MANEJO DE LAS METÁSTASIS SUPRARRENALES

Sección Cirugía Endocrina y de la Obesidad Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario de Valencia

Prof. J. Ortega Serrano Dra. M. Garcés Albir

XXIV CURSO SVC Valencia, enero 2009

PARADIGMA VIGENTE HASTA HACE POCO TIEMPO

■ Una de las contraindicaciones para la adrenalectomía laparoscópica es la patología maligna

¿por qué? (Análisis MBE)

■ Dificultad técnica, complicaciones, menor radicalidad, recidivas, supervivencia

■ La patología metastásica de las glándulas adrenales es una indicación controvertida para la utilización de la vía laparoscópica.

■ Pocos pacientes quirúrgicos y ausencia de grandes series.

■ Metástasis adrenales únicas: ■ QT y/o RT: supervivencia ~ 8 meses ■ CIRUGÍA: supervivencia ~ 31 meses (sv del 40% a los 2 años)

■ Condición sine qua non para CIRUGÍA: Primario controlado oncológicamente.

F. Corcione et al; Laparoscopic adrenalectomy for malignant neoplasm. Surg Endosc 2005,19:841-844 Jean-François Henry et al; Results of Laparoscopic Adrenalectomy for Large and Potentially Malignant Tumors,

Wordl J.Surg 26:1043-1047, 2002

■ Los tumores primarios más frecuentes son el cáncer de pulmón no microcítico, renal y colorrectal.

■ Riesgo de recidiva local: ■ Laparoscópica 11% ■ Abierta 21%

■ Tamaño tumoral mejor predictor supervivencia a largo plazo.

sv 3 años sv 5 años

< 4´5 cm 58 % 40 %

> 4´5 cm 29 % 22 %

ROTURA TUMORAL

Quan-yang Duh, MD; Laparoscopic Adrenalectomy for Isolated Adrenal Metastasis: The right Thing to Do and the Right Way to Do It. Ann Surg Oncol 2007,14:3288-3289

Quan-Yang Duh, MD; Resecting Isolated Adrenal Metastasis: Why and How?. Ann Surg Oncol 2003,10:1138-1139

! ASINTOMÁTICAS! APARICIÓN COMO INCIDENTALOMAS.

!Pacientes con cáncer previo: ¾ casos

Brunt L and Moley J; Adrenal incidentaloma, World J Surg 2001,25:905-13Geeta Lal, Quan-Yang Duh; Laparoscopic adrenalectomy-indications and tecnique, Surgical Oncology 2003,12:105-123

! TAC " Tamaño: subestima." Malignidad." Crecimiento.

➢ Distancia cortes máximo 1 cm.

- Heterogéneo.- Irregular.- Invasión estructuras adyacentes.- Adenopatías.

! RMN: Sens ~ TAC " Inyección de gadolinio: ↑ señal en tumores

malignos." Lesiones pequeñas.

! PET: ↑ Esp y ↑ Sens " Captación tejido metabólicamente activo (maligno)" Lesión tumoral en otro área" PET-TAC

Se recomienda rea l i za r una completa y adecuada evaluación mediante un TAC y un PET scan cercanos a la realización de la cirugía.

F. Sebag et al; Isolated Adrenal Metastasis: The Role of Laparoscopic Surgery, World J Surg 2006;30:888-892

! PAAF: > E y >S " DESCARTAR FEOCROMOCITOMA." VPP: 100%" Tasa de FN: 33%" Prueba invasiva

! GAMMAGRAFÍA: " NP-59 (iodonorcolesterol): ↓ captación tumores

malignos.

INDICACIONES: - Dudas diagnósticas.- Elevado riesgo quirúrgico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA PRINCIPIOS ONCOLÓGICOS:

" Ligadura inicial vena adrenal y extracción de la glándula junto al tejido linfático.

" Extracción con endobolsa.

" Evacuación neumoperitoneo por trócares.

" Mayor dificultad técnica por la reacción inflamatoria peritumoral.

Kirshtein et al. Laparoscopic Adrenalectomy for Adrenal Malignancy: A Preliminary Report Comparing the Short-Term Outcomes with Open Adrenalectomy. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques 2008;18:42-46

! ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA: " Hemorragia 50%" Lesión visceral 5%" Reintervención 1-2% → hemorragia" Otras

! CONVERSIÓN: " Hemorragia incontrolable → + frec." Tumores con invasión vascular." Adherencias." Lesión visceral.

Eric Gerber et al; Laparoscopic Adrenalectomy for Isolated Adrenal Metastasis, JSLS 2004,8:314-319Jaime Ruiz-Tovar et al; Adrenalectomía laparoscópica, Cir Esp. 2007; 82:116-15

A.Assalia and M. Gagner; Laparoscopic adrenalectomy, BR J Surg 2004,91:1259-1274

■ ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA:

■ VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA EN PATOLOGÍA METASTÁSICA de las glándulas SR.

PG BENIGNA PG MALIGNA

COMPLICACIONES 9 – 10 % 9 – 42 %

TASA DE CONVERSIÓN 3 -4 % 4 – 70 %

- Menor morbilidad. - Resultados oncológicos similares. - Menores recidivas locales. - Reducción de la estancia hospitalaria y de la convalecencia.

