ASPERGILOSIS INVASIVA

Erica Uribe PardoInterna Infectologia

Universidad de la SabanaHospital Santa Clara

Definición

• Una de las causas mas frecuente de morbi-mortalidad en pacientes inmunosuprimidos.

• Causada por aspergillus• Presenta forma invasiva, seminvasiva,

aspergiloma.

Etiologia • 1729: Micheli en Florencia Italia, reconoce 1er

aspergillus• 1809: Link da nombre a aspergillus flavus.• 250 especies en 7 subgeneros• La mayoria reproducción asexual, reproducción

por esporas (conidias)• Algunos reproducción sexual:

– A. fumigatus– A. amstelodami– A. nidulans– A. emericella

Etiología • Flia: trichomaceae• Orden: eurotiales• Phylum: ascomicota • Mas frecuente en enfermedad invasora:

– A. fumigatus– A. flavus– A. terreus– A. niger

• Crecen fácil y rapido de 24- 48 hrs de incubación. • 37ºC y fumigatus a 50ºC.

A. Fumigatus A. flavus

A. Niger

A. Terreus

Caracteristicas

• En todo el mundo • Se encuentra en:

– Suelo, aire, comida, agua. – Vegetales en descomposición

• Se adquiere en el medio ambiente• En pctes inmunosuprimidos puede

> riesgo: – Neutropenia < 100 neu. – Uso de corticoides, infliximab– Quimioterapia– Trasplantes– Trasplantes de medula osea.

Fisiopatología

Continuamente estamos inhalando esporas del medio ambiente.

Clínica

• Asintomatica• Infección superficial• Enfermedad invasora• Depende del estado del hospedero• Depende de la progresión de la enfermedad• Manifestaciones alergicas

Broncopulmonar alérgica • Respuesta alergica crónica al aspergillus• Sinusitis • 2% en asmaticos, 7% en fibrosis quistica

• CRITERIOS >:1. asma2. Eosinofilia periferica3. Reactividad cútanea inmediata al Ag. 4. IgE total serica elevada5. Ab IgG e IgE elevados contra aspergillus6. Infiltrados pulmonares temporales o permanentes7. Bronquiectasias

• CRITERIOS <:1. Aspergillus en esputo2. Reactividad tardia (+)3. Espectoración cafe

Traquebronquitis • Se puede dividir:– Colonización – Bronquitis– Traqueobronquitis obstructiva– Traqueobronquitis pseudomembranosa– Traquebronquitis ulcerativa

• Tos, disnea, hemoptisis, dolor toracico• Es mas común en pctes VIH, trasplantados

pulmonares.

Aspergiloma pulmonar

• FORMA CRÓNICA:– Conglomerado sólido de hifas,

fibrina, moco y residuos celulares que crece en una cavidad pulmonar preexistente.

– Predomina en apices pulmonares y se puede relacionar con neumopatia subyacente.

• Asintomatica, hemoptisis fatal.• Rx de tórax:

– Masa redonda sólida, de dens similar al agua dentro de una cavidad, separada de la pared por aire. “aire creciente”.

Crónicas o saprófitas

• Cavitaciones por aspergillus

• Otomicosis:– Compromiso del canal

auditivo externo, prurito dolor, hipoacusia y otorrea.

• Aspergilosis invasora pulmonar:• Mas común• Tos• Disnea• Dolor pleuritico• Fiebre• Tener la sospecha.

• Mortalidad de 60-90%• Disminuir la

imnumosupresión y retirar corticoides.

Aspergilosis invasora

• En pctes con:– Neutropenia– Trasplante alogenico

de cells madre hematopoyeticas

– Trasplantes – Leucemias – Rechazo de trasplante

Aspergilosis cerebral • Mortalidad de 90%• Dificil de Dx, biopsia• Gmente no se

sospecha– Cefalea– Convulsiones– Deficit focal– Imagenes son

inespecificas.

