Enfermedade5 lnfecc¡o5ascAso cLfNrco

Aspergilosis invasiva en pacientecon leucemia: reporte de caso

Napoleóo González Saldañ¿ rJefe dcl scrvicio de Inlectologh, Instituto Nacional de Pediat¡ía.

Vded¿ Gómez Toscaflo ¡Nlédico adscrito al servicio de Infectología, Instiruto Nacional dc Pcdiat¡ía.

Alfonso Hoyos Apodaca rRcsidcntc de Pediatría, Instituto Nacir¡nal dc Pcdiaría.

Abst¡actResr¡men

Lz aspergilotit intuiu es ma inJección poco frurente )' ?or logereral.falal qre e pruertd e,, el hlé.Ped inrunocompronetido. Se

expone el cato de ara pacienle de 14 aio¡ de edad cor arle.edefiler

de lercenia lin-fociiea dg da) r¿lmatlr¿ com?licada w enpiema-1

tratada crn aúibiótico¡ de anl>lio espectro, qtien wsó con rcjalea,

he n iparu iu -[a tciocorpora I de ruh a 1 f e b re persi ste rl e, neuroim age tu¿1ereúe de atpergilois e irforne bittutpatológico qae eo$irmti eldtagróslin. Jle docsneitó al frral de y eyohrjór aúigero galac

tnndtana poriliro, lo qw sryiió aEergilotis irtutitu. A pevr de

l¡al¡er recibirto trdlartieflto nidio -y qrinir¿in adecudos, Jalhciópor.lblla orgátua n ltiple.

Palab¡a¡ cl¿w: Aspergilht sPp, aEergihú iruasiaa.

Introducción

La aspergilosis del SNC puede ocurti-t en clcontexto de una exten-sirin Iocal de los scnos paranasales o de una i¡fección tliseminada.f-os pacieotes con afectación del SNC ¡ueden presentar fiebre,

cefalea, císis comrrlsivas, deterioro del estado de alerta v sgnosncurológicos focales.r Eo los estudios dc ncuroimagen es posiblecncontrar datos sugcrentes de u¡ accidcntc cerebrorzscula¡ hemorrágico, hemorragia subaracnoidea y formacitio de empiema.:

Ixaarite arpergikis it a rare ard gerera$ fatal ifeaiot fourd ittbe immarocompromised bott lYe pftrenl a 141ear-oü girl vith ahinry of ann lyzphogtic hukenia and prremorria corrrPbcated

b1 enplena tr¿atcd ,vitb broad-Eectrun anlibiotia tbat cotr¡edwitb lseadaehe, fatciocorporal ngbt beniparu* arrd PeristestieLvr,neuroima§ng stgestire oJ asper¿ilksi and a histopatbological re-

pon úat confrmed tbe diagnosis. Poitiae galactonattratt atti¿etat tbc end oJ her day aas dootmennd, stgutin¿ inwsiw aEer-

§lbis. Derpite adrryate medial awl *rgical treatmeú, sbe died

seandarl k nrltiple orgax failnc.

Kgtgotdt: AEeryillss rPP, irrla¡ir¿ d¡?erlloi§.

Sc prcsenta el caso de una pacicntc con aspergilosis invasiva renfcrmeda<l predisponente de base, además dc uoa breve rerisiónde la litcraru¡a.

Rev¡sta Enfermed¿des lnfecciosas en Pediatria 775

Arl,cdlw spp son hongos lilrmentosos ubicuos y es f¡ecueote

la exposici<in a sus esporas, pero la aspergilosis invasiva es pococomún y ocurre sobre todo en huéspedcs inmunocomprometi-dos. La neutropenia y el uso de glucocorticoides son los fact<¡res

predisponcntes más comunes.

