Dr Andrés BrunoHepatología

Hospital Cosme Argerich

Sistema RE

ProteínasY - Z

HepatocitoHepatocito

UDP Glucuronil Transferasa

UDP Glucuronil Transferasa

Estercobilinógeno

IntestinoIntestinoBC

B No C

Desconjugación por las Bacterias Intestinales

Desconjugación por las Bacterias Intestinales

SinusoideSinusoideBilirrubina No Conjugada + Albúmina

CirculaciónEnterohepática

EstercobolinógenoBilirrubina No C

Hemoproteínas Hísticas (mioglobina-catalasas-citocromos)

Eritropoyesis Ineficaz

Catabolismo de Hematíes (85%)

SRESREBiliverdina Reductasa

Biliverdina Reductasa

Intoxicación por Vitamina A (Carotinemia)

Manifestaciones clínicas

Coloración cutánea característica

Hepatomegalia

Hipertensión portal con ascitis

Hiperbilirrubinemias No Conjugadas

Extrahepático: Síndrome hemolítico, eritropoyesis ineficaz, reabsorción de hematomas

Hepático: Síndrome de Gilbert y de Crigler-Najjar

Hiperbilirrubinemias Conjugadas

Falla selectiva excreción de bilirrubina conjugada al canalículo biliar: Síndrome de Dubin-Johnson y Rotor

Fallas múltiples en la secreción de la bilis canalicular Daño hepatocelular Hepatitis viral, drogas Colestasis intrahepática Estrógenos, embarazo

Obstrucción que dificulta el flujo biliar (intra o extrahepático) Cálculos, tumores, estenosis

Síndrome de Gilbert Trastorno familiar benigno muy frecuente (2-5%) Transmición Autosómica recesiva (gen ugt-1) Alteración multifactorial del metabolismo bilirrubina: Vida media disminuída de los hematíes/diseritropoyesis Captación anormal de bilirrubina no conjugada Actividad reducida de glucuroniltransferasa

Sistema RE

ProteínasY - Z

HepatocitoHepatocito

UDP Glucuronil Transferasa

UDP Glucuronil Transferasa

Estercobilinógeno

IntestinoIntestinoBC

B No C

Desconjugación por las Bacterias Intestinales

Desconjugación por las Bacterias Intestinales

SinusoideSinusoideBilirrubina No Conjugada + Albúmina

CirculaciónEnterohepática

EstercobolinógenoBilirrubina No C

Hemoproteínas Hísticas (mioglobina-catalasas-citocromos)

Eritropoyesis Ineficaz

Catabolismo de Hematíes (85%)

SRESREBiliverdina Reductasa

Biliverdina Reductasa

Los Sindromes BioquímicosAlteraciones del Hepatograma

“Hepatitis” “Colestasis”Pensar!!

Con o sin hiperbilirrubinemia

Con o sin insuficiencia hepatocelular

Patente Hepatocelular

Patente Canalicular

Daño Hepatocelular Puro Patente Bioquímica de Necrosis

Predomina las transaminasas (ALT o AST) Mas de 10 veces el valor normal en las “enfermedades agudas” Cualquier incremento en las “crónicas”

La fosfatasa alcalina y la -GT son normales o elevadas < de 3 veces el valor normal

La bilirrubina puede o no estar elevada

Puede comprometer la función hepática (Tasa de protrombina y albúmina)

Daño Canalicular Puro Patente Bioquímica de Colestasis Incremento predominante de FAL, -GT y 5´N con ALT/AST normales o elevadas < 2 veces el VN

Acidos biliares elevados

Dislipemia (hipercolesterolemia sin aumento del riesgo cardiovascular)

Es tardío (e infrecuente) el compromiso funcional hepático y la bilirrubina pueden o no estar elevada

El tamaño hepático suele estar aumentado

Prurito, astenia, hiperpigmentación, xantomas y déficit de vitaminas liposolubles (A,D,K)

Que Tienen que Llevarse a Casa

Diferentes patrones de alteración del hepatograma

Cuando pensar en el origen extrahepático

Características bioquímicas típicas de algunas entidades

El ejercicio de sacarle el máximo provecho a un grupo de pruebas de fácil acceso y baratas

Concepto de hipertensión portal:Gradiente de presión entre la vena porta y

la cava mayor a 5 mmHgHasta los 10 mmHg es subclínicaSi es mayor a 12 mmHg hay riego de

ruptura de várices.Las consecuencias de la hipertension portal

se resumen en : formación de varices esofágicas y su potencial sangrado, ascitis, encefalopatía hepática, trastornos en el metabolismo de los fármacos, esplenomegalia con hiperesplenismo.

