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PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO Tema: Glomerulonefritis post estreptocócica. Fecha: 20-07-15. Lugar: Auditorio CPAP.

NOMBRE: T. E. C. E.

EDAD: 8 años y 6 meses.

PROCEDENCIA: Cercado-Cochabamba.

FECHA DE INGRESO: 13/07/15.

CENTRO DE PEDIATRÍA ALBINA R. DE PATIÑO

DATOS PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: Vivo de 32

años, aparentemente

sano.

MADRE: Viva de 33

años, aparentemente

sana.

ABUELOS PATERNOS

Abuelo: Vivo de 58 años

de edad, aparentemente

sano.

Abuela: Viva de 50 años

de edad, con

hipotiroidismo en

tratamiento, desconoce

medicación.

ABUELOS MATERNOS

Abuelo: Vivo de 59 años

de edad, padece gota en

tratamiento.

Abuela: Viva de 51 años

de edad, aparentemente

sana.


ANTECEDENTES PERSONALES


ANTECEDENTES NATALES: Producto único vivo, de 31

semanas de gestación obtenido por cesárea por circular

de cordón..

Paciente no requirió incubadora, ni oxígeno

suplementario al nacer, la internación cursó sin

complicaciones.

ANTECEDENTES PRE-NATALES: Madre realizó 7 controles

en Hospital Univalle, a partir del tercer mes de

gestación, el embarazo cursó sin complicaciones.

PESO:

2800 gr.

TALLA:

No recuerda.

APGAR: Desconoce.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS


A los 3 días de edad fue internado por ictericia neonatal, durante 2 semanas, recibiendo tratamiento con fototerapia de manera exitosa.

VACUNAS


Madre refiere vacunas completas para la edad, sin

embargo no porta carnet de vacunas.

MOTIVO DE CONSULTA

« Edema en extremidades

inferiores »


ENFERMEDAD ACTUAL


Cuadro clínico de +/- 2 días de evolución,

caracterizado por presentar edema facial, que se

fue extendiendo en dirección cefalocaudal,

acompañado de dificultad respiratoria moderada,

accesos de tos, con dolor torácico de predominio

nocturno que mejoraba cuando el paciente se

encontraba sentado, madre refiere haber

administrado Refrianex (pseudoefedrina ,

clorfeniramina, paracetamol) a dosis de 10

mg/kg/día de paracetamol, tras suponer que se

trataba de un cuadro gripal, sin embargo no

existe mejoría por lo que en fecha 11/07/15 se le

administra ibuprofeno por indicación de su padre,

a razón de 15 mg/kg/dosis cada 8 horas sin

aparente mejoría del cuadro…

ENFERMEDAD ACTUAL


En fecha 12/07/15 (domingo) la madre refiere

aumento del edema, con predominio en miembros

inferiores acompañado de dolor a la deambulación

e incremento de los síntomas de dificultad

respiratoria, con accesos de tos, adinamia,

astenia, por tal razón acude a nuestro servicio y

tras ser valorado por medico de guardia, se

decide su internación.

SIGNOS VITALES

INDICADORES DESVIACIONES ESTÁNDAR DX NUTRICIONAL IMC 24 entre +2 y +3DE

Sobrepeso.

Talla/edad Entre mediana y +1DE Talla normal.

FC FR PA (mmHg) SAT. DE OXÍGENO TEMPERATURA

134 lpm 40 rpm 132/77 mmHg 98 % sin oxígeno suplementario 36.4.°C

ANTROPOMETRÍA


ESTADO GENERAL

Paciente activo, reactivo, colaborador

durante el examen, con edema generalizado,

con signos de dificultad respiratoria

moderada.

PIEL Y ANEXOS

• Edema generalizado, duro que no deja fóvea,

mucosas húmedas y pálidas.

• Panículo adiposo no valorable por el edema.

• Llenado capilar: 2 segundos.


EXAMEN FÍSICO

CABEZA

• Normocéfalo, sin masas ni depresiones a la palpación.

• Implantación pilosa normal.

• Facies edematosa.

