Pie Equinovar1

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PIE EQUINOVARO

Víctor Alfonso Caballero BlancoGallo Santos Luis Andrés

Holguín Galvis Scarlett

Mondragón Cortés Pedro David

Osorio Zambrano Hugo Alexander

Palacio Ortegón Andrés Felipe

Porras Santana Lina Elizabeth

Rincón Martínez Laura Camila

Universidad Militar Nueva Granada

Facultad de Medicina

X Semestre

Ortopedia

Bogotá

2012



PIE EQUINOVARO

Víctor Alfonso Caballero Blanco

Gallo Santos Luis Andrés

Holguín Galvis Scarlett

Mondragón Cortés Pedro David

Osorio Zambrano Hugo Alexander

Palacio Ortegón Andrés Felipe

Porras Santana Lina Elizabeth

Rincón Martínez Laura Camila

DOCENTE

Dr. José María Niño Caicedo

Especialista en Ortopedia y Traumatología

Universidad Militar Nueva Granada

Facultad de Medicina

X Semestre

Ortopedia

Bogotá

2012



INTRODUCCIÓNEl pie equino varo congénito es uno de los defectos de nacimiento del sistema musculo-esqueléticos más frecuentes y muy seguramente la anormalidad congénita ortopédica más común(1; 2; 3). Es una entidad multifactorial que cursa con múltiples grados de deformidad y rigidez,diferentes asociaciones con otras anormalidades congénitas y presentaciones clínicas, sin embargo

puede ser reconocida durante el primer periodo prenatal (4), acción altamente influyente parainiciar un tratamiento temprano de la enfermedad y así poder brindarle más y mejores opcionesterapéuticas al paciente con conseguir un pie funcional, libre de dolor y plantígrado en largo plazo.

El pie equino varo aislado es una deformidad del pie y de la pierna que puede ser identificable inútero y se caracteriza por cuatro componentes, equino y varo del retropié, aducto del antepié yvaro (3). Sin tratamiento, los niños con pie equino varo caminan sobre el borde lateral del pie,teniendo como resultado la formación de callos, infecciones de piel y hueso, incapacidad parautilizar zapatos comunes y limitaciones importantes en la movilidad, reflejada en una muy graverestricción en la participación en actividades comunes e incluso en la consecución de un empleo(4).

Durante los últimos años, múltiples estudios han evidenciado que el reconocimiento y tratamientotemprano de la enfermedad tendrán como resultado una disminución en la limitación para laactividad y restricción en la participación, una mejoría en la calidad de vida de los individuos y desus familiares y una menor cantidad de procedimientos quirúrgicos, disminuyendo además, eltamaño de la cirugía, el tiempo quirúrgico y las complicaciones intraoperatorias y postoperatoriasde los casos operados (4; 5; 6).

Así el tratamiento precoz se ha convertido en nuestra mejor herramienta terapéutica para brindarmejor calidad de vida al paciente mientras que se reducen los costos primarios y secundarios deesta entidad para la salud pública.

El objetivo de esta monografía es revisar la bibliografía disponible para, en primer lugar, conocer laanatomía patológica de la enfermedad así como sus manifestaciones clínicas para así aprendercomo reconocerla, diagnosticarla y clasificarla con el objetivo de brindar de manera precoz alpaciente la opción terapéutica que sea más conveniente para el tratamiento de su cuadro clínico.

Etiología.El pie equino varo es uno de los defectos genéticos más comunes, con una prevalencia mundial

estimada de 1 cada 1000 nacidos vivos (2; 1). Es más frecuente en varones que es mujeres con una

relación de 3:1 (2) y curiosamente, con incidencias regionales que van desde 1 cada mil nacidos

vivos en el Reino Unido hasta 6.8 de cada 1000 nacidos vivos en las islas de la Polinesia (2; 7).

Del mismo modo se ha visto que en el 20% de todos los casos, el pie equino varo está asociado

con artogrifosis distal, distrofia miotonica congenita, mielomeningocele, secuencia banda

amniótica u otros síndromes genéticos como trisomía 18, mientras en el otro porcentaje la

etiología exacta es completamente desconocida (2; 3).



