PLAN AUGE Y LAS GARANTÍAS EXPLICITAS

EN SALUD

Presenta:

Dr. Juan Pablo Pascual B.

Gerente de Salud y Div. Empresas

Isapre Colmena Golden Cross

TEMAS A REVISAR

CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD

INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)

ENFERMEDADES INCLUIDAS

MEDICINA PREVENTIVA

NUEVO CAEC

PREGUNTAS

Las razones de esta Reforma

Los ciudadanos se sienten inseguros e

insatisfechos. El subsistema público tiene problemas de

acceso y oportunidad. El subsistema privado tiene problemas de

protección financiera. Los costos en salud aumentan más que el IPC

general. Recursos se tornan insuficientes….

REFORMA A LA SALUD

Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)

Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)

Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.

(N°19.966)

Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)

LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)

SUPERINTENDENCIADE ISAPRES

SUPERINTENDENCIADE SALUD

INTENDENCIADE PRESTADORES

INTENDENCIA DEFONDOS Y SEGUROS

INTENDENCIA DE PRESTADORES

A esta Intendencia le corresponderá la fiscalización de todos los prestadores de salud, públicos y privados, en el otorgamiento de prestaciones a los beneficiarios de las lisapres y Fonasa.

INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS

A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:

1. ISAPRES.La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.

2. FONASA.Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades de atención.

3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en Salud..

AUGE (GES)AUGE (GES)Ley N°19.966Ley N°19.966

LEY 18.469FONASA

LEY 18.933ISAPRES

LEY 19.966GARANTIZA UN REGIMENDE GARANTIAS EN SALUD

A U G E

A U G EACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS

¿QUE ES AUGE?

LEY 19.966

Ley promulgada el 3/9/04

28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el D.S.

Nº170 que aprueba las Garantías Explícitas en Salud

(GES), del Régimen de Garantías en Salud (RGS).

Para cada patología se fijan condiciones, plazos y se

agrega el arancel referencial para el cálculo del copago

máximo.

Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de 2005

CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)

1. Se asegura acceso a prestaciones de salud tendientes a resolver las necesidades más importantes de los chilenos, en forma efectiva e igualitaria (sectores público y privado).

2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a atención de salud.

3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.

4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la atención (protocolos)

INFORMACION GENERAL

AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas Principios rectores:

Derechos humanos: vida,salud Universalidad: sin discriminación Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad Integralidad Continuidad cuidados. Todo tipo, con calidad y dignidad

Cambios epidemiológicosRecursos limitados

PRIORIZACIÓN

INFORMACION GENERAL

Hace exigible derechos en relación a salud Facilita logro objetivos sanitarios Acceso financiero: no más del 20% de un arancel Regulación sanitaria del sector: prestadores

“acreditados”. Define, para cada enfermedad, plazo máximo de

atención Beneficio no renunciable Establece la obligación de los médicos de notificar a

pacientes cuyo diagnóstico corresponde a problemas de salud incluidos en AUGE

PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)

Patología Oncológica (cánceres) Malformaciones congénitas Patología Cardiovascular Patologías crónicas Infecciones Respiratorias Enfermedades Infecciosas Problemas de Visión Problemas del Aparato Locomotor Salud Oral Prematurez