OÍDOS

• Pabellones de

configuración

normal.

• Conductos auditivos

externos permeables,

no se observan

secreciones.


EXAMEN FÍSICO

OJOS

• Parpados con ligero edema bipalpebral.

• Apertura ocular espontánea.

• Conjuntivas húmedas y ligeramente pálidas.

• Pupilas isocóricas fotorreactivas.

• Movimientos oculares conservados.

NARIZ

• Pirámide nasal

simétrica.

• Fosas nasales

permeables.


ESTADO GENERAL

BOCA

• Labios simétricos.

• Mucosa yugal húmeda y ligeramente pálida.

• Lengua simétrica, con movimientos conservados.

• Orofaringe congestiva, con reflejo nauseoso presente.

CUELLO

• Simétrico, no se

evidencia

lesiones, con

movimientos

conservados.

• No se palpan masas

ni adenomegalias.


TÓRAX

INSPECCIÓN

• Simétrico.

• Con movimientos respiratorios aumentados en frecuencia.

• Elasticidad y

expansibilidad conservadas.

• Sonoridad disminuida.


Ruidos cardiacos

regulares,

normofonéticos.

No se auscultan ruidos

sobreagregados.

AUSCULTACIÓN PULMONAR

Periodo espiratorio

prolongado en ambos

campos pulmonares.

AUSCULTACIÓN CARDIACA

PALPACIÓN Y PERCUSIÓN

ABDOMEN

INSPECCIÓN

Simétrico, globoso a

expensas de tejido

adiposo.

PALPACIÓN

Matidez hepática y

timpanismo

gástrico.


Blando, depresible,

aparentemente no

doloroso a la palpación,

no se palpan

visceromegalias.

Ruidos hidroaéreos

positivos,

hipoactivos.

AUSCULTACIÓN

PERCUSIÓN

EXTREMIDADES

SUPERIORES

• Tono y trofismo aumentados.

• Pulsos periféricos conservados en intensidad y amplitud y frecuencia.

• Edema generalizado en ambos miembros.

• Llenado capilar de 2 segundos.

INFERIORES

• Tono y trofismo

aumentados.

• Pulsos periféricos

conservados en

intensidad, amplitud

y frecuencia.

• Edema en ambos

miembros, no deja

fóvea a la palpación.

• Llenado capilar de 2

segundos.


SISTEMA NERVIOSO

CONCIENCIA

Consciente, activo,

reactivo, con Glasgow

15/15.

PARES CRANEALES

V, VI, VII, VIII, IX, XI, XII conservados.

Locomotor: Conservado.

SIGNOS MENINGEOS: Negativos.


SISTEMA GENITOURINARIO

De características masculinas, edema de bolsas escrotales, ambos testículos en bolsa escrotal, prepucio retráctil.

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO


Síndrome edematoso en

estudio.

Glomerulonefritis Post

estreptocócica??

Faringoamigdalitis.

Síndrome Bronquial

Obstructivo.

Dificultad Respiratoria

Moderada.

Anemia probable.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

EDEMA

Síndrome nefrótico

Glomerulonefritis

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia hepática

Desnutrición grave

Enfermedades inmunológicas


INGRESO 13/07/15


UROANALISIS (13/07/15)

Aspecto turbio

Color amarillo

Densidad 1025

Albumina +++

Bencidina trazas

3 a 4 leucocitos por campo

8 a 9 eritrocitos por campo

Escasos cilindros hialinos

Escasas células pavimentosas.

Abundante mucus.

INGRESO 13/07/15


HEMOGRAMA (13/07/15)

SERIE BLANCA

LEUCOCITOS 15.200 /mm3

NEUTRÓFILOS 80% (12.160/

mm3)

LINFOCITOS 18 % (2736/ mm3)

SERIE ROJA

ERITROCITOS 4.007.000/ mm3

HB 10.0 gr/dl

VCM 82 um3

HCM 24.7 pg

HTO 33.3 %

PLAQUETAS 226,000/mm3

PCR 9.6 mg/dl

ELECTROLITOS

Calcio 8.5 mg/dL

Cloro 111 mEq/L

Potasio 3.9 mEq/L

Sodio 137 mEq/L

UREA SERICA 57 mg/d

CREATININA SERICA

0,6 mg/d

Evolución 13/07/15

(13/07/15)

pH 7.217

HCO3 10.9 mM/L

pCO2 27.1 mmHg

pO2 58.4 mmHg

Penicilina G sódica 266.000 UI//kp/dia

•Cefalea holocraneana.

