POSGRADO DE ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIAMIENTO POR...
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POSGRADO DE ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIAMIENTO POR RESULTADOS Y CONTROL DE GESTIÓN ASOCIACIÓN ARGENTINA DE PRESUPUESTO Y ADMINISTRACIÓN FINANCIERA PÚBLICA ¿Los reclamos a las Obras Sociales por incumplimiento con el Programa Médico Obligatorio hacen suponer deficiencias del sistema? Análisis situacional y elementos de referencia para la implementación de un modelo de Gestión por Resultados por Mirta Sigrid Burgos Contadora Pública Nacional Lic. En Administración de Empresas Cohorte 2.012 Tutor del Trabajo Final: M.S. Oscar Domenella Lic. en Ciencias Políticas 08 de 2.013
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POSGRADO DE
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIAMIENTO POR RESULTADOS Y CONTROL DE
GESTIÓN
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE PRESUPUESTO Y ADMINISTRACIÓN FINANCIERA
PÚBLICA
¿Los reclamos a las Obras Sociales por incumplimiento con el Programa Médico
Obligatorio hacen suponer deficiencias del sistema?
Análisis situacional y elementos de referencia para la implementación de un modelo de
Gestión por Resultados
por
Mirta Sigrid Burgos
Contadora Pública Nacional
Lic. En Administración de Empresas
Cohorte 2.012
Tutor del Trabajo Final: M.S. Oscar Domenella
Lic. en Ciencias Políticas
08 de 2.013
ESTE TRABAJO HA SIDO APROBADO POR EL POSGRADO DE ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIAMIENTO POR RESULTADOS Y CONTROL DE GESTIÓN ........................................................ TUTOR DE TESINA ........................................................ EVALUADOR ........................................................ EVALUADOR
i
INDICE
1. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................... 1
1.1. Objetivo General ............................................................................................................ 1
1.2. Objetivos Específicos .................................................................................................. 1
2. JUSTIFICACIÓN Y DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ................................ 1
2.1. Justificación .................................................................................................................... 1
2.2. Delimitación de la Investigación ............................................................................... 1
3. MARCO DE REFERENCIA ........................................................................................ 2
3.1. Marco Teórico ................................................................................................................. 2
3.2. Marco Conceptual ......................................................................................................... 3
4. TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 5
5. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 6
6. LA GESTIÓN POR RESULTADOS COMO MARCO CONCEPTUAL PARA EL
LOGRO DE VALOR PÚBLICO EN LA SEGURIDAD SOCIAL DE SALUD ........................... 8
7. EL DERECHO A LA SALUD COMO VALOR PÚBLICO AMPARADO POR LA
LEY SUPREMA DE LA NACIÓN............................................................................................ 12
8. EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA ...................................................... 14
8.1. El subsistema público ................................................................................................ 14
8.2. El subsistema de la seguridad social .................................................................... 14
8.3. El subsistema privado ................................................................................................ 15
9. DISCRIMINACIÓN DE LA POBLACIÓN CUBIERTA POR LOS DISTINTOS
SISTEMAS DE SALUD. .......................................................................................................... 16
ii
10. ATENCION DE LA SALUD GARANTIZADA POR EL ESTADO - EVOLUCIÓN
NORMATIVA - PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (P.M.O.): “CANASTA BÁSICA DE
PRESTACIONES” ................................................................................................................... 18
11. MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN- SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD. MISIÓN, VISIÓN, OBJETIVOS – ANÁLISIS ESTRUCTURAL ........................ 22
11.1. Misiones y objetivos básicos relacionados, correspondientes al Ministerio
de Salud de la Nación y de la Superintendencia de Servicios de Salud. ...................... 23
11.2. Carta Compromiso con el Ciudadano - Defensoría del Usuario del Servicio
de Salud – Medicina Prepaga. .................................................................................................. 26
12. INGRESOS CON LOS QUE CUENTAN LAS OBRAS SOCIALES PARA HACER
FRENTE A LAS PRESTACIONES – FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN -
ASIGNACIONES PRESUPUESTARIAS A LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD.. ................................................................................................................................... 29
13. INCUMPLIMIENTO DE LAS OBRAS SOCIALES – MECANISMOS DE
RECLAMOS............................................................................................................................. 32
14. SISTEMA DE PENALIDADES ANTE EL INCUMPLIMIENTO DE LAS OBRAS
SOCIALES ............................................................................................................................... 37
15. RECLAMOS ANTE LA JUSTICIA ........................................................................... 39
16. ESTIMACIÓN DE MOTIVOS Y CONSECUENCIAS DE LOS RECLAMOS
JUDICIALES ............................................................................................................................ 42
17. EL FENÓMENO DE LA JUDICIALIZACIÓN EN AMÉRICA LATINA .................... 44
18. POSIBLES SOLUCIONES ALTERNATIVAS AL PROBLEMA DE LA
JUDICIALIZACIÓN.................................................................................................................. 49
18.1. Mediación y Conciliación .......................................................................................... 50
18.2. Compromisos de Resultados de Gestión ............................................................. 51
19. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 53
20. BIBLIOGRAFÍA DE BASE ....................................................................................... 54
iii
21. APÉNDICES ............................................................................................................. 58
21.1. CUADRO A: Cantidad de Obras Sociales y Beneficiarios según naturaleza
institucional. Total del país. Año 2011. .................................................................................. 58
21.2. CUADRO B: Organización y Cobertura - Subsectores y Población
Cubierta.. ........................................................................................................................................ 59
21.3. CUADRO C: Utilización de Servicios de Salud por Segmentos
Sociodemográficos (en %). Argentina, 2010 ........................................................................ 60
21.4. CUADRO D: Indicadores Básicos – Argentina 2.011 Población no Cubierta
con Seguro..................................................................................................................................... 62
21.5. CUADRO E: Decreto 2710/2012 Anexos I y II Estructura Organizativa de
Primer Nivel Operativo de la Superintendencia de Servicios de Salud ........................ 63
1
1. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.1. Objetivo General
Analizar la composición de los reclamos administrativos y judiciales para los
años 2.010 y 2.011 por incumplimiento de las Obras Sociales con el Programa
Médico Obligatorio. Realizar una estimación de los motivos y las consecuencias
de la existencia de reclamos judiciales.
1.2. Objetivos Específicos
1.2.1. Identificar cantidades de reclamos y motivos discriminando la vía administrativa y
la judicial para los ejercicios 2.010 y 2.011.
1.2.2. Establecer la existencia de penalidades previstas por la normativa vigente.
1.2.3. Identificar los motivos y las consecuencias de utilizar vías judiciales de reclamos.
1.2.4. Mostrar la importancia que el Estado ha dado a la existencia de reclamos
judiciales creando mecanismos alternativos de control.
1.2.5. Plantear alternativas que pueden ayudar a disminuir los planteamientos por la
vía judicial.
2. JUSTIFICACIÓN Y DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
2.1. Justificación
Dada la importancia del tema en cuestión el presente trabajo de análisis
teórico, con una visión de gestión por resultados, tiende a lograr una repercusión
práctica en los organismos de contralor de las obras sociales alcanzadas por la
ley 23.660. Sería deseable que, eventualmente, se implementen mecanismos
alternativos que logren impactar en el accionar de las Obras Sociales, en cuanto
al cumplimiento total de las Prestaciones Médicas Obligatorias y también de los
afiliados tal que, ante conflictos, sean utilizadas las vías administrativas de
reclamo y sólo excepcionalmente la vía judicial.
2.2. Delimitación de la Investigación
El presente estudio se circunscribe a la Superintendencia de Seguros de la
Salud, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, la que controla cerca de
300 obras sociales que cubren la salud de un total de 15.000.000 argentinos,
entre afiliados y familiares.
2
El período de investigación abarca desde el primero de enero de 2.010 al 31
de diciembre de 2.011.
3. MARCO DE REFERENCIA
3.1. Marco Teórico
Para fundamentar el presente trabajo se presentan las ideas predominantes
al respecto:
En el Decreto N° 1547/2007, mediante el cual se crea el cargo del Defensor
del Beneficiario, se indica en los considerandos “Que en los últimos años se ha
desplegado en el Sistema Nacional del Seguro de Salud la llamada
"judicialización de la prestación", consistente en la proliferación de acciones
judiciales promovidas por los beneficiarios del sistema contra los Agentes del
Seguro de Salud, tendientes a obtener una decisión judicial en protección de una
determinada prestación. Que las áreas técnicas de la Superintendencia de
Servicios de Salud han podido determinar que, en algunos supuestos, tales
acciones son promovidas por afiliados que previamente recurrieron a la instancia
administrativa establecida por la normativa vigente, sin que la tramitación del
expediente respectivo hubiera podido dar solución a la situación planteada. Que,
por tales motivos, la solución del conflicto se traslada a la esfera judicial, en la
mayoría de los casos o jerárquica administrativa en otros, lo que supone la
necesidad —para el beneficiario afectado— de requerir de asistencia técnica y
letrada.”
El Presidente del Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales y del
Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires, Dr. Antonio
La Scaleia expresó que “El sistema de salud ha sido vulnerado por una nueva
enfermedad: la judicialización de la salud, y cuando los médicos hablamos de
enfermedad lo hacemos en términos de etiología, de síndrome y de tratamiento
(…) dentro de la etiología se encuentra la conflictividad social, las demandas sin
límites y la connivencia de profesionales de la salud y de la justicia. Un síndrome
que no respeta la evidencia científica, se desentiende tanto de los consensos
internacionales como de los nacionales y, en muchos casos, no respeta a los
organismos reguladores”.1
1 Expresiones vertidas en la 8va. Conferencia de Salud “Quo Vadis 2011” (Ciudad Autónoma de Buenos Aires –
5 de octubre de 2011).
3
En la Iniciativa regional sobre Priorización, Equidad y Mandatos
Constitucionales en Salud2 se ha convenido que “En la última década se observa
un rápido crecimiento en las demandas que buscan la protección del derecho
fundamental a la salud. Esta judicialización ocurre en varios países de la región,
a pesar de las diferencias en los sistemas judiciales y sanitarios, y pareciera ser
el resultado de la progresiva confluencia de complejas placas tectónicas, cuya
cabal comprensión precisa del análisis mancomunado entre diferentes actores y
disciplinas”. Además, se indica que “De manera análoga, se puede argumentar
que no son los jueces los profesionales idóneos para decidir qué medicamentos
o procedimientos le resultan de mayor beneficio a un paciente en un caso
particular. Dejar una decisión tan compleja a un solo juez o a un solo médico
prescriptor es correr el riesgo de que el recurso de amparo se convierta en uno
de los instrumentos más efectivos para mercadear nuevas tecnologías sanitarias
por parte de quienes las producen o quienes las distribuyen”.
Por otra parte, ya Warren Burger en ocasión de una reunión de la American
Bar Association (Asociación de Abogados de los Estados Unidos) realizada en
Minnesota el 25 de agosto de 1985, siendo a la sazón Burger, presidente de la
Suprema Corte de Justicia se expresa diciendo. “Algunas veces pienso que hay
algún tipo de neurosis masiva que lleva a la gente a creer que los tribunales son
los lugares ideales para resolver cierto tipo de controversias. Es hora de que el
espíritu innovador e ingenioso de ciudadanos y abogados forjen nuevas
herramientas para cubrir nuevas necesidades”3
3.2. Marco Conceptual
El presente trabajo se refiere en varias oportunidades a conceptos que hacen
a su estructura y que merecen ser explicitados.
Se hace referencia a la judicialización de los reclamos de los beneficiarios de
obras sociales por incumplimiento del Programa Médico Obligatorio, mediante
Acciones de Amparo.
2 Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud. “Memorias”. Buenos Aires,
Argentina - Diciembre 4-6, 2011. (II. Presentación. Pág. 6).
3 VARELA WOLFF, Alberto O y Fernando Oscar Varela. 1998. “Los Medios Alternativos para Solucionar los
Litigios, Mediación y Conciliación”, XV Congreso Mejicano de Derecho Penal. Universidad Nacional Autónoma de Méjico.
4
Además, se pretende mostrar la importancia que el Estado le brinda al tema
creando, por ejemplo, la figura del Defensor del Beneficiario a través del
Programa Carta Compromiso con el Ciudadano
En este contexto, se intenta visualizar la problemática plateada con una
Gestión por Resultados que sume valor público al sistema de Seguridad Social.
Consecuentemente, se presentan los siguientes conceptos:
Judicialización: según el Diccionario de la Real Academia Española el
término judicialización se define como la “acción y efecto de judicializar” y, en la
definición del vocablo judicializar señala: “Llevar por vía judicial un asunto que
podría conducirse por otra vía, generalmente política”.
Programa Médico Obligatorio: “El Programa Médico Obligatorio (PMO) es
una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen
derecho a recibir prestaciones médico asistenciales. La obra social debe brindar
las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y otras coberturas
obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión”.
(Superintendencia de Servicios de Salud http://www.sssalud.gov.ar).
Acción de Amparo: Tutelado por la Constitución Nacional en su artículo 43.
“Es un proceso judicial de carácter constitucional que tiene como finalidad
proteger todos los derechos constitucionales de la persona -con excepción de los
que protegen el Hábeas Corpus, la Acción de Hábeas Data y la Acción de
Cumplimiento - ante violaciones o amenazas de violación provenientes de una
autoridad o de un particular (el amparo protege derechos como, por ejemplo, el
derecho de asociación, a la libertad de contratación, el derecho al debido
proceso). Lo puede presentar el mismo afectado o cualquier otra persona en su
nombre. Si el Juez comprueba, efectivamente, violaciones a derechos, ordena
que los actos violatorios se suspendan inmediatamente”. Carlos García Carrera
http://derecho – normas - jurisprudencias.blogspot.com.ar.
Defensor del Beneficiario: Creado por el Decreto 1547/2007 es la figura
que tiene como responsabilidad primaria la de asistir a los beneficiarios del
Sistema Nacional del Seguro de Salud en aquellas cuestiones atinentes a sus
reclamos, en el marco del procedimiento previsto por la normativa vigente y sus
acciones con las de representar a los beneficiarios del Sistema de Salud, de
manera individual o colectiva en sede administrativa o judicial una vez agotado el
procedimiento previsto por la normativa vigente y ante una orden emitida por el
Superintendente de Servicios de Salud por vía de un acto administrativo y
coordinar los reclamos que formulen los beneficiarios de las obras sociales ante
5
el Defensor del Pueblo de la Nación o ante el defensor del pueblo de las
jurisdicciones locales que prevean su existencia.
Programa Carta Compromiso con el Ciudadano: Creado por el Decreto
229/2000 es el programa mediante el cual se establece como su objeto la
instrumentación de compromisos de servicio por parte de los organismos
públicos prestadores directos, donde se transparenten las condiciones y
modalidades operativas de las prestaciones así como los derechos que con
relación al tema, asisten a los ciudadanos. Además, se indica como su finalidad
lograr una mayor receptividad y mejor respuesta del Estado a las necesidades y
prioridades de los ciudadanos en lo referente a la prestación de los servicios a su
cargo, estableciendo los principios y criterios generales que propendan a la
mejora de la calidad de los mismos y reafirmando los derechos de los que goza
el ciudadano frente a la Administración Pública Nacional.
Gestión por resultados: “Es el modelo de administración de los recursos
públicos centrado en el cumplimiento de las acciones estratégicas definidas en el
plan de gobierno para un determinado período de tiempo. Permite gestionar y
evaluar el desempeño de las organizaciones del Estado en relación con políticas
públicas definidas para atender las demandas de la sociedad” (C.P.N. Marcos
Makón 2000).
Valor Público: “Valor creado por el Estado a través de servicios, leyes,
regulaciones y otras acciones. En una democracia, este valor es definido en
última instancia por el público mismo. El valor es determinado por las
preferencias ciudadanas expresadas a través de una variedad de medios y
reflejados a través de las decisiones de los políticos/as electos/as”. (Kelly y
Muers 2003).
4. TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de tipo descriptiva, ya que busca mostrar la
existencia de reclamos administrativos y, en especial, judiciales de los beneficiarios
de las obras sociales alcanzadas por la ley 23.660. Asimismo, pretende dar un
esbozo de sus posibles motivos y consecuencias y plantear acciones alternativas
con el fin de lograr que futuros estudios modifiquen la cadena de valor y así obtener
el impacto del cambio de conducta, tanto de las obras sociales como de los
beneficiarios, que redunde en la eficiencia y calidad de las Prestaciones Médicas
Obligatorias.
6
Se realizó un análisis de toda la documentación que pudo relevarse (libros,
artículos, folletos, investigaciones periodísticas, etc.) con el objeto de establecer
relaciones, diferencias, posturas y el estado actual del conocimiento sobre el tema.
Debido a la dificultad de conseguir datos estadísticos al respecto, se procuró
realizar entrevistas con autoridades del organismo de control, tratando de obtener
información adicional. Se efectuaron estudios de diferentes casos considerados
relevantes para el universo en análisis.
El procesamiento de la información buscó encontrar un nuevo enfoque al
tamizar el análisis con una visión de Gestión por Resultados. De esta forma, se
pretende presentar información útil que sirva para mejorar las prestaciones médicas
que recibe la sociedad que pueda ser reproducible, con suficientes argumentos para
ser confirmado o refutado por futuras investigaciones que continúen y profundicen el
tema planteado.
5. INTRODUCCIÓN
Según la Constitución de la Organización Mundial de la Salud4: "La salud no
es algo puramente negativo, como si la salud, en general, consistiere en la simple
exclusión de la enfermedad corporal y de las tareas físicas, como si la salud mental,
en particular, no significara otra cosa que la ausencia de toda alienación o anomalía.
La salud comprende positivamente el bienestar espiritual y social de la humanidad y,
por este título, es una de las condiciones de la paz mundial y de la seguridad
común".
La salud de la población hace en su esencia, a la ética, a la calidad de vida,
al grado de desarrollo y a la viabilidad de esa población. El estado de la salud
individual y colectiva en una sociedad condiciona de manera profunda e inevitable su
desarrollo intelectual, económico, productivo y social.
Bajo estas premisas, el objetivo más importante de las distintas
administraciones gubernamentales ha sido y es lograr la inclusión social al sistema
de salud de todos los ciudadanos.
El Sistema de Salud de la República Argentina resulta de la coexistencia de
tres subsistemas particulares: el público, el llamado de Obras Sociales y el privado.
