Garantias Explicitas en Salud-programa Odontologico

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

PROGRAMA ODONTOLOGICO

MARIA SANDOVAL FIGUEROAC. AUDITOR / PROFESIONAL SIGGES

SUBDEPTO GESTION GES

SERVICIO SALUD METROPOLITANO NORTE

PROBLEMAS DE SALUD ODONTOLOGICOS CON GARANTIAS

EXPLICITAS EN SALUD (GES)

SALUD ORAL 6 AÑOSSALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOSSALUD ORAL INTEGRAL EMBARAZADASURGENCIAS ODONTOLOGICAS AMBULATORIAS

SALUD ORAL 6 AÑOS

GES: ACCESO, OPORTUNIDAD, PROTECCION FINANCIERA Y

CALIDAD.

SALUD ORAL 6 AÑOS

DECRETO Nº1 (vigente hasta el 30/06/2013)

a. Acceso:• Beneficiario de 6 años. El acceso a

tratamiento debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionados los 4 primeros molares definitivos, de acuerdo a lo señalado en la norma técnica .

b. Oportunidad• Tratamiento

Inicio dentro de 90 días desde solicitud de atención de la persona beneficiaria o su representante.

DECRETO Nº4 (en vigencia desde el 01/07/2013)

a. Acceso: • Beneficiario de 6 años. El acceso a

tratamiento debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionados los 4 primeros molares definitivos, los que deben haber sido evaluados según criterio de riesgo y/o presencia de daño, recibiendo el tratamiento acorde al diagnóstico realizado.

b. Oportunidad • Tratamiento

Inicio dentro de 90 días desde solicitud de atención de la persona beneficiaria o su representante.

SALUD ORAL 6 AÑOS

SI SI

NO Atención

Odontólogo

Caso en Seguimiento

Ingreso SIGGES Prestación Otorgada

DIAGRAMA DE REGISTRO PS: SALUD ORAL INTEGRAL EN NIÑOS DE 6 AÑOS

TRATAMIENTOS SALUD ORAL: 2701013 EXAMEN DE SALUD ORAL 5501001 PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN SALUD ORAL 6 AÑOS 5502001 TRATAMIENTO SALUD ORAL 6 AÑOS 2701001 APLICACIÓN DE SELLANTES 2701003 DESTARTRAJ E Y PULIDO DE CORONA 2701011 PULPOTOMÍA 2701113 KIT ASEO BUCAL

Ingreso SIGGES OA para Seguimiento

Examen de Salud Oral 2701013

Orden de Atención

90 días

Caso Cerrado

Ingreso SIGGES Cierre de Caso

Causal: Decisión Profesional Tratante

Término de Tratamiento

Cierre de Caso

Ingreso SIGGES Caso AUGE APS

Paciente Solicita Hora

Caso en Espera de Atención

Atención Odontólogo

Inicio de Tratamiento

Ingreso SIGGES Prestación Otorgada

Caso en Tratamiento

Planilla APS

Molares Erupcionados

?

Tratamiento Finalizado?

SALUD ORAL 6 AÑOSEstado clínico del niño Prestación a ingresar en

SIGGESCódigo

PrestaciónCon 4 Primeros Molares

ErupcionadosNecesidad de

Tratamiento en Nivel Secundario

Contrareferencia (desde Nivel Secundario a APS)

Paciente Sano

PREVENCION Y EDUCACION SALUD ORAL 6 AÑOS

5501001

Alta Educativa o Alta Preventiva - Ingresar en SIGGES Prestación 2701001 y/o 2701009 y Cierre de Caso "Decisión Profesional

Tratante -Término Tratamiento"

No aplica No aplicaKIT DE ASEO BUCAL 2701113

EXAMEN DE SALUD ORAL 2701013

Paciente con necesidad de tratamiento


5501001

Alta Educativa o Alta Preventiva - Ingresar en SIGGES Prestación 2701001 y/o 2701009 y Cierre de Caso "Decisión Profesional