Otras formas

• Sinusitis• Osteomileitis• Artritis sèptica• Endocarditis• Miocarditis• TGI• Peritonitis• Endoftalmitis • Medula espinal

Mortalidad 1. Antecedente de trasplante alogénico de células

progenitoras o trasplante de órgano sólido.2. Progresión de la enfermedad de base.3. Dosis de corticoides ≥0,2 mg/Kg en el día uno del

diagnóstico de AI.4. Depuración de creatinina < 30 ml/min.5. AI diseminada6. Compromiso pulmonar difuso.7. Neutropenia < de 500 .

– ¿Probable AI?– ¿Iniciar tto?– 30% no responden y muere a las 12 semanas de tto.

Diagnóstico

• DIRECTO:– Identificar el hongo– KOH, Wright, Giemsa– Rapida– Baja sensibilidad y

especificidad– No es posible discriminar

invasion tisular

Diagnóstico • CULTIVO:– Crece en agar sangre, chocolate, BHI, sabouraud – Puede tardar varios dias– Ayuda el crecimiento a 37ºC para diferenciarlos de otros

hongos del ambiente.

Diagnóstico

• PRUEBAS INDIRECTAS:– Galactomanano: • heteropolisacarido presente en la pared celular. • Válido en sangre, LCR, peritoneal, orina, BAL.• (+) > 0.5ng/ml, en 2 pruebas consecutivas. • ELISA-GM: S: 29-100%, E:90% si esta muy

comprometido S: 90%

– 1-3 B- glucano:• Falsos (+)

– Detección de Ab dirigidos contra aspergillus

Diagnóstico

Detección de Ab circulantes

• Bueno en AI subaguda en pctes neutropenicos

• Detección de Ab con el uso de Ag recombinantes

Metabolitos • Producción de enzimas extracell por el hongo

como: metaloproteasas, fosfolipasas, manitol y gliotoxina.

• Marcadores Dx de AI.

Pruebas de acidos

núcleicos

• PCR?• Contra: la colonizacion y contaminación

cruzada

• HISTOPATOLOGICO:– Muestra tisular: “prueba de oro”– Ayuda a confirmar si es invasiva – Dificil en pctes graves porque gmente tienen alteraciones de la coagulación. – El patologo puede acercarse al genero por eso es indispensable cultivar el

tejido para identificar la especie.– Tinción: E-O, PAS, Gomori- Grocott, metalamina de plata– Invasion de los vasos por las hifas.

Imagenologicos

• “aire creciente”– Va aumentando entre mas días – Juntos S: 80%

• “signo del halo”– Imagen nodular densa en mas del 50%, rodeada de

atenuación en vidrio esmerilado 180º.– Va disminuyendo entre mas días.

• Macronodulo • La 1era sem de tto aumentan los signos pulmonares

por lo que no se debe hacer control seguido.

Tratamiento

PROFILAXIS ANTIFUNGICA

• Uso de antifungicos para la prevención primaria de infecciones micoticas invasoras.

• En pctes neutropenico y trasplante alogenico de cells madre.

• No se ha comprobado beneficio • Fluconazol, voriconazol, itraconazol

TTO ANTIFUNGICO EMPIRICO

(TAFE)

• Terapia estandar, cuidado en pctes con neutropenia febril prolongada de origen desconocido despues de 3- 7 días de manejo antibiotico.

• Estudio no muestran beneficio.• equinocandinas y anfotericina liposomal

Tratamiento

• Tto antifungico preemtive: 1. Se debe tomar galactomanano:

1. Si es (+), debe iniciarse terapia.

Tto antifungico dirigido

GRACIAS

Bibliografia

• Cuervo S, Gomez J, Rivas P, Guevara F. actualización en aspergilosis con enfasis en Aspergilosis invasora, revision de tema, infectio 2010, 131- 144.

• Mandell douglas, bernett, Thomas F patterson, principles and practice of clinical infectious diseases, cap; 258; 3241, seventh edition.

• Mc cormick A, Aspergillus fumigatus: contours of an oportunistic human patogen, cellular microbiology, 2010, 1535- 1543.