Esta conformación especial del sector le imprime al área de la salud una lógica
4 Constitución adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio
al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados.
7
peculiar, puesto que implica la coexistencia de cada uno de estos subsistemas que
difieren respecto a su población objetivo, los servicios que brindan y el origen de los
recursos con que cuentan.
En la actualidad, la población con recursos propios o ingresos laborales, tiene
acceso a la protección y al cuidado de su salud a través de sistemas privados y
sistemas de seguridad social, regulados por el Estado. Por lo tanto, el Estado centra
su preocupación en el mejoramiento estructural del sistema público gratuito creando,
además, planes y programas de salud que cubran al sector de la sociedad más
desprotegido, concentrando allí sus recursos.
Dado que el Estado enfoca su accionar en el sistema público o en los
sectores de la sociedad no incluidos en ningún sistema de salud y que el sistema de
medicina privada se relaciona con los estratos medios y altos de la población con
mayor capacidad adquisitiva, resulta de interés analizar el sistema de seguridad
social, considerando además que el mismo concentra el mayor número de
población.
Si bien existen mecanismos de reclamos ante el organismo de contralor de
las obras sociales, cada día se generan actuaciones judiciales por reclamos de
incumplimiento de estas entidades de los derechos de salud que por ley les
corresponden a los beneficiarios. Pero también existen reclamos judiciales por
“solicitudes de medicamentos por marca comercial, prácticas y medicamentos que
no respetan la evidencia científica, exigencias de coberturas fuera de normativas,
solicitudes de medicamentos o prácticas en etapa experimental o pedidos de
coberturas en el extranjero cuando pueden resolverse en el país”.5
La utilización de la justicia para el cumplimiento de la normativa vigente o
para obtener del sistema de seguridad social prestaciones que atentan contra el
derecho colectivo, dan cuenta de alguna falencia del sistema.
Es útil para el presente planteo tener presente el cuento denominado “La
mano de la princesa”6 en la cual la mano de una princesa es disputada por un gran
número de pretendientes. Éstos deben convencerla empleando diferentes recursos,
algunos más sencillos y otros verdaderamente magníficos. Uno tras otro pasan los
pretendientes pero nadie logra conmover, siquiera un poco, a la princesa. En
5 LA SCALEIA, Antonio. 2012. “La Judicialización de la salud casi una nueva enfermedad” 24de septiembre.
Presidente del Consejo de Obras y Servicio Sociales de la República Argentina (COSSPRA) y del IOMA. Diario Clarín.
6 PAENZA, Adrián. 2005. Cuento narrado como introducción “Matemática… ¿estás ahí? Sobre números,
personajes, problemas y curiosidades” (Buenos Aires: Siglo XXI Editores Argentino S.A.).
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contraste con las maravillas ofrecidas por sus antecesores, el último de los
pretendientes extrae con humildad de su capa un par de anteojos, que da a probar a
la princesa: ésta se los pone, sonríe y brinda su mano. Con el paso de los
pretendientes y por consiguiente, el agotamiento cada vez mayor de los artilugios de
seducción, el espectador se enoja con esta princesa insaciable. ¿Qué cosa tan
extraordinaria es la que está esperando? Hasta que, de pronto, aparece el dato
desconocido: la princesa no se emocionaba ante las maravillas ofrecidas, pues no
podía verlas. La idea era que la falla estaba en los pretendientes, que ofrecían, al
parecer, demasiado poco. Lo que hace el último, ya enterado del fracaso de los
otros, es cambiar el enfoque del asunto, mira el problema de otra manera.
La gestión tradicional no ha modificado la situación planteada, sería dable
considerar el aporte que a este respecto puede hacer la Gestión por Resultados, ya
que es un marco conceptual cuya función es la de facilitar a las organizaciones
públicas la dirección efectiva e integrada de su proceso de creación de valor público,
a fin de optimizarlo asegurando la máxima eficacia, eficiencia y efectividad de su
desempeño, la consecución de los objetivos de gobierno y la mejora continua de sus
instituciones.
“No podemos resolver problemas usando el mismo tipo de pensamiento que usamos
cuando los creamos.”
Albert Einstein
6. LA GESTIÓN POR RESULTADOS COMO MARCO CONCEPTUAL PARA EL
LOGRO DE VALOR PÚBLICO EN LA SEGURIDAD SOCIAL DE SALUD
La Gestión por Resultados ha de ser considerada a lo largo del presente
trabajo como una manera de entender cada uno de los conceptos analizados,
tomando en cuenta sus dimensiones:
Como marco conceptual de gestión organizativa en el que el factor resultado,
aplicado a todo el proceso de gestión, se convierte en la referencia clave.
Como marco de adquisición de responsabilidad de la gestión a través de la
vinculación de los directivos al resultado obtenido.
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Como marco de referencia capaz de integrar los distintos componentes del
proceso de gestión, ya que se propone interconectarlos para optimizar su
funcionamiento.
Finalmente, como una propuesta de cultura organizativa, directiva y de
gestión, a través de la cual se pone énfasis en los resultados y no en los
procesos y procedimientos.
Se considerará a la Gestión por Resultados en el presente análisis como la
creación de valor que se articula a través de una dinámica cíclica y circular. Así, se
tomará el modelo Planificar (establecer planes), Hacer (llevar a cabo los planes),
Evaluar (Verificar si los resultados concuerdan con lo planeado) y Reconducir (actuar
para corregir los problemas encontrados, prever posibles problemas, mantener y
mejorar), formulado inicialmente por Walter Shewhart.
Para la creación de valor público, en el área de Seguridad Social de Salud, se
considera la Gestión por Resultados con especial atención en el presente trabajo en
los siguientes aspectos, ya sea en forma explícita o implícita:
La situación social inicial: identificación y diagnóstico precisos de la situación
social en estudio.
Los objetivos estratégicos: Aspiraciones de cambio social.
Las unidades de acción estratégica: Encargadas de la creación de valor, es
decir, el Ministerio de Salud de la Nación y la Superintendencia de Seguros de
Salud en particular.
Cartera de estrategias: Relaciona el plan del gobierno con las unidades de
acción estratégica y con el presupuesto. El mecanismo para construir la cartera
de acciones estratégicas es la estructura de programas que se convierte,
posteriormente, en el presupuesto por programas.
Cartera de productos: Constituye el punto de contacto entre la institución pública
y los ciudadanos. El valor público producido por el Estado en todos sus niveles
cobra un carácter concreto y palpable en los bienes y servicios. Estos son los
instrumentos capaces de producir el cambio social deseado. En este caso
estamos en presencia del rol de control de Estado.
Objetivos productivos: El volumen deseable (o posible) de producción para cada
año fiscal es una decisión que debe revisarse en la asignación presupuestaria
respectiva. La eficacia, la eficiencia, la productividad y la calidad del sistema se
definen fundamentalmente en este componente.
Presupuesto y sistema contable: El diseño presupuestario junto con la
elaboración del plan de gobierno son las piezas clave del sistema público de
creación de valor. En el presupuesto se definen los recursos con que las
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unidades de acción contarán para la producción de bienes y servicios, y, por
tanto, representa la concreción del plan de gobierno y la sanción definitiva de
sus programas.
Producción de bienes y servicios: En la medida en que gran parte de la
producción del Estado desemboca en servicios que generalmente conllevan un
bajo control sistémico y fuentes interacciones entre los proveedores y el público
usuario, su gestión y la de sus variables clave (relación tiempo, costo,
satisfacción) requieren de un esfuerzo importante.
Resultados estratégicos de la acción de gobierno e impacto: Si el proceso de
creación de valor se cumple siguiendo lo descrito en los componentes
anteriores, los productos diseñados deberían impactar en la situación social y
provocar los cambios esperados, alcanzándose así los objetivos del plan de
gobierno. Sin embargo, la posibilidad de añadir a este proceso otros métodos de
evaluación (análisis de políticas, evaluaciones intermedias y finales, evaluación
de impacto) puede contribuir a mejorar la capacidad de reacción, rediseño,
aprendizaje y adaptación necesaria para encarar un nuevo ciclo.
Esferas de la Gestión por Resultados: Los componentes mencionados
constituyen la estructura básica del proceso de creación de valor público y son
aspectos clave de la Gestión por Resultados. Sin embargo, en un intento por
acotar aún más este proceso de creación de valor en el campo propio de la
administración pública, conviene identificar cuatro esferas en las que se
encuentras estos componentes (aunque en realidad las fronteras entre unos y
otros no están bien demarcadas):
o Políticas y estrategias: involucran los procesos de planificación y
programación de las estrategias y objetivos de la acción de gobierno. En
esta esfera se encuentran los componentes: a) situación social inicial; b)
objetivos estratégicos (plan de gobierno); c) unidades de acción
estratégica; y d) cartera de estrategias.
o Presupuesto: Implica la definición del escenario macroeconómico, fiscal
y financiero, y la gestión del ciclo presupuestario.
o Ejecución: Involucra la creación de los servicios, productos e intangibles
generadores de valor público, como cartera de productos, objetivos
productivos, procesos productivos, producción realizada y asignación y
distribución realizadas.
o Evaluación: Esta esfera se enlaza con el análisis de la relación con los
objetivos de gobierno y evaluación de impactos y consistencia. Aquí
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encontramos los componentes de procesos productivos y distribución, y
resultados estratégicos de la acción de gobierno e impacto.
Hasta aquí se ha comentado la relevancia de cada uno de los componentes
así como los retos y oportunidades que plantea la Gestión por Resultados. Cabe
agregar que se consideran, además, las interacciones entre dichos componentes ya
que son tan importantes como sus propias características.
a) Consistencia: Coherencia mutua y articulación de los componentes que van desde
la formulación de los objetivos estratégicos (plan) hasta la formulación del
presupuesto. El grado de consistencia del sistema de creación de valor vendría
determinado por la coherencia interna que pudiera establecerse en la siguiente
cadena de interacciones: Marco organizativo-Situación social valorada-Objetivos
estratégicos-Unidades de acción-Cartera de estrategias-Cartera de productos-
Objetivos de producción- Presupuesto.
b) Eficacia: Conseguir el objetivo sin reparar en los medios, requerimiento
imprescindible pero insuficiente dada la importancia de la eficiencia, es decir la
consideración del costo.
c) Eficiencia: Relación “bien producido/recursos consumidos”, es decir “producción
realizada/presupuesto”. Hacer más con menos, aunque el costo unitario de
producción es una de las mayores debilidades de la gestión pública.
d) Productividad: Uno de los pocos mecanismos que pueden permitir el crecimiento
de la “producción” pública sin incrementar el consumo de recursos. Se genera en la
relación entre la producción, la organización, los procesos y la cartera de productos.
El desarrollo organizacional (mejora organizativa, capacitación, innovación
tecnológica, inversión en capital, investigación y desarrollo de producto o de
proceso) puede mejorar la capacidad productiva del sector público sin necesidad de
acrecentar los recursos presupuestarios ni batallar solamente con los costos.
e) Impacto: Permite considerar en el análisis y diseño de las políticas públicas la
relación causa-efecto entre la producción realizada y el cambio social provocado.
f) Efectividad: Complementa el análisis de impacto y permite establecer cierta
categorización de productos con respecto al cambio social esperado. Se propone
entender por efectividad la relación existente entre un producto y la variación
provocada en la situación social (producto-resultado). Se califica como efectivo un
servicio o acción de gobierno cuando su incidencia en la consecución del objetivo
social establecido es alta. De hecho, sería la medida última de la política pública y de
la acción de gobierno.
g) Satisfacción: El carácter colectivo del valor público, la existencia de limitaciones u
obligaciones normativas y la separación de los roles entre usuario y beneficiario, no
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permiten conceder el valor que se le otorga al concepto de satisfacción en el
mercado privado. Naturalmente, ello no significa que no se aspire a que la acción del
sector público genere altos niveles de satisfacción individualizada por parte de malos
ciudadanos/usuarios.
7. EL DERECHO A LA SALUD COMO VALOR PÚBLICO AMPARADO POR LA LEY
SUPREMA DE LA NACIÓN
Dentro del enfoque de Gestión por Resultados debe considerarse el grado de
importancia como valor público que representa el derecho a la salud.
Para el Estado Argentino el derecho a la salud no es sólo un derecho
individual e inherente al ser humano, es un derecho colectivo que debe ser
amparado por la sociedad como base primordial de supervivencia y evolución y
como tal, su valor debe ser amparado por la ley suprema de cada nación.
Hasta la mitad del siglo XX, la atención médica en la República Argentina se
ha venido prestando básicamente a nivel estatal, a través de la asistencia en
Hospitales Públicos y centros de salud.
La situación planteada cambió en nuestro país a mediados del siglo XX con
la Constitución del año 49, que introdujo cláusulas económicas y sociales, y si bien
se aplicó durante un lapso breve, indujo a la llegada del Art. 14 bis con la reforma de
1957. Es una creación, relativamente moderna, originada en el "Constitucionalismo
Social", corriente que, a principios del siglo XX agregó a los tradicionales derechos
"del hombre y del ciudadano" (vida, libertad) y económicos (propiedad, circulación,
trabajar, ejercer industria lícita, etcétera), otros de naturaleza distributiva como
"salario justo", "huelga, "vivienda digna" y "seguridad social". Por esta vía se instala
el "Derecho a la Salud", comprendido como una de las especies del genero de los
derechos sociales.
Es dable resaltar que "del constitucionalismo clásico o moderno al
constitucionalismo social media todo un cambio en la sociedad y se registra una
doble transformación a nivel del Estado y a nivel de los derechos de las personas: a)
del estado abstencionista se pasó al Estado intervencionista, y b) se
complementaron los derechos individuales con la incorporación de derechos
sociales y económicos."7
7 ZARINA Helio Juan. 2005. Constitución Argentina Comentada y Concordada, Comentario del Art. 14 bis
13
Nuestra Constitución Nacional amparaba el derecho a la salud en forma
implícita, junto con otros Derechos civiles, en su artículo 33, como por ejemplo:
derecho a la dignidad, derecho a la vida, derecho a la integridad, etc.
En la reforma de la Constitución de la Nación Argentina de 1994 el Derecho a
la Salud se incorpora en forma explícita a la Primera Parte en el Capítulo Segundo
con los Nuevos Derechos y Garantías, donde en su artículo 42 establece: “Los
consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de
consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una
información adecuada y veraz; a la libertad de elección, y a condiciones de trato
equitativo y digno. Las autoridades proveerán a la protección de esos derechos, a la
educación para el consumo, a la defensa de la competencia contra toda forma de
distorsión de los mercados, al control de los monopolios naturales y legales, al de la
calidad y eficiencia de los servicios públicos, y a la constitución de asociaciones de
consumidores y de usuarios. La legislación establecerá procedimientos eficaces
para la prevención y solución de conflictos, y los marcos regulatorios de los servicios
públicos de competencia nacional, previendo la necesaria participación de las
asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias interesadas, en los
organismos de control”.
A partir de la reforma mencionada en el párrafo anterior, el derecho a la salud
se encuentra también reconocido con jerarquía constitucional por el art. 75, inc. 22
de la Carta Magna, que asigna tal calidad a los tratados que enumera. Entre ellos el
art. 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que dispone que toda
persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como una
familia, la salud y bienestar y, en especial, la asistencia médica y los servicios
sociales necesarios.
En el mismo sentido, el art. XI de la Declaración Americana de los Derechos
y Deberes del Hombre, establece que toda persona tiene derecho a que su salud
sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el
vestido, la vivienda y la asistencia médica correspondiente al nivel que permitan los
recursos públicos y los de la comunidad.
A su vez, el art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, establece que entre las medidas que los Estados partes
deben adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho de toda personal al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, deben figurar la
prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas y la creación de condiciones
14
que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de
enfermedad.
8. EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA
Establecida la importancia del valor salud, cabe explicar cómo se ha
implementado el sistema de Salud en la República Argentina.
El Sistema de Salud de la República Argentina resulta de la coexistencia de
tres subsistemas particulares: el público, el llamado de Obras Sociales y el privado.
Dentro de los tres subsistemas también existen problemáticas que los
diferencian. En el caso del subsector público existen, por el sistema federal, las
distintas jurisdicciones (nacional, provincial, municipal). En el caso de los
subsectores de la seguridad social (Obras Sociales) y privado, están compuestos por
un gran número de organizaciones heterogéneas en cuanto al tipo de población que
agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad de
operación.
8.1. El subsistema público
El sistema argentino de salud está asentado sobre la provisión pública a la
que tienen derecho todos los habitantes del país, con independencia de que
tengan, adicionalmente, algún tipo de aseguramiento social o privado. Este
subsector, provee servicios de salud de forma gratuita a través de una red de
hospitales públicos y centros de salud a toda la población. La distribución
geográfica de sus servicios es muy amplia y tiene presencia en las zonas
consideradas no rentables por el sector privado. No obstante, la población que
se comporta como demanda natural de este subsector es la que carece de
cobertura de alguno de los otros dos subsectores.
Dada la estructura federal del país, los gobiernos provinciales cuentan con
total autonomía en materia de políticas de salud. Por este motivo, la mayor parte
de las responsabilidades en la provisión de servicios se encuentra a cargo de los
gobiernos provinciales. Los lineamentos del nivel nacional sólo tienen un valor
indicativo, por lo que cobra especial relevancia la negociación de acuerdos entre
la Nación y las provincias en el marco del Consejo Federal de Salud.
8.2. El subsistema de la seguridad social
Según lo indicado precedentemente el sistema argentino de salud está
asentado sobre la provisión pública a la que tienen derecho todos los habitantes
15
del país, con independencia de que tengan, adicionalmente, algún tipo de
aseguramiento social o privado. Precisamente, los trabajadores privados que se
desempeñan en el mercado formal y los del sector público nacional, así como
sus respectivos grupos familiares tienen una cobertura adicional provista por
instituciones de la seguridad social denominadas “Obras Sociales”. De este
segmento no participan los trabajadores que se desempeñan en los sectores
públicos provinciales y sus familias, que están asegurados en las “Obras
Sociales Provinciales”.
Otro aspecto característico del sistema de Seguro Social argentino es la
introducción de una institución destinada a proveer servicios a los jubilados y
pensionados y sus grupos familiares, el Instituto Nacional de Servicios Sociales
para Jubilados y Pensionados, más conocido como “PAMI”.