Ingresar SIC RNLE - NO GES

APS realiza egreso en RNLE

KIT DE ASEO BUCAL 2701113

* TRATAMIENTO

2701001

5502001

2701009



5501001

No aplica dar Alta

Ingresar SIC SIGGES asociada a Caso GES SO 6

años: establecimiento destino CDT Maruri -

especialidad Odontopediatría

APS ingresa en SIGGES la prestación 2701001 y/o 2701009 (asociada a la OA) y Cierre de Caso "Decisión Profesional



"Difícil manejo" (imposible realizar prestaciones de tto en APS)

SALUD ORAL 6 AÑOSEstado clínico del niño Prestación a ingresar en

SIGGESCódigo

PrestaciónSin 4 Primeros Molares

ErupcionadosNecesidad de

Tratamiento en Nivel Secundario

Contrareferencia (desde Nivel

Secundario a APS)Seguimiento y Cierre

de Caso

Paciente Sano


5501001Ingresar OA Seguimiento

(Prestación: 2701013) mismo establecimiento de destino

que creó el casoNo aplica No aplica

Se debe realizar seguimiento al paciente

hasta que los 4 Primeros Molares se

encuentren sellados y luego ingresar en SIGGES Prestación

2701001 y/o 2701009 (asociada a la OA); y

Cierre de Caso "Decisión Profesional



EXAMEN DE SALUD ORAL 2701013



5501001

Ingresar OA Seguimiento (Prestación: 2701013) mismo establecimiento de destino

que creó el caso

Ingresar SIC RNLE - NO GES

APS realiza egreso en RNLE


* TRATAMIENTO

2701001

5502001

2701009



5501001

No aplica dar Alta

Ingresar SIC SIGGES asociada a Caso GES SO 6 años: establecimiento

destino CDT Maruri - especialidad

Odontopediatría

Ingresar OA Seguimiento

(Prestación: 2701013) mismo establecimiento de destino que creó el

caso


"Difícil manejo" (imposible realizar prestaciones de tto en APS)

* TRATAMIENTO: SE COMPLEMENTA INDICACIÓN DADA EN TRP-APS RESPECTO A LOS REGISTROS DE TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS:

5502001 TRATAMIENTO SALUD ORAL 6 AÑOS

2701001 APLICACIÓN DE SELLANTES

2701009 OBTURACIÓN AMALGAMA Y SILICATO

URGENCIAS ODONTOLOGICAS AMBULATORIAS

GES: ACCESO, OPORTUNIDAD, PROTECCION FINANCIERA Y

CALIDAD.

URGENCIA ODONTOLOGICA AMBULATORIA


a. Acceso:

Todo Beneficiario:• Con sospecha en el caso de Abscesos

de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmon Oro Cérvico facial de origen odontológico, tendrá acceso a atención de urgencia.

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento, en los demás casos.

b. Oportunidad:• Tratamiento

Inmediato desde la confirmación diagnóstica.


a. Acceso:Todo Beneficiario: • En los casos de sospecha de Abscesos

de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmón Oro Cérvico facial de origen odontológico, tendrá acceso a tratamiento inicial en urgencia.

• En los demás casos con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

b. Oportunidad: • Tratamiento

Inmediato desde la confirmación diagnóstica.

URGENCIA ODONTOLOGICA AMBULATORIA-REGISTRO

FAMULIA DE LA PRESTACIÓNCODIGO PRESTACIÓN

Absceso Submucoso o Subperióstico de Origen Odontológico

2701005 Exodoncia permanente

2701012 Urgencias

Gingivitis Úlcero Necrótica Aguda (GUNA) con Compromiso del Estafo General

2701113 Terapia desinfección total

Complicaciones Post Exodoncia

2701012 Urgencias

2701114 Sutura intraoral

Traumatismos Dento Alveolares

2701010 Obturación composite

2701012 Urgencias

2701015

Radiografía retroalveolar y Bite-Wing (por placa)

Pericoronaritis 2701012 Urgencias

Pulpitis


2701012 Urgencias

2701016 Obturación Vidrio Ionómero

INGRESO EN SIGGES A TRAVÉS DE LA OPCIÓN : (No se crea caso en SIGGES)• INGRESO DE PROGRAMAS ESPECIALES, PROGRAMA ESPECIAL

“GES 46: URGENCIA ODONTOLÓGICA AMBULATORIA”, ESPECIFICANDO FAMILIA DE LA PRESTACIÓN Y PRESTACION.