Como una gran mayoría de patologías, el pie equino varo congénito se ha clasificado como una

enfermedad multifactorial que probablemente represente la manifestación final de múltiples

anormalidades intrauterinas.

Desde los tiempos de Hipócrates, la etiología del pie equino varo ha sido ampliamente discutida y

teorizada, alteraciones mecánicas, cromosomales, embrionarias, bioquímicas, musculares, óseas,tendinosas, vasculares y nerviosas han sido propuestas a través de los años por diferente numero

de autores, teniendo en cuenta las diferentes anormalidades anatómicas que se han visto

acompañan a esta patología (2; 3; 7).

Este abanico de anormalidades anatómicas sugiere que el pie equino varo es un síndrome

etiológicamente heterogéneo o que una simple causa primaria es la responsable de todas las

alteraciones vistas en estructuras vasculares, óseas y nerviosas (2; 8).

Anatomía Patológica.

ESTRUCTURAS OSEAS

En el Pie Equino Varo, todas las estructuras óseas

están desplazadas medialmente. El astrágalo esta

en flexión plantar, aplanado y acuñado. El

escafoides del tarso esta desplazado medialmente,

invertido, con su tuberosidad próxima al maléolo

tibial, de forma que articula con la cara medial del

astrágalo. El calcáneo esta aducido, invertido y enflexión plantar

por debajo el

astrágalo. Este

desplazamiento produce el equino y el varo del

retropié. El cuboides esta medialmente desplazado e

invertido enfrente del calcáneo, quedando

solamente la parte medial de la tuberosidad anterior

del calcáneo articulada con el cuboides (1; 5).

La articulación subastragalina esta también alterada,encontrando varios grados, según la gravedad (5; 8).

La carilla articular anterior puede estar estrechada o

ausente, mientras que las carillas articular medial y

posterior pueden variar en su tamaño pero están

presentes (8). Finalmente, los huesos cuneiformes y



los metatarsianos siguen a los otros huesos del tarso en su desplazamiento en aducción

(8).

Pero es muy importante tener en cuenta que, en el pie equino varo, el antepié está en

pronación con respecto al mediopié y retropié, producido por un aumento de la flexión

plantar del primer metatarsiano por el componente cavo de la deformidad (5).

LIGAMENTOS TENDONES Y MÚSCULOS

En relación a las partes blandas, el tendón del musculo tibial anterior, del musculo

extensor largo de los dedos y el musculo extensor largo del pulgar están desplazados

medialmente (5). El tendón del musculo tibial posterior y el ligamento calcáneo navicular

están acortados y aumentados de grosor (5; 8). Por detrás, el ligamento peronero

calcáneo esta también acortado y engrosado (5). La unidad musculo tendinosa del

musculo tríceps sural y del musculo tibial posterior es mas pequeña y corta que en la

pierna normal, con una disminución de la masa muscular y un aumento del tamaño del

tendón y de la fibrosis.

En estudios microscópicos se ha observado que en las fibras musculares existe un

aumento del tejido conectivo y una menor proporción de fibras musculares tanto en el

musculo tríceps sural, como en el musculo tibial posterior y en el musculo flexor común de

los dedos (4).

Debido a la patología de las partes blandas, en el pie equino varo hay un desplazamiento

medial de los huesos del tarso, producido por la tracción que ejercen sobre ellos los

tejidos blandos postero mediales de la pierna y el pie (5). Estas fuerzas ejercen unas

presiones que alteran el crecimiento de los huesos y de sus superficies articulares.También contribuye a la deformidad el crecimiento normal del calcáneo y del cuboides

que están libres de fuerzas que lo contrarrestren (4; 5). En este sentido, si conseguimos

eliminar las fuerzas de tracción que ejercen las estructuras mediales mediante la

corrección de la deformidad, los huesos y las articulaciones se remodelaran con cada

cambio de posición durante la corrección con yesos (5; 9).