Dentro del subsector correspondiente a la Seguridad Social se encuentran
numerosas instituciones que muestran importantes diferencias entre sí. Estas
instituciones cuentan con marcos normativos propios que delimitan los recursos,
los beneficiarios y los beneficios generando, como consecuencia, variaciones en
el acceso y utilización de los servicios.
La Seguridad Social está compuesta por aproximadamente 280 Obras
Sociales Nacionales, otras Obras Sociales como las correspondientes al
personal de las Fuerzas Armadas, de Seguridad y Universitarias, 24 Obras
Sociales Provinciales y la de jubilados y pensionados. Estas instituciones son
responsables de la cobertura de servicios de salud para los trabajadores
formales, activos (se incluye a los monotributistas) y pasivos, y sus grupos
familiares.8 Para el año 2.011 el sistema de Seguridad Social cubría un total de
aproximadamente 15.000.000 de argentinos, entre titulares y familiares9.
8.3. El subsistema privado
Dentro del sector privado asegurador hay organizaciones y planes
asistenciales de características muy diversas aunque, en términos generales y
particularmente en las grandes ciudades, se orientan a la población de mayores
ingresos. Las aseguradoras privadas o empresas de medicina prepaga pueden
8 Información del trabajo realizado como una iniciativa conjunta del PNUD Argentina, OPS y CEPAL “Aportes
para el Desarrollo Humano en Argentina / 2011 El Sistema de Salud Argentino y su Trayectoria de Largo Plazo: Logros Alcanzados y Desafíos Futuros”.
9 APÉNDICES. CUADRO A “Cantidad de Obras Sociales y Beneficiarios según naturaleza institucional. Total del
país. Año 2011.”. Publicado por el Ministerio de Salud de la Nación. Superintendencia de Servicios de Salud. Pág. 58.
16
ser sociedades comerciales, asociaciones civiles con o sin fin de lucro,
fundaciones que actúan en la órbita de la Inspección General de Justicia y
mutuales o cooperativas bajo la órbita del Instituto Nacional de Acción
Cooperativa y Mutual.
El número total de empresas de medicina prepaga se desconoce ya que no
existe un registro oficial, pero se estiman en alrededor de 300 entidades con una
gran concentración en Capital Federal y Gran Buenos Aires. Relacionado con el
sector privado prestador, se registran aproximadamente 10.000
establecimientos, con y sin internación, que representan algo más del 60% sobre
el total sectorial.10
Existe diferenciación en la agrupación empresarial de medicina privada. Los
establecimientos sin fines de lucro representados por grandes hospitales
privados de comunidades extranjeras se encuentran agrupados en la Asociación
Civil de Actividades Médicas Integradas, mientras que las principales clínicas y
sanatorios con fines de lucro, de las grandes ciudades, se asocian en Asociación
de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina (800
establecimientos), y la mayoría de los centros medianos y pequeños de todo el
país lo hacen en la Cámara Argentina de Empresas de Salud – Confederación
de Clínicas y Sanatorios de la República Argentina (aproximadamente 1.200
establecimientos con fines de lucro, 30 camas como promedio por
establecimiento y formas societarias diferentes en su aspecto jurídico). En la
actualidad, cada prestador contrata libremente con los financiadores y,
generalmente, tanto la modalidad de contratación como los valores, son
negociados entre las partes.11
9. DISCRIMINACIÓN DE LA POBLACIÓN CUBIERTA POR LOS DISTINTOS
SISTEMAS DE SALUD.
A efectos de dimensionar la importancia del Sistema de Seguridad Social en
la República Argentina, es importante considerar algunos datos estadísticos de
población amparada por los distintos sistemas de salud y su composición.
Para el año 2011 de un total de población de 40.091.000 se encuentran
cubiertos por el sistema de Obras Sociales 15.536.000 (38,80%) en forma obligatoria
10
Op. Cita “8” Pág. 15.
11 Ibidem.
17
(trabajadores formales y familiares a cargo) y en forma voluntaria (adherentes y
jubilados); Por el Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y
Pensionados (PAMI) están cubiertos 3.334.600 (8,30%) jubilados y pensionados
nacionales, cónyuges, hijos y otros; por las Obras Sociales Provinciales 5.500.000
(13,70%) empleados públicos provinciales y jubilados y familiares a cargo de las
cajas provinciales adherentes y por Seguros Voluntarios 3.600.000 (9,00%)
asociados. Los totales y los porcentajes indicados no pueden ser sumados ya que
existe superposición entre la población correspondiente a cada uno de los diferentes
segmentos, originada en la múltiple cobertura de la población.12
De los primeros resultados referidos a utilización y gasto en servicios de
salud de la Encuesta Nacional sobre Utilización y Gasto en Servicios de Salud,
Argentina 201013, surge que de los dos tercios de los encuestados (66,6%) están
afiliados a algún sistema de protección de la salud. De cada 10 personas de la
población, casi 6 están afiliados a una obra social, menos de 1 a empresas de
medicina prepaga (de forma directa o vía obra social) y 3 no están afiliados a ningún
sistema. Entre los afiliados, 9 de cada 10 corresponden a una obra social.
El porcentaje de afiliación baja al pasar del grupo de hasta 14 años al de 15 a
29, probablemente a causa de la desaparición de la protección automática cuando
los jóvenes alcanzan la mayoría de edad. De allí en adelante la afiliación crece, para
llegar a un notorio 92% entre las personas de 60 años y más (probablemente debido
a la cobertura del PAMI).
La afiliación es mayor entre quienes tienen estudios superiores mientras que,
al considerar los quintiles14 de ingreso familiar, el sector de más altos ingresos casi
duplica en afiliación al de más bajos ingresos. Por clase social, los gerentes y
profesionales muestran sensiblemente mayor afiliación que los trabajadores
manuales no calificados (93% en comparación con 52%, es decir, los primeros
12
Op. Cita. “8” Pág. 15. APÉNDICES. CUADRO B. “Organización y Cobertura - Subsectores y Población Cubierta” Pág. 59. 13
Encuesta realizada a partir de un convenio entre el Ministerio de Salud de la Nación y el Instituto Gino
Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires (en esta oportunidad, el
financiamiento del estudio fue gestionado por el Proyecto Funciones Esenciales y Programas Priorizados en
Salud Pública). APÉNDICES. CUADRO C: “Utilización de Servicios de Salud por Segmentos Sociodemográficos
(en %). Argentina, 2010”. Págs. 60 y 61.
14
El quintil de ingreso, se calcula ordenando la población desde el individuo más pobre al más adinerado, para
luego dividirla en 5 partes de igual número de individuos; con esto se obtienen 5 quintiles ordenados por sus
ingresos, donde el primer quintil representa la porción de la población más pobre; el segundo quintil, el
siguiente nivel y así sucesivamente hasta el quinto quintil, representante de la población más rica.
18
superan en un 79% a los últimos). En este mismo sentido, la afiliación crece al pasar
de la autopercepción de clase más baja (52,8%) a la más alta (75%).
Por tamaño de localidades, las ciudades intermedias muestran el mayor
porcentaje de afiliación (73%) y los pueblos, el menor (59%). Al considerar regiones,
es mayor el porcentaje de afiliación en la Patagonia (79%), mientras el menor valor
se observa en Cuyo (52%).
Además, en cuanto a la utilización de servicios de salud: variaciones entre
2005 y 2010 - los porcentajes se mantienen estables o tienden a crecer. Se registró
un crecimiento del 6,2 % en la afiliación: Personas Afiliadas año 2.005 (62,7%) -
Personas Afiliada año 2.010 (66,6 %).
Por otra parte, los Indicadores Básicos – Argentina 2.011 publicados por el
Ministerio de Salud15 informan que la población no cubierta con obra social o plan
médico, desde el año 2006 hasta el año 2011 es un total del 48,10 % para todo el
país, con valores máximos en las provincias de Chaco (65,50%) y Formosa (65,80%)
y mínimos para Santa Cruz (29.20%) y CABA (26,20%).
10. ATENCION DE LA SALUD GARANTIZADA POR EL ESTADO - EVOLUCIÓN
NORMATIVA - PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (P.M.O.): “CANASTA
BÁSICA DE PRESTACIONES”
Para tener una visión de Gestión por Resultados es imprescindible establecer
el marco normativo que regula, sustenta y delimita el llamado Sistema de Seguridad
Social.
La visión del marco normativo que rige en materia de gestión en las
organizaciones públicas, no es sólo la de considerar la integración de un conjunto de
normas destinadas a tal fin.
El Derecho, en lo que se vincula al marco normativo que rige la gestión en las
organizaciones públicas, no es sino una ciencia de problemas concretos. Conocer el
Derecho supone algo más que conocer el texto de una ley o un decreto o resolución.
Es necesario, además, saber cómo se origina la normativa, qué producto crea, qué
valor público protege, ver qué se logra hacer cumplir de las normas y por qué sucede
eso.
15 APÉNDICES. CUADRO D: “Indicadores Básicos – Argentina 2.011 Población no Cubierta con Seguro”. Trabajo
conjunto con la Organización Panamericana de la Salud. Elaboración sobre la base de datos del INDEC. Pág. 62.
19
El Derecho no se encuentra enmarcado en una neutralidad que no tiene. Muy
por el contrario, las normas plasman el conjunto de necesidades objetivas y
subjetivas de la sociedad que evoluciona y se modifica constantemente.
En suma, para hablar de un sistema de reglas que se apliquen a la gestión en
las organizaciones públicas debe verificarse la concurrencia, en general, de un
conjunto de propiedades mínimas de las normas que lo componen y entre ellas su
acatabilidad y su coherencia institucional (es decir la congruencia entre la acción
oficial y la ley declarada). El contexto social, político, institucional y económico
influye de modo cada vez más profundo y decisivo en el aludido sistema jurídico. Por
otra parte, la incidencia de la actividad gubernamental en la vida ciudadana ha
alcanzado una especial trascendencia, ya sea que esto se analice desde un aspecto
cualitativo como cuantitativo.16
Con esta visión se establece que la Ley 23.660, promulgada el 5 de enero de
1989, crea el Sistema Nacional del Seguro de Salud, colocando como principales
agentes del mismo a las Obras Sociales y a las Asociaciones de Obras Sociales,
bajo la supervisión de la Administradora Nacional de Servicios de Salud (ANSSAL)
que más tarde sería remplazada por la Superintendencia de Servicios de Salud,
creada por el decreto 1615/96.
Asimismo se promulga, en igual fecha, la Ley 23.661 donde se crea el
Régimen de Obras Sociales, con los alcances de un Seguro Social. En su artículo 28
se establece que los Agentes del Seguro deberán desarrollar un programa de
prestaciones de salud, a cuyo efecto la ANSSAL (hoy la Superintendencia de
Servicios de Salud) establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo con lo
normado por la Secretaría de Salud, las prestaciones que deberán brindarse
obligatoriamente.
En el año 1995 se dicta el Decreto Nº 492 donde su artículo 1º expresa que
los beneficiarios comprendidos en la Ley 23.660 (Obras Sociales – Seguridad Social)
tendrán derecho a recibir las prestaciones médico asistenciales que se establezcan
en un programa que se denominará Programa Médico Obligatorio (PMO) y que será
obligatorio para todos los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Mediante su artículo 2º se crea una Comisión Técnica, con participación de la
ANSSAL (hoy la Superintendencia de Servicios de Salud) y la Confederación
General del Trabajo. Esta Comisión tenía a su cargo formular el Programa y dictar
16
REJTMAN FARAH, Mario. 2012. Programa de la materia “Marco Normativo para la Gestión en las Organizaciones Públicas” de la Carrera de Especialización en Gerenciamiento por Resultados y Control de Gestión.
20
las normas reglamentarias para su ejecución, las que debían ser sometidas a la
aprobación del entonces Ministerio de Salud y Acción Social.
En fecha 17 de mayo de 1996 el proyecto presentado por la comisión
redactora del Programa de Salud es aprobado por el Ministerio de Salud y Acción
Social, a través de la Resolución Nº 247, que describe las prestaciones mínimas y
obligatorias para los Agentes del Seguro de Salud, que entrarían en vigencia a los
180 días de su publicación en el Boletín Oficial. Esta resolución es la clave del
mínimo contenido prestacional de las obras sociales y de las empresas de medicina
prepaga.
La ley 24.754, publicada en el Boletín Oficial el 2 de enero de 1997, obliga a
las empresas de medicina prepaga a prestar a partir del 2 de abril de 1997 una
cantidad de prestaciones médicas, por las cuales no se encontraban obligadas con
anterioridad. Esta ley es sumamente resistida por dichas empresas puesto que ha
equiparado sus obligaciones prestacionales a las de las obras sociales y
asociaciones de obras sociales, agentes del seguro de salud, quebrando la ecuación
financiera prestacional a la que estaban acostumbradas hasta su entrada en
vigencia.
En el año 2000 el Ministerio de Salud de la Nación creó el Programa Médico
Obligatorio (PMO) mediante la Resolución 939. Señalaba el Ministro de Salud que:
“Es una política de Estado en Salud la determinación de un conjunto de servicios de
carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona
debería ubicarse en ningún contexto”.
En Marzo del 2002 se dicta el Decreto Nº 486 que declara la emergencia
sanitaria nacional en virtud de la situación económico-financiera, y por ende social,
que atravesaba nuestro país. Dice el Decreto en su art. 18: “Facúltase al Ministerio
de Salud para definir, dentro de los treinta (30) días de la vigencia del presente, en el
marco del Programa Médico Obligatorio (PMO) aprobado por Resolución del citado
Ministerio Nº 939 del 24 de octubre de 2000 y sus modificatorias, las prestaciones
básicas esenciales a las que comprende la emergencia sanitaria. A esos fines se
considerarán prestaciones básicas esenciales las necesarias e imprescindibles para
la preservación de la vida y la atención de las enfermedades, las que deben
garantizar como prioridad el Sistema Nacional del Seguro de Salud y el Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados Sistema Nacional del
Seguro de Salud y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados, mientras subsista la situación de emergencia”.
A raíz de este Decreto, el Ministerio de Salud firmó la Resolución Nº 201 en
el mes de Abril del mismo año que establece el Programa Médico Obligatorio de
21
Emergencia (PMOE), integrado por el conjunto de prestaciones básicas esenciales
garantizadas por los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1º de
la Ley Nº 23.660.
En el año 2005 el Ministerio de Salud de la Nación dicta la Resolución N°
1991 donde incorpora a los Anexos II y IV de la Resolución Nº 201/02 nuevas
prestaciones y productos medicinales, estableciendo que el nuevo PMO, así
conformado, comenzaría a regir a partir del 1º de enero de 2006.
Además, en el año 2007 el Ministerio consideró necesario ratificar que el
PMO era el aprobado por Resolución Nº 1991/05 y que estaba vigente desde el 1º
de enero de 2006, dictando así la Resolución N° 1714.
Finalmente, el 16 de mayo de 2011 se promulga la Ley 26.682 Marco
Regulatorio de la Medicina Prepaga (Subsector Privado de la Salud), imponiéndoles
como obligación “cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial,
el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de
la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad
prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias”, (éstas últimas incluidas en el P.M.O.).
El Programa Médico Obligatorio es un Programa de Salud que se refiere al
conjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar los responsables de la
cobertura de salud a su población beneficiaria (en el sector de la Seguridad Social) y
a sus usuarios (en el sector privado). La Resolución Nº 201/02 del Ministerio de
Salud de la Nación es la que, con sus modificaciones, ampliaciones e
incorporaciones establece el Programa Médico Obligatorio, siendo el Estado
Nacional a través de la Superintendencia de Servicios de Salud el encargado de
fiscalizar y controlar a las entidades responsables de garantizar su cobertura.
El Programa Médico Obligatorio está basado en los principios de la atención
primaria de la salud, entendiendo a la misma no sólo como la cobertura para el
primer nivel de atención, sino y fundamentalmente como una estrategia de
organización de los servicios sanitarios. Por tanto, se sostienen los principios de
privilegiar la preservación de la salud antes que las acciones curativas, y por tanto
reforzar los programas de prevención.
Entre sus objetivos están:
Brindar una cobertura integral, es decir un abordaje biopsicosocial de
los problemas de salud.
Asegurar un mecanismo integrado de atención en los distintos niveles
de prevención primaria, secundaria y terciaria.
Proveer de cuidados continuos a los beneficiarios, privilegiando la
atención a partir de un médico de familia que sea el responsable de los cuidados de
22
los beneficiarios, y donde los mismos tengan el derecho a conocer el nombre de su
médico, así como los demás proveedores de servicios obligándose a conocer y
acompañar en forma integral a los pacientes en el cuidado de su salud, la
recuperación de la misma y la rehabilitación.
Las entidades responsables de brindar la cobertura, deben asegurar a sus
beneficiarios que, mediante sus propios servicios o a través de efectores
contratados, se garanticen las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento
médico y odontológico. En el caso de las empresas de medicina prepaga, éstas
cubren el Programa Médico Obligatorio exclusivamente en sus planes cerrados,
cuando actúa un profesional de la cartilla y sólo en los sanatorios contratados por
ellos.
Siguiendo los conceptos vertidos en los considerandos de la Resolución
939/00 del Ministerio de Salud el Programa Médico Obligatorio es “el piso” de un
cúmulo de prestaciones que no tienen “techo” puesto que se pueden ampliar los
límites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de los beneficiarios y/o
usuarios de los respectivos sistemas.
11. MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN- SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD. MISIÓN, VISIÓN, OBJETIVOS – ANÁLISIS ESTRUCTURAL
Planteado el plexo normativo que nos ocupa, es dable analizar la estructura
organizativa mediante la cual el Estado evalúa y controla el efectivo cumplimiento de
las normas y procedimientos. No obstante, es importante señalar que estos
mecanismos de evaluación y control normativa se agotan en sí mismos, por lo que
las estructuras organizativas deben ser los andamios que sustentan la gestión de las
políticas públicas dirigidas hacia resultados.
Así, “Gestionar es gestar, es lograr objetivos transformando la realidad
preexistente, agregar valor, justificar una presencia legítima en función de las
expectativas generadas por esa gestión y el uso dado a los medios puestos a
disposición. Gestionar, en suma, es lograr resultados pero no cualquier resultado,
sino el esperado, el consensuado, el contratado.”17
“En las organizaciones modernas se incorpora a la dimensión normativa el
concepto de resultado. Al referirnos a modelos de gestión por resultados, estamos
17 OSZLAK, Oscar y la colaboración de los Lic. Guillermo Malvicino, Jorge Hintze y Ricardo Graziano “Nuevos
Modelos Institucionales para la Gestión Pública: Experiencias Comparadas y Aplicaciones Potenciales al Caso Argentino”.