•Vómitos.

•Signos de dificultad

respiratoria.

•Al examen físico: Subcrépitos

finos en ambos campos

pulmonares.

•PA: 130/90 mmHg.

Furosemida 0.2 gm/kp/dosis Nifedipino a 0.2

mg/kp/dosis REPOSICION DE

BICARBONATO

Rx de tórax PA 13/07/15


RAYOS x

EVOLUCION UTI 13/07/15


Proteínas totales y fraccionadas

Proteínas totales

67 g/L

Albumina 35 g/L

Globulina 32 g/L

Relación A/G 1.0


EDEMA


Glomerulonefritis



Desnutrición grave



EVOLUCIÓN UTI 13/07/15


ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS URINARIAS.



CEFOTAXIMA

CULTIVO DE SECRECION

FARINGEA (en curso).

ANTIPIRETICOS .

Digoxina a dosis 8

mg/kp/día.



PERFIL LIPÍDICO

Colesterol 147.8 mg/dl

Triglicéridos 66.5 mg/dl

ASTO 500 U/Tood.

COMPLEMENTO C3 PENDIENTE

EVOLUCIÓN 14/07/15

• PASE A SALAS GENERALES.

• Enalapril

0.24 mg/kp/día.

• Furosemida

0.24mg/kp/día.

• Nifedipino

0.24 mg/kp/día.

• Nifedipino

10 mg sublingual PRN


Proteinuria de 24 horas

910 mg/24 horas

29.1 mg/m2/hora


EDEMA


Glomerulonefritis



Desnutrición grave



EVOLUCIÓN 15/07/15


ANA Negativo.

COMPLEMENTO 60 mg/dl.

HEMOGRAMA (15/07/15)

SERIE BLANCA

LEUCOCITOS 17.200 /mm3

NEUTRÓFILOS 50% (8.600/ mm3)

LINFOCITOS 18 % (7.396/ mm3)

SERIE ROJA

ERITROCITOS 3.089.000/ mm3

HB 10.0 gr/dl

VCM 74 um3

HCM 25.8 pg

HTO 28.7 %

PLAQUETAS 220,000/mm3

Eritrosedimentación

1ª Hora 43 mm 2ª Hora 85 mm

ASTO 500 U/Tood.

CEFTRIAXONA 50 mg/kp/día


EDEMA


Glomerulonefritis



Desnutrición grave



EVOLUCIÓN 15/07/15

• INTERCONSULTA CON NEFROLOGÍA:

DX: GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA

• Restricción hídrica.

• Amlodipino 0.2 mg/kp/día.

• Enalapril 0.3 mg/kp/día

• Nifedipino terapia de rescate.


EVOLUCIÓN 16/07/15


Cultivo de secreción

faríngea

Luego de 72 horas de incubación

no hubo desarrollo de

microorganismos.

EVOLUCIÓN 17/07/15

• Evolución favorable.

• Radiografía de control.

• Furosemida: ↑ 1mg/kp/día.


EVOLUCIÓN 17-18/07/15

• Furosemida:↑1.5mg/kp/día

• BH: - 1203.35

• DH: 1.5 ml/Kg


EVOLUCIÓN 19-20/07/15

• Paciente con

evolución favorable.

• Al examen físico:

- Pulmones subcrépitos

y periodo

espiratorio

prolongado en ambos

campos pulmonares.

- Ceftriaxona a dosis

de 50 mg/kp/día.


DIAGNÓSTICOS ACTUALES


Glomerulonefritis post estreptocócica.

Dificultad respiratoria moderada resuelta.

Anemia microcítica normocrómica.

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