SALUD ORAL INTEGRAL 6O

AÑOSGES: ACCESO, OPORTUNIDAD,

PROTECCION FINANCIERA Y CALIDAD.

SALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOS


a. Acceso:• Todo beneficiario de 60 años de edad

tendrá acceso a tratamiento. La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras el beneficiario tenga 60 años. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo.

b. Oportunidad:

Tratamiento:

Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención.


a. Acceso:• Todo beneficiario de 60 años de edad

tendrá acceso a tratamiento. La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras la persona tenga 60 años. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo.

b. Oportunidad: • Tratamiento:

Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención.

SALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOS

Ingreso SIGGES Caso AUGE APS

DIAGRAMA DE REGISTRO PS: SALUD ORAL INTEGRAL EN ADULTOS DE 60 AÑOS

TRATAMIENTOS SALUD ORAL: 2701013 EXAMEN DE SALUD ORAL 2702002 ENDODONCIA BI O MULRIRRADICULAR 2701009 OBTURACIÓN AMALGAMA Y SILICATO 2701005 EXODONCIA PERMANENTE 2701003 DESTARTRAJ E Y PULIDO DE CORONA 2702007 PROTESIS RESTITUCION (fase clínica) 2702008 PROTESIS METALICA (fase clínica) 2701113 KIT ASEO BUCAL

Caso en Tratamiento

90 días

Inicio de Tratamiento Examen de Salud Oral

Ingreso SIGGES Prestación Otrogada

Caso Cerrado


Causal: Decisión Profesional Tratante-Término de

Tratamiento

Cierre de Caso

Tratamiento Finalizado?

SI Paciente solicita Hora

Caso en Espera de Atención

SALUD ORAL INTEGRAL

EMBARAZADAGES: ACCESO, OPORTUNIDAD,

PROTECCION FINANCIERA Y CALIDAD.

SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA


a. Acceso:

Toda mujer:• Con confirmación de su condición de

embarazo, tendrá acceso a tratamiento dental integral.

• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

b. Oportunidad:

Tratamiento:• Inicio dentro de 21 días desde la

solicitud de atención. • Fin de tratamiento, alta integral hasta 9

meses de ocurrido el parto.


a. Acceso:

Toda mujer: • Con confirmación de su condición de

embarazo, tendrá acceso a tratamiento dental integral.

• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

b. Oportunidad:

Tratamiento: • Inicio dentro de 21 días desde la

solicitud de atención. • Fin de tratamiento, alta integral hasta 9

meses de ocurrido el parto o interrupción del embarazo.

SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA

SI

NO

NO

SI

DIAGRAMA DE REGISTRO PS Nº66: SALUD ORAL DE LA EMBARAZADA

Ingreso SIGGES Prestación de Tratamiento

Atención Especialista

Caso Activo

Caso Activo

Ingreso SIGGES APS Caso en Espera de Atención

Solicitud de hora en SOME APS

Hoja Diaria APS

Requiere Atención en

Nivel Secundario?

SIC

21 días

Inicio de Tratamiento

APS

Ingreso SIGGES para Tratamiento

Endodoncia/ Periodoncia/

Rehabilitación Prótesis CDT.Dra. Eloísa Díaz


ALTA INTEGRAL

Caso Cerrado

Ingreso SIGGES Prestaciones

Trazadoras de tratamiento

Alta Integral?


Decisión Profesional Tratante


Alta Integral?

