Perspectivas en la Monitorización

Hemodinámica

Ricardo Ronco 2010

OBJETIVOS

• Láctico, metabolismo, interpretación.

• Monitorización Invasiva Habitual, Validez y

Confiabilidad.

• Determinantes del Debito Cardiaco y su Medición.

– Precarga

– Postcarga

– Contractilidad

Paciente de 12 años, asmático conocido. Consulta en el SU con aumento de

trabajo respiratorio , disminución global del MV, buena hemodinamia.Satura98

con FIo2 100% Ingresa ala UCI luego de dos horas de Nebulizacion continua

con Salbutamol, con menor trabajo respiratorio. Mejor auscultación. Junto con

los gases , el residente le toma Láctico que es de 8mmol/L.(VN 1-2) Cual es

correcta:

1. Probablemente el niño esté

septico

2. La relacion Lactico/Piruvico

está aumentada

3. Lo reanimaría energicamente

con volumen

4. Lo mas probable es que sea

una Lactacidosis tipo B

5. En este caso refleja hipoxia

tisular

GLICOGENO

GLUCOSA

PYRUVICO LACTICO

OXALOACETATO

KREBS

ACETYL

Coa

NADH

ATP ATP ATP

ACIDOS

GRASOS

Glicolisis

Anaerobica

CITOSOL

Aerobica

MIT

H2OCO2

GLICOGENO

GLUCOSA

PYRUVICO LACTICO

OXALOACETATO

KREBS

ACETYL

Coa

NADH

ATP ATP ATP

ACIDOS

GRASOS

Glicolisis

Anaerobica

CITOSOL

Aerobica

MIT

H2OCO2

HIPERLACTATEMIA

PRODUCCION

ANAEROBICA (A) AEROBICA (B)

•Hipoxia

•Metabolismo GB

•Producción endógena

•Mediado por inflamación

•Aumento Glicólisis

•Inhibición Piruvato

Deshidrogenas

CLEARENCE

•Función Hepática dism.

•Bajo Flujo Hepático

RACIONALIDAD DE LA MONITORIZACION

•Permite entender como el proceso patológico produce el efecto

•Podría inducir a cambios en el tratamiento que mejoran el pronóstico

PERFUSION DE UN ORGANO

•Demandas metabólicas

• Vasodilatacion Aumento de Flujo (si no Hipotension)

•Presión de perfusion (Presión arterial normal no garantiza adecuada

perfusion

RESISTENCIA PERIFERICA PAM/GC ES DIFERENTE A LA

RESISTENCIAVASCULAR SISTEMICA PAM-PVC/GC

ENTREGA DE O2 A LOS TEJIDOS

•PRESION DE PERFUSION (PAM-PVC)

•DO2= CaO2 x GC

Hb x Sat a x 1,36

Pre

carga

Post

carga

Contractilidad

Presión Arterial

• ¿Qué información entrega la presión

arterial?

• ¿Qué es una presión arterial

inadecuada?

Presión Arterial

• ¿Qué información entrega la presión

arterial?

• ¿Qué es una presión arterial

inadecuada?

PRESION = FLUJO x RESISTENCIA

FLUJO = ∆ P/ RESISTENCIA

Q = ∆P r4 π R = η. L

η. L . 8 r4

P1 P2

ES EL TONO

ARTERIOLAR

EL QUE

DETERMINA

RESISTENCIA

PERIFERICA

LA PRESION

VENOSA ES

LA BACK

PRESSURE Y

DETERMINA

LA

RESISTENCI

A VASCULAR

SISTEMICA

SVR

RESISTENCIA PERIFERICA =PAM/GC

ES DIFERENTE A LA

RESISTENCIAVASCULAR SISTEMICA

=PAM-PVC/GC

Paciente portador de neutropenia febril, taquicárdico e hipotenso. Que

maniobras subirían la Presión Arterial?

1. LA ADMINISTRACION DE VOLUMEN YA

QUE MEJORA EL DÉBITO Y POR LO

TANTO LA PRESION

2. UN VASOCONSTRICTOR POR QUE

AUMENTA LA RESISTENCIA

3. UN INOTROPO POR QUE MEJORA LA

CONTRACTILIDAD Y EL DEBITO

CARDIACO

4. TODAS PUEDEN SER CORRECTAS

PRESION ADECUADA?

