ENFERMEDADES ADRENALES

Ana Lucia VillafrancaVania Mendoza

FISIOLOGÍA Función: Regular las

respuestas de estrés. Cortisteroides y

catecolaminas Medula suprarrenal y

corteza suprarenal. Sistema nervioso autónomo.

MÉDULA SUPRARENAL Células px. De hormonas. Tirosina → Catecolaminas

*Ganglio nervioso del sistema nervioso simpático*

Relación 70:30 de adrenalina y noradrenalina.

CORTEZA SUPRARENAL Regular componentes del metabolismo. Px. De mineralocorticoides y glucocorticodes. Px. De hormonas sexuales F y M.

Zona glomerular → Aldosterona Zona fascicular → Cortisol Zona reticular → Andrógenos.

HORMONAS

Cortisol:• gluconeogénesis• Lipólisis• Proteólisis• Antagonista a insulina• Antiinflamatorio• Retrasa pasaje de agua a

células..• Disminuye la formación

ósea

ACTH:• Ciclo circadiano

(mañana)• Vida corta e

inestable

CRH: • neurotransmisor involucr

ado en la respuesta al estrés

HIPERADRENOCORTICISMO CANINO

ETIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN

Dependiente de la pituiraria

Dependiente adrenocortical

Iatrogénico (administración

excesiva de glucoccorticoid

es)

HIPERADRENOCORTICISMO DEPENDIENTE DE LA PITUITARIA

Causa más común de hiperadrenocorticismo espontáneo (80-85 % de los casos).

Tumor pituitario funcional secretor de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) – 85%

ADENOMA DE LA PARS DISTALIS ADENOMA DE LA PARS INTERMEDIA.

CARCIONOMA PITUITARIO FUNCIONAL

HIPERADRENOCORTICISMO DEPENDIENTE DE LA PITUITARIA

1. ADENOMA PITUITARIO

2. EXCESIVA SECRECIÓN DE ACTH

3. HIPERPLASIA ADRENOCORTICIAL

BILATERAL

4. HIPERSECRECIÓN DE CORTISOL

* falta servomecanismo inhibitorio por los niveles fisiológicos de corticoides

TUMORES ADRENOCORTICALES FUNCIONALES

Adenoma y carcinoma funcionales adenocorticales• Carcinomas tienden a ser más voluminosos • Carcinomas adrenales: invasión estructuras locales (riñón,

hígado, vena cava) o metástasis (hígado, pulmón).

Hiperplasia macronodular

TUMORES ADRENOCORTICALES FUNCIONALES

1. EXCESIVA SECRECIÓN DE

CORTISOL

2. SUPRESIÓN PITUITARIA

3. DISMINUCIÓN DE CONCENTRACIONES

PLASMÁTICAS DE ACTH

4. ATROFIA DE LA GLÁNDULA ADRENAL

CONTRALATERAL

TAF : autónomos, funcionales*Grandes cantidades cortisol independientemente del control pituitario

Los TAF suelen ser insensibles a la MANIPULACIÓN EJE HIPOTÁLAMO-PITUITARIA con agentes farmacológicos: DEXAMETASONA

HIPERADRENOCORTICISMO IATROGÉNICO

Excesiva administración de glucocorticoides

Supresión CRH hipotalámica

Disminución concentraciones plasmáticas de ACTH circulante

Atrofia adrenocorticial bilateral

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

- 6 años a más- Caniche, Dachshound, Terrier, Beagle, Labrador Retriever

SIGNOS CLÍNICOS

Poliuria/polidipsia

polifagia

JadeoAgrandamiento abdominalAlopecia incretoria bilateral simétrica

Debilidad muscular leve

Letargia

SÍNDROME DE MACROTUMOR PITUITARIO

Hiperadrenocorticismo dependiente de la pituitaria

Crecimiento o expansión de la masa dentro del hipotálamo y tálamo

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

SIGNOS CLÍNICOS

ESTUPOR INAPETENCIA ANDAR DESORIENTADO

ATAXIAPRESIÓN DE LA CABEZA CONTRA OBJETOS MARCHA EN CÍRCULOS

ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO

SC: COMPRESIÓN MARCADA DEL HIPOTÁLAMO

Disfunción sistema nervioso autónomo

AdipsiaPérdida de regulación térmica

Frecuencia cardiaca errática

COMPLICACIONES MÉDICAS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Inhibición de la fibrinólisis (corticoides estimulan la liberación de inhibidores del activador del

plasminógeno)Hipertensión sistémica

Glomerulopatía perdedora de

proteínasDisminución de

concentraciones séricas de antitrombina III

Incremento de varios factores de coagulaciónIncremento

del hematocrito

SC: Afección respiratoria

aguda, ortopnea,

pulso yugular

Rx: hipoperfusió,

nfiltrados alveolares,

fusión pleural, incremento de diámetro de las arteriras pulmonares, ausencia de perfusión de

la vasculatura obtruida/hiper

perfusión vasculatura no

obstruida.

