ASPERGILOSIS PULMONAR
Residentes: Dr. M. Elizondo, Dr. J. FerreiraAsistente Dra. M. Mieres
Sala Canabal – Clínica Médica 1Marzo 2015
HISTORIA CLÍNICA
63 a SF - No fumadora - Atopía - Inmunizada
Asma de inicio en la infancia Grave No controlado Tratamiento actual
LABA + ICS + SABAs.
F Resp (11/2013) FEV1/CVF: 50 %, FEV1 41% Sin respuesta BD
Bronquiectasias bibasales
ERGE tratamiento IBP
Aspergilosis pulmonar en 2010
HISTORIA CLÍNICA
MC: Tos y disnea
EA: Tos y expectoración mucopurulenta de 10 días de evolución, disnea sibilante de reposoFiebre de 38°C, no dolor torácicoEscasa respuesta a BD
HISTORIA CLÍNICA
Exámen físico:
Lúcida, Buen estado general, Obesa, Polipneica, no cianosis SatO2 VEA 82%
PP: FR 26 rpm, MAV presente bilateral, estertores secos difusos.
Resto del examen sin elementos a destacar
HISTORIA CLÍNICA
Planteos Diagnósticos Exacerbación Asmática
Insuficiencia Respiratoria Infección Respiratoria
NAC ? TBP ?
Asma grave No controlada
RADIOGRAFÍA DE TORAX
ANALÍTICA SANGUÍNEA
Gasometría arterial (VEA): pH 7,43 SatO2 90%pO2 64 mmHg pCO2 40 mmHgHCO3 26,4 mEq/L BE 2,0
Hemograma: Hb 13,4 g/dLGB 12.400 /uL, predominio neutrofílicoSin EosinofiliaPLT Normales
PCR 30,0 mg/L
Resto sin elementos a destacar
EN SUMA
63 a SF Exacerbación asmática Infección Respiratoria – TBP Asma grave No controlado
Conducta Oxigenoterapia Tratamiento Broncodilatador Corticoides sistémicos Antibióticoterapia empírica (Amoxicilina - clavulánico)
ASMA ENFERMEDAD Grave – Paso 4 de tratamiento Control – 2 dimensiones
Sintomático Síntomas > de 2 veces por semana Despertares nocturnos Necesidad de uso de medicación diurna
FR – Resultados Adversos Exacerbaciones – FEV1 41% + Obesidad Obstrucción fija Efectos Adversos del TTO (ICS a dosis altas a largo plazo)
Asma grave No controlado
EVOLUCIÓN
CBO persistente
En apirexia
Cultivo de expectoración bacteriano: Sin desarrollo
EVOLUCIÓN
Etiología de CBO persistente ERGE Otras etiologías infecciosas
Micótica – Aspergilosis pulmonar Viral
ETEV – TVP-TEP Vasculitis Eosinofilias pulmonares
EVOLUCIÓN
Se optimiza tratamiento BD (Formoterol – Budesonida) Se ajustó tratamiento ERGE
Se solicita Directo y Cultivo micológico de expectoración Dosificación de IgE total Serología específica de Aspergillus TACAR de Tórax con AngioTC ANCA
TC DE TORAX AR
TC DE TORAX AR
TC DE TORAX AR
TC DE TORAX AR
TC DE TORAX AR
TC DE TORAX AR
TC DE TORAX AR
RESULTADOS
Cultivo micológico de expectoración Desarrollo de Aspergillus fumigatus
Dosificación de IgE total
415 ng/mL
Serología específica de Aspergillus No se realizó
ANCA negativo
PLANTEO
• Asma grave + AP de Aspergilosis pulmonar
• Cultivo de expectoración Aspergilus +
• Qué forma de A. Pulmonar presenta?
Aspergillus Inmunidad Huésped
• Posibles escenarios clínicos:
• ABPA?
• Asma exacerbada por Aspergilus?
ABPA ?
DIAGNOSTICO
SAFS: ASMA GRAVE CON SENSIBILIZACION POR ASPERGILLUS
Asma no controladaDesarrollo A. fumigatusIgE menor a 1000 ng/mL
CONDUCTA
• Corticoides
• Voriconazol a 200 mg v/o cada 12 hs
• Se continua tratamiento BD
• Se rota a Itraconazol por 4 meses• ii
EN SUMA
•63 a SF
•Asma Grave No controlado
•Exacerbación aguda
•Persistencia de elementos bronco obstructivos
•SAFS
•Mejoría sintomática con el tratamiento
ASPERGILOSIS PULMONAR
INTRODUCCION
• Aspergillus fumigatus• Microorganismo ubicuo• Formas Clínicas
Stacy J. Park, and Borna Mehrad Clin. Microbiol. Rev. 2009;22:535-551
IMPORTANCIA
• Relación Asma - Hongos
• Asociada a• Peoría sintomática• Pobre función pulmonar• Hospitalizaciones • Muertes vinculadas a asma
• Diagnóstico• Infra diagnóstico • Retraso
PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
• Sensibilización• Hiperreactividad cutánea inmediata a antígenos
fúngicos• Aumento IgE específicos • Importancia
• Primer paso patogénico• > bronquiectasias• Asma grave
EPIDEMIOLOGIA
• Asma severa con sensibilización micótica
• Fenotipo específico• Asma grave• Sensibilización parecida a la ABPA• Exclusión de ABPA
HISTORIA NATURAL
Asma
AS• Hipersensibilidad cutánea inmediata• IgE específica
SAFS• Asma grave con sensibilización micótica
ABPA• Forma exagerada de AS a Aspergillus
¿ABPA ó SAFS?
Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gupta D, Meis J F, Guleria R, et Al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal
of new diagnostic and classification criteria. Clinical & Experimental Allergy, 2013; 43: 850–873
PARACLÍNICA
• Hemograma – Eosinofilia• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad• Dosificación IgE específica Aspergillus • Dosificación IgE sérica total• Precipitinas en suero• Tinción y Cultivo de esputo
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Radiografía de Tórax
• TC de Tórax de alta resolución
TRATAMIENTO
• ObjetivosControlar los episodios inflamatoriosLimitar la progresión del daño pulmonar
• Tratamiento Farmacológico Corticoides v/o - Prednisona Antifúngicos
Itraconazol / Voriconazol
Acs monoclonales anti IgE (Omalizumab)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Tillie-Leblond I, Tonnel AB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis.
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Muchas gracias
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