23
concibiendo organizaciones públicas en las cuales el eje del control y la evaluación
está centrado, además del cumplimiento de las normas, en el logro de resultados
entre aquellos que formulan y diseñan las políticas y aquellos encargados de
ejecutarlas. De esta manera se incorpora un alto grado de racionalidad en el manejo
de los recursos públicos en la medida en que es posible determinar lo realizado con
el esfuerzo de la sociedad en su conjunto”.18
El concepto de las organizaciones públicas forma parte de un sistema
integrado e interrelacionado, conformado por los cuatro ejes fundamentales de la
gestión estratégica de gobierno, en cuanto a la planificación estratégica
gubernamental, el manejo administrativo financiero de los recursos, el desarrollo de
organizaciones eficaces y los mecanismos de evaluación y control.
Asimismo, la perspectiva organizacional no sólo es considerada desde su
dimensión morfológica, sino que también se toma en cuenta, en la medida de lo
posible, su dimensión fisiológica, es decir el análisis de los aspectos relacionas a los
procesos de gestión y a los recursos humanos.
11.1. Misiones y objetivos básicos relacionados, correspondientes al Ministerio
de Salud de la Nación y de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Analizando las misiones del Ministerio de Salud de la Nación rápidamente se
advierte que las mismas se relacionan con dos ejes fundamentales, uno es el de
proveer prestaciones de salud a los sectores más desprotegidos, formulando,
promoviendo y ejecutando planes tendientes a la reducción de inequidades en
las condiciones de salud de la población, en el marco del desarrollo humano
integral y sostenible, mediante el establecimiento de mecanismos participativos y
la construcción de consensos en el ámbito federal intra e intersectorial. Esto
implica la protección de aquellos que han quedado excluidos del sistema de
salud y no están afiliados a algún sistema de protección de la salud.
El segundo eje en su misión es su función rectora y de fiscalización en
relación con el Sector Salud en su conjunto, especialmente en cuanto a la
regulación de las estructuras, procesos y resultados implicados en la atención de
la salud de la población, así como de aquellos elementos, productos y/o servicios
con influencia directa sobre el estado de salud de las personas, teniendo en
cuenta su impacto sanitario. Este objetivo es el de velar por la protección de la
población afiliada a algún sistema de salud.
18 DOMENELLA, Oscar. “Sistema para una Gestión de Gobierno Integrada: Una Perspectiva desde las
Organizaciones Públicas”.
24
Así, en el marco rector y de fiscalización se encuentra la Superintendencia de
Servicios de Salud, organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de
Salud, ente de regulación y control de los actores del Sistema Nacional del
Seguro de Salud. Su misión es supervisar, fiscalizar y controlar a las Obras
Sociales y a otros Agentes del Sistema, con el objeto de asegurar el
cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y
recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a
gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislación.
La Superintendencia de Servicios de Salud tiene así entre sus objetivos el de
regular y supervisar los Servicios de Salud, con el objeto de asegurar el
cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y
recuperación de la salud de la población, afianzando el equilibro entre usuarios,
prestadores y financiadores, en condiciones de libre competencia, transparencia,
eficiencia económica y equidad social; controlar el funcionamiento del Sistema
de Salud integrado por los Agentes del Seguro de Salud, de la Empresas de
Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones,
de los prestadores intervinientes y de toda otra entidad prestadora o financiadora
de prestaciones médico-asistenciales; aprobar las solicitudes de propuestas de
ingreso al Sistema de Salud de las entidades que así lo soliciten y promover la
intervención de las mismas para asegurar la continuidad y normalización de las
prestaciones de salud; aprobar el Programa de Prestaciones Médicas; asegurar
y controlar la libertad de elección de obras sociales de los beneficiarios del
sistema, así como garantizar su acceso efectivo.
Pero los objetivos descriptos en el párrafo anterior deben realizarse dentro de
la ejecución de un Plan Estratégico y planes operativos anuales, los que deben
ser verificados en cuanto a su eficiencia y eficacia desarrollando, además, las
medidas correctivas para optimizar los resultados esperados. Dentro de su
estructura organizativa19, la Gerencia General entre otra de sus acciones tiene la
de diseñar el sistema de seguimiento de los resultados de la gestión de las
Gerencias y ejecutar el monitoreo.
Así también, la Gerencia de Control Prestacional debe aprobar y controlar la
correcta gestión de los programas prestacionales de las entidades del Sistema
de Salud que se ejecuten a través de efectores propios o contratados, como así
19 APÉNDICES. CUADRO E: “Decreto 2710/2012 Anexos I y II Estructura Organizativa de Primer Nivel Operativo
de la Superintendencia de Servicios de Salud”. Pág. 63 a 66.
25
también, controlar la fiscalización que realizan las entidades del Sistema de
Salud sobre las prestaciones en relación a los programas asistenciales y
garantía de calidad de la atención.
Por su parte, la Gerencia de Gestión Estratégica tiene como responsabilidad
primaria la de administrar la información del funcionamiento del sistema y
desarrollar el conocimiento del desempeño del mismo y promover su
permanente mejoramiento mediante regulaciones y acciones tendientes a
optimizar los resultados y/o corregir desvíos a nivel global. Asimismo, dentro de
sus acciones se encuentra la de evaluar fortalezas, oportunidades, debilidades y
amenazas así como ventajas comparativas y competitivas de los diferentes
actores del sistema, con el objeto de identificar incertidumbres y promover
medidas alternativas de prevención respecto de los riesgos involucrados.
Pero sin lugar a dudas es la Gerencia de Atención y Servicio al Usuario del
Sistema de Salud la que tiene como responsabilidad primaria la de promover
acciones tendientes a fortalecer el ejercicio de los derechos de los usuarios y/o
afiliados y controlar el cumplimiento de las normas de atención al usuario por
parte de los Agentes de Seguro de Salud, Empresas de Medicina Prepaga,
Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones del Sistema de
Salud. Debe, asimismo, ordenar la recepción de las solicitudes, reclamos,
denuncias y recursos presentados por los usuarios del Sistema Nacional de
Servicios de Salud y gestionar dichas peticiones para lograr una creciente
satisfacción por parte de los usuarios.
Para ello, entre sus acciones se encuentra la de evaluar niveles de
satisfacción del beneficiario respecto de los servicios provistos por los
prestadores a efectos de propiciar un mejoramiento permanente de los
estándares de atención, a través de los estudios realizados por los Agentes del
Seguro de Salud, Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales,
Asociaciones Civiles y Fundaciones del sistema de salud, prestadores o por la
propia Superintendencia de Servicios de Salud, por sí o por terceros,
integrándolos y complementándolos con estudios de carácter general, sectorial,
grupal y/o jurisdiccional, además debe ordenar la recepción de las solicitudes,
reclamos, denuncias y recursos presentados por los usuarios del Sistema de
Salud a través de un centro de atención personalizada y telefónica. Asimismo,
debe gestionar las presentaciones de los usuarios del Sistema Nacional de
Servicios de Salud, efectuar el seguimiento de las actuaciones hasta su
conclusión y notificación de los resultados de las mismas a los usuarios
peticionantes, procurando la satisfacción de las demandas presentadas.
26
Además, dentro de sus acciones se encuentra la de promover en los usuarios,
beneficiarios y/o afiliados el ejercicio de un adecuado nivel de exigencia sobre
los servicios que reciben por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de las
Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y
Fundaciones del sistema de salud y prestadores.
Esta conformación responde al modelo tradicional jerárquico – burocrático,
con las consecuentes falencias producidas por el comportamiento de los
distintos compartimentos que tienden a cerrarse sobre sí mismos y no pueden
incluir el proceso de producción en su totalidad. De esta forma, el modelo
tradicional jerárquico – burocrático tiende a dificultar los enfoques orientados al
usuario, a los productos y servicios ofrecidos a los usuarios, dejando de lado los
flujos de procesos por medio de los cuales se producen y asignan los
correspondientes bienes y servicios generando una perspectiva parcializada.
Pero esta estructura no ha sido considerada por el Estado suficiente para dar
respuesta a las necesidades de servicios por parte de los usuarios del Sistema
Nacional del Seguro de Salud y ha buscado instrumentos de Gestión por
Resultado, a través del accionar de Carta Compromiso con el Ciudadano.
11.2. Carta Compromiso con el Ciudadano - Defensoría del Usuario del Servicio
de Salud – Medicina Prepaga.
El Programa Carta Compromiso con el Ciudadano se originó en el año 2000,
a partir de la idea de poner en primer plano el logro de resultados por parte de la
Administración Pública, orientando la gestión del Estado al servicio de la
ciudadanía. Tiene como finalidad principal mejorar la relación de la
Administración Pública con los ciudadanos, especialmente a través de la calidad
de los servicios que ella brinda. Con ese fin, el Programa promovió la
instrumentación de procesos de mejora continua en los organismos públicos,
que permitieron y aún permiten incrementar, en forma progresiva, permanente y
constante en el tiempo, su receptividad a las demandas y necesidades de la
población, así como la calidad de los servicios que se brindan para dar
respuestas a las mismas.
Institucionalizado mediante el Decreto 229/2000, el Programa funciona en la
órbita de la Jefatura de Gabinete de Ministros y se implementa desde la
Secretaría de Gabinete, organismo que se ocupa del diseño, implementación y
monitoreo de programas que propendan a la mejora de los servicios que se
brindan al ciudadano, como así también de aquellos que fomenten la
transparencia y accesibilidad con la gestión de gobierno. Esto constituyó, desde
27
el inicio, un elemento facilitador de las actividades derivadas del Programa,
debido a que, tanto su rol central estratégico en la estructura del Estado
nacional, como su valoración positiva por parte delos organismos, funcionan
como un aval significativo que favorece la realización de las tareas inherentes al
mismo.
En este marco, la Superintendencia de Servicios de Salud participa de Carta
Compromiso con el Ciudadano planteándose como objetivo ser capaz de
articular con todos los actores de la sociedad, atendiendo la defensa del
beneficiario, asistiendo a los agentes del Seguro de Salud contribuyendo en
forma innovadora, estableciendo compromisos de mejora continua que facilite la
gestión, aumentando la confianza del organismo estableciendo un mayor nivel
de compromiso sobre todo en la participación con el ciudadano.
Así y en respuesta a la responsabilidad asumida en la cuarta Carta
Compromiso, respecto a mejoras en la atención al público no obstante
encontrarse todos los mecanismos de penalidades previstos en las normativas
vigentes por el incumplimiento de las obras sociales con los beneficiarios, con
fecha 6 de noviembre de 2007 se dicta el Decreto N° 1547, mediante el cual se
modifica la estructura organizativa de la Superintendencia de Servicios de Salud
y se crea el cargo de Defensor del Beneficiario. Con posterioridad, se
modificando su denominación, responsabilidad primaria y acciones por Decreto
N° 2710 del 28 de diciembre de 2012 como consecuencia de haberse dispuesto
la absorción de la Administración de Programas Especiales dentro de la
estructura organizativa de la Superintendencia de Servicios de Salud a efectos
de asegurar un contexto de mayor control y cumplimiento de las funciones
esenciales del Estado.
En los considerandos del Decreto N° 1547 se expresa que, dado que uno de
los objetivos primordiales de la Superintendencia de Servicios de Salud es
regular y supervisar, los Servicios de Salud, con el objeto de asegurar el
cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y
recuperación de la salud de la población, afianzando el equilibrio entre usuarios,
prestadores y financiadores en condiciones de libre competencia, transparencia,
eficiencia económica y equidad social y que en el marco del Programa Carta
Compromiso con el Ciudadano, se establecieron las modalidades para asegurar
la participación ciudadana y facilitar la presentación de reclamos y sugerencias,
es que se crea la figura del Defensor del Beneficiario, en el ámbito de la
Superintendencia de Servicios de Salud.
28
Agrega el Decreto que resulta necesario, a fin de mejorar la prestación de los
servicios a los Beneficiarios en todo el ámbito nacional, establecer un área que
coordine el accionar de las Delegaciones existentes en el interior del país.
Además, que de acuerdo con criterios modernos de administración de los
sistemas sanitarios surge la necesidad de contar con un área que articule a
todos los integrantes del Sistema de Salud. Consecuentemente, resulta
necesario reordenar las responsabilidades en el ámbito del citado organismo,
con el objeto de posibilitar la correcta y más eficaz administración de los
recursos del Estado aplicados a la política de salud, imponiéndose por ello la
necesaria readecuación de la estructura organizativa vigente.
Actualmente, la responsabilidad primaria de la Defensoría del Usuario de
Servicios de Salud es la de asistir a los beneficiarios y/o afiliados de los Agentes
del Seguro de Salud, de las Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas,
Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones del Sistema de Salud, en aquellas
cuestiones atinentes a sus reclamos, en el marco del procedimiento previsto por
la normativa vigente.
Ahora bien, si se analiza la Ley 23.661 se advierte que las responsabilidades
primarias asignadas a la figura de la Defensoría del Usuario del Servicio de
Salud son las mismas que la Ley 23.661 le confiere expresamente a la
Superintendencia y que ésta prevé sean realizadas, dentro de su estructura
organizativa, por la Gerencia de Atención y Servicio al Usuario del Sistema de
Salud.
También se podrían inferir inconsistencias al considerar algunas de las
acciones de la Defensoría del Usuario de Servicios de Salud conforme con las
siguientes acciones principales:
- Representar a los beneficiarios del Sistema de Salud en sede administrativa
o judicial una vez agotado el procedimiento previsto por la normativa vigente y
ante una orden emitida por el Superintendente de Servicios de Salud por vía de
un acto administrativo.
- Representar a los beneficiarios de manera individual o colectiva.
- Coordinar los reclamos que formulen los beneficiarios de las Obras Sociales
ante el Defensor del Pueblo de la Nación o ante el Defensor del Pueblo de las
jurisdicciones locales que prevean su existencia.
- Atender la presentación de reclamos y recursos en Sede Administrativa por
parte de los afiliados y beneficiarios del Sistema de Salud.
29
- Promover un ámbito de conciliación y mediación entre los afiliados y las
entidades del Sistema de Salud, posibilitando la resolución alternativa de
conflictos de forma voluntaria, extrajudicial y confidencial.
Se advierte aquí que la Defensoría del Usuario de Servicio de Salud debe
atender los reclamos y recursos en la Superintendencia de Servicios de Salud
realizados por parte de los beneficiarios, procurando su resolución ya sea
dándole respuesta al beneficiario o denegando los reclamos del mismo. Al
mismo tiempo, se le asigna la representación del beneficiario en la propia
Superintendencia de Servicios de Salud de la cual forma parte y también se le
confiere su representación judicial para actuar contra Resoluciones adoptadas
por el organismo que representa.
No se establecen las condiciones de la representación llevada a cabo por la
Defensoría del Usuario del Servicio de Salud, ni los límites de la misma.
Además, quedaría por definir la responsabilidad en caso de un fallo adverso de
los Tribunales de Justicia en relación a la pretensión del representado.
Por otra parte y a efectos de completar las funciones de la Superintendencia
de Servicios de Salud, es importante considerar que en Diciembre de 2011 la
reglamentación de la Ley Nº 26.682 que establece el marco regulatorio de la
medicina prepaga, puso en cabeza de la Superintendencia de Servicios de Salud
las funciones y atribuciones de la Autoridad de Aplicación del Sistema que es
regulado por el ordenamiento legal citado, ello significa que, el Estado a través
del mencionado Organismo ejerce el control y fiscalización, no solo del subsector
de la Seguridad Social, como venía haciéndolo, sino además del subsector
privado (medicina prepaga) supervisando y controlando el cumplimiento de las
obligaciones que la legislación aplicable exige a cada categoría de sujetos
prestadores comprendidos en ella.
Por lo tanto, actualmente se ha consolidado en un mismo organismo estatal
la función de contralor y fiscalización de ambos subsectores, garantizando a la
población beneficiaria y/o usuaria de los mismos la posibilidad de “reclamar” ante
quien, no sólo detenta el poder sancionatorio respecto de las entidades
prestatarias involucradas, sino además actúa como “rector” de ambos sistemas
con el conocimiento de los alcances de las obligaciones legales a las que se
encuentran sujetos.
12. INGRESOS CON LOS QUE CUENTAN LAS OBRAS SOCIALES PARA HACER
FRENTE A LAS PRESTACIONES – FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN -
30
ASIGNACIONES PRESUPUESTARIAS A LA SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD.
La ley 23.660 indica en su artículo N°16 los ingresos con que cuentan las
Obras Sociales para el sostenimiento de las acciones que deben desarrollar, los que
fundamentalmente están integrados por:
a) Una contribución a cargo del empleador equivalente al cinco por ciento (5 %) de la
remuneración de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia;
y
b) Un aporte a cargo de los trabajadores que presten servicios en relación de
dependencia equivalente al tres por ciento (3%) de su remuneración. Asimismo, por
otros beneficiarios, aporta el uno y medio por ciento (1.5%) de su remuneración;
Asimismo, la Ley en su artículo N° 19 indica que conforme con los niveles
remunerativos el 10%, 15% ó 20% de los aportes y contribuciones mencionados se
destinan al Fondo Solidario de Redistribución.
Según lo establecen la Ley 23.660 en su artículo N° 5 y la Ley 23.661 en su
artículo N° 21, las Obras Sociales destinan como mínimo el ochenta por ciento
(80%) de sus recursos brutos, deducidos los aportes al Fondo Solidario de
Redistribución, a la cobertura de prestaciones que tienen que dar a sus
beneficiarios.
Asimismo, la Ley 23.661 en su artículo N° 22 especifica la integración del
Fondo Solidario de Redistribución creado en el ámbito de la Superintendencia de
Servicios de Salud y bajo su administración. Fundamentalmente, se encuentra
conformado con el diez por ciento (10%) de la suma de las contribuciones y aportes
que prevé la Ley de Obras Sociales para el sostenimiento de las acciones que
deben desarrollar [Para las obras sociales del personal de dirección y de las
asociaciones profesionales de empresarios el porcentaje es del quince por ciento
(15%)].