Definición:Enfermedad crónica, difusa e irreversible?

del hígado, caracterizada por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración que conducen a una alteración de la arquitectura vascular. La sola presencia de fibrosis no permite

establecer de forma definitiva el diagnóstico de cirrosis

La presencia de fibrosis + nódulos de regeneración es exclusivo de la enfermedad.

La cirrosis es un concepto histopatológico. Se la clasifica según el tamaño de sus nódulos

(micro o macronodular), y por su etiología

Etiología:Alcohol: Tiempo mínimo de 10 añosHepatitis: B, C, etc.Cirrosis biliar primariaCirrosis Biliar secundariaObstrucción al drenaje venoso del hígadoFármacosEsteatohepatitisGenéticasCirrosis criptogénica.

Cuadro clínico:Suele diagnosticarse entre los 40 y 60 años.Afecta a ambos sexosAlgunas veces el diagnóstico es casual

(Cirrosis compensadas)Algunas veces se ven afectadas una o más

funciones del hígado (Cirrosis descompensada)

Concepto de hipertensión portal:Gradiente de presión entre la vena porta y

la cava mayor a 5 mmHgHasta los 10 mmHg es subclínicaSi es mayor a 12 mmHg hay riego de

ruptura de várices.Las consecuencias de la hipertension portal

se resumen en : formación de varices esofágicas y su potencial sangrado, ascitis, encefalopatía hepática, trastornos en el metabolismo de los fármacos, esplenomegalia con hiperesplenismo.

Complications of cirrhosis (Cirrosis descompensada=

Variceal hemorrhage Ascites Spontaneous bacterial peritonitis Hepatorenal syndrome Hepatic encephalopathy Hepatopulmonary syndrome Hepatocellular carcinoma

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¿Qué significa la aparición de ascitis?¿Qué significa la aparición de ascitis?

Enfermedad avanzadaEnfermedad avanzada

de la expectativa de vidade la expectativa de vida

Enfermedad terminalEnfermedad terminal

Insuficiencia congestiva severaInsuficiencia congestiva severa

Infección sistémica y avanzadaInfección sistémica y avanzada

Cirrosis

Cáncer

Cardíaca

TBC

Paracentesis DiagnósticaParacentesis Diagnóstica

Indicada en todo paciente con ascitis

Deber ser realizada al ingreso como parte de la evaluación inicial del paciente

Dirigida por ecografía en pacientes con ascitis leve o loculada

Riesgo mínimo de complicaciones usando una aguja fina

No es necesario corregir la coagulación

Resultados disponibles en un par de horas

Diagnóstico Bioquímico “Clásico” Diagnóstico Bioquímico “Clásico” de las Ascitis de las Ascitis

Dosaje de proteínas totales

>2.5>2.5 g/dL <2.5<2.5 g/dL

ExudadoExudado TransudadoTransudado Cáncer TBC

Cirrosis

Problemas con el Diagnóstico Problemas con el Diagnóstico Bioquímico Bioquímico

La concentración de PT en la ascitis tiene estrecha relación con la concentración de

PT en la sangre

Cirrosis con PT elevadas en la sangre PT en ascitis >2.5 g/dl Falso PositivoFalso Positivo

Cáncer con PT bajas en la sangre (caquexia) PT en ascitis <2.5 g/dl Falsos NegativoFalsos Negativo

Las Ventajas del Gradiente Las Ventajas del Gradiente Albúmina Sérica-Ascitis (GASA) Albúmina Sérica-Ascitis (GASA)

Clasifica a las ascitis desde un punto de vista fisiopatológico

Hipertensión venosa (portal)

No hipertensión venosa

Ascitis transudativaAscitis transudativa Ascitis exudativaAscitis exudativa

¿En qué se basa el GASA? ¿En qué se basa el GASA?