En cuanto a la histopatología, algunos estudios han encontrado que existe una alteración

de la microestructura de las fibras musculares con un aumento de la proporción de fibras

musculares tipo I (4). También se ha estudiado la relación entre una posible etiología

neurológica y la alteración de las fibras musculares, si bien no se ha encontrado una causa

neurológica que explique esta alteración. A nivel molecular los tejidos en el pie equino

varo tienen las mismas características histológicas que en otras alteraciones del tejido

conectivo, como la fibromatosis palmar (2). El mediador catenin es un regulador celular

que se activa en los procesos fibro proliferativos: heridas quirúrgicas, queloides,

fibromatosis palmar, entre otras. Se han encontrado concentraciones elevadas de esta

proteína en las partes blandas, lo que explicaría la disminución de la proliferación celular y



la expresión de componentes de la matriz celular que producen la fibrosis, como se

observa en la histología (4).

Los hallazgos mencionados nos hacen pensar que estamos ante una alteración temporal

en el desarrollo de los tejidos blandos del compartimento posterior de la pierna y del pie

como la causa de la aparición de la deformidad en el pie equino varo (4; 5).

AN AT OM ÍA FU NCI ONAL

La compresión de los movimientos del pie normal es fundamental para entender la deformidad

del pie equino varo y su corrección (7). El PEVC es una deformidad compleja tridimensional, en la

que los cuatro componentes están interrelacionados y sus movimientos vienen definidos por:

Equino: aumento del grado de flexión plantar en el tobillo y articulación subastragalina (a).

Varo: combinación de aducción e inversión del retropié (b).

Cavo: aumento del arco longitudinal plantar debido a la flexión plantar del primermetatarsiano, que resulta una pronación del antepié con respecto al retropié (c).

Aducción: desplazamiento medial del antepié, sin metatarso aducto (d).

Lo más importante para comprender la deformidad del pie equino varo y su corrección es

entender el movimiento de la articulación subastragalina (6) que está determinado por las

curvaturas de las superficies articulares, así como por la orientación de los ligamentos articulares

(5; 6; 8). Pero es muy importante entender que las articulaciones del tarso no se mueven

siguiendo un eje único de rotación, sino que cada hueso tiene su propio eje de rotación y, además,

van cambiando con el movimiento del pie. Las articulaciones son funcionalmente independientes y

el movimiento de cada articulación del tarso ejerce un efecto simultáneo sobre las articulaciones

de los huesos adyacentes. El concepto más importante a la hora de entender la anatomía

funcional del pie equino varo es que el calcáneo, el escafoides y el cuboides funcionan como una

unidad que se desliza bajo el astrágalo y, por ello, la corrección deberá hacerse siguiendo este

concepto (6).



El objetivo del tratamiento es corregir la deformidad y mantener la movilidad y la fuerza muscular

(4; 5; 6; 7), para lo cual el tratamiento se clasifica en dos: tratamiento quirúrgico y tratamiento

ortopédico.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

MÉTODO PONSETI

Es una técnica desarrollada en los años 50’ por el ortopedista español Ignacio Ponseti, este

método busca obtener un pie fuerte, flexible y no doloroso, un resultado que difícilmente se logra

con aproximaciones quirúrgicas (5).

La técnica consiste en lograr la abducción del pie en supinación mientras se ejerce contrapresión

en la parte lateral de la cabeza del astrágalo para evitar rotación del tobillo mediante yesos que secambian sucesivamente, seguida de un periodo en el que se usan zapatos unidos por una barra

para prevenir recurrencias (4; 5).

Ésta técnica tiene una tasa global de éxito del 90% y las fallas se presentan generalmente en los

pacientes con pies extremadamente rígidos o con surcos plantares muy acentuados (9).

Un yeso bien moldeado tiene la capacidad de mantener el pie en una mejor posición, cambiando

las fuerzas externas y el proceso natural de remodelamiento óseo, cartilaginoso y ligamentario

cambia las relaciones articulares de tal forma que se logra un desplazamiento de las estructuras

subastragalinas, y después de 5 a 7 días, los ligamentos pueden estirarse nuevamente para lograr

mejor corrección hasta que llegan a su posición normal (5).

Después de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y el varo quedan corregidos, sin embargo frecuentemente

es necesaria una tenotomía del Aquiles para corregir el equino (7; 9).