La Ley 23.661 en su artículo N° 24 establece el destino de los recursos del
Fondo Solidario de Redistribución, deduciendo un 5 % ó 6%, según corresponda,
conforme con lo siguiente:
1 - Para su distribución automática entre los agentes en un porcentaje no
menor al setenta por ciento (70%), deducidos los recursos correspondientes a los
gastos administrativos y de funcionamiento de la Superintendencia de Servicios de
Salud, con el fin de subsidiar a aquéllos que, por todo concepto, perciban menores
ingresos promedio por beneficiario obligado, con el propósito de equiparar niveles de
cobertura obligatoria, según la reglamentación que establezca la Superintendencia
de Servicios de Salud.
31
2- Para apoyar financieramente a los agentes del seguro, en calidad de
préstamos, subvenciones y subsidios, de conformidad con las normas que la
ANSSAL dicte al efecto.
3 - Para la financiación de planes y programas de salud destinados a
beneficiarios del seguro.
4 - Los excedentes del fondo correspondiente a cada ejercicio se distribuyen
entre los agentes del seguro, en proporción a los montos con que hubieran
contribuido durante el mismo período, en las condiciones que dicte la
Superintendencia de Seguros de Salud y exclusivamente para ser aplicados al
presupuesto de prestaciones de salud.
Es importante considerar lo normado por el Decreto 1609 del 5 de septiembre
de 2012, mediante el cual se instituye el Subsidio de Mitigación de Asimetrías
(SUMA) correspondiente a la distribución automática del Fondo Solidario de
Redistribución, conforme con lo siguiente:
a) Un veinte por ciento (20%) se distribuye en partes iguales a todos los
Agentes con más de cinco mil (5.000) afiliados.
b) Un ochenta por ciento (80%) se distribuye en forma directamente
proporcional al número de afiliados de cada Agente.
c) Los Agentes de menos de cinco mil (5.000) afiliados, cuyo ingreso mensual
promedio por afiliado resulta inferior al ingreso mensual promedio por afiliado de
todo el sistema, calculado luego de la aplicación de los componentes anteriores,
recibe, además, una compensación económica mensual que le permite alcanzar el
ingreso promedio mensual por afiliado de todo el sistema.
Asimismo, se indica que el monto del subsidio que reciban los Agentes de
más de cincuenta mil (50.000) afiliados no puede ser menor al uno y medio por
ciento (1,5%) del total de su recaudación.
En cuanto al análisis presupuestario del Ministerio de Salud de la Nación para
ejercicio 2012, se advierte que se le ha asignado un total de $ 8.696.497.548.
Además, la asignación presupuestaria para dicho período a los Organismos
Descentralizado, dentro del ámbito del Ministerio de Salud, suman $ 3.989.356.912,
obteniendo un total de $ 12.685.854.460 para el sector de Salud. De este importe
total, analizando la Composición del Gasto por Jurisdicción, Entidad, Finalidad y
Gastos Figurativos se advierte que sólo se ha destinado para la Superintendencia de
Seguros de la Salud $ 1.278.584.290 (es decir un 10% del total del presupuesto de
salud) y $ 1.157.556.290, (es decir un 9 % del total del presupuesto de salud) a la
Administración de Programas Especiales (el objetivo del organismo radica en
satisfacer, en tiempo y forma, los pedidos de los Agentes del Seguro de Salud, a fin
32
de financiar la cobertura de prestaciones de alto impacto económico originadas en la
atención de enfermedades de baja incidencia y/o de carácter crónico. Asimismo,
complementa su objetivo con el desarrollo e implementación de programas de
detección y/o prevención de patologías de alto impacto económico y aquellas que,
por sus características, demanden una atención prolongada en el tiempo).
Conforme con las misiones del Ministerio de Salud de la Nación y al
presupuesto asignado al mismo, surge claramente que existen grandes esfuerzos
para brindar cobertura sanitaria a los sectores excluidos de los sistemas de salud,
Como contrapartida, es menor la preocupación por la función rectora y de contralor
que ejerce el Ministerio de Salud, en cuanto a las prestaciones que se brindan a los
sectores incluidos en el sistema de salud.
13. INCUMPLIMIENTO DE LAS OBRAS SOCIALES – MECANISMOS DE RECLAMOS
Existen diversos casos en los que las Obras Sociales resisten el
cumplimiento de obligaciones legales respecto de la atención de ciertas
enfermedades o la cobertura de otras prestaciones de índole médico asistencial,
conducta que da origen al respectivo reclamo de los beneficiarios. Es así que
directamente se niega el suministro de cierta medicación, provisión de prótesis o la
cobertura de determinados tratamientos.
Para estos supuestos, el 23 de julio de 1998 se publica en el Boletín Oficial
la Resolución N° 75 de la Superintendencia de Servicios de Salud, mediante la cual
se aprueba un procedimiento administrativo de reclamos, frente a hechos o actos de
los agentes del Seguro de Salud, que afecten o puedan afectar la normal prestación
médico asistencial
Dado que la Superintendencia de Servicios de Salud, entre otras funciones,
debe fiscalizar el cumplimiento del Programa Médico Obligatorio, el cumplimiento del
Programa Nacional de Garantía de la Atención Médica, el ejercicio del Derecho de
Opción y la adecuada atención a los beneficiarios del sistema, se establecen
procedimientos destinados a dar solución a los reclamos que se formulan
garantizando celeridad y asegurando los derechos de los reclamantes.
Se instaura un procedimiento sumarísimo de formulación y solución de
reclamos que se ajusta a los principios de legalidad, informalidad, celeridad e
inmediatez.
La presentación del reclamo puede hacerse ante el mismo agente del seguro
de salud o ante la Superintendencia de Servicios de Salud, mediante formularios
predeterminados que deben estar a disposición del público. Se debe certificar la
33
recepción del formulario y entregar la correspondiente copia debidamente sellada,
firmada por persona autorizada y haciéndose constar el número de expediente en el
que tramitará el reclamo.
Transitada la etapa de estudio del reclamo, el agente del seguro debe emitir
un informe de solución. Dicha respuesta debe ser entregada, en forma personal, al
reclamante o a quien lo represente, o remitida por Carta Documento, informando al
reclamante que siempre tiene la posibilidad de insistir con su reclamo ante la
Superintendencia de Servicios de Salud.
A partir de la presentación del reclamo, el agente del seguro tiene un plazo
de quince (15) días para resolverlo.
Para los supuestos de urgencia médica en los que la normal tramitación del
procedimiento pudiera poner en peligro la vida y/o la salud del reclamante, la
solución debe ser brindada de inmediato por la Obra Social. En estos casos, de
corresponder, se intima al Agente del Seguro de Salud a brindar cobertura médico
asistencial, indicando para el supuesto de negativa la derivación a su cargo al
Hospital Público de Autogestión o a otra Obra Social del Sistema.
No es mucha la información publicada ni suministrada por la
Superintendencia de Servicios de Salud, pero en el organismo indican que
diariamente reciben cientos de reclamos por incumplimiento de la Obras Sociales
por prestaciones a sus beneficiarios. Estos reclamos son solucionados con la
intervención de la Superintendencia mediando entre las partes implicadas. De esta
forma, durante el año 2010 existieron aproximadamente 130.000 casos de reclamos,
por distintas vías, de los cuales se formalizaron 9.300, resolviendo en la instancia
administrativa el 85 % de los mismos.
Para los años 2010 y 2011 de un total de 16.674 reclamos formales, tuvieron
una resolución inmediata el 75% (12.505) y el 25% (4.169) ingresaron en una
gestión administrativa. Asimismo, de un total de 408.733 de consultas recepcionadas
por la Superintendencia de Servicios de Salud, 396.471 recibieron una respuesta
inmediata y 12.262 una respuesta diferida.20
Para este mismo período, el entonces Defensor del Beneficiario, Fernando
Finvarb, expresó que se efectuó el seguimiento telefónico de las resoluciones
emanadas de la Superintendencia de Servicios de Salud, en la mayoría de los
casos, con los propios beneficiarios, para saber si el reclamo había sido subsanado
y de haber respuesta en contrario, insistir ante la Obra Social para que realice la
20
“La Salud en la Seguridad Social – La Revista de la Superintendencia – Edición Especial dos años de Gestión”
2.011. Año 2 N° 7 Agosto – Septiembre- Octubre ISSN 1853 – 2314.
34
prestación. Informó además que se hicieron 534 intervenciones ante 89 obras
sociales, con un 63% de casos solucionados satisfactoriamente, 24% incumplidos,
12% desestimados o abstractos y 1% en los que no se pudo continuar por haberse
judicializado.21
Durante el año 2011 existieron 7.229 presentaciones de reclamos formales
que llegaron a la Gerencia de Asuntos Jurídicos y respondieron a las siguientes
motivaciones:
Afiliación: Existieron 3.947 casos que representan el 54,60% del total de
reclamos. Los reclamos se concentraron en la negativa por parte de las Obras
Sociales a realizar afiliaciones, en la mayoría de los casos respondieron a errores o
retraso de información tanto de los beneficiarios, como así también de la Obras
Sociales. Respondían a solicitudes de afiliación por opción de cambio, familiares a
cargo y deudas por aportes.
Problemática Prestacional: Existieron 1.613 casos que representan el
22,30% del total. Los reclamos respondieron fundamentalmente a incumplimientos
del Plan Médico Obligatorio, falta de cobertura por tratamientos de droga
dependencia, tratamientos de alta complejidad, corte de cobertura por finalización de
relación laboral, incumplimiento de Programa Materno Infantil y solicitud de
prestaciones no incluidas en las distintas coberturas sociales.
Discapacidad: Existieron 1.247 casos que representan el 17,20 % del total.
Los reclamos en este tema son variados y responden a la falta de prestación de
asistencia domiciliaria, acompañantes en hogares, transportes, rehabilitación,
prestaciones educativas, prestaciones terapéuticas, ayudas técnicas, falta de
cobertura prótesis y atención integral.
Medicamentos: Existieron 422 casos que representan el 5,80 % del total.
Los reclamos en este tema se relacionan con medicamentos no tradicionales y de
alto costo por medicación oncológica, inmunodepresores, diabetes y Virus de la
Inmunodeficiencia Humana.
21
Op. Cita “20”. Pág. 33.
35
Descripción Cantidad %
Afiliación 3.947 54,60
Problemática Prestacional 1.613 22,30
Discapacidad 1.247 17,20
Medicamentos 422 5,80
Total 7.229 100
Al 31 de diciembre de 2.011 los distintos reclamos formales se encontraban
en las siguientes etapas de resolución:
Concepto Cantidad Porcentaje
Primera Instancia Iniciada 76 1,10
Expediente Iniciado 2.217 30,70
Finalizado/Archivado 4.936 68,30
Totales 7.229 100,00
Como dato adicional, es interesante conocer el comportamiento de las obras
sociales sindicadas en cuanto a la disponibilidad de la información requerida:
54,6; 55% 22,3; 22%
17,2; 17% 5,8; 6%
RECLAMOS AÑO 2.011 Ante la Superintendencia de Servicios de Salud
Afiliación
Problemas Prestacionales
Discapacidad
Medicamentos
36
Para el año 2009/2010 sobre un total de 282 Obras Sociales Sindicada:
Concepto Cantidad Porcentaje
Obras Sociales que la suministraron 228 80,85
Obras Sociales que lo hicieron parcialmente 53 18,79
Obras Sociales que no la suministraron 1 0,35
Totales 282 100,00
Para el año 2.011 sobre un total de 205 Obras Sociales Sindicada:
Concepto Cantidad Porcentaje
Obras Sociales que la suministraron 194 94,63
Obras Sociales que lo hicieron parcialmente 10 4,88
Obras Sociales que no la suministraron 1 0,49
Totales 205 100,00
De la información recolectada, si bien no pueden obtenerse indicadores,
puede inferirse que la cantidad de reclamos y consultas es importante y las mismas
no merman en los años en estudio. Más allá de la legitimidad de los reclamos, las
Obras Sociales no están dando respuestas suficientes a los beneficiarios ya que los
mismos se ven obligados a dirigirse al organismo de contralor para satisfacer sus
consultas.
Por otra parte, la mayoría de las consultas son solucionadas rápidamente,
formalizándose menos de 10.000 reclamos por año.
Durante el año 2.011, en su gran mayoría los reclamos responden a la
problemática relacionada con la negativa a la afiliación (55%), un porcentaje menor
pero importante se relaciona con problemas para brindar determinadas prestaciones
(22%), también es considerable el porcentaje que responde a la problemática de los
discapacitados (17%).
Los reclamos formales siguen la vía establecida por la normativa llegándose
a una resolución, en la gran mayoría de los casos. No obstante y conforme con el
seguimiento realizado por el entonces Defensor del Beneficiario, durante los años
2.010 y 2.011, un 25% de las resoluciones verificadas no fueron cumplidas por las
Obras Sociales, dentro de las cuales un 1% pasó a instancia judicial.
Como información adicional es interesante considerar que la respuesta de las
Obras Sociales ante inspecciones realizadas por la Superintendencia de Seguros de
Salud, ha mejorado en los períodos en estudio, siendo durante el año 2010 más del
19% las Obras Sociales que no respondían en forma completa a los requerimientos
de información, porcentaje que en el año 2011 supera levemente el 5%.
37
Cabe agregar que en el mes de diciembre de 2011 y luego de que la
Superintendencia de Servicios de Salud se convirtiera en el ente de fiscalización
y control de las entidades de medicina prepaga, a través de la Resolución Nº 1319
dispuso que: “El procedimiento administrativo de reclamos establecido en la
Resolución Nº 075/98-SSSalud y sus modificatorias, resulta aplicable también a los
sujetos comprendidos en el art. 1 de la Ley 26.682 y podrá ser ejercido por los
beneficiarios-usuarios de los servicios”.
14. SISTEMA DE PENALIDADES ANTE EL INCUMPLIMIENTO DE LAS OBRAS
SOCIALES
Ante los posibles incumplimientos, por parte de las Obras Sociales, de lo
resuelto por la Superintendencia de Servicios de Salud, la Ley 23.660 de creación
del Sistema Nacional del Seguro de Salud, indica en su artículo 28:
“Las violaciones a las disposiciones legales y reglamentarias o las que establezca el
órgano de aplicación harán pasibles a las obras sociales de las siguientes
sanciones, sin perjuicio de las que pudieren corresponder por otras leyes:
a) Apercibimiento;
b) Multa desde una (1) vez el monto del haber mínimo de jubilación ordinaria del
régimen nacional de jubilaciones y pensiones para trabajadores en relación de
dependencia, hasta cien (100) veces el monto del haber mínimo de dicha jubilación
vigente al momento de hacerse efectiva la multa;
c) Intervención.
El órgano de aplicación dispondrá las sanciones establecidas en los incisos a) y b),
graduándolas conforme a la gravedad y reiteración de las infracciones y la prevista
en el inciso c) será dispuesta por el Poder Ejecutivo Nacional.
La intervención de la obra social implicará la facultad del interventor de disponer de
todos los fondos que le correspondan en virtud de esta ley y se limitará al ámbito de
la misma.”
Además la Ley 23.661 de creación del Régimen de Obras Sociales establece
en su Capítulo VII las infracciones y penalidades que puede aplicar:
“ART. 40.- A instancia de la ANSSAL, previo traslado por diez (10) días hábiles al
agente del seguro cuestionado, la Secretaría de Salud de la nación podrá requerir al
Poder Ejecutivo Nacional la intervención de la entidad cuando se produzcan en ella
acciones u omisiones que por su carácter o magnitud impidan o alteren su
funcionamiento en cuanto a las prescripciones de la presente ley. Al mismo tiempo la
38
ANSSAL deberá disponer los mecanismos sumarios que permitan la continuidad y
normalización de las prestaciones de salud.”
“ART. 42.- Se considera infracción:
a) La violación de las disposiciones de la presente ley y su reglamentación, las
normas que establezcan la Secretaría de Salud de la Nación, la ANSSAL y las
contenidas en los estatutos de los agentes del seguro;
b) La violación por parte de los prestadores de las condiciones contenidas en las
contrataciones de los servicios;
c) La negativa de un ataque del seguro a proporcionar la documentación informativa
y demás elementos de juicio que la ANSSAL o los síndicos requieran en el ejercicio
de sus funciones, derechos y atribuciones;
d) El incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación;
e) La no presentación en tiempo y forma de los programas, presupuestos, balances
y memorias generales y copia de los contratos celebrados, a que hace referencia el
artículo 18 de la presente ley.”
“ART. 43.- Las infracciones previstas en el artículo anterior acarrearán las siguientes
sanciones:
a) Apercibimiento;
b) Multa desde una (1) vez el monto del haber mínimo de jubilación ordinaria del
régimen nacional de jubilaciones y pensiones para Trabajadores en relación de
dependencia, vigente al momento de hacerse efectiva la multa, y hasta cien (100)
veces, dicho monto.
La multa se aplicará por cada incumplimiento comprobado a los agentes del seguro;
c) Suspensión de hasta un año a cancelación de la inscripción en el Registro
Nacional de Prestadores.
Para la aplicación de cada una de las sanciones y su graduación se tendrán en
cuenta la gravedad y reiteración de las infracciones.
ART. 44.- El juzgamiento de las infracciones previstas en el artículo anterior se hará
conforme al procedimiento que establezca la ANSSAL que deberá asegurar el
derecho de defensa y el debido proceso.
La suspensión o cancelación de inscripción en el Registro Nacional de Prestadores
que se menciona en el artículo anterior tendrá efecto para todos los agentes del
seguro.”
Por otra parte, según lo previsto en su artículo 13 de la ley 23.661, los
miembros de los cuerpos colegiados de conducción de las obras sociales son
personal y solidariamente responsables por los actos y hechos ilícitos en que
39
pudieran incurrir con motivo y en ocasión del ejercicio de las funciones de
conducción y administración de dichas entidades.
15. RECLAMOS ANTE LA JUSTICIA
A pesar de la existencia de los mecanismos administrativos de reclamo
detallados en el presente trabajo, por desconocimiento o como muestra de
desconfianza en ellos, muchos beneficiarios y usuarios recurren directamente a la
justicia en busca de un proceso de inmediatez para restablecer sus derechos. En
otros casos el reclamo ante la justicia se produce por dilación o fracaso del
tratamiento de su reclamo en sede administrativa o simplemente para solicitar
prestaciones que por ley no les corresponde.