SIC APS

SI

APS Ingresa a SIGGES

Prestación de Tratamiento

15 MESES

SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA - PRESTACIONES

APS

2701113 KIT ASEO BUCAL

2701003 Destartraje y pulido coronario


2701009 Obturación de amalgama y silicato

2701013 Examen Salud Oral

2701010 Obturación Composite

2701001 Aplicación Sellantes

NIVEL SECUNDARIO

2702003 Endodoncia unirradicular

2702002 Endodoncia multirradicular

2702102 Pulido radicular

2702008 Prótesis metálica

2702007 Prótesis acrílica

SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA – PROTOCOLO

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA• Las SIC derivadas a las especialidades de ENDODONCIA,

PERIODONCIA Y REHABILITACION PROTESIS, deben ser digitadas en SIGGES antes de 48 hrs. Dentro del caso GES creado en APS (Establecimiento de destino: CDT Dra. Eloísa Díaz - Unidad: Ambulatoria - Especialidad: la que corresponda)

• Las Interconsultas emitidas deberán ser enviadas por medio de estafeta a la Oficina de Admisión (Oficina SOME, 2° Piso Maruri 272-Independencia) en forma periódica y oportuna (se indica como plazo máximo 5 días hábiles desde la emisión y una vez verificada que estén digitadas en SIGGES dentro del caso SOE creado en APS).


REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA• El Servicio Clínico Dental (CHSJ) será quien gestione,

defina y cite las horas de estas usuarias como plazo máximo 1 mes desde la llegada de la Interconsulta a la Oficina de Admisión.

• En caso de observar dificultad para el contacto de alguna usuaria se solicitará colaboración con el nivel primario (vía correo electrónico)

• El Servicio Clínico Dental del nivel secundario ingresará las citaciones oportunamente en la plataforma disponible (SIGGES) para que puedan ser visualizadas por APS.

• El Servicio Clínico Dental del nivel secundario ingresará la prestación de tratamiento, según corresponda en forma oportuna en la plataforma disponible (SIGGES), dejando constancia en la Ficha Clínica de la paciente del nivel secundario.

• Con 3 inasistencias a citaciones efectivas realizadas por el Servicio Clínico Dental del nivel secundario, ubicado en Maruri 272 Independencia, se procederá a exceptuar la garantía por inasistencia de la paciente (responsable de este registro es el servicio Clínico Dental del CDT Dra. Eloísa Díaz)


REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

• Se realizará una 4° citación de rescate coordinada con la APS, si a ésta última citación la paciente no asiste se procederá a ingresar el cierre de caso por inasistencia (el responsable de registrar la citación en SIGGES y efectuar el Cierre de Caso será el servicio Clínico Dental del CDT Dra. Eloísa Díaz/ ubicado en Maruri 272 Independencia).

• El Servicio Clínico Dental del nivel secundario ingresará los Cierres de Caso con la causal “Decisión del Profesional Tratante-Término de Tratamiento”, en aquellos casos en que la paciente no requiera atenciones en el Nivel Primario.



• El Servicio Clínico Dental del nivel secundario enviará la contrareferencia oportunamente a nivel primario a aquellas pacientes que requieran algún tratamiento.

• Los casos que amerite urgencia en la atención secundaria, deberán ser gestionadas vía correo electrónico, adjuntando la SIC escaneada, al Asesor del Programa Odontológico del SSMN y durante los 5 días hábiles siguientes se informara por la misma vía, la hora de atención gestionada por el Servicio Clínico Dental del nivel secundario.



CAUSALES DE EXCEPCION DE GARANTÍA Y CIERRES DE CASO

CAUSALES DE EXCEPCION

(dentro del plazo garantizado)

• DECISION PROFESIONAL TRATANTE - INDICACION MEDICA

• INASISTENCIA• Plazo <=30 días: 1 inasistencia• Plazo >30 días: 2 inasistencias

Ejemplo: Salud Oral Embarazada

GO Inicio de Tratamiento: 1 inasistencia

GO Alta Integral: 2 Inasistencias consecutivas.