Kirshtein et al; Laparoscopic Adrenalectomy for Adrenal Malignancy: A Preliminary Report Comparing the Short-Term Outcomes with Open Adrenalectomy. J Lap Adv Surg T 2008,1:42-46. Ruiz-Tovar J et al; Adrenalectomía Laparoscópica. Cir Esp 2007;82:116-115.

■ Sección Cirugía Endocrina. HCUV.

■ Estudio retrospectivo.

■ Años 1998-2008

■ Número casos: 15

ABIERTALAPAROSCÓPICA

■ Variables analizadas:

■ Métodos estadísticos: ■ Chi cuadrado / Test exacto de Fischer. ■ Test no paramétricos (Wilcoxon).

■ Significación estadística: p<0´05.

■ Seguimiento: 52 meses (rango 12-126).

- Edad - Complicaciones - Transfusiones - Sexo - Estancia - Recidiva - Etiología - Supervivencia - Tamaño tumoral - Tiempo quirúrgico - Intervalo aparición

■ CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

■ CONTRAINDICACIONES LAPAROSCOPIA:

- Enfermedad metastásica solitaria adrenal.

- Enfermedad primaria controlada o potencialmente controlable con tratamiento médico o quirúrgico.

- Ausencia de metástasis en otra área, o que sean resecables y con sv satisfactoria conocida.

- Cirugía mayor abdominal previa.

- Tumores > de 6 cm.

- Invasión de estructuras vasculares u órganos vecinos.

■ Datos epidemiológicos.

■ Tumores primarios.

n ASA EDAD (años)

SEXO (H:M)

ABIERTO

9 III 55´89 6:3

LAPAROSCOPIA 6 III 66´4 6:0 TOTAL 15 III 59´6 12:3

PULMÓNCOLON-RECTORIÑÓNOTROS

■ Datos quirúrgicos.

TIEMPO Qco

(min)

COMPLICACIONES IO

COMPLICACIONES PO

TRANSFUSION

ESTANCIA (días)

ABIERTO

148,9 (60-300)

33,33% 0% 33,33% 5´56

LAPAROSCÓPICO 165 (240-120)

17% 0% 0% 4´6

TOTAL 154,64 28,57% 0% 21,42% 5,21

COMPLICACIONES IO: - ABIERTO: 3 esplenectomias por sangrado, glándula adherida. - LAPAROSCÓPICO: sangrado periadrenal que obligó a convertir.

ABIERTO (n=9)

Lado metástasis

Intervención: SR +

Abordaje AP

Pulmón Izq Colecistectomía Subcostal Adenocarcinoma Pulmón Izq Nefrectomía+Esplenectomía Subcostal Epidermoide Pulmón Izq Lumbotomia Adenoescamoso Riñón Izq Subcostal Células claras

Pulmón Dech Subcostal Mesotelioma Esófago Izq Esplenectomía Relaparotomia Adenocarcinoma Cerebro Izq Metastasectomía sII J Meningioma Recto Izq Esplenectomía+CI J Adenocarcinoma Recto Izq J Adenocarcinoma

Cirugía abdominal previa en 6 de los casos.

LAPAROSCÓPICA (n=6)

Lado metástasis

Intervención: SR +

Abordaje Conversión AP

Pulmón Izq Nefrectomía LTA SI Adenocarcinoma Pulmón Dch LTA SI Anaplásico Pulmón Dch LTA NO Epidermoide Pulmón Izq LTA NO Adenoescamoso Pulmón Dch LTA NO Epidermoide Colon Izq Nefrectomía LTA SI Adenocarcinoma

LTA: abordaje lateral transabdominal.

Published Experience Wiht Laparoscopic Adrenalectomy for Solitary Metastasis

REFERENCES

Attempted Lap Adrenalectomies

Successful Lap Adrenalectomies

Success Rate

Bennili 6 4 66% Suzuki 2 1 50% Henry 4 1 25% Heinford 10 9 90% Gerber 4 1 25%

Sebag 16 11 68% HCUV

6

3

50%

F. Sebag et al; Isolated Adrenal Metastasis: The Role of Laparoscopic Surgery, Wordl J Surg 2006,30:888-892 E. Gerber et al; Laparoscopic Adrenalectomy for Isolated Adrenal Metastasis, JSLS 2004,8:314-319

RESULTADOS

■ Datos AP. Tamaño tumor

(cm) Bordes libres

(AP) ABIERTA 7,58 7/9 LAPAROSCÓPICA 1´49 6/6 TOTAL 5,54 13/15

AP: ABIERTA:

- Rotura tumoral, no valorable. - Embolización vascular.

■ Datos oncológicos. Tº Dº

(meses) Tto

adyuvante Recidiva Supervivencia

(meses) Progresión

enfermedad

ABIERTO 8,89 44,44% 33,33% 31,56 88´89%

LAPAROSCÓPICO 17,5 40% 0% 23´6 60%

TOTAL

11,54

42,85

21,43%

28,71

78,57%

AUTOR SUPERVIVENCIA MEDIA (meses)

Lo et al 13

Sarela et al 28

Kim et al 21

Kirsch et al 36

COMENTARIOS

✓ Debe realizarse en una unidad especializada en cirugía endocrina por su mayor dificultad técnica, y aplicarse a casos seleccionados.

✓ Debe abandonarse el paradigma de la indicación de acceso abierto en patología maligna suprarrenal por razones oncológicas ✓Es posible el tratamiento de las metástasis suprarrenales por vía laparoscópica sin existir desventajas oncológicas ni de supervivencia, y con menores complicaciones perioperatorias.