ASPERGILOSIS PULMONAR

Residentes: Dr. M. Elizondo, Dr. J. FerreiraAsistente Dra. M. Mieres

Sala Canabal – Clínica Médica 1Marzo 2015

HISTORIA CLÍNICA

63 a SF - No fumadora - Atopía - Inmunizada

Asma de inicio en la infancia Grave No controlado Tratamiento actual

LABA + ICS + SABAs.

F Resp (11/2013) FEV1/CVF: 50 %, FEV1 41% Sin respuesta BD

Bronquiectasias bibasales

ERGE tratamiento IBP

Aspergilosis pulmonar en 2010

HISTORIA CLÍNICA

MC: Tos y disnea

EA: Tos y expectoración mucopurulenta de 10 días de evolución, disnea sibilante de reposoFiebre de 38°C, no dolor torácicoEscasa respuesta a BD

HISTORIA CLÍNICA

Exámen físico:

Lúcida, Buen estado general, Obesa, Polipneica, no cianosis SatO2 VEA 82%

PP: FR 26 rpm, MAV presente bilateral, estertores secos difusos.

Resto del examen sin elementos a destacar

HISTORIA CLÍNICA

Planteos Diagnósticos Exacerbación Asmática

Insuficiencia Respiratoria Infección Respiratoria

NAC ? TBP ?

Asma grave No controlada

RADIOGRAFÍA DE TORAX

ANALÍTICA SANGUÍNEA

Gasometría arterial (VEA): pH 7,43 SatO2 90%pO2 64 mmHg pCO2 40 mmHgHCO3 26,4 mEq/L BE 2,0

Hemograma: Hb 13,4 g/dLGB 12.400 /uL, predominio neutrofílicoSin EosinofiliaPLT Normales

PCR 30,0 mg/L

Resto sin elementos a destacar

EN SUMA

63 a SF Exacerbación asmática Infección Respiratoria – TBP Asma grave No controlado

Conducta Oxigenoterapia Tratamiento Broncodilatador Corticoides sistémicos Antibióticoterapia empírica (Amoxicilina - clavulánico)

ASMA ENFERMEDAD Grave – Paso 4 de tratamiento Control – 2 dimensiones

Sintomático Síntomas > de 2 veces por semana Despertares nocturnos Necesidad de uso de medicación diurna

FR – Resultados Adversos Exacerbaciones – FEV1 41% + Obesidad Obstrucción fija Efectos Adversos del TTO (ICS a dosis altas a largo plazo)

Asma grave No controlado

EVOLUCIÓN

CBO persistente

En apirexia

Cultivo de expectoración bacteriano: Sin desarrollo

EVOLUCIÓN

Etiología de CBO persistente ERGE Otras etiologías infecciosas

Micótica – Aspergilosis pulmonar Viral

ETEV – TVP-TEP Vasculitis Eosinofilias pulmonares

EVOLUCIÓN

Se optimiza tratamiento BD (Formoterol – Budesonida) Se ajustó tratamiento ERGE

Se solicita Directo y Cultivo micológico de expectoración Dosificación de IgE total Serología específica de Aspergillus TACAR de Tórax con AngioTC ANCA

TC DE TORAX AR

TC DE TORAX AR

TC DE TORAX AR

TC DE TORAX AR

TC DE TORAX AR

TC DE TORAX AR

TC DE TORAX AR

RESULTADOS

Cultivo micológico de expectoración Desarrollo de Aspergillus fumigatus

Dosificación de IgE total

415 ng/mL

Serología específica de Aspergillus No se realizó

ANCA negativo

PLANTEO

• Asma grave + AP de Aspergilosis pulmonar

• Cultivo de expectoración Aspergilus +

• Qué forma de A. Pulmonar presenta?

Aspergillus Inmunidad Huésped

• Posibles escenarios clínicos:

• ABPA?

• Asma exacerbada por Aspergilus?

ABPA ?

DIAGNOSTICO

SAFS: ASMA GRAVE CON SENSIBILIZACION POR ASPERGILLUS

Asma no controladaDesarrollo A. fumigatusIgE menor a 1000 ng/mL

CONDUCTA

• Corticoides

• Voriconazol a 200 mg v/o cada 12 hs

• Se continua tratamiento BD

• Se rota a Itraconazol por 4 meses• ii

EN SUMA

•63 a SF

•Asma Grave No controlado

•Exacerbación aguda

•Persistencia de elementos bronco obstructivos

•SAFS

•Mejoría sintomática con el tratamiento

ASPERGILOSIS PULMONAR

INTRODUCCION

• Aspergillus fumigatus• Microorganismo ubicuo• Formas Clínicas

Stacy J. Park, and Borna Mehrad Clin. Microbiol. Rev. 2009;22:535-551

IMPORTANCIA

• Relación Asma - Hongos

• Asociada a• Peoría sintomática• Pobre función pulmonar• Hospitalizaciones • Muertes vinculadas a asma

• Diagnóstico• Infra diagnóstico • Retraso

PATOGENIA

EPIDEMIOLOGIA

• Sensibilización• Hiperreactividad cutánea inmediata a antígenos

fúngicos• Aumento IgE específicos • Importancia

• Primer paso patogénico• > bronquiectasias• Asma grave

EPIDEMIOLOGIA

• Asma severa con sensibilización micótica

• Fenotipo específico• Asma grave• Sensibilización parecida a la ABPA• Exclusión de ABPA

HISTORIA NATURAL

Asma

AS• Hipersensibilidad cutánea inmediata• IgE específica

SAFS• Asma grave con sensibilización micótica

ABPA• Forma exagerada de AS a Aspergillus

¿ABPA ó SAFS?

Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gupta D, Meis J F, Guleria R, et Al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal

of new diagnostic and classification criteria. Clinical & Experimental Allergy, 2013; 43: 850–873

PARACLÍNICA

• Hemograma – Eosinofilia• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad• Dosificación IgE específica Aspergillus • Dosificación IgE sérica total• Precipitinas en suero• Tinción y Cultivo de esputo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Radiografía de Tórax

• TC de Tórax de alta resolución

TRATAMIENTO

• ObjetivosControlar los episodios inflamatoriosLimitar la progresión del daño pulmonar

• Tratamiento Farmacológico Corticoides v/o - Prednisona Antifúngicos

Itraconazol / Voriconazol

Acs monoclonales anti IgE (Omalizumab)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Tillie-Leblond I, Tonnel AB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis.

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Muchas gracias