El reclamo judicial se realiza mediante la acción de amparo incorporada en
forma explícita por la reforma de la Constitución Nacional en el año 1994:
“Artículo 43.- Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de
amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u
omisión de autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente
lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta,
derechos y garantías reconocidos por esta Constitución, un tratado o una ley. En el
caso, el juez podrá declarar la inconstitucionalidad de la norma en que se funde el
acto u omisión lesiva.”
Es importante considerar que el denominado Recurso de Amparo es un
proceso que indefectiblemente conlleva un tiempo de tramitación, que a veces hace
que lo que en él se solicita, por transcurso del tiempo, carezca de eficacia.
Consecuentemente, en la gran mayoría de los casos al interponer este recurso
judicial se solicita simultáneamente una medida cautelar, la cual tiende a impedir que
la pretensión principal, por efecto del transcurso del tiempo, carezca de eficacia al
momento de dictarse un pronunciamiento definitivo de la causa.
Conforme relevamientos efectuados por la Sindicatura Jurídica de la
Superintendencia de Servicios de Salud, para los años 2.010 y 2.011 se ha podido
obtener la siguiente información:
Año 2.010: Sobre un total de 301 Obras Sociales se sindicaron por la
Superintendencia de Servicios de Salud 175 Obras Sociales, de las cuales 100
Obras Sociales tienen iniciados en su contra acciones de amparos, siendo el número
total de acciones de amparos iniciadas contra las Obras Sociales 1.577. Los motivos
objeto de reclamo responden al detalle que se consigna en el siguiente cuadro:
40
Descripción Cantidad %
Problemática Prestacional 328 20,80
Discapacidad (1) N/C N/C
Medicamentos 507 32,15
Cirugía 186 11,79
Prótesis 122 7,74
Afiliación 103 6,53
Prestador Ajeno a O.S. 96 6,09
Otros 235 14,90
Totales 1.577 100
(1) Para este período no se consideró por separado la discapacidad
Año 2.011: Sobre un total de 293 Obras Sociales, se sindicaron por la
Superintendencia de Servicios de Salud 205 Obras Sociales, de las cuales 81 Obras
Sociales tienen iniciados en su contra acciones de amparos, siendo el número total
de acciones de amparos iniciadas contra Obras Sociales 1.798. Los motivos objeto
de reclamo responden al detalle que se consigna en el siguiente gráfico:
21%
32% 12%
7%
7%
6%
15%
Amparos Judiciales Año 2.010 Por reclamos de incumplimiento de Obras Sociales
Problemática Prestacional
Medicamentos
Cirugía
Prótesis
Afiliación
Prestador Ajeno a O.S.
Otros
41
Descripción Cantidad %
Problemática Prestacional 809 44,99
Discapacidad 260 14,46
Medicamentos 201 11,18
Cirugía 115 6,40
Prótesis 108 6,01
Afiliación 78 4,34
Prestador Ajeno a O.S. 56 3,11
Otros 171 9,51
Totales 1.798 100
De la información obtenida surge que la Superintendencia de Servicios de
Salud ha aumentado considerablemente las Obras Sociales sindicadas,
representando en el año 2.010 el 58% del total de Obras Sociales y en el año 2.011
un 70 %. Asimismo, ha disminuido la cantidad de Obras Sociales que mantienen
Acciones de Amparo en su contra, siendo para el año 2.010 un 33% del total de
Obras Sociales y para el 2.011 un 28%. No obstante, han aumentado la cantidad de
Acciones de Amparos tomados en números absolutos, siendo para el año 2.010
45
14
11
7
6
4 3
10
Amparos Judiciales Año 2.011 Por reclamos de incumplimiento de Obras Sociales
Problemática Prestacional
Discapacidad
Medicamentos
Cirugía
Prótesis
Afiliación
Prestador Ajeno a O.S.
Otros
42
1.577 y para el año 2.011 1.798. Consecuentemente, si bien se observa un aumento
en las acciones de control, las mismas no logran como impacto disminuir la cantidad
de reclamos que se efectúan ante la Justicia.
Si bien para el año 2.010 no se ha considerado en forma separada la
discapacidad, lo cual distorsiona la comparación de datos con respecto al año 2.011,
puede observarse que el motivo preponderante de las Acciones de Amparo
responde a problemas prestacionales, siendo del 32% del total de Acciones de
Amparo para año 2.010 y del 28 % para el año 2.011. El reclamo por medicamentos
sigue en importancia representando el 32% del total de Acciones de Amparo para el
año 2.010 y del 17% para el año 2.010. Es de destacar la disminución en
importancia de los temas de afiliación en las Acciones de Amparo, en relación con
los reclamos ante la Superintendencia de Servicios de Salud, lo cual podría
responder a un correcto accionar del organismo de contralor.
16. ESTIMACIÓN DE MOTIVOS Y CONSECUENCIAS DE LOS RECLAMOS
JUDICIALES
Según surge de la bibliografía en estudio, en la última década se ha
potenciado la judicialización de los conflictos de atención de la salud en Argentina.
Los motivos son diversos y pueden responder a las siguientes causas:
Reticencia de las entidades obligadas a brindar cobertura asistencial.
Inconvenientes económicos para la financiación de prestaciones
(prácticas y/o medicación) de alto costo.
Demandas prestacionales arbitrarias y/o excesivas.
Inadecuada información obtenida de medios no avalados por estudios
profesionales.
Falta de responsabilidad profesional sobre la solidaridad del Sistema
de Salud.
La llamada “industria del juicio” promovida por profesionales
inescrupulosos.
El intento de ampliar el Programa Médico Obligatorio (PMO) sin acudir
a los mecanismos de evaluación y actualización de tecnologías sustentado en la
medicina basada en la evidencia.
Falta de resolución de los conflictos, en tiempo oportuno, en sede
administrativa.
43
No obstante, la intervención de la justicia ante una falla de la Obra Social en
el servicio no admite discusión alguna y es la forma de resguardar el derecho a la
salud que tiene un afiliado.
En múltiples casos, la justicia ha reparado situaciones de inequidad
“amparando” verdaderamente a beneficiarios y usuarios a quienes los sujetos
obligados a brindar la asistencia sanitaria no prestaban la cobertura requerida,
protegiendo de esta manera el inalienable “derecho a la salud” garantizado en
nuestra Carta Magna. En este marco, se puede afirmar que la intervención de la
justicia en los conflictos en la atención de la salud, aunque en algunos casos
inconveniente, es un hecho positivo que beneficia ampliamente al ciudadano a
través de la obtención del reconocimiento de un derecho legítimo y la satisfacción de
su requerimiento mediante una vía rápida y eficaz.
Por otra parte, la intervención judicial tiene muchas veces un impacto
negativo en el Sistema de Seguridad Social.
Se presentan Recursos de Amparos por medicamentos y prácticas en fase
de experimentación en los que medidas cautelares obligaron a las Obras Sociales a
abonar importantes sumas de dinero. En instancias superiores estos recursos no
prosperan, al merituarse tratamientos o medicamentos no autorizados, o porque
carecen de fundamentos científicos o no cuentan con los protocolos ni con los
estudios que demuestran su utilidad en seres humanos22.
De esta forma, muchas veces a través de la justicia se realizan solicitudes de
cobertura de tratamientos donde no se considera la evidencia científica, no se tienen
en cuenta los consensos internacionales ni nacionales, no se respetan las normas y
protocolos de probada eficacia y se omiten las regulaciones de organismos como el
ANMAT (Administración Nacional de Medicamento, Alimentos y Tecnología Médica)
o el FDA (Food and Drug Administration U.S. Department of Heath & Human
Services).
Así, cuando se fuerza una cobertura innecesaria por la sola garantía de un
derecho individual que no respeta la evidencia científica, los protocolos y no se usan
las alternativas terapéuticas eficazmente comprobadas, se provoca un daño grave
sobre el derecho colectivo, el principio de equidad y solidaridad del sistema, y el
financiamiento de la salud.
El problema se suscita frente a pronunciamientos que concluyen con la
resolución de medidas autosatisfactivas que favorecen requerimientos arbitrarios,
22
LA SCALEIA, Antonio. 2011. “Advierten que por Amparos pueden Desfinanciarse Obras Sociales”. Bureau de
Salud en Seguridad Social. 2 de junio.
44
muchos de ellos impetrados por beneficiarios y usuarios influenciados por distintos
profesionales quienes en su propio beneficio impulsan procesos judiciales con
reclamos de asistencia sanitaria improcedentes. Así, se ha tomado conocimiento de
decisiones judiciales donde se obliga a Obras Sociales a otorgar por vía de Amparo
Judicial la entrega de medicamentos no autorizados por la ANMAT (la cual tiene
entre otros objetivos el de “Autorizar y registrar la elaboración y comercialización de
especialidades medicinales, productos para diagnóstico y cosméticos, así como su
actualización y modificaciones”), fabricados en el exterior o prácticas médicas en
estado de experimentación y sin evidencia científica ni homologación clínica.
Es interesante considerar que en algunos casos quien debería haber tomado
las decisiones no lo hizo y quien las toma lo hace con información y recursos
limitados. Consecuentemente, en estos casos los jueces pueden realizar mala praxis
médica o pueden hacer ejercicio ilegal de la medicina. De esta forma se acaba
reemplazando la promoción de la salud por la promoción de la litigiosidad, dado que
el resultado no es el progreso del conocimiento de la medicina basada en la
evidencia sino que se deja lugar a la medicina basada en la sentencia.
En algunos casos los jueces desconocen los alcances del plan de salud de
las Obras Sociales y ponen en riesgo la administración de los recursos, la
financiación y la equidad del Sistema Solidario de las mismas.
En otro orden de ideas y según la teoría del “public choice”, la población está
dispuesta a financiar de forma generosa todo tipo de servicios al momento en que le
consultan, el problema es que luego cuando tiene que pagar los impuestos para
sostener esas mismas prestaciones que le parecen justas y adecuadas, tiene serios
problemas para aceptarlo.
La judicialización atenta contra la justicia distributiva, porque las sentencias
judiciales resuelven casos específicos, tendiendo en consecuencia a concentrar los
recursos asistenciales en pocos pacientes, que son aquellos que tienen mayor
acceso a las instancias judiciales. Así, la judicialización no promueve la eficiencia
puesto que solo procede a apagar incendios, ya que las sentencias son acciones
paliativas, no produciendo acciones de promoción y prevención.
17. EL FENÓMENO DE LA JUDICIALIZACIÓN EN AMÉRICA LATINA
Para tener conocimiento de las distintas situaciones que se plantean en
América Latina, en cuanto a la judicialización de los reclamos por prestaciones de
salud, se considera el Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y
Sistemas de Salud realizado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires del 4 al 6 de
45
diciembre de 2011. Esta Iniciativa Regional es auspiciada por el Tribunal
Constitucional del Perú, la Corte Interamericana de Derechos Humanos, el Instituto
del Banco Mundial, el Centro de Estudios de Justicia de las Américas y la
Organización Panamericana de la Salud. A la misma concurrieron ochenta y cinco
mujeres y hombres, ministros y viceministros de salud, jueces de cortes superiores,
legisladores, profesores universitarios, investigadores, defensores del pueblo y
funcionarios de organismos internacionales provenientes de siete países de la
Latinoamérica con el fin de intercambiar, reflexionar y aprender sobre el fenómeno
de la judicialización de la salud.
El Coordinador del encuentro Leonardo Cubillos Turriago expresó que en la
última década se observa un rápido crecimiento en las demandas que buscan la
protección del derecho fundamental a la salud. Esta judicialización ocurre en varios
países de la región, a pesar de las diferencias en los sistemas judiciales y sanitarios,
y pareciera ser el resultado de la progresiva confluencia de complejas placas
tectónicas, cuya cabal comprensión precisa del análisis mancomunado entre
diferentes actores y disciplinas.
Así, el derecho a la salud no es absoluto y en cuanto está sujeto a límites, los
Estados tienen la obligación de avanzar progresivamente en la realización de este
derecho, es decir, en la extensión de estos límites.
Como suele ocurrir en estos casos no todos son luces, ni todos son sombras.
De manera positiva, a través de la judicialización de la canasta de servicios la
ciudadanía está accediendo a servicios de salud que estando priorizados
(prometidos por el sistema de salud) no estaban disponibles o accesibles a la
población. Esto ha permitido identificar errores o dificultades en la implementación
de las decisiones de política. También, la judicialización de la canasta de servicios
está obligando a rediseñar y a repensar los métodos y procesos usados en la
construcción de las canastas de servicios no solo con el fin de que sean más
eficientes sino también para que sean más justas y equitativas.
De manera opuesta, la judicialización de la canasta de servicios puede tener
algunas limitaciones e impactos negativos. Estudios recientes muestran que la
judicialización por servicios no priorizados (particularmente en Recursos de Amparo,
con efectos inter partes) puede tener efectos regresivos – inequitativos – en la
asignación de recursos. Así, aquellos grupos que tienen menor condición de
vulnerabilidad, acceden más fácilmente a las cortes y obtienen más beneficios.
A continuación se hace una breve reseña de lo expresado por los
representantes de los distintos países:
46
Brasil: Denizar Vianna. Profesor Asociado del Departamento de Medicina Interna de la Universidad
del Estado de Río de Janeiro e investigador del Instituto Nacional de Ciencia y Tecnología para la
Evaluación de Tecnologías en Salud IATS
Expresa que en la última década, el derecho a la salud ha sido la base de un
creciente número de demandas en los tribunales brasileños, a nivel federal, estatal y
municipal. Más de 60 mil brasileros se vieron obligados a acudir a la justicia para
garantizar el acceso a diferentes medicamentos, en general, de alto costo.3 Estas
órdenes judiciales son de aplicación inmediata y requieren recursos considerables.
La demanda por la compra de medicamentos y costos de corte fue de alrededor de $
140 millones a nivel federal en 2010.4 Los datos muestran un incremento de 46% (R
$ 96 millones), y de 5.269% por concepto de la judicialización frente a 2005 (R $ 2,6
millones).
Asimismo entiende que las tasas de éxito de los litigios son extramente altas.
Los jueces responden por una proporción creciente de las demandas que afectan la
asignación del presupuesto sanitario público. Hay diversos problemas: Injusticia
social, solamente una minoría informada y conectada con las fuentes de información
(generalmente los más ricos) se apropia del presupuesto sanitario público.
Ineficiencia porque las cortes generalmente no tienen capacitación médica. Conflicto
en las atribuciones porque la responsabilidad en cuanto a los servicios sanitarios es
del área ejecutiva y no de la judiciaria.
Chile: Tomas Jordán. Director del Centro de Derecho y Justicia (CDJ) de la Escuela de Derecho de la
Universidad Católica Silva Henríquez
Expone que la tutela jurisprudencial a nivel constitucional en el sub-sistema
público no se ha instituido como un problema de judicialización, sino de «tutela por
excepción». Las acciones en pro del amparo del derecho a la protección de la salud,
principalmente en los Tribunales Superiores de Justicia, se han dado en un marco de
casos muy puntuales y concretos, que, frente a determinadas acciones u omisiones
vulneradoras del derecho de las entidades estatales, se han impetrado solicitudes de
protección. Los casos de justicia constitucional con relación al sistema público han
estado radicados en los Tribunales Superiores de Justicia, no habiéndose recurrido,
aún, ante el Tribunal Constitucional. El sub-sistema privado ha sido objeto de una
judicialización en los últimos 5 o 7 años. ISAPRE se ha enfrentado a la radicación en
sede judicial de los reajustes de los planes. La judicialización de la salud privada se
ha dado en el reajuste anual y en lo relacionado con el alza por la tabla de factores.
Indica que en el sub-sistema público, las sentencias nos revelan una
germinación de una posición pro tutela de las Cortes de Apelaciones, y en algunos
casos, de la propia Corte Suprema, la cual ha obligado a la autoridad sanitaria
47
acceder a determinados medicamentos, lo cual nos permite afirmar que no existen
razones de orden constitucional o de diseño institucional para negar a priori una
posibilidad futura de judicialización en el sub-sistema público. En el sub-sistema
privado sí estamos ante un proceso de judicialización. Ésta se ha dado en dos de
éstos campos: en el reajuste anual de los planes de salud y en lo relacionado por el
alza del plan debido a la aplicación de tablas de factores por riesgo (sexo y edad
principalmente). A diferencia de lo que ocurre en el sub-sistema público de salud, las
causas del sub-sistema privado han sido conocidas tanto por los Tribunales
Superiores de justicia, como por el Tribunal Constitucional.
Colombia: Alejandro Gaviria. Decano de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes.
Entiende que la dimensión de la tutela judicial es la mayor de América Latina.
En 2008, las tutelas en salud alcanzaron un pico histórico de 150 mil. Recientemente
han caído por debajo de 100 mil, pero siguen representando casi una cuarta parte
del total de tutelas presentadas. Las tutelas más comunes son por medicamentos
(oncología y neurología) y prótesis.
En esta línea de razonamiento los beneficios tienen que ver con el mayor y
más rápido acceso de los ciudadanos a la salud. Actualmente la cobertura en
Colombia es casi universal y el cubrimiento es bastante amplio. Los costos tienen
que ver con la sostenibilidad del sistema. En 2009, el gobierno se vio obligado a
declarar una emergencia económica y social por cuenta del equilibrio financiero. Hoy
en día la sostenibilidad no está asegurada, y la falta de definición del derecho a la
salud es la causa fundamental del problema.
Costa Rica: Carlos Mesía. Presidente del Tribunal Constitucional del Perú
Aquí corresponde a una jurisdicción constitucional concentrada y
especializada la protección del derecho fundamental a la salud, especialmente
mediante la vía del Recurso de Amparo. Muchas veces se protege este derecho
mediante el Habeas Corpus e incluso, aunque de forma indirecta, mediante la Acción
de inconstitucionalidad. La Sala Constitucional resuelve más de 19 mil casos
anuales, 19.600 en el 2010. 92% de esos casos, corresponde a Recursos de
Amparo. De ese total, solo de 5 al 7% son reclamos relacionados con salud, y del
total de salud, 90% guardan relación con prestaciones médicas, distribuidas en
39.5% por retardo en la atención; 37.5% por reclamo de medicamentos, en especial
los que no están en la lista oficial de medicamentos y cuya solicitud ha sido
rechazada por la CCSS, generalmente con base en criterios técnicos; 22%
relacionados con procedimientos de cirugía. En la mayoría de los casos, la Sala
Constitucional ha acogido las pretensiones de los recurrentes, condenado a la CCSS
a comprar y suministrar a los pacientes los medicamentos, sin importar el costo o si
48
están o no en la Lista Oficial de Medicamentos, incluso en los supuestos en que
existe otro criterio técnico diferente al del médico tratante. El impacto de la
jurisprudencia constitucional en la partida presupuestaria específica para
medicamentos asciende a 10% anual.
