAspergillus nidulansnidulans


Macro y Macro y micromorfologmicromorfologííaa dedeAspergillusAspergillus nidulansnidulans www.aspergillus.man.ac.uk

MicromorfologMicromorfologííaa dede AspergillusAspergillus nidulansnidulans


�� La frecuencia relativa de las especies La frecuencia relativa de las especies

asociadas con aspergilosis invasiva es la asociadas con aspergilosis invasiva es la

siguiente:siguiente:

�� 8585--90 % de 90 % de A. fumigatusA. fumigatus, ,

��10.5 % 10.5 % A. flavusA. flavus, ,

�� 33--7 % 7 % A. nigerA. niger

��1 % 1 % A. nidulansA. nidulans. .

�� Hay aproximadamente 25 Hay aproximadamente 25 --30 otras 30 otras

especies de especies de AspergillusAspergillus que han causado que han causado

la enfermedad en los seres humanos .. la enfermedad en los seres humanos ..

37 37 ººCC37 37 ººCC37 37 ººCC30 a 37 30 a 37 ººCC37 a 50 37 a 50 ººCCTemperatura de Temperatura de desarrollo desarrollo óóptimoptimo

OtrosOtros

------------Blanco o negroBlanco o negro------------EsclerotesEsclerotes

------------------20 20 µµµµµµµµmm------CCéélulas en lulas en avellanaavellana

------------------RojizasRojizas------AscosporasAscosporas

------------------Globosos, Globosos, cafcafèè((marrònmarròn) 130 ) 130 µµµµµµµµmm

------CleistoteciosCleistoteciosReproReproducciduccióón n

sexuasexuadada

Globosos, Globosos, estriados, estriados,

amarronadosamarronados

Globosos, negrosGlobosos, negrosPiriformes o Piriformes o globosos, verde globosos, verde amarillentosamarillentos

Globosos, Globosos, equinuladosequinulados, ,

verdesverdes

Globosos, Globosos, equinuladosequinulados, ,

verdesverdes

ConidiosConidios

Dos seriesDos seriesLigeramente Ligeramente colunnarcolunnar

Dos series Dos series radiadasradiadas

Una a dos series Una a dos series radiadasradiadas

Dos series, Dos series, paralelasparalelas

Una serie, Una serie, paralelasparalelas

FialidesFialides

SubesfSubesfééricaricaGlobosaGlobosaEsfEsfèèricaricaHemiesfHemiesfèèricaricaMazo o domoMazo o domoVesVesíículacula

Regular,hialinoRegular,hialinolisoliso

Largo, 1.5 Largo, 1.5 –– 3 3 mmmmRegular, pared Regular, pared rugosarugosa

Muy corto, liso, Muy corto, liso, cafcaféé

(marr(marróón), 600 n), 600 µµµµµµµµmm

Corto, liso, Corto, liso, incoloro, 300 incoloro, 300 µµµµµµµµmm

ConidiConidióóforoforoReproReproducciduccióón n

asexuasexuadaada

Incoloro, beigeIncoloro, beigeIncoloro, Incoloro, amarillentoamarillento

Incoloro, cafIncoloro, cafééamarillentoamarillento

Rojo pRojo púúrpurarpuraIncoloro,Incoloro,Rojo amarillentoRojo amarillento

ReversoReverso

MarrMarróón n amarillentoamarillento

Blanco Blanco amarillento, amarillento,

negronegro

Verde amarillentoVerde amarillentoVerde amarillentoVerde amarillentoVerde botella, Verde botella, blancoblanco--grisgrisááceoceo

ColorColor

Aterciopelado, Aterciopelado, flocosoflocoso

Punteado negroPunteado negroPulverulentoPulverulentoPlano, Plano, aterciopeladoaterciopelado

Plano, Plano, aterciopelado, aterciopelado, algodonosoalgodonoso

AspectoAspectoColonColoniaia

A.terreusA.terreusA.nigerA.nigerA.flavusA.flavusA.nidulansA.nidulansA.fumigatusA.fumigatusCARACTERISTICASCARACTERISTICAS

CaracterCaracteríísticas macro y sticas macro y micromorfolmicromorfolóógicasgicas de especies de de especies de AspergillusAspergillus

�� DetecciDeteccióón de Anticuerposn de Anticuerpos

TTéécnicas utilizadas:cnicas utilizadas:-- ID ID -- CIECIE

AntAntíígenos utilizados:genos utilizados:-- AgAg especespecííficos de especie ficos de especie -- AgAg metabmetabóólicoslicos

4 4 mmmm

4 4 mmmm

AgAg

AcAc

Resultados de la ID:Resultados de la ID:-- ABPA: 4 o mABPA: 4 o máás bandas s bandas -- AspergilomaAspergiloma: hasta 18 bandas: hasta 18 bandas-- AI: 1 o ninguna bandaAI: 1 o ninguna banda

ESTUDIOS ESTUDIOS MICOLMICOLÓÓGICOS: GICOS: Pruebas complementariasPruebas complementarias

•• DetecciDeteccióón de Antn de Antíígenosgenos

�� AntAntíígenos detectados:genos detectados: AgAg galactomananogalactomanano (GM) (GM)

�� Anticuerpos utilizados: Anticuerpos utilizados: AcAc Monoclonal de rata EBAMonoclonal de rata EBA--22

�� TTéécnica:cnica: ELISA doble ELISA doble sandwichsandwich

��Tratamiento del suero:Tratamiento del suero: con calor + EDTA para con calor + EDTA para disociacidisociacióón de n de inmunocomplejosinmunocomplejos y y pptacipptacióónn de protede proteíínasnas