Caso dínico

Pacicotc fcmenino de 14 años dc edad con diagnóstico de leu-

cemia linfocitica aguda precursor dc células B. Ingrcsó a un hos-pital clc scguodo nivel con diagntistico de neutropenia v liebre,

con lo <1uc inició antil¡ioticotcrapia coo pipcraciüna/razobac-tam. Presentó Postcliolmente pancrcatitis edematosa Í candi-diasis o¡al, por lo que se agregaron mcropeoem \' 0uconazol-Por mala evolución, este úlúmo se cambió a anfotericina B, perosc suspendió despuós de l1 días por hipokalemia. Pe¡sistió co¡6cbrc (38 38.5 "C), r.ómito l dolo¡ torácico. Sc ¡ealizó radio-

gr^fía l TC de tótax donde se documentó neumonía compli-cad¿ coo empiema. Se colocó sello plcual t- el citoquímico delliquido pleural se reporú hemorrágico co¡ leucocitos 1,454/mmr, polimorfonuclcarcs 75-9/o, mononucJeares 2570, eritrocitos14,184/mmr, glucosa l06 mg/dl , proteínas 5,761 mg/dl l cé

lul¿s mesoteiiales con atipia 1' pleomorllsmo cclular. Sc añadirirancomicina. Sin cmbargo, ia pacicntc dcspuós prescntó ittita-bilidad, ccfalca modcrada, nistalimus, disminucitln de Ia agudeza

visual v parcsia dcl micmbro torácico detecho. Se soiici¡ó l'C de

cráfleo donde se obser\'ó lesirin hipodensa en lóbulo occipitalderecho, t se rcalizó una punción lumbar cuyo citoquímico de

l,CR se enconrró notmal.

Sc pidió además RN{ cerebral que demosrró lesiones de contenidoheterogéneo ifl ttapareÍquimatosas l' corticosubcorticales en am

bos hemisferios cerebraies, frontoparietal derecho J occipital iz-quierdo, aoóxicas ¿ la especroscopia, con árcas hipedntcnsas cflT1 en la periferia e hipointensas en T2, su€icrcntcs dc sangrad<r

(riau Figara l) .

(lu¡só con hipotensión v bradicardia; sc tomó hcmocultir«r que

rcpottó P¡erdomo d.r derugifio¡d sensible ^

piper¿cilina/txzobactam,

por lo que continuó con cücho tratamicnto. Sin cmbargq pcrsis-

tió ]a liebrc de alto grado 1 sc agrcgó afasia, por lo que se en\.ió

al Institutc¡ Nacional de Pediattia (INP). A su ingreso se encon

tr¿ba febril, coo restriccióo del movimie¡to e hipoventilación del

hemitórax derecho, signos meflíogeos ausefltes, funciones cerc

brdes supcriorcs conscrvadas, paráIisis dcl VII par, hcmiparesia

corporal derecha (fuerza musculat 3/5) con pétdida de la sensibi

lirlad, RENIs +/+++ en hemicuerpo derechq Babinski bilateral

negatil'o.

Con cstos antcccdcntcs, cl cuadro clínico dc la pacicnte t Ix neu

toimagen desctita con antetioádad sc sospechrlr aspetgrlosis ce-

rebral, por lo que se solicitó antígeno galactomanano r- se agtegó

anfotericina B complejo lipídico y voticonazol. Se solicitó una

radiografía de tómx anteroposte or que docume¡tó neumotórax

(tiale blgrta 2). Se realizó además punción lumbar c¡uc rcportóli<1uido cefalorraquídeo de aspecro xantocrómico, leucocitos 841/mmr, polimotlonucleares 3070, mononuclcares 70?o, glucosa 82

mg/dl (glucosa sérica de 102 mg/dl-) ,v proteínas 3,879 mg/dl,

lll antígeno galactomaflano se rcporta) ncgativo, pcro sc cncon

traron hifas dicotómicas septadas surlcrcntcs ¿c AsPerli r lpp

en r¡rocultivo Se programó drenaje del absccso por cmncotomía

[pi^do por ncuronavegación; Ia biopsia evidenciri lesión cercbml

nect¡ltica inflamatoria r se demostró lqergjlhs tpp en el c.ulivtl

del absccso ccrebral. Pasó además a decorticación pulmona4 cula

biopsia informó engrosañicnto pleuml agudo y crónico con reac-

ci¿)fl xlÍtogranulomatosa v fib¡inoputulentá, árcas focales de oeu

monía, librosis subepidérmica con necr()sis focal de Ia caPa b¿sal

e ioEltrado m()nonuclear perifoliculat, petr) no se documentó ais-

lamiento en cultir.o de este sitio.