Se ha estimado que los plazos de espera violan los principios jurídicos de
proporcionalidad y razonabilidad y constituyen una flagrante violación del derecho
fundamental a la salud. El balance del proceso de judicialización constitucional de la
salud en Costa Rica es positivo, ha contribuido a repensar el sistema de salud desde
la óptica de los derechos humanos, específicamente desde el derecho a la salud y
tutelado el derecho a grupos de la población que el sistema había desprotegido; y ha
creado en los pacientes y usuarios de los sistemas de salud una conciencia de
derechos. Queda pendiente, en Costa Rica, profundizar en los costos directos e
indirectos de este proceso y en el impacto social, jurídico y político (más allá de lo
económico), así como en sus causas, debilidades, fortalezas y consecuencias
negativas, a fin de introducir mejoras a futuro.
Perú: Carlos Mesía. Presidente del Tribunal Constitucional del Perú
Relata que en el Perú, la litigiosidad del contenido del derecho a la salud es
reducida, por lo que no existen montos estimados sobre su judicialización. El
Tribunal Constitucional ha conocido un promedio de 30 casos relacionados directa o
indirectamente con el contenido del derecho a la salud o del derecho a la salud
mental. Sin embargo, esto no ha sido óbice para que su tutela sea mínima; por el
contrario, la jurisprudencia del Tribunal Constitucional ha concretizado su naturaleza,
contenido, obligaciones y límites, así como el test que debe emplearse para resolver
un eventual conflicto con otros derechos, principios o bienes constitucionales. Los
casos más frecuentes son: Continuación de tratamiento médico en el caso de
pacientes con VIH/sida. Continuación de tratamiento médico intramural en el caso de
pacientes con enfermedades mentales que son dados de alta. Condiciones de
tratamiento médico en el caso de pacientes internados. Acceso a prestaciones
médicas suspendidas por entidades privadas. Acceso a determinado medicamento.
Entiende que como conquista, puede destacarse que la jurisprudencia
constitucional ha sido enfática al precisar que la exigibilidad del derecho a salud
puede judicializarse y que su realización o ejercicio debe ser eficaz, a pesar de que
se argumenta que es un derecho social, y por ende, programático. Un posible riesgo
es el incremento de la judicialización del derecho a la salud, por los posibles criterios
discordantes a nivel de las instancias del Poder Judicial, que finalmente terminaran
siendo corregidos por el Tribunal Constitucional.
49
Uruguay: Santiago Pereira. Profesor e investigador de la Facultad de Derecho de Universidad de
Montevideo y del Centro de Estudios Judiciales del Uruguay del Poder Judicial. Miembro del Instituto
Iberoamericano de Derecho Procesal y de la Asociación Internacional de Derecho Procesal.
Relata que la reclamación judicial de medicamentos y otras prestaciones
médicas comienza a desarrollarse en Uruguay a comienzos de la década del 2000,
siendo aún pocos los casos planteados. Ello se debe, entre otras razones, al alcance
relativamente amplio de los medicamentos y prestaciones priorizadas, a las
limitaciones que impone nuestra legislación procesal sobre amparo y al criterio
generalmente ponderado de nuestros jueces. La mayoría de las acciones entabladas
reclaman el suministro de fármacos de alto costo para el tratamiento de la esclerosis
múltiple o enfermedades oncológicas. Se detecta en los últimos años, un crecimiento
de la cantidad de demandas planteadas y una mayor flexibilidad judicial en la
valoración de los requisitos legales del proceso de amparo y si bien el tema ha
cobrado una significativa trascendencia a nivel de medios de comunicación, se
estima que los casos en que han planteado acciones con dicho propósito y que han
culminado en sentencias, no superarían la centena, la mayor parte de los cuales se
han dado en los últimos tres años.
Concluye que como principal beneficio del proceso de judicialización del
Derecho a la Salud en Uruguay podría señalarse que constituye un medio de
efectivización del mismo. Puede pronosticarse que, de mantenerse los actuales
criterios jurisprudenciales, se producirá un incremento paulatino de las demandas de
medicamentos y otras prestaciones médicas no priorizadas. Es de esperar que
disminuya el número de demandas contra las instituciones médicas y aumente el
número de demandas contra el Estado y, en menor medida, el FNR. Si bien
actualmente los reclamos se centran en medicamentos de alto costo, es de esperar
que gradualmente también se planteen reclamos a nivel de otras prestaciones
médicas.
18. POSIBLES SOLUCIONES ALTERNATIVAS AL PROBLEMA DE LA
JUDICIALIZACIÓN
Cuando lo judicial pasa a tener un papel tan creciente y central que los temas
de la sociedad son llevados al ámbito tribunalicio, no siempre agotando instancias
previas de mediación o resolución de controversias, puede hablarse de
judicialización.
Se han presentado ya las posibles causas que originan la judicialización tanto
en Argentina como en América Latina. Además, se ha plasmado la importancia que
50
los distintos Estados le otorgan al problema. En especial en la República Argentina,
a través de “Carta Compromiso con el Ciudadano” se ha creado la figura de “La
Defensoría del Usuario del Servicio de Salud”, cuyas posibles duplicidad de
funciones en relación a las asignadas a la estructura centralizada de la
Superintendencia de Servicios de Salud se ha analizado en el presente trabajo.
Sería interesante considerar algunas soluciones alternativas a la
problemática planteada, conforme con lo siguiente:
18.1. Mediación y Conciliación
La implementación del proyecto de Ley de mediación de litigios se encuentra
impulsado desde la Superintendencia de Servicios de Salud como un servicio a
todos los involucrados en los Sistemas: Beneficiarios, Usuarios, Obras Sociales
y Entidades de Medicina Prepaga, que funcione dentro del ámbito del Organismo
y bajo su supervisión, con Mediadores/Conciliadores asistidos por Consultores
(Profesionales y Auxiliares) y por el Área de Evaluación de Tecnologías del
Organismo.
La mediación es un método que permite la resolución de conflictos de
manera pacífica, a través del diálogo entre las partes, donde el mediador como
tercero neutral las acompaña para que ellas mismas, como protagonistas,
encuentren las soluciones más beneficiosas23. También se la define como el
proceso voluntario por el cual un tercero neutral ”Mediador”, facilita la
comunicación entre dos o más personas para que logren llevar adelante una
negociación colaborativa con el objeto de zanjar el conflicto que los enfrenta (con
el menor costo de tiempo y desgaste emocional) y llegar a un acuerdo
satisfactorio para todos los participantes.24
La Superintendencia de Servicios de Salud intenta cumplir con la misión
institucional de generar mecanismos idóneos para promover el permanente
mejoramiento mediante regulaciones y acciones que optimicen los resultados del
comportamiento del Sistema de Salud. Este proyecto, no pretende limitar ni
entorpecer el acceso a la justicia de la comunidad, sino que intenta poner a
disposición otros instrumentos de suma utilidad. Consecuentemente, a fin de
evitar el enfrentamiento y disputa de las partes que actúan, sería interesante
23
Según definición del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la República Argentina
24 Instituto de Adicciones de Madrid Salud y Servicios Profesionales Sociales S.A. 2006. “Manual de formación
básica de mediadores sociales”. Diciembre.
51
trabajar en el proyecto de ley que establezca el procedimiento de mediación
como instrumento de solución de controversias, ya que la presencia de un
tercero puede ayudar a desbloquear una situación sin salida. El mediador es una
persona imparcial, aceptada por ambas partes, que no tiene autoridad ni poder
alguno para controlar el resultado.25
18.2. Compromisos de Resultados de Gestión
Asimismo, y con el fin de consolidar una gestión por resultados se destaca
como instrumento el Compromiso de Resultados de Gestión (CRG), este
instrumento se considera imprescindible para ordenar y evaluar los resultados
de la gestión, al interior de los organismos, definiendo compromisos recíprocos
en la cadena de responsabilidad de las organizaciones públicas. En
organizaciones públicas caracterizadas por la ausencia de un régimen de
rendición de cuentas por resultados, este instrumento permite establecer en la
cadena de la organización, Alta Dirección – Gerencias, Gerencias –
Departamentos, Departamentos – Divisiones, una clara definición de resultados,
plazos, y medios de verificación de cumplimiento como contracara de la
asignación de recursos y un proceso de descentralización creciente de
decisiones al interior de cada organización. Este instrumento se convierte en un
soporte efectivo al proceso de instalación de los Acuerdos Programa. Asimismo,
en el nivel superior de la administración descentralizada se introduce la figura del
gerente de programa, que combina atributos político-técnicos con capacidad de
gestión. Esta es una figura nueva en la tradición administrativa del país, aunque
su presencia es creciente en las administraciones públicas de otras naciones.26
En el mismo curso de ideas, establecer una cadena de compromisos de
resultados de gestión permite delimitar los campos de accionar de cada uno de
los participantes y establece claras relaciones de autoridad y responsabilidad en
cuanto a los resultados, otorgando una mayor autonomía en la toma de
decisiones y flexibilización del uso de los recursos, conforme con la asignación
programática de los resultados previstos. De esta forma, se estimula la creación
de sistemas de autocontrol orientado a la retroalimentación en las acciones
vinculadas a la toma de decisiones, al planeamiento estratégico, al proceso
presupuestario y al monitoreo y evaluación.
25
Op. Cita “20”. Pág. 33. 26
Op. Cita “18”. Pág. 23
52
En los Compromisos de Resultado de Gestión es necesario contar con
mecanismos de incentivos materiales y/o morales para quienes, en forma
objetiva, son evaluados de manera positiva tomando en cuenta los indicadores
de eficiencia y eficacia que hayan sido acordados. La definición de los tipos de
incentivos a utilizarse deben estar regulados y formar parte de las normas a
incluirse en los contratos por desempeño o resultados. En dichos contratos se
deben establecer los compromisos mutuos que acuerdan las instituciones y las
autoridades a cargo de los sistemas de planificación, de presupuesto y de la
administración de recursos reales y financieros. Mientras las primeras se
comprometen a lograr el cumplimiento de políticas, objetivos y resultados, las
segundas asumen el compromiso de otorgar incentivos en la medida que se
verifique dicho cumplimiento.
Tal como surge de lo expuesto, la instrumentación de la gestión por
resultados implica una profunda transformación en el funcionamiento de los
sistemas administrativos (incluido el sistema presupuestario), la reinstalación del
sistema de planificación, el desarrollo de indicadores que vayan más allá de los
tradicionales indicadores de la producción pública y la instauración de regímenes
de incentivos tanto organizacionales como personales, que actúen como
elementos que premien la eficiencia y eficacia en la gestión y el cumplimiento de
los compromisos contraídos.
La implementación de un sistema de Compromisos de Resultados de Gestión
conlleva una forma de accionar sistemática y cotidiana que modifica los
estamentos culturales de las organizaciones en la toma de decisiones. Así, se
priorizan respuestas orientadas a la obtención de resultados relacionados con la
planificación, buscando la eficiencia de la utilización de recursos, seleccionando
los mejores medios para la obtención de los fines planteados, conforme con el
futuro deseado y selecciona la direccionalidad de las operaciones construyendo
el mejor itinerario posible hacia la situación objetivo.
Considerando el tema que nos ocupa, habría que tomar en cuenta que en
muchos casos, a la obra social se la ve como una estructura similar al Ministerio
de Salud o de Desarrollo Humano, exigiéndosele responsabilidades que no le
competen y exigiéndole prestaciones por medio de Acciones de Amparos que
pueden generar un desfinanciamiento. Por este motivo, es interesante considerar
la inclusión de las Obras Sociales dentro de la cadena de Compromisos de
Resultados de Gestión.
53
19. CONCLUSIONES
A través del desarrollo del presente trabajo se ha podido constatar la
existencia de reclamos de beneficiarios ante la Superintendencia de Servicios de
Salud, en su gran mayoría consistentes en problemas de afiliación y como segundo
motivo en cantidad de reclamos, deficiencias prestacionales.
Además, se han verificado reclamos ante la justicia, a través de Acciones de
Amparo, donde los motivos más importantes consisten en problemas prestacionales
y luego los reclamos se relacionan con la solicitud de medicamentos.
Consecuentemente, surgiría en principio un accionar eficiente por parte de la
Superintendencia de Servicios de Salud en cuanto a la solución de problemas
relacionados con la afiliación. No obstante, se deduce del análisis de la bibliografía
existente en la materia, de los datos estadísticos y del estudio de casos particulares
que los reclamos realizados muestran una deficiencia del sistema de Seguro de
Salud.
El desarrollo y análisis de la evolución de la normativa en la materia hace
suponer que la misma cubre las necesidades del sistema y tiene una apertura
suficiente para considerar que se caracteriza por la flexibilidad necesaria para la
incorporación de las actualizaciones y avances científicos. Asimismo, prevé los
mecanismos de reclamos administrativos, como así también, un completo sistema
de penalidad a aplicar.
En cuanto a la estructura organizativa es mediante la Superintendencia de
Servicios de Salud, organismo rector descentralizado en la órbita del Ministerio de
Salud, que el Estado evalúa y controla el efectivo cumplimiento de las normas y
procedimientos y gestiona las políticas del Sistema de Seguridad Social, teniendo
definida en sus funciones todas aquellas que hacen a la atención de los
beneficiarios.
No obstante lo señalado anteriormente, El Estado ha creado la figura de “La
Defensoría del Usuario del Servicio de Salud” en el marco de “Carta Compromiso
con el Ciudadano” con el objeto de facilitar la presentación de reclamos y
sugerencias, duplicando en algunos casos las funciones de las áreas ya existentes.
A pesar de los esfuerzos realizados desde el Estado, según surge de la
bibliografía en estudio, en la última década se ha potenciado la judicialización de los
conflictos de atención de la salud en Argentina por diversos motivos, como a
reticencia de las entidades obligadas a brindar cobertura asistencial, inconvenientes
económicos para la financiación de prestaciones (prácticas y/o medicación) de alto
costo, demandas prestacionales arbitrarias y/o excesivas, Inadecuada información
obtenida de medios no avalados por estudios profesionales, falta de responsabilidad
54
profesional sobre la solidaridad del sistema de salud, la llamada “industria del juicio”
promovida por profesionales inescrupulosos, el intento de ampliar el Programa
Médico Obligatorio (PMO) sin acudir a los mecanismos de evaluación y
actualización de tecnologías sustentado en la medicina basada en la evidencia y la
falta de resolución de los conflictos, en tiempo oportuno, en sede administrativa.
Es de tener en cuenta que el problema de la judicialización trasciende las
fronteras de la nación siendo un problema regional.
El Sistema de Salud tiene un límite en el alcance de las prestaciones dado
por el equilibrio económico. Si bien la judicialización no ha quebrado el sistema, si ha
significado un proceso de reasignación de los recursos de los aseguradores,
discriminando en forma negativa la prevención y promoción de la salud a favor de
prácticas complejas o de medicaciones de dudosa efectividad.
Podrían considerarse el desarrollo de soluciones alternativas como la
implementación de la Mediación o de Compromisos de Resultados de Gestión,
donde se incorpore a las Obras Sociales en la cadena contractual.
No obstante, la educación de los integrantes del sistema de salud y en
especial de los beneficiarios es un paso fundamental para el eficiente accionar del
sistema.
Claramente es el Estado, a través de sus diferentes agentes, el encargado de
brindar las garantías necesarias para cerrar el círculo entre acceso, sustentabilidad y
calidad. Es así que la creación del valor público estará articulada a través de la
eficiencia en la Gestión por Resultados, de planificar, ejecutar, evaluar y reconducir.
Estarían dadas las condiciones para conseguir que los reclamos de los
beneficiarios sean solucionados por las mismas Obras Sociales y por excepción por
los organismos administrativos y judiciales, siendo necesario cambios culturales y de
comportamiento, los que se realizan a través del tiempo y surgen como
consecuencia de un obrar sistemático y continuo que tiende a consolidar las
instituciones.
20. BIBLIOGRAFÍA DE BASE
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58
21. APÉNDICES
21.1. CUADRO A: Cantidad de Obras Sociales y Beneficiarios según naturaleza institucional. Total del país. Año 2011.
Publicado por el Ministerio de Salud de la Nación. Superintendencia de
Servicios de Salud.
(1) En estos totales no están incluidos los ADOS – Asociaciones de Obras Sociales – que totalizan cerca de 30.000 beneficiarios. (2) Creadas por Ley y cuya conducción es ejercida por un organismo integrado por empresas de Estado. Beneficiarios y empleadores. Incluye PAMI y otras menores. (3) Exceptuadas de la Ley de Obras Sociales que no obstante se adhieren. (4) De empresas estatales creadas por una disposición especial (Atanor, Papel Misiones, et,) (5) Corresponde a una sola empresa
Beneficiarios de obras sociales por naturaleza institucional. Total del país. Años 2007- 2011
Naturaleza de la obra social
2011
Obras sociales
Beneficiarios
Total Titulares Familiares
Total (1) 290 19.080.396 12.523.388 6.557.008
Sindicales 207 12.492.011 6.928.726 5.563.285
Personal de dirección 27 997.936 635.774 362.162
Administración mixta (2) 1 4.306.591 4.179.775 126.816
Resto 55 1.283.858 779.113 504.745
Beneficiarios de obras sociales por naturaleza institucional del país. Años 2007- 2011
Naturaleza de la obra social
Beneficiarios de obras sociales
2007 2008 2009 2010 2011
Total (1) 15.943.256 18.231.181 18.038.092 18.685.052 19.080.396
Sindicales 10.074.014 12.459.359 12.498.013 12.280.785 12.492.011
Estatales 16.438 16.830 14.437 11.460 11.582
Por convenio 42.729 18.814 18.663 19.927 19.769
Personal de dirección 952.103 1.038.416 1.038.651 1.000.902 997.936
Administración mixta (2) 3.789.726 3.503.292 3.270.739 4.133.283 4.306.591
Por adhesión (3) 28.750 29.089 29.896 30.329 24.524
Ley Nº 21.476 (4) 15.341 22.495 21.887 23.873 22.782
De empresas (5) 11.049 15.814 15.643 15.558 18.740
De otra naturaleza 1.013.106 1.127.072 1.130.163 1.168.935 1.186.461
59
21.2. CUADRO B: Organización y Cobertura - Subsectores y Población Cubierta
Trabajo realizado como una iniciativa conjunta del PNUD Argentina, OPS y
CEPAL “Aportes para el Desarrollo Humano en Argentina / 2011 El Sistema de
Salud Argentino y su Trayectoria de Largo Plazo: Logros Alcanzados y
Desafíos Futuros”.