Al finalizar los cambios de yesos se obtiene una hipercorrección que busca prevenir recaídas, y la

nueva forma del cuello de pie y del ante y retropié de mantienen con una férula hasta los 3 o 4

años (5).

Cinemática

La deformidad de un pie equino varo ocurre principalmente en el tarso de tal forma que loshuesos subastragalinos que son en su mayor parte cartilaginosos están en una posición extrema

de flexión, aducción e inversión, con carillas articulares en posiciones anormales y con su masa

mal posicionada medialmente (5).

El astrágalo se encuentra en flexión plantar severa, su cuello está deformado hacia el medial y el

plantar, y la cabeza tiene forma de cuña. El escafoides está muy desplazado medialmente,

llegando a tocar al maleo -lo tibial, y se articula con la cara medial de la cabeza del astrágalo. El



calcáneo está aducido e invertido debajo del astrágalo. Los movimientos del tarso están

determinados por la curvatura de las superficies articulares y por la orientación y la estructura de

los ligamentos. Cada articulación tiene un patrón de movimiento específico de tal forma que la

corrección requiere la lateralización simultánea del calcáneo, cuboides y escafoides antes de

poder evertir el píe a una posición neutra (5).

Hay un error bastante frecuente respecto a los ejes articulares del pie que consiste en considerar

que las articulaciónes subastragalina y de Chopart se mueven en un eje de rotación único y fijo,

que se dirige oblicuamente de la parte anteromedial superior a la posterolateral inferior; bajo este

supuesto se intenta la pronación del pie, lo que únicamente logra aumentar el cavo por la

pronación del antepié sin lograr corregir el varo (5).

Técnica

Para la colocación correcta de los yesos la primera medida es ubicar exactamente la cabeza del

astrágalo, tomando la extremidad por los maléolos con una de las maños mientras la otra sujeta

los metatarsianos, luego la primera mano desciende para ubicar la cabeza (5).

El paso siguiente consiste en la reducción del cavo mediante la supinación del antepié, mientras

que de manera simultánea se realiza la abducción del retropié.

A continuación se ubica un vendaje de algodón que ayuda a mantener la corrección y evita zonas

de presión excesiva, seguido de la aplicación de cerca de 5 capas de yeso circular hasta debajo de

la rodilla que se deben moldear hasta que fraguan para mantener la corrección del cavo y del

aducto hecha en los pasos anteriores; en este momento no se corrige el equino (5).

Una vez inmovilizado el pie el yeso se debe extender hasta la ingle manteniendo fracción de la

pierna sobre el muslo.

Es importante aplicar una capa adecuada de algodón para evitar irritación de la piel y zonas de

presión, los dedos se deben dejar descubiertos; con los yesos iniciales el pie se encuentra en

supinación y en equino (5).

Antes de poner el último yeso, el tendón del Aquiles puede cortarse percutáneamente para

conseguir la corrección completa del equino. El tendón de Aquiles, a diferencia a los ligamentos

del tarso que se pueden estirar dada su estructura, está hecho de fibras muy densas de colágeno

que no permiten ser estiradas (5).

Después de corregir el equino por tenotomía, aplica el quinto yeso con el pie en 60 a 70 grados de

abducción y 15 grados dorsiflexión, este yeso se lleva por 3 semanas y luego de retirarlo es

necesario seguir el tratamiento con férulas (5).



El protocolo de Ponseti incluye el uso de férulas que mantienen el pie en abducción y dorsiflexión

para prevenir recidivas, éstas consisten en zapatos con punta abierta unidos por una barra. En

casos de pie equinovaro unilateral, la férula está puesta a 60 a 70 grados de rotación externa en el

lado afectado y 30 a 40 grados en el lado normal (5; 9).

La longitud de la barra debe ser de un largo aproximado a la distancia entre los hombros del

paciente y debe ser curvada con 5 a 10 grados en concavidad hacia el niño para llevar los pies a

dorsiflexión.

El tiempo de uso de la férula es todo el tiempo por los tres primeros meses, posteriormente 12

horas en la noche y 2 a 4 horas al medio día hasta que el paciente cumpla 3 o 4 años, éste debe ser

valorado periódicamente y las férulas se deben cambiar para adaptarse a su curva de crecimiento

y prevenir un valgo excesivo del talón (5).

