PERITONITIS. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ABDOMINAL… · QUIRÚRGICA ABDOMINAL. HIPERTENSIÓN...

El enfermo crítico

9. Patología abdominal

29. Peritonitis. Patología Quirúrgica Abdominal. Hipertensión intrabdominal 1 - 19

PERITONITIS. PATOLOGÍA

QUIRÚRGICA ABDOMINAL. HIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL.

HEMOPERITONEO

Definición: El hemoperitoneo es la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal.

Etiología: Existen múltiples causas como traumatismo abdominal, perforación víscera

abdominal (generalmente tras una intervención quirúrgica), rotura espontánea de

lesiones previas (aneurismas, bazos patológicos…).

Diagnóstico: Debe sospecharse en pacientes con factores predisponentes (cirugía

reciente, pacientes anticoagulados, tumoración visceral abdominal, traumatismo…) que

presentan abdomen agudo asociado a hipovolemia o disminución súbita del hematocrito.

El diagnóstico definitivo se hará mediante prueba de imagen (Ecografía o TC en el que

podemos identificar la causa del hemoperitoneo) o paracentesis diagnóstica.

Hemoperitoneo (asterisco) por laceración

hepática Hemoperitoneo por laceración esplénica

Tratamiento: Consistirá en buscar y tratar la causa del hemoperitoneo, y la evacuación

urgente del hematoma si presenta signos de gravedad. Lo que en la mayoría de las

ocasiones conlleva cirugía.

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Introducción: La isquemia mesentérica aguda (IMA) es el resultado de la interrupción o la

reducción del flujo sanguíneo al intestino, por cuya causa el transporte de oxígeno es

inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas. Las consecuencias clínicas pueden

ser catastróficas, incluyendo sepsis, infarto intestinal e incluso muerte, siendo necesario

un rápido diagnóstico y tratamiento. Las siguientes imágenes muestran la anatomía

arteriovenosa mesentérica.

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Epidemiología: Supone el 0,1% de los ingresos hospitalarios, con una alta mortalidad

(hasta el 60%).

Factores de riesgo: Edad > 50 años, problemas cardiovasculares: arritmias, insuficiencia

cardiaca congestiva, valvulopatía grave, infarto de miocardio reciente…, estados de

hipercoagulabilidad: anticonceptivos orales, embarazo, trombocitosis…, shock,

ateroesclerosis generalizada, neoplasia intraabdominal, embolismo previo.

Clasificación:

Isquemia mesentérica aguda: hipoperfusión aguda intestinal secundaria a

oclusión u obstrucción no oclusiva arterial o venosa. La oclusión arterial

generalmente es debida a embolia (40-50% de los casos) o trombosis (25% de

los casos) de arterias mesentéricas, mientras que la obstrucción venosa (15-30%

de los casos) es más frecuentemente secundaria a trombosis o estrangulación

segmentaria intestinal. La hipoperfusión no oclusiva (20-30% de los casos) es

debida generalmente a vasoconstricción esplénica primaria.

Isquemia mesentérica crónica (también llamada angina intestinal) refiere una

hipoperfusión intestinal paroxística o constante que generalmente es consecuencia

de enfermedad ateroesclerótica mesentérica.

En este tema nos centraremos en la isquemia mesentérica aguda.

Manifestaciones clínicas: El dolor es el síntoma más frecuente (75-98%), con intensidad,

naturaleza y localización variables. En el caso de embolia arterial, el dolor es de

comienzo súbito, a nivel periumbilical, desproporcionado a los hallazgos en la

exploración, y acompañado de cuadro diarreico. Náuseas y vómitos también son

frecuentes. Mientras que en la trombosis venosa mesentérica el comienzo es más

insidioso, de más larga duración (entre 5-14 días) antes del diagnóstico. El dolor es más

inespecífico, con náuseas, vómitos y cambios en el hábito intestinal. El dolor abdominal

está ausente en el 25% de los pacientes con isquemia aguda mesentérica no oclusiva. La

exploración abdominal suele ser normal al inicio. A medida que el infarto se desarrolla a

nivel transmural, el abdomen se ve más distendido, ausencia de peristaltismo, y aparece

irritación peritoneal.

