ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA

Residencia del Hospital Militar Central Cir My Cosme Argerich.

CASO:Paciente de 72 años de edad, ingresa por urgencia el

16 de agosto de 2007, refiriendo los siguientes sìntomas: Fiebre, tos no productiva de 24 hs de evolución, sudoración profusa , disnea.

Enfermedad de base:Linfoma no Hodking diagnosticado hace 1 año, por

lo cual recibió cinco ciclos de quimioterapia.

Antecedentes previos:Ingreso en Noviembre de 2006 por Neumonía grave,

con neutropenia febril.

Artritis Reumatoidea diagnosticada y tratada durante 14 años con Metotrexate.

Fibrosis Pulmonar Secundaria al tratamiento con Metotrexate.

Apendicectomia, con debut diabético (DM Tipo 2) durante la internacion.

Reemplazo total de cadera izquierda .

Examen físico: Aspecto Respiratorio: Paciente con mala entrada bilateral de aire, con silibancias generalizadas, crepitantes basales y roncus aislados, con utilización de la musculatura intercostal debido a la inspiración forzada.

Signos: Fiebre- Tos- Palidez de piel- Mucosas secas- hematomas espontáneos en MMSS. Laboratorio al Ingreso:

Hcto: 26.2%

Plaquetas: 26900/mm3

Leucocitos: 2500

EAB:

Ph: 7.42 HCO3: 20 mmol/L

pCO2: 31.4 mmHg EB: - 3.8

pO2: 48.5mmHg SatO2: 84.4 %

Tratamiento Antibiótico: Ceftazidima Amikacina Vancomicina Imipenem Fluconazol Bactrim

La paciente no tuvo mejoría luego del tratamiento.

Plan de Estudio: Rx de Tórax ECG TAC de tórax Remisión de muestras de Esputo y BAL al

Laboratorio Interconsulta con Neumunologia y

Hematología Clínica

Crecimiento de colonias de Aspergillus Fumigatus obtenidas a partir de la muestra del Bal

Morfologiadel A. FumigatusCONIDIOSPOROS:

Cortos

Smooth?

FIALIDES:

Vesiculas con 2-3 conidias

Interconsulta por Neumunologia:Refiere a la paciente en mal estado general,

taquipneica, requiriendo oxigenoterapia.Informe TAC Tórax:Se observa imagen redondeada basal derecho

cavitado, signos de alveolitis bilateral de vértice o base e imágenes compatibles con compromiso emboligeno vascular . Por esos hallazgos se realiza tratamiento con Anfotericina B. Sospecha de Aspergilosis Pulmonar.

B. Sospecha de Aspergilosis Pulmonar.

E xám enM icro scóp ico

C u ltivo Búsqueda de Ago

Ac Nucleicos

D irec to In d irec to

D ia gn ós ticoM ico ló g ico

Diagnostico: Dificultades.En Micosis invasoras el dx de certeza es demostrar la

invasión fúngica en los tejidos con cultivo del agente causal.

No siempre puede realizarse por las condiciones clínicas del paciente:

NeutropeniaPlaquetopenia

Etiología:

Aspergillus fumigatus (85%)

Aspergillus flavus (10%)

El Aspergillus es un hongo de distribución universal y es un ejemplo de patógeno oportunista.

Se transmite por el airePolvo de habitaciónCondimentos

Filtros de aire acondicionadosConductos de aguaPlantasMayor exposición durante obras de

demolición y construcción

Principales vías de ingreso:PulmónSenos paranasalesFactores de patogenicidad: Diámetro conidias Termo tolerancia Velocidad de crecimiento Adherencia Producto de metabolismo fúngico (Galactomanano, B1 3-

glucano, quitina, enzimas , toxinas, hemolisinas)

El desarrollo de la infección es dependiente de: Virulencia del hongo Tipo y cantidad de exposición Estado inmunológico del pacienteEl ser humano tiene la capacidad de eliminar el

Aspergillus por acción de los macrófagos alveolares, los cuales fagocitan y destruyen las esporas inhaladas mecanismo que explica por que la infección afecta a pacientes NEUTROPENICOS, O CON ALTERACION FUNCIONAL DE NEUTROFILOS.

.

Respuesta Inmune: Barreras Anatómicas: Cilias y sustancia

surfactante. Factores Humorales: Proteína C Reactiva y

fibrinogeno. Inmunidad celular: Activación de linfocitos CD4

Th1 y Th2.

.

Diagnostico Materiales : BAL Esputo Aspirado bronquial Punción biopsia Hemocultivos (muy baja sensibilidad) Examen microscópico directo con coloración

(Giemsa,KOH- calco flúor, histopatológicas: H&E, Grocott)

.

EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO

Hifas hialinas,tabiacadas con div dicotomica

Coloración con H&E

Macroscopia, Apersgillus fumigatus

Microscopia Aspergillus Fumigatus

Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API)

Defecto de la fagocitosis:Forma pulmonar Aguda (mas común)Forma Pulmonar CrónicaForma Diseminada: Cutánea,

Cerebral,Ocular >Rinosinusitis

>Traqueobronquitis

API: Es la forma de presentación mas grave y con alta tasa de mortalidad ( 57-100% )

Factores de riesgo mayores para desarrollar API

• Neutropenia prolongada o disfunción neutrofila (EGC)

• Transplantes (mayor riesgo en transplantes de Medula Ósea y Pulmón)

• Enfermedades hematológicas malignas (sobre todo leucemias)

• Tratamientos esteroideos prolongados• Tratamientos prolongados• SIDA

Patógena:

Ingreso por vía inhalatoria

Tropismo por los vasos sanguíneos

Invasión TrombosisInfartoNecrosis

Diseminación Hematógena

TROMBOEMBOLIAS

Vaso sanguíneo con Hifas

(coloración con PAS)

Aspergilosis Pulmonar Aguda

Manifestaciones clínicas: Síntomas respiratorios FIEBRE

ES IMPORTANTE EL ESTUDIO DE IMÁGENES.

Evaluación Radiográfica de la Neumonía por Aspergillus

TAC de alta resolución en forma secuencial El signo del halo es transitorio: Mayor tamaño durantela neutropenia y luego el signo del aire creciente (al

recuperar los neutrofilos)Signo del halo: Sensibilidad del 33- 60 % (baja)

Interpretación de los cultivos de Esputo Positivos para Aspergillus

En pacientes de ALTO RIESGO transplantados y hematológicoscultivo + PUEDE INTERPRETARSE COMO INFECCION

Pacientes de MENOR RIESGO con Fibrosis Quistica o Enf del Tej Conectivocultivo+ PUEDE INTERPRETARSE COMO COLONIZACION

En pacientes de RIESGO INTERMEDIO con transplante de órganos sólidos o con tratamientos esteroides SE PRECISA MAS INFORMACION CLINICA PARA PREDECIR EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD

UN CULTIVO DE ESPUTO NEGATIVO PARA ASPERGILLUS NO DESCARTA LA ENFERMEDAD PUEDE ENCONTRARSE EN UN 70% DE PACIENTES CON API CONFIRMADA

Técnicas de Biología molecular en el Laboratorio

Detección de GALACTOMANANOS de Aspergillus.

ELISA doble sandwich ( BIO RAD), utiliza Acs monoclonales contra epitopes antigenicos de la pared del hongo (Galactomanano)

Se requieren por lo menos 2 muestras semanales.NESTED PCR: Dos secuencias de Amplificación ,

en la cual en la segunda etapa se utilizan primers específicos de especie