El tratamiento habitualmente termina entre 3 y 4 años de edad y la mayoría de los niños terminaacostumbrándose a su uso, en el momento de retirar las férulas es necesario continuar el

seguimiento de tal forma que si se detecta una recidiva se inicie pronto el uso de la férula.

MÉTODO FUNCIONAL FRANCÉS O MÉTODO DE LA TERAPIA FÍSICA

FUNCIONAL

El método funcional francés o método de la terapia física funcional para el tratamiento no

quirúrgico del pie equino varo se originó en 1970; esta técnica se ha refinado y desarrollado en

varios centros de tratamiento franceses en las décadas posteriores a su desarrollo (6).

El método consiste en la movilización diaria, suave, estirando los tejidos que se encuentrancontraídos, estimulando y fortaleciendo los músculos débiles, y manteniendo la corrección de pie

con inmovilización tanto elástica como no elástica para mantener la reducción lograda por la

manipulación pasiva, todo esto realizado por una fisioterapeuta con experiencia en esta técnica (4;

6). La estimulación de los músculos que se encuentran alrededor del pie, se enfoca principalmente

en los músculos peroneros.

La mayor parte de la corrección se obtiene en los tres primeros meses del tratamiento, la

corrección completa se debe obtener hacia los 5 meses. Se les enseña la técnica a los padres para

que se continúe la terapia hasta la edad en que el niño camine. Se coloca una férula Aquaplast

hasta los 2 o 3 años de edad para prevenir la recurrencia de la enfermedad (6).

Al nacimiento, solamente el 35% del pie se encuentra osificado y los huesos aún se encuentran

cartilaginosos, suaves y flexibles, sin embargo, las estructuras fibrosas son rígidas y resistentes. Los

pies deben corregirse cuidadosamente y gradualmente (Principio de Scarpa); durante la

manipulación el bebé deben estar relajados, se puede hacer esta, cuando el bebé se encuentra

dormido (10).



El método francés pretende evitar la cirugía tanto como sea posible (10); en caso de ser necesaria,

pretende limitarla al realizar pequeñas incisiones y preservando ligamentos, tendones y vainas

tendinosas para evitar la fibrosis (10); por esto se ha denominado cirugía a la carta (“à la carte”). El

método francés se basa, entre otros, en el concepto Fundamental de Salter: “la movilidad es vida”.

La manipulación diaria inicia en el plano horizontal ya que esto minimiza el residuo del equino(Principio de Farabeuf). Al mismo tiempo se realiza la corrección en abducción y la des-rotación

del complejo cálcaneo-pedal alrededor del talo. La reducción no se debe forzar (6).

Cuando se complete la corrección en el plano horizontal, el equino se maneja bajando hacia

posterior el calcáneo. La cara plantar debe cuidarse para evitar cualquier afectación de la

articulación medio-tarsiana (6). Esta articulación ni debe manipularse en exceso y debe ser

valorada. Por otra parte, las manipulaciones no deben tratar de corregir la supinación mediante la

reducción del primer hueso del metatarso ya que esto empeora el cavo. Cuando ya no hay

retracción, la manipulación se vuelve más fácil (6).

El método funcional es más que fisioterapia tradicional, es una filosofía basada en el movimiento.Comprende el “how to know” transmitido de una generación a otra, de una escuela a otra. Es un

método demandante que tiene unos requerimientos y reglas (10).

EL MÉTODO MONTPELLIER

En Montpellier, Francia, se han introducido, de manera gradual algunas modificaciones al

protocolo de terapia física funcional francés para mejorar el pronóstico después de la

manipulación y la inmovilización (10).

En 1992 se introdujo una máquina de movimiento pasivo continuo, PMM por sus siglas en inglés

(Pasive Motion Machine). Esta máquina moviliza el pie, previamente inmovilizado, durante las

horas de sueño del bebé. Una vez que el pie es corregido, mantener la alineación apropiada es un

proceso complejo que la PMM facilita (10).