Vascularización venosa

mesentérica

Vascularización arterial

mesentérica

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Diagnóstico

Elevado índice de sospecha. Es importante una historia clínica detallada. El

diagnóstico tardío eleva la mortalidad al 70-90%. Generalmente el diagnóstico

definitivo requiere la utilización de técnicas invasivas.

Datos de laboratorio. Ningún marcador analítico ofrece un diagnóstico específico y

precoz. Leucocitosis está presente en el 75% de los casos, un hematocrito

elevado a expensas de hemoconcentración, y acidosis metabólica, en el 50%.

Puede haber aumento de amilasemia (50%), fosfatasa alcalina (80%), LDH, GOT

y CPK. En el líquido peritoneal aumenta la amilasa y el fósforo y, tardíamente,

puede aparecer sanguinolento.

Radiografía simple de abdomen. Resulta útil, sobre todo para excluir otras causas

de dolor abdominal. Puede ser normal hasta en el 25% de pacientes. Son signos

sutiles la aparición de un íleo paralítico y distensión de asas. Signos más

específicos: engrosamiento de pared intestinal con imágenes en “huella de dedo”

o “thumb printing” y asas rígidas sin forma. Signos muy sugestivos, aunque más

infrecuentes, son la neumatosis y el gas en la vena porta.

Ecografía abdominal. Puede visualizar estenosis u oclusiones en arteria celiacas y

mesentéricas. No obstante, está muy limitada si hay presencia de asas dilatadas y

con contenido de gas.

TC. Su utilidad principal es la exclusión de otras causas de abdomen agudo.

Identifica en estados tardíos la trombosis venosa y arterial, y el intestino

isquémico. Son hallazgos específicos la existencia de gas portal o la falta de realce

arterial tras la administración de contraste, y la neumatosis intestinal, pero son

muy tardíos. En cambio, es más útil en el diagnóstico de trombosis venosa

mesentérica. La TC helicoidal y la angio-TC pueden ser más útiles (sensibilidad

64%; especificidad, 92%)

Laparoscopia. Un examen negativo no excluye el diagnóstico, ya que solo valora

serosa (la mucosa no es visible por laparoscopia), y el infarto transmural es un

hallazgo tardío. Puede aumentar la isquemia al incrementar la presión

intraperitoneal.

Angiografía. Es el gold standard diagnóstico, además de un arma terapéutica útil.

Se precisan proyecciones anteroposteriores y laterales para una valoración

vascular adecuada. El origen del tronco celiaco y art. mesentérica superior se

visualizan en la proyección lateral, mientras que el resto se visualiza en

proyección anteroposterior. La angiografía es menos sensible en la trombosis

venosa. Se objetivan áreas irregulares y de estrechamiento en las principales

ramas, disminución o ausencia de flujo en pequeños vasos, y pérdida del

enrojecimiento submucoso. En ocasiones, puede observarse extravasación de

contraste a la luz intestinal, indicando un sangrado activo.

Tratamiento:

Es prioritario monitorización y soporte hemodinámicos adecuados, restaurar la volemia,

corrección de acidosis metabólica, iniciar terapia antibiótica empírica, y colocación de una

sonda nasogástrica para descompresión gástrica. Es necesario anticoagular para prevenir

la formación o propagación de trombos, a no ser que hallemos un sangrado activo. Y tras

la cirugía se continuará con la anticoagulación.

La cirugía no debe demorarse si hay sospecha de infarto intestinal o perforación. El resto,

y aquellos en los que el diagnóstico es todavía dudoso, será prioritario realizar

arteriografía. La cirugía consiste en una laparotomía que permitirá la restauración del

flujo sanguíneo y resección de los segmentos inviables. Si las proporciones de viabilidad

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dudosa son extensas, se practicará un second-look tras 12-24h, sin tener en cuenta el

curso ulterior del paciente. Su fin no es permitir una clara definición entre intestino

muerto o vivo, sino dar tiempo a las medidas de soporte para obtener más intestino

viable.

La arteriografía permite la administración de vasodilatadores intra-arteriales y agentes

trombolíticos, angioplastia, colocación de un stent vascular, y embolectomía dependiendo

de la causa de isquemia y la anatomía de la obstrucción.