CAUSALES DE CIERRE

(dentro del plazo garantizado)

• DECISION PROFESIONAL TRATANTE - TÉRMINO DE TRATAMIENTO

• NO CUMPLE CRITERIOS DE INCLUSION

• RECHAZO DEL PRESTADOR DESIGNADO

• RECHAZO DE TRATAMIENTO• CAMBIO DE PREVISION• FALLECIMIENTO• INASISTENCIA: 3 Inasistencias

consecutivas + 1 Rescate

EXCEPCIONES DE GARANTIA: DEBEN SER SÓLO POR “CAUSALES ATRIBUIBLES AL PACIENTE”

FOLIO N°

5. Nombre:

6. RUT -

Femenino

Masculino

Hra.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

AñoMes

1. Servicio de Salud

Min.

2. Establecimiento

Hora:FECHA:

7. Sexo

Día

8. Teléfono :

4. Historia clínicaDATOS DEL (DE LA ) PACIENTE

9. Problema de Salud AUGE / Subproblema de Salud 9.1 Diagnóstico

Justificación de la no realización o postergación de una prestación

(Excepción de Garantía)

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE

GOBIERNO DE CHILE

MINISTERIO DE SALUD

3. Especialidad

10.1

10.2

13.. Nombre:

14. RUT -

No Gestionable por SS

Descripción (glosa):

Inasistencia10.2.1

Días de Inasistencia

10.03

Por Ex presión de Voluntad del Paciente - Por Otra Causa

Rechazo del prestador Designado

DATOS DEL RESPONSABLE: (Profesional Tratante; Paciente o su Representante; otro)

Este documento se debe anex ar a la historia clínica

Nombres

Firma

Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha Inasistencia:

Causas atribuibles al paciente

Código

Indicación Médica

10.1.1

10.1.2

Criterios de Ex clusión(según protocolos)

10. CAUSAL DE EXCEPCIÓN (marcar causa con X)

Decisión del profesional Tratante

10.2.4

Rechazo del Tratamiento

Prestación Rechazada:

11. OBSERVACIONES: (complementar selección anterior)

10.2.3

10.2.2

EXCEPCIONES DE GARANTIAS Y CIERRES DE CASO

SALUD ORAL EMBARAZADA

• CIERRES DE CASO FUERA DEL PLAZO GARANTIZADO:

CUANDO LA GARANTÍA DE OPORTUNIDAD YA ESTÁ VENCIDA, PRIMERO SE INGRESA UNA EXCEPCION DE GARANTIA CAUSAL “NO GESTIONABLE POR SS” Y LUEGO EL CIERRE DE CASO POR LA CAUSAL ESPECÍFICA.

ALGUNAS INTERROGANTES…• CON QUÉ FECHA SE DEBE REGISTRAR EN SIGGES Y EN FICHA

CLINICA EL CIERRE DE CASO Y/O LA EXCEPCION DE GARANTIA QUE SE GENERA?

• EN EL CASO DE SALUD ORAL DE LA EMBARAZADA (SOE), SI EL ESTABLECIMIENTO NO INICIA OPORTUNAMENTE EL TRATAMIENTO Y COMO CONSECUENCIA DE ELLO NO SE ALCANZA A OTORGAR EL ALTA INTEGRAL DENTRO DE LOS 15 MESES ¿SE PUEDE EXCEPTUAR LA GARANTIA ALTA INTEGRAL?

• UNA MUJER EMBARAZADA ACCEDE AL GES CON 5 MESES DE EMBARAZO E INICIA TRATAMIENTO, SI PRESENTA UN ABORTO AL SEPTIMO MES ¿SIGUE SIENDO BENEFICIARIA DE LAS GES? ¿ADMINISTRATIVAMENTE QUÉ CORRESPONDERIA HACER?

GRACIAS…

Garantias Explicitas en Salud-programa Odontologico

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