PROBLEMAS DE SALUD1. Insuficiencia Renal Crónica

2. Cardiopatía congénita

3. Cáncer Cervico Uterino

4. Programa de Alivio del dolor y Cuidados

Paliativos

5. Infarto al Miocardio

6. Diabetes Mellitus I

7. Diabetes Mellitus tipo II

8. Cáncer Mama

9. Disrrafias

10. Escoliosis

11. Cataratas

12. Prótesis de Caderas

13. Fisura palatina

14. Cáncer infantil

• Leucemia Infantil

• Tu sólidos y linfomas niños

15. Esquizofrenia

16. Cáncer Testículo

17. Linfomas en personas de 15 años y más

18. VIH y SIDA

19. Infec. Respiratorias en < de 5 años

20. Neumonia comunitaria en > de 65 años

21. Hipertensión Arterial

22. Epilepsia no refractaria

23. Atención dental a niños de 6 años

24. Prematurez:

• Prevención parto prematuro

• Retinopatía del prematuro

• Hipoacusia

• Sd displasia broncopulmonar

25. Trastornos conducción que requieren

marcapasos

CONDICIONES APLICACIÓN

Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de 2005, sin discriminación alguna y cualquiera sea el plan de salud al que se encuentren adscritos.

Eventos de manejo anual Copago: No mayor al 20% para todas las

patologías AUGE, según el arancel referencial del RGS.

CONDICIONES APLICACIÓN

Se define Cobertura Financiera Adicional que cubren 100% de montos que superen el deducible definido

Deducible:para Fonasa D e Isapres equivalente a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con tope de 122 UF

Deducible del grupo familiar (grupo D e Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con tope de 181 UF

CONDICIONES APLICACIÓN

Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que

deberán estar registrados o acreditados en SIS

Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con

protocolos o fuera de la Red

Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan

complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible

Atenciones son exclusivamente en prestadores del

territorio nacional

GARANTÍAS

1. ACCESO

2. OPORTUNIDAD

3. COBERTURA FINANCIERA

4. CALIDAD

GARANTÍA ACCESO: ejemplos

Catarata: Dgco: agudeza visual < a

0.3 + leucoria

Infarto: a contar del 1/7/05, que presente:

dolor torácico (dgco), infarto (tto médico y

seguimiento) o se efectúe angioplastía o

cirugía (seguimiento)Cirugía de caderas: Mayores de 65 años Artrosis de cadera Con limitación funcional

severa

Fisura Palatina: Nacidos a contar de julio de 2005

Prematurez, Hipoacusia Neurosensorial Nacidos a contar de julio de 2005

Esquizofrenia: A quienes se les manifiesta por

primera vez los síntomas

Epilepsia: Beneficiarios entre 1 y 15 años

GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos

IRC:• Hemodiálisis: 7 días

Infarto al Miocardio:• 30 minutos: ECG en Infarto

Cataratas:• Cirugía en 6 meses

Escoliosis:• Cirugía en 12 meses

Cx caderas• 240 días después de confirmación

Esquizofrenia• Atención por psiquiatra en 20 días

Cáncer testículo:• Radioterapia 7 días después de

etapificación

• Quimioterapia 10 días después de

etapificación.

BENEFICIOS: Ejemplos

CÁNCER:• Cirugías, Quimioterapia, RadioterapiaCUIDADOS PALIATIVOS:• Medicamentos para el manejo del dolorINSUFICIENCIA RENAL CRONICA:• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresorasDIABETES MELLITUS TIPO II• consultas, exámenes, medicamentos e insumos HIPERTENSIÓN ARTERIAL:• consultas, exámenes, medicamentos

PRESTACIONES GARANTIZADAS: ejemplos

Diagnóstico y Trombolisis del IAM por evento 260,830 20% 52,170 Tratamiento Médico del IAM por evento 214,430 20% 42,890

Seguimiento Prevención secundaria del IAM mensual 3,290 20% 660

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM

Diagnóstico y Tratamiento

Copago

Copago (%) Copago ($)

Arancel ($) Prestación o grupo de prestaciones PeriodicidadProblema de saludTipo de

Intervención Sanitaria

Sospecha Cáncer Cervicouterino por evento 8,460 20% 1,690 Confirmación cáncer cervicouterino Pre Invasor por evento 117,770 20% 23,550 Confirmación cáncer cervicouterino Invasor por evento 75,410 20% 15,080 Etapificación cáncer cervicouterino Invasor por evento 174,880 20% 34,980 Tratamiento cáncer cervicouterino Pre Invasor por evento 177,550 20% 35,510 Tratamiento Quirúrgico cáncer cervicouterino Invasor por evento 945,460 20% 189,090 Tratamiento Radioterapia cáncer cervicouterino Invasor por evento 301,910 20% 60,380 Tratamiento Braquiterapia cáncer cervicouterino Invasor por evento 156,880 20% 31,380