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL. SÍNDROME COMPARTIMENTAL INTRAABDOMINAL

Introducción: La presión intraabdominal (PIA) se define como la presión en estado de

equilibrio circunscrita a la cavidad abdominal. En una persona sana va desde valores

levemente subatmosféricos hasta aproximadamente 6,5mmHg. En pacientes ventilados

mecánicamente se aprecia un incremento leve de la PIA debido a la transmisión de las

presiones pleurales a través del diafragma, y puede estar elevada en enfermos obesos

mórbidos y en las fases iniciales del período postoperatorio.

La hipertensión intraabdominal (HIA) se define como un valor de PIA mayor o igual a

12mmHg, recogido un mínimo de tres mediciones estandarizadas y que se prolonga por

un periodo de 4-6h. Se ha definido un sistema de graduación de la HIA en cuatro

estadíos.

Hipertensión ligera – PIA entre 12 y 20 mmHg.

Hipertensión moderada – PIA entre 20 y 40 mmHg.

Hipertensión severa – PIA mayor de 40 mmHg.

El síndrome compartimental intraabdominal (SCIAB) es el síndrome que resulta del

incremento persistente de la PIA por encima de 20 mmHg asociado a disfunción orgánica

Estabilización inicial:

corregir desencadenantes, cristaloides, antibióticos…

Rx y AS Descartar otra patología

Inestabilidad hemodinámica, peritonitis, acidosis

metabólica, neumoperitoneo..

Hemodinámica estable y sospecha clínica

compatible LAPAROTOMÍA URGENTE

TC abdominal Descartar otra patología Infarto intestinal: neumatosis

portal, edema de pared intestinal,

gas intraluminal, neumoperitoneo Trombosis venosa mesentérica Oclusión arterial No diagnóstico: alta sospecha de IMA

ARTERIOGRAFÍA

IMA no oclusiva Oclusión arterial

Tto conservador CIRUGÍA URGENTE

Tto conservador CIRUGÍA URGENTE

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(simple o múltiple) que no existía previamente. Se confirma el diagnóstico si hay mejoría

clínica tras la descompresión abdominal.

Etiología: El SCIAB puede clasificarse como primario, debido a daño o enfermedad en la

región abdominopélvica (trauma abdominal, pancreatitis, intervención quirúrgica o

radiológica abdominal), o secundario si no se origina en ésta (resucitación con fluidos,

sepsis, quemaduras…). La incidencia oscila entre el 4-36% de enfermos quirúrgicos

abdominales en urgencias (Se considera factor de riesgo la resucitación amplia con

fluidoterapia).

Fisiopatología

Sistema cardiovascular. Alteraciones en la precarga, postcarga y presión

intratorácica

Sistema respiratorio. Se produce un fracaso ventilatorio secundario a la elevación

del diafragma que conllevará un descenso de la distensibilidad torácica, capacidad

residual funcional, capacidad total y el volumen residual. Como consecuencia de

todo ello, la alteración en la relación ventilación perfusión lleva a la hipoxia e

hipercapnia.

Sistema renal. Se produce una compresión directa de los vasos renales y

parénquima renal, disminuyendo el filtrado glomerular. La oliguria se observa en

PIA entre 15-20mmHg y puede progresar a anuria si superan los 30mmHg. Es

potencialmente reversible con una descompresión precoz.

Sistema gastrointestinal. El flujo arterial mesentérico desciende cuando la PIA >

20mmHg, mientras que el hepático y portal lo hacen cuando la PIA es tan sólo

>10mmHg.

Sistema nervioso central. La presión intracraneal aumenta por obstrucción del

flujo cerebral por aumento de presiones intratorácicas, disminuyendo la presión

de perfusión cerebral.

Presentación clínica: Generalmente los pacientes que desarrollan SCIAB son enfermos

críticos y no pueden comunicarse. El paciente que sí que puede refiere dolor abdominal,

debilidad y disnea. A la exploración encontraremos distensión de pared abdominal.

Medición de la PIA: Existen una serie de métodos indirectos para su medición. La

medición de la presión en la vejiga urinaria es una estimación de la PIA simple, fiable y

ampliamente aceptada. La técnica consiste en instilar 50-100cc de suero salino estéril en

la vejiga a través de una sonda de Foley, y el sistema se conecta a un traductor de

presión y a un monitor. El nivel de la sínfisis del pubis se usa como nivel de referencia

“cero”. No serían susceptibles de este tipo de técnica enfermos que presenten vejiga

neurógena, traumatismo vesical o pélvico, hematoma pélvico, intervención quirúrgica

sobre vejiga o embarazo.