La PNM se usa durante 16 a 18 horas diarias, y tiene un mecanismo que evita el exceso de presión

en las estructuras cartilaginosas del pie del bebé. Es fácil de usar y se puede usar en casa (6; 10).

Desde 1997, la prolongación del tríceps sural, descrita por Vulpius, se ha incorporado a la técnica.

A los 3 meses de edad, si persiste el pliegue posterior, o si hay equino o un talón vacío, o una falta

de divergencia entre el talo y el calcáneo en la radiografía lateral de pie, se realiza la prolongación

del tríceps sural. El tendón aponeurótico del gastrocnemio está expuesto y se realiza una incisiónen forma de V invertida través de este. El tobillo se pone en leve flexión doral y los segmentos del

tendón se separan. S un alargamiento dinámico. El procedimiento es más efecto entre los 3 a 5

meses de edad. La manipulación debe iniciar inmediatamente después del tratamiento quirúrgico.

Luego, la manipulación se realiza 3 veces a al semana y continúa hasta que el niño cumpla 1 año

de edad. Luego de esto, al niño se le colocan férulas a la medida para evitar que recaiga el equino

(6).



Se usan resinas para mantener el progreso alcanzado por las manipulaciones. Generalmente se

aplican en la tarde de jueves o viernes y permanece hasta el lunes en la mañana. La resina se

modela sobre el vendaje abierto lateralmente para evitar presión y no incluye la rodilla (10).

Se toman radiografías anteroposteriores y laterales del pie del niño cada 3 a 6 meses para evaluar

la divergencia entre el talo y el calcáneo y evaluar el progreso del tratamiento. La radiografíalateral del pie en dorsi-flexión máxima es la que aporta más información (6).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se debe tener en cuenta las manipulaciones y yesos , ya que esto se realiza conjuntamente con la

parte quirúrgica (4; 9); la mayoría de los pacientes requieren de la misma.

Las manipulaciones corrigen las deformidades en aducción, supinación, y varo. Los yesos seutilizan para mantener la corrección, usualmente con botas cortas que se cambian cada 15 días y

ocasionalmente logran hacer una reducción de la luxación astrágalo escafoidea (7).

En los abordajes quirúrgicos están descritos como los empleados por Simmons y Turco, los

abordajes dobles como el usado por Lloyd Roberts y Karroll; la incisión horizontal en piel, por

Crawford y conocida como abordaje de Cincinnati (4).

Se recomienda que la cirugía se debe realizar después del tercer mes de vida y antes del año e

inicie la marcha, en la literatura Bensahel corrigió la deformidad con cirugía, en las primeras 6

semanas de edad, pero se evidencio que la cicatrización de los tejidos fue exagerada y se

produjeron rigidez y recurrencia de las deformidades, por lo que el resultado funcionales de estos

pies fue mala (3).

TÉCNICA DE LLOYD-ROBERTS

Puede hacerse el abordaje posterior que consiste en los siguientes procedimientos (4):

Alargamiento en forma de zeta de los tendones de Aquiles y del tibial posterior .

Artrotomia de las capsulas posteriores del tobillo (tibioastralgia y talocalcanea)

Sección parcial de las fibras posteriores del ligamento deltoide.

Sección del ligamento peroneo astragalino posterior y apertura de la vaina tendinosa de

los musculos peroneos .

Liberación de la fascia plantar mediante un segundo abordaje interno cuando hay

deformidad en cavo.



George Simmons sugiere hacer una liberación circunferencial completa de la articulación calcáneo

astragalina con el especial énfasis en la interpretación radiográfica durante la cirugía.

CIRUGÍA MINI-INVASIVA Y CIRUGÍA ‘à la carte’

La cirugía solo es necesaria cuando el tratamiento ortopédico no es efectivo o cuando el pie no

muestra más mejoría. Después de completar el tratamiento con terapia física funcional, se deben

evaluar tres opciones e los 3-4 meses de edad (7; 9).

a) El pie se encuentra completamente corregido; esto puede suceder en un pie equino-varo

moderado. En este caso las manipulaciones deben continuarse hasta que el niño comience a

caminar. Se debe mantener un mínimo de 10º de dorsiflexión. Si hay una deficiencia

significativa en la dorsi-flexión está indicada la elongación del tríceps sural (6).

b) El pie está parcialmente corregido y el equino (10-15º) todavía está presente, esto suele

presentarse en el pie equino-varo severo. En este caso, la elongación de Vulpius se debeconsiderar (6).

c) El pie no está corregido ni tiene mejoría significativa después de la elongación del tríceps, lo

cual es usual en el pie equino-varo severo. Aquí se requiere el tratamiento quirúrgico (6).