En la Ley de Starling

“El movimiento de fluídos a través de una membrana semipermeable (peritoneo) depende

de las fuerzas hidrostáticas y osmóticasfuerzas hidrostáticas y osmóticas que operan a cada lado de la membrana””

Hidrostáticas Presión venosa (portal)

Osmóticas Presión oncótica (proteínas)

¿Qué indica un GASA ¿Qué indica un GASA >1.1>1.1? ?

Que existe hipertensión portal en la génesis de la ascitis

¿Qué indica un GASA ¿Qué indica un GASA <1.1<1.1? ?

Acumulación de ascitis en ausencia de hipertensión venosa (portal)

El GASA por si solo no indica la El GASA por si solo no indica la etiología de una ascitis etiología de una ascitis

Ascitis por Hipertensión PortalAscitis por Hipertensión Portal

Cirrosis Hepática

Hep FulminanteHep Fulminante AlcoholAlcohol AmiloidosisAmiloidosis

Budd-ChiariBudd-ChiariPoliquistosisPoliquistosis Cáncer (MTS)Cáncer (MTS)

Ascitis por Hipertensión Portal en Ascitis por Hipertensión Portal en Cáncer u Otras EtiologíasCáncer u Otras Etiologías

Carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas masivas

Tuberculosis peritoneal en un paciente con cirrosis hepática

GASA >1.1GASA >1.1

Ascitis MixtasAscitis Mixtas

La “Teoría Linfomaníaca” de la AscitisLa “Teoría Linfomaníaca” de la Ascitis

En condiciones normales existe pasaje contínuo de líquido del espacio intravascular al intersticio (linfa) el cual es retornado a la circulación por el

sistema linfático

Se produce ascitis cuando la cantidad de líquido extravasado supera la capacidad del

sistema linfático de retornarlo a la circulación

La ascitis es linfaLa ascitis es linfa y su contenido proteíco depende de la proporción de linfa hepática hepática

y linfa intestinalintestinal

¿Cuál es la diferencia entre la linfa ¿Cuál es la diferencia entre la linfa hepática e intestinal?hepática e intestinal?

Ascitis por hipertensión portal (GASA >1.1GASA >1.1)

ProteínasProteínasProteínasProteínas

Suprahepática Hepática

Sinusoide hepático

Capilar intestinal

Impacto de Impacto de la presiónla presión

>2.5 g/dL>2.5 g/dL <2.5 g/dL<2.5 g/dLPT en Ascitis

GASA PTASC Enfermedades

>1.1 <2.5 Cirrosis (hepatopatía)

>1.1 >2.5Insuficiencia cardíaca, Budd-Chiari, ascitis mixtas

<1.1<1.1 >2.5Enfermedad peritoneal (cáncer, TBC)

<1.1<1.1 <2.5 Síndrome nefrótico

Interpretación Conjunta de las Interpretación Conjunta de las Proteínas Totales y el GASAProteínas Totales y el GASA

Fisiopatología de la Peritonitis Fisiopatología de la Peritonitis Espontánea del CirróticoEspontánea del Cirrótico

Hipertensión portal con edema intestinal

Traslocación bacteriana

Ascitis con de los mecanismos locales de defensa antibacteriana PeritonitisPeritonitis

Bacterias en ascitis

Bacteriemia Infección de ganglios mesentéricos

Otros focos

¿Qué es una peritonitis secundaria? ¿Qué es una peritonitis secundaria?

Presencia de foco séptico abdominal en un paciente con ascitis

Espontánea: antibióticos Secundaria: tratamiento quirúrgico

o percutáneo del foco + antibióticos

Diferenciar de la peritonitis espontánea ya que tienen distinto pronóstico y tratamiento

Hipótesis ClásicaHipótesis ClásicaHipertensión portal

AscitisAscitis

Hipovolemia

Retención renal de Na Retención renal de Na y Hy H22OO

Incremento de la ascitis

Hipótesis ActualHipótesis ActualHipertensión portal

Vasodilatación esplácnicaVasodilatación esplácnica

Hipovolemia efectiva con activación de sistemas vasoactivos (SRA, SNS, ADH)

Retención renal de Na y HRetención renal de Na y H22OO

AscitisAscitis

Fisiopatología de la Ascitis en la Fisiopatología de la Ascitis en la Cirrosis HepáticaCirrosis Hepática