776 Revista Enfermedades l¡fe(ciosas en Pediatría

Presentó cierta mejoría neurológica con incteme¡to de la fuetza

v sensil¡ilidad del hemicucrpo dcrccho, con rcspuesta favorable

al tratamieÍto médico quinirgico. Sin embargo, a los 40 días dc

estancia inúahospitala¡ia dcsarrolló choque sépúco secundario a

inlccción relacionada con c^tétet pot Klehrielld pnert»oniae BLEE,pot lo que reinició tratamiento cofl merope¡em. Se solicitó ñue\?

mrnte anogeno galaclomanano. el cual se reporró po.rl¡ ul cumirterapia de salvamento se agregó caspofungina al tratamlento

combinado que Ia tcnía, sin cmbargq cvolucionó a lalla orgánica

múltiplc con desenlace fatal.

Figura 1. (A r B) Rx{ cücbral donde se observan lcsrr¡¡es de

contcnido hc¡erogeoeo i¡tnparenquimarosas y corticosubcorticales

en anbos hcmisfcrios ccrebrales. (C) tu\l .crcbr¿i cotr

especroscopia donde se observan lesiones hiPc¡intensas

fto¡top¿ñcmles d$echas I occipiral tz quicrda, anóxicas.

Discusión

I-¡rs al¡sccsos cercbtales son colecciones, bacterianas o ñingicas,

que se encuentran denro del paréoqtrima cerebral y puedeo sur

gir como complicación dc una gran varicdad dc infecciones con-

tiguas, traumatismos o ci-rugía.

Al ioicio, las manifestaciones clínicas de uo absceso cerebral son,

pxrr lo gcoeral incspecí6cas, lo quc tesulta en un ¡etftso er¡ su

diagnóstico hasta ocho días o más después del comienzo de los

sigoos y síntomas,sr I-a cefalea (presentc en el caso) es el síntoma

más común, hasta en el 707n de los pacientcs. lll dolor habitual-

mente se localiza del lado del absceso y su inicio puede ser gradual

o rcpcntino; la rigidez de la ouca se produce sólo eo el 157o de los

pacientesi y es común que se relacione con absceso del lóbulo oc

cipital o con un absceso que se ha Gluado en un ventriculo lateral;

los cambios en el estado mental fletargia gue ptogtesa al coma)

sugicren edema cerebral grave ]' son signo de mal pronóstico;a el

vómito por lo general se deserrolla en relación con el aumento de

la ¡resión iotacrancal;: la Iicbre (también prescnte en el caso dc

maoera pcrsisteote) no es un indicado¡ fiable dc absceso cerebral,

ya que sólo se presenta en el45 a 537o dc los casos;5 los déEcits

ncurológicos focales se obscrvan en cl 507o de los pacientes ,v porlo genetal sc produccn días a semanas después dc la aparición de

la cefalca (aunquc er¡ estc caso se lcpoltó dc maneta simultánca,

posiblemente dcbido a la virnlencir de A¡PeUilh¡ ?P). ks crisis

cr¡nvulsivas se desa¡rollan en el2so/o dc los casos y pucden ser

la primera manifestación de un absceso cerebrall' los délicirs del

tercero )' sexto nervio c¡aneal indican aumento de la presión in-tracraneal.

l)cbi<lo al contex«r clinico gcneml y a las manifcsracioncs neu

rológicas de Ia paciente durante su cstancia inuahospitalaria cn un

segundo nivel dc atención, se sospechri al inicio dc la posibilidad

de abscesos cerebrales, aunquc se dcsconocía la etiología, ya que

las neuroimágenes parecíao ser más bien sugerentes dc eveotosvasculares cereb¡ales. Sin embargo, esú descrito que cn los es

tudios de T(l cont¡asradas de cáneo, RM cerebralcs, o ambos,

se han obscrvado tres patlones relacionados con aspergilosis delSNC:. 1) Iesiooes con rcalce anular compatibles con abscesos ce

rebrales, 2) infartos corticales y subcorúcales cereb¡ales con o sin

hcmatomas supe¡puestos -r- 3) cngrosamientr de Ia mr¡cosa dc los

senos paranasales con realcc du¡al inuac¡aneal secundatio por ex

te¡si<io di¡ccta desde los senos pataoasales. l-a pacicote prescnró

datos compatibles con los primetos dos patrones aquí señalados.