Esquema medición PIA

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Tratamiento: Es importante una monitorización estrecha de la PIA en pacientes

susceptibles de SCIAB. Un tratamiento precoz previene la progresión hacia la lesión

irreversible. En pacientes quirúrgicos con alto riesgo de presentar SCIAB las técnicas de

cierre temporal proporcionan un recubrimiento libre de tensión y que mantiene la

hidratación en el contenido abdominal. Se han empleado recubrimientos como la bolsa de

Bogotá, malla de Prolene y malla de Silastic, sin que uno haya demostrado ventajas

sobre otro.

Se han sugerido varios procedimientos médicos para reducir la PIA: aspiración

nasogástrica y evacuación rectal, parecentesis, diuréticos, hemofiltración venovenosa con

ultrafiltración enérgica, sedorrelajación… En el caso de confirmar lesión ocupante de

espacio, procurar su drenaje percutáneo si es posible. En enfermos con disfunción

orgánica y SCIAB, probablemente esté más indicada una laparotomía descompresiva.

Mortalidad: La mortalidad de los pacientes que han progresado a SCIAB oscila entre el

40-100% de los casos.

ABDOMEN AGUDO

Se entiende por abdomen agudo todo proceso de reciente inicio, que cursa con dolor,

repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento.

Muchos de los procesos que ocasionan cuadros de Abdomen Agudo son graves y

potencialmente pueden comprometer la vida del enfermo.

DIAGNOSTICO

1.ANAMNESIS: edad, sexo, antecedentes personales.

2.HISTORIA ACTUAL: momento del comienzo del dolor, localización, carácter del

dolor(dolor visceral es mal localizado, dolor parietal tiene límites precisos), presencia de

nauseas, vómitos o anorexia, variaciones temporales, variaciones del ritmo intestinal e

historia menstrual, irradiación del dolor, fiebre y escalofríos, síntomas genitoruinarios,

shock.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ABDOMEN

AGUDO

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

•Colecistis Aguda, colangitis , cólico biliar •Pancreatitis Aguda. •Hepatitis Aguda. Absceso hepático •Absceso subdiafragmático. •Hepatomegalia coongestiva •Ulcus péptico •Apendicitis retrocecal •Neumonia •Pielonefritis. Cólico renoureteral •Angina, IAM

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

•Ulcus gastroduodenal •Gastritis •Pancreatitis Aguda •Rotura esplénica, esplenomegalia •Aneurisma aórtico abdominal •Angor, IAM •PErforación de colon •Neumonía •Absceso subdiafragmático •Pielonefritis, Cólico renoureteral •Hernia hiatal estrangulada

CUADRANTE INFERIOR DERECHO

•Apendicitis aguda •Diverticulo de Meckel •Ileitis regional •Perforación de ciego •Salpingitis Aguda. Absceso tuboovárico. Torsión ovárica.

Embarazo ectópico •Hernia inguinal estrangulada •Absceso de psoas •Cólico renoureteral •Torsión testicular

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

•Diverticulitis Aguda •Perforación de colon •Salpingitis AGuda, Absceso tuboovárico,Trosión ovárica,

Embarazo ectópico •Heria inguinal estrangulada •Enfermeda Inflamtoria intestinal •Absceso de psoas •Cólico renoureteral •Torsión testicular, Epididimitis. •Colitis isquémica

CENTRAL (PERIUMBILICAL)

•Obstrucción intestinal •Pancreatitis Aguda •Apendicitis Aguda •diverticulitis aguda •Isquemia mesentérica •Aneurisma Aórtico •Angor intestinal •Uremia, cetoacidosis diabética

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3. EXPLORACIÓN FÍSICA

Estado general del paciente: Grado de hidratación, coloración de piel y mucosas,

cianosis, posición adoptada.

Exploración abdominal: inspección, palpación, percusión y auscultación. Tacto

rectal

4. PRUEBAS COMPLENTARIAS

PRUEBAS DE LABORATORIO

Hemograma, bioquímica (glucosa, Creatinina , amilasa, perfil hepático,

ionograma), gasometría, estudio coagulación.