• Puede manipularse sin conocer GC?

• Buena diuresis

• Láctico bajo

Paciente de 12 años, lo recibe en la UCI, extubado post transplante renal. Al ingreso

PVC de 2 mmHg. PAM de 70mmHg.

Su algorritmo de manejo dice”Asegurar Precarga Mantenga PVC entre 8-10”. Usted

administra tres bolos de 20 ml/Kg, el niño orina muy bien pero la PVC esta en 4 el lactico

es normal. Conteste la corecta

1. Tiene una baja precarga debo

repetir salino

2. Tiene una precarga adecuada

3. Inicio Drogas vasoactivas

4. Reviso el sistema para verificar

que está correcto

5. Doy albumina 5% 20ml/Kg

Presión Venosa Central

Volumen venoso central

•Retorno venoso/débito cardiaco.

•Volumen sanguineo total

Compliance

•Tono vascular

•Enf miocardica

•Enf Pericardica

•Tamponamiento

Enf, Tricuspidea

Ritmo Cardiaco

Presion Intratoroacica

•30 Niños críticamente enfermos PVC y la presión de

VCI fue prácticamente la misma

•LA PIA no influyo en la presión de VCI.

•La presión media de vía aérea no influyó en la presion

de VCI

PRECARGA

• Volumen que llena los ventriculos

durante el diastole

• Proporcional a la volemia.

• Al aumentar la precarga aumenta el

volumen expulsivo (en general)

– Como saber si responde a volumen??

•Estudio prospectivo, en voluntarios sanos correlacionando PVC y PAOP con

performance cardiaco (SV- IC) antes y después de 3 litros de SF, Ecocardiografia

volumétrica y ventriculografía isotópica.

•Grupo 1 12 adultos con CAP, línea arterial, (medición de gasto y ventriculografía)

•Grupo 2 32 adultos Ecocardiografia

•No se encontró correlación de PVC-PCP ni con Volúmenes de fin de diástole ni con

valores de performance del corazón (SV CI) ni antes ni después de SF

•Correlación importante entre Volúmenes de fin de diástole y SV

Grupo 1

VARIABLES ESTATICAS DE PRECARGA

CLASIFICACION INDICE INSTRUMENTO MEDICION

_________________________________________________________

Índice de Presión PVC CVC

PAOP SWAN GANZ

__________________________________________________________

Índices de Volumen R/LVEDV ECOGRAFIA

R/LVED AREA ECOGRAFIA

(ITBV) Intrathoracic Blood Volumen PICCO®

(GEDV) Global End Diastolic Volume PICCO®

VARIABLES DINAMICAS DE PRECARGA

• Delta Down

• Delta Up

• SPV (Variación de Presión sistólica)

• PPV (Variación de Presión de pulso)

• SVV (Variación Volumen expulsivo)

PRESIÓN ARTERIAL

•La presión de pulso es proporcional al Volumen Expulsivo e

varía en forma inversa a la Compliance Aortica

•Frecuencia/Vol. Expulsivo/Resistencia/Compliance

•Cuando se mide en la aorta, el flujo sanguíneo varía de

manera similar a la presión de pulso.

PARAMETROS A SEGUIR

•APORTAR VOLUMEN RÁPIDO CON SOLUCIONES ISOTÓNICAS

•No hay un volumen igual para todos. La respuesta dependerá de la

propia fisiología

MARCADORES DE PRECARGA

•Ecocardiografía( Tamaño Vena Cava/Dimensiones VI)