Subsector
Gobierno
Obras Sociales
Nacionales y
otras
IISSPyP (PAMI) Obras Sociales
Provinciales
Seguros
Voluntarios
Población de
referencia
Total de la
Población
Obligatorios:
Trabajadores
formales y
familiares a cargo
voluntarios:
Adherentes y
Jubilados
Jubilados y
pensionados
nacionales,
cónyuges, hijos,
otros.
Empleados
Públicos
provinciales y
jubilados y
familiares a
cargo de las
cajas
provinciales.
Adherentes
Asociados
voluntarios
Población con
cobertura 40.091.359 15.535.999 3.334.599 5.500.000 3.600.000
Porcentaje de
población
cubierta por
cada
subsector
100 38,8 8,3 13,7 9
60
21.3. CUADRO C: Utilización de Servicios de Salud por Segmentos
Sociodemográficos (en %). Argentina, 2010
Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud Argentina - año 2010 - Primeros Resultados
Segmentos Sociodemográficos Afiliación Población
TOTAL 66,6 36.260.130
SEXO
Varones 66,0 18.268.780
Mujeres 67,2 17.991.350
GRUPO DE EDAD
0 A 14 Años 61,0 8.163.081
15 a 29 años 52,0 7.254.289
30 a 44 años 62,7 7.352.525
45 a 59 años 68,1 6.751.617
60 años y más 91,7 6.738.618
NIVEL EDUCACIÓN
Hasta Prim.comp 60,5 12.140.812
Est. Secundarios 62,2 15.655.718
Est. Superiores 83,4 8.463.600
QUINTILES INGRESO
Quintil 1 43,4 5.336.920
Quintil 2 60,7 6.113.194
Quintil 3 61,8 6.426.346
Quintil 4 78,9 5.704.737
Quintil 5 83,3 4.993.865
CLASE SOCIAL
Clase de servicios 92,7 4.810.630
Segmentos Sociodemográficos Afiliación Población
No manuales rutinarios 76,5 7.508.555
Cuenta Propia y Comerc. 62,2 7.508.555
Man. Calific. Y semicalif. 61,7 8.951.906
61
.
Manuales no calific. 52,3 8.914.116
CLASE SUBJETIVA
Clase baja y obrera 52,8 11.666.672
Clase media-baja 69,1 6.770.638
Media, media-alta y alta 75,0 17.206.672
TAMAÑO LOCALIDADES
Ciudades grandes 66,4 17.843.125
Ciudades medias 72,9 7.492.930
Pequeñas ciudades 64,7 6.637.179
Pueblos o áreas rurales 59,0 4.286.895
REGIONES
AMBA 66,3 12.046.799
PAMPEANA 69,6 12.081.485
CUYO 52,0 2.467.607
NOA 64,7 4.458.470
NEA 63,8 3.367.518
PATAGONIA 78,8 1.738.251
AFILIACIÓN
Afiliados 24.136.469
No afiliados 12.123.661
62
21.4. CUADRO D: Indicadores Básicos – Argentina 2.011 Población no Cubierta con Seguro
Publicados por el Ministerio de Salud en un Trabajo Conjunto con la Organización Panamericana de la Salud. Elaboración sobre la base de datos del INDEC
Provincia Población Censo 2010 % de población no cubierta con seguro
CABA 3.050.728 26.2
Buenos Aires 15.185.336 48.8
Catamarca 396.303 45.0
Córdoba 3.368.609 45.8
Corrientes 1.024.575 62.1
Chaco 1.061.638 65.5
Chubut 465.75 39.5
Entre Ríos 1.268.979 48.7
Formosa 547.726 65.8
Jujuy 689.231 54.2
La Pampa 337.521 45.5
La Rioja 348.251 40.8
Mendoza 1.747.801 50.6
Misiones 1.94.636 57.8
Neuquén 556.528 48.7
Río Negro 600.688 49.9
Salta 1.245.573 60.4
San Juan 705.378 53.0
San Luis 447.138 51.6
Santa Cruz 230.005 29.2
Santa Fe 3.264.095 42.0
Santiago del Estero 874.519 63.7
Tierra del Fuego 129.929 30.1
Tucumán 1.493.488 48.2
Total 40.134.515 48.1
63
Gerencia Operativa de Subsidios por Reintegros
21.5. CUADRO E: Decreto 2710/2012 Anexos I y II Estructura Organizativa de Primer Nivel Operativo de la Superintendencia de Servicios de Salud
ANEXO I
ANEXO II (Parte Pertinente) MINISTERIO DE SALUD SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD OBJETIVOS 1. Regular y supervisar los Servicios de Salud, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población, afianzando el equilibrio entre usuarios, prestadores y financiadores, en condiciones de libre competencia, transparencia, eficiencia económica y equidad social. 2. Dictar las normas para reglamentar las modalidades del desenvolvimiento de las actividades de regulación y control del Organismo. 3. Controlar el funcionamiento del Sistema de Salud integrado por los Agentes del Seguro de Salud, de las Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones, de los prestadores intervinientes y de toda otra entidad prestadora o financiadora de prestaciones médico-asistenciales. 4. Aprobar las solicitudes de propuestas de ingreso al Sistema de Salud de las entidades que así lo soliciten y promover la intervención de las mismas para asegurar la continuidad y normalización de las prestaciones de salud. 5. Aprobar el Programa de Prestaciones Médicas. 6. Aprobar el presupuesto de gastos y recursos del organismo para su ejecución. 7. Negociar los convenios colectivos de trabajo. 8. Asegurar y controlar la libertad de elección de obras sociales de los beneficiarios del sistema, así como garantizar su acceso efectivo. 9. Realizar, una vez al año, la rendición de lo actuado por el organismo en Audiencia Pública. 10. Efectuar el contralor del cumplimiento de las obligaciones éticas correspondientes al organismo y a todos sus dependientes y desarrollar mecanismos de control y procesos contra fraude y corrupción. 11. Verificar la eficiencia y eficacia en la ejecución del Plan Estratégico de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y los planes operativos anuales, y desarrollar las medidas correctivas para optimizar los resultados esperados. 12. Implementar, reglamentar y administrar los recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribución, dirigiendo todo su accionar al fortalecimiento cabal de la atención de la salud de los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud, destinando todos los recursos disponibles para la cobertura de subsidios por reintegros por prestaciones de alto impacto económico y que demanden una cobertura prolongada en el tiempo, a fin de asegurar el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, garantizando a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones. 13. Desarrollar e implementar Programas de Prevención de patologías de alto impacto económico y de aquellas que demanden una atención prolongada en el tiempo, y de Promoción de la Salud para los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Gerencia General
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD
Gerencia de Deleg y Art. de losInt. del Sistde Salud
Gerencia de Asuntos Jurídicos
Gerencia de Gestión Estratégico
Gerencia de Sistemas de Información
Gerencia de At.y Serv. al Usuarios del Sist.deSalud
Gerencia de Control Prestacional
Coordinación Operativa
Consejo Asesor
Secretaría General
Defensoría del Usuario de Servicio de Salud
Unidad de Auditoría Interna
Gerencia de Control Económico Financiero
Gerencia de Administra-
ción
64
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD DEFENSORIA DEL USUARIO DE SERVICIOS DE SALUD RESPONSABILIDAD PRIMARIA Asistir a los beneficiarios y/o afiliados de los Agentes del Seguro de Salud, de las Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones del sistema de salud, en aquellas cuestiones atinentes a sus reclamos, en el marco del procedimiento previsto por la normativa vigente. ACCIONES: 1. Representar a los beneficiarios y/o afiliados del Sistema de Salud en sede administrativa o judicial una vez agotado el procedimiento previsto por la normativa vigente y ante una orden emitida por el Superintendente de Servicios de Salud por vía de un acto administrativo. 2. Representar a los beneficiarios y/o afiliados de manera individual o colectiva. 3. Coordinar los reclamos que formulen los beneficiarios y/o afiliados de las referidas entidades del sistema de salud ante el Defensor del Pueblo de la Nación o ante el Defensor del Pueblo de las jurisdicciones locales que prevean su existencia. 4. Entender en el correcto ejercicio de los derechos de los pacientes reconocidos por la Ley Nº 26.529 modificada por la Ley Nº 26.742 en su relación con los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud. 5. Coordinar acciones en defensa de los derechos de los usuarios con las asociaciones de consumidores, organizaciones no gubernamentales y la Subsecretaría de Defensa del Consumidor dependiente de la Secretaría de Comercio Interior del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. 6. Atender la presentación de reclamos y recursos en Sede Administrativa por parte de los afiliados y beneficiarios del Sistema de Salud. 7. Promover un ámbito de conciliación y mediación entre los afiliados y las entidades del Sistema de Salud, posibilitando la resolución alternativa de conflictos de forma voluntaria, extrajudicial y confidencial. 8. Llevar adelante los planes, programas y proyectos de capacitación de los afiliados y beneficiarios, como así también, de los Agentes del Seguro de Salud, de las Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones del sistema de salud y Defensorías. 9. Coordinar con la Subgerencia de Delegaciones las acciones en las distintas jurisdicciones para garantizar el acceso al derecho de salud de los beneficiarios y afiliados. 10. Solicitar informes necesarios a las áreas correspondientes de los distintos poderes del Estado a nivel nacional y provincial, en el ámbito de su competencia. SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD GERENCIA GENERAL RESPONSABILIDAD PRIMARIA Asistir al Superintendente en la conducción y ejecución de la gestión del organismo, coordinando y evaluando las acciones a cargo de las distintas Gerencias y Subgerencias hacia la consecución de los objetivos y metas establecidos, con celeridad, economía, eficiencia y eficacia. ACCIONES: 1. Orientar y articular la gestión del organismo conforme a los lineamientos políticos y estratégicos aprobados por el Superintendente, mediante la interacción directa con las Gerencias y Subgerencias. 2. Propiciar y guiar la planificación estratégica del organismo, incluyendo la elaboración, revisión y/o actualización de su plan, la formulación de presupuestos plurianuales y todo otro aspecto de significación estratégica, para su aprobación por el Superintendente. 3. Diseñar el sistema de seguimiento de los resultados de la gestión de las Gerencias y ejecutar su monitoreo. 4. Convocar y reunir periódica y regularmente a los responsables de las distintas áreas y funcionarios que en cada caso se designen. 5. Dirigir la coordinación y control de las liquidaciones administrativas de los Agentes del Seguro de Salud, Empresas de Medicina Prepaga y demás entidades prestadoras que se encuentren en proceso de liquidación. 6. Disponer los requerimientos de información a ser producida por las distintas áreas para su posterior integración y producción de conocimiento por la Gerencia de Gestión Estratégica. SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL RESPONSABILIDAD PRIMARIA Entender en el control de las relaciones prestacionales entre los prestadores de Servicios de Salud y los Agentes del Seguro de Salud, Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, asociaciones civiles y fundaciones del Sistema de Salud. Fiscalizar el cumplimiento de las normas prestacionales, considerando al Programa Médico Obligatorio como condición básica, por parte de las mencionadas entidades del sistema así como de los prestadores de Servicios de Salud. ACCIONES: 1. Proponer normas para estandarizar contratos modelos entre las referidas entidades del sistema de salud y los prestadores, que comprendan el Programa Médico Obligatorio considerando la definición de los aspectos incluidos en el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y promover su observancia. 2. Registrar los contratos efectuados entre las mismas entidades del sistema de salud y los prestadores, verificar el cumplimiento de los requisitos exigidos, proponer las acciones correctivas y eventualmente las sanciones que correspondan
65
cuando se infrinjan las normas que regulan su contenido. 3. Proponer a la GERENCIA GENERAL el diseño y actualización de las normas sobre información a ser reclamada a los actores del sistema para su incorporación al Sistema de Información Sanitaria y Asistencial. 4. Aprobar y controlar la correcta gestión de los programas prestacionales de las entidades del Sistema de Salud que se ejecuten a través de efectores propios o contratados. 5. Proponer normas sobre la verificación y evaluación de la producción y remisión de la información relativa al perfil prestacional, los coseguros, las coberturas adicionales al Programa Médico Obligatorio, la utilización de los rubros del Programa Médico Obligatorio y los listados de efectores propios y contratados, a ser provistos por las entidades del Sistema de Salud y prestadores. 6. Controlar la fiscalización que realizan las entidades del Sistema de Salud sobre las prestaciones en relación a los programas asistenciales y garantía de calidad de la atención. 7. Brindar asistencia técnica y capacitación tanto a las entidades del sistema de salud como a los prestadores, con respecto a la celebración de contratos, en términos de accesibilidad, cobertura, integralidad, solidaridad y calidad. 8. Fiscalizar el cumplimiento de las obligaciones de las Obras Sociales, Agentes del Seguro de Salud, Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, asociaciones civiles y fundaciones del sistema de salud respecto de los pagos por las prestaciones efectuadas a sus beneficiarios por los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, procediendo de igual forma respecto a las asociaciones de obras sociales y otros agentes que posean efectores propios. 9. Integrar la coordinación del Comité de Sindicatura en los aspectos atinentes a su competencia. 10. Proponer normas relativas al mejoramiento del control prestacional de los registros y del Hospital Público de Gestión Descentralizada. 11. Orientar los aspectos de su competencia que se ejecutan a través de las Delegaciones de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD en el interior de país. SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD GERENCIA DE ATENCION Y SERVICIOS AL USUARIO DEL SISTEMA DE SALUD RESPONSABILIDAD PRIMARIA Promover acciones tendientes a fortalecer el ejercicio de los derechos de los usuarios, beneficiarios y/o afiliados y controlar el cumplimiento de las normas de atención al usuario por parte de los Agentes del Seguro de Salud, Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones del sistema de salud. Ordenar la recepción de las solicitudes, reclamos, denuncias y recursos presentados por los usuarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud y gestionar dichas peticiones para lograr una creciente satisfacción por parte de los usuarios. ACCIONES: 1. Promover y administrar el acceso de los usuarios a la información producida por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD sobre los derechos de los usuarios y las obligaciones que tienen para con ellos, los Agentes del Seguro de Salud y las entidades de la medicina prepaga. 2. Supervisar el ejercicio efectivo de la libertad de elección de Obra Social por parte de los afiliados. 3. Prevenir e informar a la GERENCIA GENERAL sobre la existencia de competencia desleal entre las referidas entidades del sistema de salud y prestadores, así como la detección de conductas que afecten al libre ejercicio del derecho de opción por parte de los beneficiarios y/o afiliados. 4. Evaluar niveles de satisfacción del beneficiario y/o afiliado respecto de los servicios provistos por los prestadores a efectos de propiciar un mejoramiento permanente de los estándares de atención, a través de los estudios realizados por los Agentes del Seguro de Salud, Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones del sistema de salud, prestadores o por la propia SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, por sí o por terceros, integrándolos y complementándolos con estudios de carácter general, sectorial, grupal y/o jurisdiccional. 5. Ordenar la recepción de las solicitudes, reclamos, denuncias y recursos presentados por los usuarios del Sistema de Salud a través de un centro de atención personalizada y telefónica. 6. Gestionar las presentaciones de los usuarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud, efectuar el seguimiento de las actuaciones hasta su conclusión y notificación de los resultados de las mismas a los usuarios peticionantes, procurando la satisfacción de las demandas presentadas. 7. Promover en los usuarios, beneficiarios y/o afiliados el ejercicio de un adecuado nivel de exigencia sobre los servicios que reciben por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de las Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones del sistema de salud y prestadores. 8. Promover la transparencia del Sistema mediante la propuesta de normas y el control sobre la publicidad y/o comercialización de los servicios por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de las Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones del sistema de salud. 9. Proponer y organizar actividades de extensión, divulgación y de capacitación técnica para los usuarios y para los diferentes actores del sistema. 10. Orientar y coordinar los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud que se ejecutan a través de las Delegaciones de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD en el interior del país. GERENCIA DE GESTION ESTRATEGICA RESPONSABILIDAD PRIMARIA
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Administrar la información del funcionamiento del Sistema de Salud y desarrollar el conocimiento del desempeño del mismo y promover su permanente mejoramiento mediante regulaciones y acciones tendientes a optimizar los resultados y/o corregir desvíos a nivel global. ACCIONES: 1. Integrar información generada en otros niveles y organizaciones y en las áreas de gestión del organismo y producir conocimiento comprensivo y competente referido a las variables centrales del desempeño global del sistema. 2. Desarrollar y preparar documentos de análisis estratégico sobre el comportamiento del Sistema de Salud, Agentes del Seguro de Salud, Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones, así como el de sus diversos componentes. 3. Desarrollar normas, elaboradas sobre la base del conocimiento estratégico, tendientes a reorientar el funcionamiento del Sistema de Salud hacia su mejor desempeño y el equilibrio global del sistema. 4. Evaluar fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas así como ventajas comparativas y competitivas de los diferentes actores del sistema, con el objeto de identificar incertidumbres y promover medidas alternativas de prevención respecto de los riesgos involucrados. 5. Supervisar la producción de la información que permita conocer, analizar y evaluar los costos de las prestaciones, medicamentos e insumos médicos y, en general, del funcionamiento del Sistema de Salud, tanto de los Agentes del Seguro de Salud como así también de las Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones de salud. 6. Entender en la aprobación de los aumentos de las cuotas de las entidades de medicina prepaga y en la fijación de los precios de las prestaciones, de los medicamentos y de los insumos médicos y, en general, de los subsidios a financiar por medio del Fondo de Redistribución Solidaria. 7. Orientar en los aspectos de su competencia que se ejecutan a través de las Delegaciones de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD en el interior.
![Gerenciamiento 2132[1]](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/55908f8e1a28ab736d8b4795/gerenciamiento-21321.jpg)