Prueba de embarazo en mujeres de edad fértil

ECG

EXPLORACION RADIOLÓGICA ( Figura 6 )

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CONVENCIONALES :Rx Tórax posteroanterior y

lateral, RX abdomen posición simple y bipedestación

ECOGRAFÍA ABDOMINAL. Escasa utilidad en presencia de gas

TAC con contraste: Prueba diagnóstica más específica en la valoración de

patología abdominal.

Lo ideal sería establecer un diagnóstico etiológico definitivo antes de sentar la

indicación quirúrgica, esto puede resultar imposible en situaciones de urgencias, y

ES

TU

DIO

S R

AD

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ÓG

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S C

ON

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NC

ION

AL

ES

RX TORAX

•Descartar neumonías, neumotórax, derrame pleural izquierdo asociado, NEUMOPERITONEO

RX ABDOMEN

•Calibre intestinal. NEUMOPERITONEO

EC

OG

RA

FIA

AB

DO

MIN

AL

Patología hepatobiliopancreática

•Colelitiasis. Colecistitis. •Pancreatitis Aguda •Dilatación de vía biliar

Colecciones líquidas

•Abscesos •Quistes

Patología ginecológica y pélvica

•Quistes •Salpingitis. Embarazo

ectópico

TA

C

Procesos retroperitoneales

Patología de visceras sólidas

Masas abdominales

Cuadros ictéricos y pancreáticos

Lesiones pelvianas

Aneurismas

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entonces será de vital importancia detectar aquellas patologías que requieran una

intervención quirúrgica urgente.

PROCESOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

PERFORACIONES ESOFAGICAS

Las características anatómicas específicas del esófago hacen que la patología de

urgencias de este órgano sea grave y se acompañe de una elevada morbimortalidad (20-

30% de los casos)

Las perforaciones esofágicas se pueden clasificar en iatrogénicas, espontánea,

traumáticas y por enfermedades intra o extraesofágicas.

CAUSAS DE PERFORACIÓN ESOFAGICA

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Las manifestaciones clínicas están relacionadas fundamentalmente con la localización de

la perforación y el tiempo transcurrido hasta su diagnóstico.

YATROGENICAS

Endoscopia digestiva alta

Endoscopia terapeútica

•Dilatación

•Esclerosis

•Endoprótesis

•Tubos nasogástricos o endotraqueales

•Cirugía antirreflujo o de resección tiroidea

•Mediastinoscopia

Sindrome de Boerhaave

Traumáticas

•cuerpos extraños

•Ingesta de caústicos

•Fármacos ( AINEs, Ab..)

•Heridas penetrantes

•Accidentes de tráfico

Enfermedades intra o extraesofágicas

•Cancer

•Aneurisma de aorta

•Divertículos

•Otras ( MalloryWeiss ,Barret..)

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MANIFESTACIONES CLINICAS ROTURA ESOFAGICA

En cuanto al diagnóstico, la RX de tórax tiene un importante papel en el diagnóstico

pudiendo mostrar la existencia de un neumotórax, enfisema subcutáneo, derrame

pleural, hidroneumotórax, neumomediastino. Si la sospecha es elevada deberá

realizarse un TAC.

El tratamiento de elección es quirúrgico aunque existen situaciones en las que se puede

realizar tratamiento conservador: antibioterapia, nutrición parenteral y drenaje del

derrame pleural si existiese.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PERFORACIONES ESOFAGICAS

•Dolor cervical. Manifestación temprana y constante •Disfonia •Disfagia orofaringea •Enfisema subcutaneo

ESOFAGO CERVICAL

•Dolor retroesternal •Disfagia •Disnea y/o cianosis

ESOFAGO TORACICO

•Epigastralgia intensa •Peritonitis

ESOFAGO ABDOMINAL

Perforación contenida en el cuello o mediastino sin evidencia de comunicación con el espacio pleural o el peritoneo en el esofagograma

Ausencia de obstrucción esofágica distal otras evidencias de sepsis

Perforación instrumental detectada precozmente o de manera crónica

Perforación intramural o perforaciones transmurales seleccionadas que no impliquen al esófago abdominal

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PERFORACIÓN VISCERAL

La perforación de una víscera hueca gastrointestinal l es una urgencia, presenta una

mortalidad del 30% al 50%, existen multitud de causas.