•Presión Venosa Central

•ITBVI-GEDV

•Variables dinámicas

RESPUESTA VENTRICULAR

• GC

•SVO2

•Presión Arterial Sistémica

•Forma de la Onda

•Diuresis

•Acido Base

En niños en condiciones críticas, se ha demostrado, que el examen

físico y las variables como pulso, llene capilar , diuresis permiten

estimar con excelente correlación el Índice Cardiaco y los niveles de

lactato sérico

1. Verdadero

2. Falso

•Llene capilar > de 6 segundos , lácticos altos

•Anestesistas/Cardiólogos/Intensivistas muy mala correlación

SATURACION VENOSA MIXTA

FICK

Gasto Cardiaco = Consumo de O2

CaO2 - CVO2

SVO2VO2Sat.ArterialGasto CardiacoHb

Hb. SaO2. 1.36 --- Hb.SVO2.1.36

Early Goal Directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic

shock. Emanuel Rivers NEJM 345:19 2001

SIRS PAS<90 Lactico >4mmol/l

Tratamiento Standard

n=133

Tratamiento con metas

precoz n=130

PVC 8-12 PAM>65

Diuresis>0.5

PVC 8-12 PAM>65

Diuresis>0.5 SV02 >70

Sat art.>93

HCTO 30

Débito Cardiaco

Consumo

Luego de 6 Hrs.

Traslado a UCI

Mortalidad Intrahospitalaria

46.5 Standard 30.5 Tratamiento

INDICE CARDIACO 5.2 LIT/MIN/M2

PA 95/55 PAM73

DIURESIS 2CC/kG/H

DO2 650 ML/MIN/M2

LACTICO 7 MMOL/LIT

En relación al caso anterior, cual cree usted que

será la SVO2

1. 50%

2. 60%

3. 80%

4. me abstengo

VO2

Sat.Arterial

Gasto Cardiaco

Hb

SVO2

EL GASTO CARDIACO DEPENDE DE LAS NECESIDADES

METABÓLICAS INDIVDUALES POR LO TANTO NO HAY UN

GC “NORMAL” EN UN PACIENTE INESTABLE.

M Pinsky

Análisis de Gasto por Contorno de la Curva de Presión

Arterial

1) Contorno de Presión Arterial.

PRAM (Pressure Recording Analitical Method)

Flo Trac

2)Contorno mas dilución.

Termodilucion transpulmonar (PICCO)

LidCO

USCOM Gasto Cardiaco Ninvasivo

ECOGRAFIA DOPLER

•DETERMINA VELOCIDAD Y DIRECCION DEL

FLUJO (TRANSESOFAGICO MAS CONFIABLE)

•ESTIMA DÉBITO CALCULANDO CON ECO

NORMAL EL AREA DE SECCION AORTICA Y

MULTIPLICANDOLO POR VELOCIDAD DE FLUJO

AORTICO

•ESTIMACION POCO REPRODUCIBLE

CORRELACION PARCIAL CON STANDARD

PiCCOplus setup

Central venous catheter

Injectate temperature

sensor housing

PV4046

Arterial thermodilution catheter

Injectate temperature sensor cable

PC80109

PULSION disposable pressure transducer PV8115

PCCI

AP13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

DPT Monitor cable

PMK-206

Interface cable

PC80150

Connection cable

to bedside monitor

PMK - XXX

AUX adapter

cable

PC81200

Sistema PiCCO con Dilución Transpulmonar

Area bajo la

curva de

prsión

Forma de la

curva

PCCO = cal • HR •

Systole

P(t)SVR

+ C(p) •dPdt

( ) dt

Compliance

AorticaFCFactor de

calibracion

individual

(determinado por

termodiluion)

t [s]

P [mm Hg]

Calculation of PCCO ModelDepende del GC y

de las propiedades

elasticas/mecanicas

de la aorta se

calibra con TDTP

Fin de diastole

No requiere inserción de un catéter en arteria pulmonar.

Mide GC ventrículo izquierdo

Menos variación en relación al ciclo respiratorio

Contorno de la Curva de Presión Arterial Vs.

Termodilución Pulmonar

INYECTADO FRIO

ESPACIO TERMICO

TORACICO (ITTV)

ITBV EVLW

GEDV

(Global.End.Diastolic.Vol) PBV

(2/3-3/4 del ITBV)

Normal values for distribution volumes of less invasive

circulation monitoring by double indicator measurement in

pediatric intensive care

R.Kozlik-Feldman, M. Konert

Pediatric Cardiology at Hospital Grosshadern , University of

Munich

Z Kardiol 87 (9). 762, 1998

•12 lambs (× 6 Kgs) con diversas condiciones hemodinámicas y cargas de

volumen

•Gold Standard Ultrasound Perivascular flow probe en el tronco de la arteria

pulmonar

•TPTD y Gold Satandard practicamente identicos.