�� PlateliaPlatelia AspergillusAspergillus ((BioBio--radrad): ): GM (+) : 2 pruebas GM (+) : 2 pruebas consecutivas positivas. Punto de corte: consecutivas positivas. Punto de corte: ≥≥ 1,5 1,5 ngng/ml/ml

�� Utilidad diagnUtilidad diagnóóstica: stica: pacientes pacientes neutropneutropéénicosnicosadultos adultos (<100 N/mm3 >3 semanas (<100 N/mm3 >3 semanas óó <500 N/mm3 >5 <500 N/mm3 >5 semanas)semanas)

(1-3)-ß-D-glucano

�� DetecciDeteccióón de Metabolitos fn de Metabolitos fúúngicosngicos

--Componente de pared celular de la mayorComponente de pared celular de la mayoríía de los hongos a de los hongos

excepto excepto CryptococcusCryptococcus neoformansneoformans y y MucoralesMucorales

--No existe en No existe en tejtej. de . de mammamííferos,celferos,cel. . procproc. y virus. y virus

--Su eliminaciSu eliminacióón es lenta (no hay n es lenta (no hay glucanasasglucanasas en suero)en suero)

--Es un marcador Es un marcador panfpanfúúngicongico combinar con otras tcombinar con otras téécnicas cnicas

para la identificacipara la identificacióón a nivel de gn a nivel de gééneronero

Se han detectado falsos (+): tratamientos de hemodiSe han detectado falsos (+): tratamientos de hemodiáálisis con lisis con

membrana de celulosa, tratamiento con albmembrana de celulosa, tratamiento con albúúminas, agentes minas, agentes

antianti--cancerosos y ciertos ATB.cancerosos y ciertos ATB.

--Existen disponibles 4 equipos comerciales: Existen disponibles 4 equipos comerciales: FungitellFungitell, , FungitecFungitec

G, Wako, BG, Wako, B--G StarG Star

Buen Buen marcador marcador de IFIde IFI


-- Utilidad diagnUtilidad diagnóóstica de stica de (1(1--3)3)--ßß--DD--glucanoglucano::

•• DesventajasDesventajas: al ser marcador : al ser marcador panfpanfúúngicongico debe debe

combinarse con otras pruebas que permitan identificar combinarse con otras pruebas que permitan identificar

la especie fla especie fúúngica ngica infectanteinfectante..

•• Una prueba (+) indica un criterio microbiolUna prueba (+) indica un criterio microbiolóógico de gico de IFIIFI•• TieneTiene una una S del 87,5%, una E de 89,6 % para la AIS del 87,5%, una E de 89,6 % para la AI

•• LaLa detecciondeteccion conjunta de ambos marcadores, GM y conjunta de ambos marcadores, GM y BG, BG,

realizadasrealizadas en suero bisemanalmente, permite:en suero bisemanalmente, permite:

11--aumentar la E y el valor predictivo (+) a un 100 %; aumentar la E y el valor predictivo (+) a un 100 %;

22-- predecir la evolucipredecir la evolucióón en los enfermos con AI yn en los enfermos con AI y

33-- detectar los falsos positivos para ambos tests.detectar los falsos positivos para ambos tests.


Examen directo en fresco Examen directo en fresco (KOH (KOH 20%): Se observan filamentos 20%): Se observan filamentos tabicados hialinostabicados hialinos

Cultivos:Cultivos: Se obtuvo desarrollo de Se obtuvo desarrollo de un hongo filamentoso en todos un hongo filamentoso en todos los tuboslos tubos

ESTUDIO ESTUDIO MCOLMCOLÓÓGICOGICO DE UN CASODE UN CASOMUESTRA:MUESTRA: PunciPuncióón Nn Nóódulo pulmonar de paciente con transplante dulo pulmonar de paciente con transplante de MO realizado hace 10 de MO realizado hace 10 ddíías.as.

Estudio Estudio macromorfolmacromorfolóógicogico: Se obtuvo desarrollo de : Se obtuvo desarrollo de colonia de color ocre, aspecto aterciopelado, colonia de color ocre, aspecto aterciopelado, acuminada, bordes radiados, de desarrollo regular a acuminada, bordes radiados, de desarrollo regular a abundanteabundante

ESTUDIO MICOLESTUDIO MICOLÓÓGICO DE UN CASOGICO DE UN CASO

Estudio Estudio micromorfolmicromorfolóógicogico de la coloniade la colonia: Se observan hifas : Se observan hifas tabicadas hialinas. tabicadas hialinas. ConidiConidióóforosforos de pared gruesa, vesde pared gruesa, vesíículas culas globosas, 2 hileras de globosas, 2 hileras de fialidesfialides, , conidiosconidios pequepequeñños, cabezas os, cabezas aspergilaresaspergilares columnarescolumnares (con lupa)(con lupa)

ESTUDIO MICOLESTUDIO MICOLÓÓGICO DE UN CASOGICO DE UN CASO

-- IdentificaciIdentificacióón del hongo?n del hongo?

-- PorquPorquéé es importante la identificacies importante la identificacióón de la especie?n de la especie?

-- RepetirRepetiríía la toma de muestra?a la toma de muestra?

-- QuQuéé estudios complementarios realizarestudios complementarios realizaríía?a?

-- si le interesa saber msi le interesa saber máás acerca del tratamiento s acerca del tratamiento consulte:consulte:

www.aspergillus.man.ac.ukwww.aspergillus.man.ac.ukhttp://http://aspergilosis.reviberoammicol.comaspergilosis.reviberoammicol.com//

ESTUDIO MICOLESTUDIO MICOLÓÓGICO DE UN CASOGICO DE UN CASOMUESTRA:MUESTRA: PunciPuncióón Nn Nóódulo pulmonar de paciente con transplante dulo pulmonar de paciente con transplante de MO realizado hace 10 dde MO realizado hace 10 díías.as.

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