Tratamiento Quimioterapia cáncer cervicouterino Invasorpor ciclo semanal (promedio 6 ciclos)

36,540 20% 7,310

Seguimiento cáncer cervicouterino Pre Invasorpor evento (máx 3 controles por período 18 meses)

42,710 20% 8,540

Seguimiento cáncer cervicouterino Invasorpor evento (máx 14 controles por 5 años)

31,760 20% 6,350

CANCER CERVICOUTERINO

Diagnóstico

Copago

Copago (%) Copago ($)

Arancel ($) Prestación o grupo de prestaciones PeriodicidadProblema de saludTipo de

Intervención Sanitaria

Tratamiento

Seguimiento

EJEMPLO INTERVENCION SANITARIAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM

TRATAMIENTO MEDICO IAM

CODIGO GLOSA

0203001 Día cama hospitalización integral medicina

0203005 Día cama hospitalización integral intermedio adulto

Fármaco Aspirina 250mg/día

Fármaco Betabloqueadores

Fármaco Morfina

Fármaco Nitroglicerina IV

Fármaco Nitroglicerina oral

Fármaco Heparina IV

Fármaco IECA (Captopril o enalapril)

Fármaco Lidocaína (bolo y permanente)

Fármaco Amiodarona (bolo y permanante)

Fármaco Lovastatina

0301036 Hematocrito

0301085 Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)

0302032 Electrolitos Plasmáticos

0302025 Creatinquinasa CK-MB miocardica

0302026 Creatinquinasa CK-total

DIFUSIÓN BENEFICIOS

www.minsal.cl

GARANTÍAS PRESTACIONES

Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las

prestaciones definidas en el arancel correspondiente.

Las demás prestaciones, no obstante se otorguen en

establecimientos designados por la Isapre, tendrán la

cobertura del plan complementario correspondiente.

Diferencia garantías vs. Guías Clínicas

Infarto agudo al

Miocardio: Garantías:

diagnóstico,

tratamiento médico

(estreptoquinasas)

Guías clínicas o

Protocolos incluye

Angioplastía y cirugía

(By pass)

Linfomas en adultos Garantías: diagnóstico,

tratamiento médico:

quimioterapia,

radioterapia

Guías clínicas o

Protocolos incluye

trasplante de Médula

Ósea

PRESTACIONES ADICIONALES

NUEVO Medicamentos

ambulatorios Insumos ambulatorios Dental At enfermería At. Nutricionista Terapia ocupacional

AUMENTO COBERTURA Hospitalización- HMQ Prótesis Psiquiatría- Psicología Kinesiterapia Exámenes Exá. preventivos

COPAGOS DEFINIDOSPrestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago ($)

Trasplante de Médula Alógeno por evento 39,175,340 7,835,070

Cirugía CEC mayor por evento 4,273,480 854,700

Trasplante Renal por evento 4,077,650 815,530

Intervención Quir. Integral Escoliosis por evento 3,964,440 792,890

Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total por evento 2,274,960 454,990

Implantación de marcapaso por evento 1,821,630 364,330

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal mensual 36,230 7,250

Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1 mensual 30,840 6,170

Tratamiento Displasia Broncopulomonar por evento 23,930 4,790

Tratamiento Salud Oral 6 años por evento 20,460 4,090

Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2 mensual 4,090 820

Sospecha DM tipo 2 por evento 3,480 700

Prevención secundaria del IAM mensual 3,290 660

Tratamiento IRA por evento 1,110 220

Seguimiento IRA por evento 600 120

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS

• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de Público, la información de los prestadores institucionales e individuales que conformarán la Red AUGE

• La Red está publicada también en www.colmena.cl

• La norma establece que es obligación del afiliado informarse debidamente de los procedimientos y prestadores institucionales e individuales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones GES.