Análisis gases sanguíneos arteriales:

Disminución presiones

parciales de oxígeno y dióxido de carbono, acidosis

metabólica leve.

DX: Angiografía

Terapia de sostén,

oxigenoterapia,

anticoagulante.

EXAMENES SOLICITADOSHEMOGRAMA COMPLETO

PANEL DE BIOQUÍMICA SÉRICAANÁLISIS DE ORINA (+UROCULTIVO)ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL

↑actividad fosfatasa

alcalina sérica (+ de 150 UI/L

Densidad urinaria menor a

1.015 (con acceso a agua)

Isostenuria /Hipostenuria

Densidad urinaria mayor a 1.025 (privados

de agua)

Hipercolesterolemia

↑ isoenzima FA inducida por esteroides

INDICADORES MÁS CONFIABLES-Hiperadrenocorticismo-Corticoterapia-Diabetes mellitus-Hepatopatías primarias-Pancreatitis-ICC-Neoplasias

Ayuda a confirmar poliuria/polidipsia

Glucosuria Proteinuria

Alteraciones asiociadas a infección de

las vías urinarias

Proteína /creatinina en orina menores

a 4

- Asociado a diabetes mellitus

- Insulinorresistencia

- 45 % de los casos- Por acción de los

glucocorticoides (hipertensión sistémica y glomerular) glomerulonefritis o glomeruloesclerosis

- Secuela- Afecta al 50 %

de casos

ALTERACIONES RADIOLÓGICASRADIOGRAFÍA ABDOMINALES RADIOGRAFÍA TORÁCICA

Aumento contraste abdominal * Incremento distribución de grasas

Calcificación traqueal y bronquial

Calcificación distrófica de tejidos blandos

Osteoporosis vertebral

Cálculos vesicales Metástasis pulmonar de carcinoma adrenocortical

Distensión de la vejiga urinaria Tromboembolismo pulmonar

Glándula adrenal calcificada*Tumor adrenal

Arteria pulmonar derecha agrandada

Hepatomegalia*Hepatopatía esteroide

Campos pulmonares hipovasculares

Masa adrenal Cardiomegalia derecha

Osteoporosis vertebral Efusión pleural

Vejiga urinaria agrandada *Estado poliúrico

Infiltrados alveolares

ESTUDIOS DEL EJE PITUITARIA ADRENOCORTICAL

Prueba de estimulación con ACTH

Prueba de supresión con dexametasona a dosis baja

Combinación de ambas

Diagnóstico de hiperadrenocorticismo

Proporción cortisol:creatinina en orina? 20 % de especificidad

1) PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH

No diferencia HDP de TAF Confiable, seguro, sencillo Diagnóstico temprano de

hiperadrenocorticismo iatrogénico 4 rangos de valores para la

interpretación Mide valores cortisol (pre y post).

*a: La mayoría de pacientes con síndrome de Cushing.*b: Cushing /enfermedad concurrente.*c y d:¨Ausencia de respuesta: Neoplasia adrenocortical*d y e: Hiperparatiroidismo iatrogénico

2) PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA A DOSIS BAJA

No identifica hiperparatiroidismo iatrogénico

Evitar estresores

Condiciones normales: inhibición secreción ACTH DISMINUCIÓN CORTISOL

- Tumor pituitario: resistente a dexametasona

-TAF: secreción autónoma de cortisol

-HDP: supresión inicial de ACTH CORTA DURACIÓN

3) PRUEBA COMBINADA No diferencia de manera confiable entre HDP y TAF y

no debería utilizarse con tal finalidad.

HIPERADRENALES: No supresión de la concentración plasmática de cortisol (post-dexametasona) / respuesta exagerada a ACTH

*Algunos: Supresión post-dexametasona + respuesta normal a estimulación con ACTH. ¿1 prueba alterada y la otra normal? Realizar SDDB.