•Menor variabilidad con tres mediciones

•No hubo grandes cambios(dispersion de calor) a pesar de mayor EVLWI

•PVC poca correlacion con SV mejor es GEDV

•10 cerdos con CAP(gold standard)/ PCCO en ambas femorales, con y sin

calibración.

•Shock hemorrágico con mediciones a los 60/50/40/30/20mmhg de PAM

•Gran correlacion de TPTD y PCCO Calibrado . Consistentemente

sobreestima el GC en 0.15l/min

•Con cambios bruscos de volemia el PCCO debe ser

recalibrado(probablemente por cambios en la impedancia aortica). Sugieren

recalibracion con cambios bruscos de la PAM de 20%.

•SVO2 se correlaciono con GC pero algo mas tardio y fue menos confiable.

Berthold Bein MD Patrick Meybohm MD et al. Anesth Analg 2007;105: 105-13.

• 13 cerdos con shock hemorragico y Norpeinefrina .

•TPTD /PCCO/CAPContinuo y en Bolos

•En condiciones estables todos median el mismo GC.

•En Shock no controlado PCCO sobrestimó GC y TPTD y CAP fueron

comparables

•Cardiac output determination in Children: equivalence of the transpulmonary

thermodilution method to the direct Fick principle. Pauli C Fackler P,

Intensive Care medicine 28(7):947-52 2002

•Fick Vs TPTD en 18 niños, 7 post operados 11 en cateterismo sin

shunts. Se midió VO2 r=0.97

•Assesment of Cardiac Output, Intravascular Volume Status and Extravascular

Lung water by Transpulmonary Indicator Dilution in Critically ill Neonates

and infants. Schiffman H. Journal Of Cardiovascular Anesthesia 16(5) 592-

97 .2002

•10 recien nacidos o lactantes menores al infundir volumen el GEDV,

ITBV y el SVI aumentaron pero la PVC no.

•Pulse Contour Analysis for cardiac output monitoring in cardiac surgery for

congenital heart disease Mahajan A Anesth Analg 97:2003

•10 niños post operados de corazón se compara termodilucion con

analisis de pulso correlación de 0.7

•Correlation between Cardiac Output Measured by the Femoral

Arterial Thermodilution Technique Pulmonary Arterial and that

Measured by Contour Pulse Analysis in a paediatric animal

model.Lopez-Herce J, Ruperez M, Sanchez C J Clin Monit Comput

2006;20(1):19-23

51 Cerdos pequeños TDTP Vs PiCCO. R=0.76

•Arterial Pulse wave analysis: An Accurate means of

determining cardiac output inc Children. Jeffery Kim,

Jeffrey Dreyer, Anthony Chang Pediatr Crit Care

Medicine 2006;7:532-535.

20 Pacientes edad promedio 10 años en cateterismo. CAP

Vs Pulso . Calibración con litio

Shane Tibby MRCP Department of Pediatric Intensive

Care. United Kingdom

Paciente de 12 años, ingresa con varicela 5 dia, fiebre alta hace 48 hrs. edema

EII, Se diagnostica fasceitis necrotiante HCTO de 34%. Luego de 100ml/Kg

Nepi de 0.15 µg/Kg/min Dopa 10µg/Kg/min PAM de 65 SVO2 de 60%

Cual es su próxima medida

Nad

a, e

sta

bien re

a...

Le

agre

go Milr

inona

.

Mid

o GC c

on PIC

CO

ECO m

as P

ICCO

Baj

o la D

opa

0% 0% 0%0%0%

1. Nada, esta bien

reanimado

2. Le agrego Milrinona.

3. Mido GC con PICCO

4. ECO mas PICCO

5. Bajo la Dopa

•EN SEPSIS LOS INDICES GLOBALES DE

PERFUSION ( PA, GC, DIURESIS) NO

ASEGURAN BIENESTAR TISULAR)

•VARIACIONES REGIONALES DE

TERRITORIOS VASCULARES

•ALTERACION EN METABOLISMO CELULAR

DE OXIGENO

•UTILIZACION INADECUADA DE OXIGENO

Ortogonal

Polirized

Spectroscopy

•Flujo microcirculatorio severamente

comprometido en Sepsis Vs controles y no

sobrevivientes Vs sobrevivientes.

•Buena correlacion con macrohemodinamia

!Ufff¡¡