MECANISMO

Perforación de cuerpo extraño Ingestión de cuerpos extraños

Obstrucción intestinal extrínseca Tumores estromales

gastrointestinales

Linfoma

Bridas y adherencias quirúrgicas

Hernias

Vólvulos

Obstrucción intestinal intrínseca Bezoares

Estructuras por Enfermedad de

Crohn

Diverticulitis

Apendicitis

Neoplasia intraluminal

Pérdida de la integridad de la pared Enfermedad ulcero-péptica

Enfermedad de Crohn

Síndrome de lisis tumoral

Traumatismo Penetrante

Cerrado

Isquemia intestinal Isquemia mesentérica aguda

Colitis isquémica

Infección Salmonella typhi

Clostridium difficile

Citomegalovirus

Yatrogenia Endoscopies

Punciones percutáneas

Paracentesis

Ante la sospecha deberá realizarse analítica completa con amilasa, lipasa; RX de tórax,

RX de abdomen en bipedestación o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal si

ello no es posible.

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Los signos clínicos de peritonitis pueden no ser patentes al inicio. El pneumoperitoneo no

es un signo inequívoco de perforación.

La TAC helicoidal es el estudio de elección.

La decisión de practicar tratamiento médico-conservador o quirúrgico dependerá de la

condición general del paciente, del tiempo transcurrido y de la localización y magnitud de

la perforación.

PERITONITIS

La infección intraabdominal aparece cuando se rompe la barrera anatómica normal, esto

se produce cuando cualquier víscera intraabdominal se perfora, la pared intestinal se

debilita (isquemia), se acompaña de un proceso inflamatorio (pancreatitis) o por

inflamación de la propia pared intestinal .

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Infección de líquido ascítico en ausencia de un foco séptico intrabdominales, es una de

las complicaciones más graves de la cirrosis hepática.

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Los bacilos gram negativos son los responsables del 80% de las PBE, principalmente

Escherichia coli.

La mayoría de los enfermos presentan síntomas claramente sugestivos de infección

peritoneal, el dolor abdominal y la fiebre son los síntomas más característicos

EL diagnóstico se basa en el estudio de líquido ascítico, un recuento de PMN ≥250

neutrófilos/µl se considera diagnóstico y constituye una indicación para iniciar de

inmediato tratamiento antibiótico empírico

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

PERITONITIS SECUNDARIA

Infección peritoneal producida tras una complicación intraabdominal como una

perforación gástrica o de víscera hueca, ruptura del apéndice o de un absceso o

contaminación quirúrgica o traumática.

Suele estar causada por una flora polimicrobiana mixta aerobia y anaerobia con

predominio de Enterobacter spp., Bacteroides fragilis, Enterococcus spp., y estreptococos

anaerobios.

El 85% de los enfermos presentan fiebre persistente superior a 38° y leucocitosis,

desviación izquierda o ambos. Sin embargo la primera manifestación puede ser el

desarrollo de una nueva disfunción orgánica: cardiovascular, respiratoria, renal y

hepática, además de acidosis metabólica y arritmias supraventriculares.

En los enfermos previamente operados, el íleo prolongado (> 3 días), evidencia de

infección de la herida quirúrgica y la aparición de un SIRS a partir del 4º día

postoperatorio son asimismo sospechosos.

La elevación de la PCR o de la PCT no es específica de sepsis abdominal, pero pueden

servir de ayuda en el seguimiento de los pacientes ingresados tras el tratamiento

quirúrgico de una sepsis abdominal, el descenso de la PCT en el 2º día postoperatorio

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA. TRATAMIENTO

ETIOLOGIAS MAS FRECUENTE

•Enterobacterias, estreptococos, S.pneumonie, S.aureus

TRATAMIENTO DE ELECCION

•Ceftrixona(2gr iv/24h) Cefotaxima (1-2g iv/8h)

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

•Ciprofloxacino (400 mgr/12 h iv o 500 mgr iv/12h vo)

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respecto al primero predice la erradicación del foco infeccioso con una probabilidad del

90%.

La prueba de imagen estándar es el TC, la ecografía abdominal es menos sensible

excepto para el estudio de la vía biliar y la demostración de ascitis.

Hay que realizar dos hemocultivos a todos los enfermos, debe de practicarse la tinción de

Gram y el cultivo de todo líquido obtenido por punción.