Para diferenciar HDP de TAF

Prueba de supresión con

Dexametasona en dosis bajas

Prueba de supresión con

Dexametasona en dosis altas

• Dosis más alta • Suprime secreción

ACTH pituitaria• Mide

concentración plasmática de cortisol

[ ] basal de ACTH endógena

• No dx..• * [ ]de ACTH

normales en algunos pacientes hiperadrenales.

• TAF/iatrogénico: Supreción ACTH

• HDP: Secreción excesiva ACTH

ESTUDIOS DEL EJE PITUITARIA ADRENOCORTICAL

TRATAMIENTOMITOTANO

Para HDP: - 2 fases: Inducción inicial (control),

mantenimiento a largo plazo (prevención recurrencia SC).

Manejo de DM:- Controlar estado hiperadrenal, dosis

conservadora de insulina.

Para TAF Metástasis? CONTRAINDICADO

ADRENALECTOMÍA

HIPERADRENOCORTICISMO FELINO

Poco común en gatos Ciertas diferencias Mestizos / gerontes

CLASIFICACIÓN

Dependiente de la pituiraria

Adrenocortical tumoral

Iatrogénico (administración constante de

prednisona)

*Microadenomas pituitarios*Macroadenomas pituitarios*Carcinomas pituitarios

*Adenomas *Adenocarcinomas

SIGNOS CLÍNICOS

Intolerancia a los carbohidratos Poliuria/polidipsia

Polifagia Pérdida ponderal

Agrandamiento abdominal

Atrofia dérmica/epidérmi

ca

Diabetes mellitus insulinorresistente

Fragilidad cutánea*Desgarros/ulceraciones

*Hiperglucemia *Glucosuria

Leucograma de estrés

*Hipercolesterolnemia

*Ligera ↑ actividad alanina

aminotransferasaHiperactividad

fosfatasa alcalina

*DIABETES MELLITUS

-Ausencia de actividad de la isoenzima inducida por esteroides de FA-Vida media corta de la FA felina

Proteinuria Piuria

BactenuriaOrina

isostenúrica/hipostenúrica

ESTUDIOS DEL EJE PITUITARIA ADRENOCORTICAL

Ninguno de los estudios diagnósticos aplicables en caninos son confiables en los felinos.

Mayor sospecha: Proporción de cortisol: creatinina en la orina / resultados de la estimulación con ACTH /supresión con dexametasona ANORMALES.

Mínimo realizar 2 pruebas

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH:Pico de incremento de la concentración plasmática de cortisol posACTH es más temprano en felinos

PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA:Efecto supresor de la dexametasona más variable en felinos.*20 % de gatos normales "escapan" a efectos.

ESTUDIOS DEL EJE PITUITARIA- ADRENOCORTICAL

TRATAMIENTO

Adrenalectomía unilateral

TAF

Adrenalectomía bilateral

HDP

HIPOADRENOCORTICISMO- INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL

Primaria

• Más común• Deficiencia secretora de mineralocorticoides y

glucocorticoides• Atrofia idiopáticas

Secundaria

• Natural• Iatrogénico

PRIMARIA En casos de emergencia de los signos → 90% destrucción. Todas las zonas se dañan al mismo ritmo.

Def aldosterona → Def glucocorticoides. Proceso gradual 1. Reserva adrenal inadecuada → signos bajo condiciones

de estrés. 2. Secreción hormonal inadecuada bajo

condiciones normales. 3. Crisis metabólica

SECUNDARIA Natural: ausencia de estimulación adrenal

normal mediante CRH o ACTH. a inflamación, tumores, trauma o defectos congénitos hipotalámicos o hipofisarios.

Iatrogénico Tratamiento de glucocorticoides exógenos → X

ACTH → atrofia adrenal bilateral

HALLAZGOS CLÍNICOS Sexo: perras 76% Edad: media/avanzada 2 meses a 5.4 años.

Gatas castradas 5.9 años Gatas intactas 3.9 años

Raza: caniche estándar, labrador retriever y Spaniel de agua portugués.

Machos castrados > enteros

EXAMEN FÍSICO Deshidratación,

bradicardias y pulso débil.

Perros: anormalidades progresivas cuya intensidad vería (estrés y reserva).