Llamaba además la atcncióo que se hubieran presentado estas Ic-

sioncs a pesar de un ampiio esquema antibiritico previo. Así pucs,

e¡a factible conside¡ar un ageote ñingico causal, espccíEcamcnte

A¡PerAi rs ¡PP, pot el ^otecedcnte

dc neutropenia prolongada.

I-a Sociedad Ame¡icana de Enfermedades Infecciosas QDSA, potsus siglas en inglés) publicó ditectticcs para cl ratamieÍto dc la

aspcrglosis inrasiva cn 2008' y', al igual que las direct¡ices de la So

ciedad America¡a deTóax (ATS, por sus siglas en inglés) pr.rblica-

das en 2011,ro recomiendan la monoterapia con voriconazol para

el t¡atamie¡to inicial de Ia aspc¡gilosis invasiva. Así, co cl caso dc

csta paciente era fundamental, aún sin diagnristico confirmatorio,inioar rcrapia anrifungica l consirJcrar tratarniento guirurgico ¡aramejorar su pronóstico Sin embargo, sugicren Ia tetapia combina

da (r'oriconazol más polieno o cquinocandina) para los pacicntes

con aspe4¡ilosis invasiva con6tmada cr¡mo eo este caso (por cul-

tivo e histoparología) v como salvamcnto para los pacientes que

no rcsponden a la moooterapia con voricooazol.l0

El tratamicnto de la aspergilosis del SNC ha sido insatisfactoriqla m,:rralidatl ¡lcanza hasr¿ cl 10lI',, en ¡acienrcs inmunoc,'m

FiguE Z Radn,grrfia anteropostcrior dr tórax a su ingreso al

Ins U'u l\¡c¡,n¡l dc PeúaEii. J,,ndü .e J(mue.r¡¿ n(umo,or¡l{

derccho

Rev¡sta Enfe.medades lnfecciosas en Pediatría 777

Fis bieo sabidcr que el a)lti'vo de AtPeryjlhr g¿ solo o en combi-oacióo con la demostración histopatológica de invasión tisular ¡rthifas septadas,s propo¡ciona la eüdencia definitiva de aspetgilosis

focal o invasiva, depe¡diendo dc si es uno o son varios los órga-nos o sis¡cmas alectados. Sin embargo. en clcrur\ ocasrones n¡ r e\factiblc realizar biopsia debido al elevado riesgo de posibles com

plicaciones, t eo otms ocasiones no se logra cultirar el hongo. EIdiagnóstico de aspergrlosis invasiva sc puede cstablecer, en estos

casos, mediantc Ia cl-nica r el uso dc herramienras menos invasi

rzs, pero c<-rn cierta cspecificidad, como el aotígeno galactomana-

no Ahora bicn, los pacientes coo datos clnicos v radioiógicos

que sugieren infeccióo Íiingica invasirz pero con galactomanano,

tinción y cultivo para hongos negativos, deben scr sometidos a

biopsia para confi¡mación diagnóstica. Por ejemplo, para el di-agúóstico de aspergilosis pulmonar, las opciones de biopsia in-cluvco broncoscopia con biopsia ttaosbron<1uial, biopsia guiada

por romografia computada y Ia toracoscópica asistida por video.