• Prestadores considerados:• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Prótesis de cadera: Clínica Alemana Clínica Indisa IST en Viña del Mar y Talcahuano

Marcapasos: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Sanatorio Alemán de Concepción Clínica Reñaca

SIDA: Red de Salud Universidad Católica

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Cardiopatías Congénitas: Clínica Alemana Hospital Clínico Pontifica Universidad Católica Salvecor

Escoliosis: Clínica Tabancura Clínica Dávila

Implante coclear (Hipoacusia del prematuro): Clínica Alemána

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Transplante Renal: Clínica Alemana Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica

Prevención del parto prematuro: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Principales clínicas regionales

Radioterapia (todos los cánceres incluidos): IRAM Clínica Alemana

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Cataratas: Fundación Oftalmológica Los Andes Instituto Oftalmológico Puerta del Sol

Cáncer en menores de 15 años: Instituto Oncológico Clínica Santa María

Fisura Palatina: Fundación Gantz

Salud oral integral niños de 6 años: Centros dentales Colmena Golden Cross

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos

Diabetes Mellitus: Dial Médica Integramédica Plusmédica Megasalud

Neumonía en mayores de 65 años: Centro Médico Miguel de Servet Dial Médica Integramedica

RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS

La distribución de medicamentos recetados por médicos de la Red, cuando forman parte de la cobertura GES, se hace a través de la red de locales de Farmacias Ahumada a lo largo de Chile

ExamenExamenMedicina Medicina PreventivaPreventiva

MEDICINA PREVENTIVA

Es un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud

Sólo se incluirán aquellas enfermedades o condiciones respecto de las que existe evidencia del beneficio de detección temprana en los individuos asintomáticos.

Ministerio de Salud fija los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con condiciones equivalente para ambos subsectores.

MEDICINA PREVENTIVA

Este programa incluye exámenes de laboratorio, evaluación física (peso, talla, presión arterial) y la aplicación de cuestionarios

Es de carácter voluntario y gratuito para el paciente que se lo efectúa en la red designada por la isapre

Existen metas de cobertura

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVAEL AÑO 2005 ?

RECIEN NACIDOS•Hipotiroidismo Congénito•Fenilcetonuria

•Hipertensión Arterial•Cáncer Cérvico-uterino•Cáncer de Mama•Dislipidemia•Bebedor Problema•Tabaquismo•Obesidad

En Población GeneralEn Población

de Riesgo

•Diabetes Mellitus•VIH/SIDA•Sífilis

•Tuberculosis•SífilisADOLESCENTES

ADULTOS

EMBARAZADAS

Nueva Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C)

CAEC A contar del 1 de julio entró en vigencia una

nueva versión de la CAEC Se ha modificado:

período: ANUAL Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata

de un caso y de y 181 UF si son dos casos Solo disponible para problemas de salud NO

GES Casos en proceso, se mantienen las

condiciones definidas en su inicio.

GES- CAEC

Disponible para casos con problemas de salud problemas de salud GESGES que, habiendo ingresado a red AUGE, requieren de “terapias complementarias”

Las “terapias complementarias” corresponden a lo incluido en Guías Clínicas de manejo de enfermedades (protocolos), pero no incluídas en las garantías.

En estos casos, el deducible acumulado en GES, se traspasará al de GES-CAEC

PRESUME ENFERMEDAD CATASTROFICA

PROBLEMA SALUD GES

DIAGNOSTICONO GES

PIDEAUGELIBRE

ELECCIÓN

SOLO PLAN

NUEVACAEC

RED AUGESi lo requiere

LIBRE ELECCIÓN

GES- CAEC

PREGUNTAS????