Signos generales. Dx puede ser

obviado.

GLLUCOCORTICOIDES

X glucocorticoides:-Anorexia-Vomito-Diarrea*Sinergia con mineralocorticoides

X ACTH y cortisol:- X eritroproyetina.- Anémia

normocítica normocrómica.

- Úlceras gestrointestinales con melena y hematemesis.

Hipoalbuminemia e hipoglicemia:- ↓

neoglucogénesis.- ↑ sensibilidad de

receptores de insulina.

MINERALOCORTICOIDES (ALDOSTERONA)

X Signos Empeorar anorexia por cambio en concentración de K, Na,

y Glucosa. Hipercalemia → anormalidades cardiacas Hipenatremia → hipovolemia, hipotensión y ↓ gasto

cardiaco. Hipoperfución hígado = ↑ enzimas hepáticas Hipotensión e hipoperfución renal = ↑ BUN ↓ Na = X concentración = hipostenuria con desH. Temblores y dilatación esofágica por debilidad muscular

DIAGNÓSTICO Historia y signos

~GI ~IR primario ~Colapso agudo

Hemograma: Anemia normo-normo X Leucograma de estrés Electrolitos:

Hiponatremia Hipocloremia Hiperpotasemia

Acidosis metabólica

X usar cortisolemia basal aislado.

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH

1 muestra 2 h antes del la administración y otra 2 h después.

Para Dx de Addison.

Gel ACTH IM- Dosis - Tiempo

para lectura

ACTH acuosa sintética IM- Dosis - Tiempo para

lectura

Diferenciación entre HAP y HASPROPÓSITO

En caso de tratamientos previos con glucocorticoides antes de la prueba (Dexametasona) No altera resultados.

Animal Nivel de cortisol a las 3 h

Razón

Sano Aumentados por la estimulación adrenal.

Hipoadrenocorticismo primario:

normal bajo. No han aumentado.

No hay estimulación adrenal. Celulas no funcionales

Hipoadrenocorticismo secundario:

Aumentado Las células funcionales se estimularon. Lo que fallaba es la excreción de ACTH

TRATAMIENTO Principal:

Glucocorticoides IV con dexametasona (Prednisona)

Fluidoterapia: ClNa 0.9%. Hipoglucemia: + dextrosa

50% Mineralocorticoides:

aldosterona Fosfato de hidrocortisona →

ac. Mineralocorticoide. Oral diario o Inyectable por mes.

Corregir hipotensión e hipovolemia, mejorar integridad vascular, proporcionar fuente de glucocorticoides y corregir electrolitos y acidosis.

MANTENIMIENTO Muchos necesitarán gluco y

mineralocorticoides de por vida. Se puede ir reduciendo la Prednisona hasta

suspender. Pero se debe reiniciar tratamiento ante signos de def. de cortisol.

Algunos animales se pueden mantener solo con mineralocorticooides.

FEOCROMOCITOMA Tumor productor de catecolaminas

(adrenalina) Derivan de las células cromafines de la

médula. Poco diagnosticable en caninos, menos en

felinos. Hallazgo accidental en necropsia. Tumores solitarios de crecimiento lento. (0.5

cm – 10 cm) Maligno en perros → lumen de la vena cava

adyacente o la caudal y las comprima. Metástasis: higado, pulmónn, ganglios

linfáticos, bazo, corazón,riñon, hueso, páncreas y SNC.

Feocromaties extraadrenales raros.

CARACTERÍSTICAS Gatos y perros gerontes. X disposición sexual o racial.

Naturaleza neoplásica, tumores metastásicos, o ↑ catecolaminas.

Taquipnea importante

Indefinidos, inespecíficos… 70% fue hallazgo de necropsia

y la identificación de una masa adrenal en la ultrasonografía abdominal son los datos de mayor utilidad para establecer el diagnóstico tentativo de feocromocitoma.

Dc antesmortem con evaluación histopatológica de una masa edrnal extraída con cirugía.

TRATAMIENTO

De reservado a malo Mayoría sacrificados o fallecen antes del

reconocimiento. Si condiciones son favorables posibilidad de

vida > 1-2 años.

PRONÓSTICO

Revertir los efectos de la excesiva estimulación adrenérgica seguido por extracción quirúrgica.

X estudios de quimioterapia Mantenimiento de medicamentos

que regulen ac. adrenérgica