La actuación más importante debe ser la corrección quirúrgica precoz de la patología

desencadenante, administración inmediata de antibióticos y la aplicación de medidas de

soporte.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA PERITONITIS SECUNDARIA

COMUNITARIA LEVE O MODERADA EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

ETIOLOGIAS MAS FRECUENTES

•Enterobacterias, Bacteroides spp, streptococos, estafilococos


•Amoxicilina-clavulánico (1-2 gr/6 h) •Cefotaxima ( 2g iv/oh)o Ceftriaxona (2 g iv/24h)

+Metronidazol (500 mgr iv/6h)


•Tobramicina ( 5mg/kg/24 h)Metronidazol (500 mgr iv/6h)

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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA PERITONITIS SECUNDARIA

COMUNITARIA GRAVE, NOSOCOMIAL O EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO


•Enterobacterias, Bacteroides spp, streptococos, estafilococos,Pseudomonas aeuroginosa, enterococos


•Si riesgo BLEE:Ertapenem (1g iv/24h), Meropenem (1g iv/8h),Imipenem (0,5-1giv/6h) o Doripenem8500 mg/8h iv)+Vancomicina (1g iv/12h)+tobramicina (5mg/kg/día iv)


•Tigeciclina (50 mgr/12h, dosis inicial de 100 mg iv)+ciproxacino(400 mgr /12h iv)+tobramicina (5mg/kg/día iv)

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ALGORITMO SOBRE EL MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE INFECCIÓN

INTRAABDOMINAL

Es necesario realizar una evaluación precoz y sistemática del tratamiento empírico

adecuado y en caso de mala evolución plantear su cambio.

SOSPECHA DE INFECCION INTRABDOMINAL .Contexto clínico, signos y síntomas, nueva disfunción orgánica.

Medidas de apoyo ( Surviving Sepsis Campaign). Evaluación de la clínica

¿Hay foco aparente?

SI

INTERVNCION QUIRÚRGICA

NO

TAC

Negativo

Sospecha de isquemia intestinal

Positivo

COLECCION FOCAL: Drenaje

percutáneo.Seguimiento por TAC

PERITONITIS DIFUSA.Laparotomí

a necesaria para control de fugas

ISQUEMIA /INFARTO.

Laparotomía

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ESQUEMA DEL RESCATE DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA PERITONITIS

PCR: Proteína C Reactiva; PCT Pro-calcitonina. BLEE:B-lactamasas de espectro

extendido. APA: antibiótico antipseudomónica. CGP: cocos grampositivos. SIRS:

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

PERITONITIS TERCIARIA

Son peritonitis difusas y persistentes, que aparecen en pacientes postoperados con una

peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgánico

o sepsis.

Suelen aislarse patógenos multirresistentes, incluyendo Acinetobacter baumanii,

Enterococcus spp. Resistentes a Ampicilina , SARM y Sthaphylococcus coagulasa

negativo. Es también común el aislamiento de hongos (Candida spp.).

El tratamiento antimicrobiano debe orientarse a cubrir los gérmenes antes

comentados.

PERITONITIS. Reevaluación clínica (72-96h)

Incremento o persistencia del SIRS y/o PCR, PCT

Evaluación radiológica y adecuación del tratamiento antibiótico empírico

ANTIBIOTICO PREVIO

RESCATE

B-LACTÁMICOS

Carbapenemes o Tigeciclina +APA

CARBAPENEMICOS

Tigeciclina+APA

Sin antifúngicos ni criterios de gravedad

Fluconazol

Fluconazol, criterios de gravedad

Candina

CARBAPENEMICOS U OTROS B-Lactámicos

Tigeciclina+APA

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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA PERITONITIS TERCIARIA

PERITONITIS TERCIARIA. TRATAMIENTO


•Enterobacterias, Bacteroides spp, streptococos, estafilococos,Pseudomonas aeuroginosa, enterococos, SCN, Candida spp, Acinetobacter


•Meropenem (1g iv/8h),Imipenem (0,5-1giv/6h) o Doripenem8500 mg/8h iv)+Vancomicina (1g iv/12h) o Linezolid (600 mgr iv/12h) o Daptomicina (4-6 mg/kg/24h iv)+tobramicina (5mg/kg/día iv) +fluconazol o candina


•Tigeciclina (50 mgr/12h, dosis inicial de 100 mg iv)+ciproxacino(400 mgr /12h iv)+tobramicina (5mg/kg/día iv)

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