I-a técoica más adecuada depcnde de la locaüzación de Ia lesióo, cl

riesgo de complicaciones de cada pr<rcedimiento v la necesidad de

establccer el diagnóstico.

prometidos (como ocurió en este caso) v el 677o en huéspedcs

inmunocompetcotcs.s La principal razót para el porcentaje de

muerte tan elevado es quc el cerebro es un órgano santuario y la

penetración de los fá¡macos está limitada priocipalmcnte por el

tamaño molecular y las propiedades lisicoquímicas de éstos. l,amayoda de los agentcs antifú¡gicos soo moléculas grandes (>700

Da), lo que hace poco probable ia ¡cnetración su6ciente al rejido

cerebral, a excepción del voticonazol,rr con el que se puede en-

cootJar uoa relación de Jíquido ccfalortaquídeo/plasma dc 0.22

a l.rr Ll trata¡niento e{tcaz de la aspergilosis inr,?siva incluye cs

tratcgias pára optimizar la prevenci<in, el tratamienro aotifuogico

temprano, la inmunomodulación v cirugía.8

La aspergikrsis invasiva es uná eÍtidad altameote agrcsiva,v mortal.

Sc preseota pot lo general en huéspedes iomunrrcompromeudos.

I¡ ideal es corroborar el dia¡póstico medra¡te cultivo o biopsia.

En caso dc sospecha diagnóstica bien fundamentada, sc debe ini-

ciar el tratamie¡to cmpírico tle forma oportuna para mejorar cl

pronóstico, si bien es malo eo Ia mavoría de los c¿sos, I'll trata-

mieoto inte¡;ral inclule un esqucma antiñingico ¡l drenaje quinir-gr.o

f. Segal BI.I. Asperyilosis N Engl J Med 2ü)9;360(18):1870

2. Nfc(i¡r¡hr \f, Rcrsrrrgatt .\. Nftrld infecions of the cent¡al nerrr;us slstem. \ Et¿l I ,\l,i 2t)ta lLt lr37l (2):1 50 6l)

3. Schliamse¡ SE, Báckman K, Norrby SR. Intracranial absccsses in adults: an analysis of 54 consecutive cases. S.a ¿ J hf¿¡l Di¡1988;20(l):1

4. Chalsuey S, Pfleidcrcr ,\G, Nloffat DA. Persisting incidcnce and mortaüq of sinogenic ccrebral abscess: a continuing rcflection,rf late cünical diagnosis. / R .lar.llal 1991 Apr; tt4(4): 193-195

5. B¡ou*,e¡ MC, CoutinhoJNf. Clioicat characteristics a¡d outcome of b¡ain abscess: svsrematic rcricu,. and mcta anal¡'sis. N'azralzgr

2014;82(9):806

7. NlcCarthl Nf, Rosengart,\. Aspergillosis of thc brain aod paranasal si¡uscs in immunocompromiscd patients: CT and N{R

imaging findings.,4rz;/ Ro¿atq¿nol 1994 J 62(1):155

8. Azarpira N, Esfarrrliari NI, Bagheri I{!1, Rakei S. Sala¡i S. (le¡ebral aspergillosis presenring as a mtus lcsion. -ts¡¿t / ¡/r/¿'rt

l)b 20AB;12:349-51

I O. Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, r\mpel NNr. Combiflation antifungal therapv for invasile aspergillosis: a randomized t¡ial.A" lntern lrte¿ 2015 )ary162(2):81 9

11. Sch*'a¡tz S, Thiel Ii. Cerebral aspergillosis: Tissuc peneration is theker.,lltd tl¡r012009;47(Suppl 1):S387-9-l

12. LL¡tsar I, Roffel S, Troke P Voiconazole conccntrations in the cerebrospinal flüd and brain tissue of guinea pigs andimmunocompromised p rcnrs. Clin l/¿.t D¡¡ 20fi3;31:728-32

Conclusión

Referencias

9. l,impcr -r\t{, Knox KS, Sarosi GA, Ampel NM. An oflicial Ámerican Thohcic Socie§' statemcnt Tteatmcnt of fungalinfections in adult pulmcrna$'and c¡itical ca¡e patieots. Amcrican Thoracic Socien Fungal Wo rl,,tngGrotp. An I lb:pir Cr Aret\[ed 2011;1a3(l):96

778 Rev¡sta Enfermedades lnfecciosas en Pediatria