Cuando se planea la cirugía se deben tener en cuenta los siguientes 6 principios (6):

I. Evitar la disección quirúrgica extensiva

II. Evitar una incisión en la piel larga. La cirugía para el pie equino-varo debe llevarse a

cabo con incisiones pequeñas en la piel

III. Se deben proteger los ligamentos, los tendones y las vainas tendinosas para evitar la

fibrosis.

IV. Todos los procedimientos de estiramiento deben ser realizados solamente en la unión

músculo-tendinosa.

V. Después de la cirugía, la terapia física y la inmovilización debe continuar

VI. En el pie equino-varo, el equino es la deformidad más difícil de tratar.

Existen muchas opciones para el tratamiento quirúrgico (cirugía ‘à la carte’):

Alargamiento del tendón de Aquiles usando diferentes técnicas.

Mini-Liberación posterior: está indicada cuando la retracción del pie es severa, cuando la

radiografía lateral del pie en dorsi-flexión máxima muestra falta de divergencia talo-calcáneay cuando el calcáneo se encuentra elevado. Consiste en el alargamiento del tendón de Aquiles

en asociación con la liberación capsular posterior de la articulación tibio-talar, incluyendo

tanto la esquina postero-medial como la postero-lateral, y una liberación limitada de la

cápsula de la articulación subtalar. El tibial posterior, el flexor común de los dedos y el flexor

largo del Hallux puede ser alargados por un procedimiento fraccionado. En casos especiales

se puede usar un alambre de Krischner, se inserta a través de la parte posterior del talo para



reducir la articulación talo-navicular. Se requiere una inmovilización por cerca de 4-6

semanas.

Mini-Liberación posteromedial: está indicada cuando el pie no es corregido y presenta equino

y aducción. La cirugía se lleva a cabo realizando dos incisiones diferentes, comenzando con la

liberación posterior seguida de una incisión medial. La incisión medial se usa para liberar el

tendón posterior en su inserción y reducir la articulación talo-navicular. La vaina tendinosa deltibial posterior debe preservarse y se debe evitar cualquier alargamiento en la parte

tendinosa. El ligamento medial interno y el ligamento inter-óseo entre el talo y el calcáneo

nunca se deben sacrificar. La reducción se mantiene con un alambre de Krischner y se

requiere una inmovilización posoperatoria durante 6 semanas. El alambre y la inmovilización

se retiran bajo anestesia general después de 3-4 semanas. Y se coloca una nueva

inmovilización por las siguientes 2-3 semanas.

Liberar el abductor del Hallux, puede realizarse a través de una mini-incisión medial

adicional.

Transferencia del tibial anterior, está indicada para la supinación residual activa del pie.

Cuando se realiza la liberación medial, la transferencia del tendón puede llevarse a cabo con

la misma incisión.

Liberación de la fascia plantar usando una mini-incisión.

Conclusiones

El pie equino varo es una patología bastante compleja cuyas alteraciones genéticas, anatómicas e

histológicas aún no han sido comprendidas en su totalidad. Pese a que el pie equino es quizá lapatología musculo-esquelética congenita más común todavía hay mucho por conocer acerca de

esta y existe una gran controversia acerca de su tratamiento.

El tratamiento ideal del pie equino varo ha sido un tema de discusión de la cirugía ortopédica a

través de los años, pero sin duda alguna el manejo conjunto quirúrgico y funcional se ha

establecido como la opción más válida para el tratamiento de esta patología.

Aunque los tratamiento actuales parecen ser efectivos en la mayoría de pacientes sin diferencia

etiológica, el conocimiento de la etiología puede ser útil para la realización de un adecuado

diagnostico, pronostico, riesgo de comorbilidades y respuesta al tratamiento.



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