PERIODONCIA Volumen 10 Número 3 Julio-Septiembre 2000

Periodoncia para el higienista dental

J. Alcaraz Sintes Enfermedades de las encías en niños y adolescentes

Médico-Eslomatólogo Postgrado en Periodoncia Práctica limitada a Periodoncia e Implantes Alicante

Correspondencia: Dr. J. Alcaraz Sintes f» de Soto 8, 5sdcha. 03001 Alicante

RESUMEN

En este artículo se pretende describir las enferme­dades periodontales (gingivitis y periodontitis) que ocurren en los niños y adolescentes,resaltando la importancia del diagnóstico precoz y tratamiento ade­cuado de las mismas a estas edades para evitar lle­gar a la edad adulta en fases avanzadas.

También se destacarán los conceptos de erupción pasiva retardada y recesión gingival.

PALABRAS CLAVE

Gingivitis; Periodontitis prepuberal; Periodontitis juve­nil; Erupción pasiva retardada; Recesión gingival.

INTRODUCCIÓN

Antes de describir las distintas enfermedades infla­matorias de las encías que aparecen en pacientes de la infancia y adolescencia convendría resumir breve­mente algunas peculiaridades del periodonto normal en estas edades que presentan diferencias con res­pecto a las del periodonto en el paciente adultou).

Debido a la exfoliación y erupción dentaria el perio­

donto en estas edades está en constante estado de cambio y es difícil la descripción del periodonto nor­mal ya que éste varía con la edad.

Como características más significativas mencionarí­amos las siguientes:

La encía: 1. Es más rojiza. 2. No hay un punteado en piel de naranja. 3. Es más blanda. 4. Los márgenes gingivales son redondeados y agran­

dados. 5. Hay mayor profundidad en el surco gingival.

El hueso alveolar da los dientes deciduos tienen las crestas alveolares más planas

De gran importancia es el diagnóstico precoz y trata­miento adecuado de las enfermedades periodontales en estas edades tempranas ya que muchos casos de perio­dontitis del adulto tienen su origen en estas edades. El tejido gingival en el niño reacciona con mayor rapidez e intensidad que el del adulto y presenta una marcada tendencia al aumento del tamaño de las papilas.

Igual que en el adulto las enfermedades periodon­tales en el niño y adolescente las podríamos dividir en dos grupos(2): 1. Gingivitis 2. Periodontitis

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I Figura 1. Gingivitis hiperplásica por hidantoína en paciente epiléptico.

Figura 2. Surco gingival libre manifiesto en gingivitis.

GINGIVITIS

Es el tipo de enfermedad periodontal que se obser­va con más frecuencia en el niño y adolescente. Se trata de una infección del tejido blando sin destruc­ción ósea concomitante. Hay enrojecimiento, sangra­do, edema o hiperplasia y sensibilidad gingival. La mayoría de las gingivitis están causadas por la placa bacteriana pero pueden haber factores secundarios que pueden modificar sus características clínicas y dar como resultado subclasifícaciones® y que a estas eda­des las más frecuentes hacen referencia a la: • Gingivitispuberal donde influye el aumento de las

hormonas esteroideas en esta época de la vida. • Gingivitis hiperplásica secundaria a la toma de cier­

tos fármacos como son las hidantoínas en los pacientes epilépticos produciéndose unas falsas bol­sas periodontales en los casos de hiperplasias acen­tuadas donde se cubre gran parte de las coronas dentarias (Fig. 1).

• Gingivitis hiperplásica secundaria a la respiración oral que produce sequedad de boca y que afecta sobre todo a los sectores anteriores La lesión inflamatoria del niño suele estar bien loca­

lizada en las zonas marginales de la encía, es decir, en la pared gingival (banda) no insertada pero adhe­rida (por encima de la unión amelocementaria). Desde el punto de vista clínico, la encía normal infantil suele

ser más flácida en la zona marginal, probablemente más débilmente unida al diente, con una tendencia a presentar unos márgenes llenos y redondeados. Cuando hay inflamación puede no sólo haber una acentuación de estas características sino también un eritema marginal netamente definido, inducido por la fase de vasodilatación de la enfermedad. El surco gingival libre,que incluso en la inflamación puede ser difícil de definir en la encía adulta,es observado en los períodos incipientes de la inflamación a estas eda­des (Fig. 2). La anatomía de la zona interdentaria puede influir en la lesión. En las zonas en que hay diastemas el grado de queratinización del epitelio de la encía es alto y ésto la protege de los ataques de la placa bacteriana; en cambio la inflamación afecta más a los tejidos interdentarios donde hay puntos de con­tacto.

Es muy dudoso que la inflamación gingival exista sin la presencia de placa bacteriana. La placa está no sólo unida a la superficie del diente, con predilección por las zonas ásperas o irregulares, sino que también se localiza sobre el tejido gingival blando y dentro del surco gingival; la placa se puede ver y localizar clíni­camente mediante sustancias reveladoras. En surcos poco profundos dominan los gérmenes aerobios y grampositivos. En surcos más profundos la población bacteriana aumenta y la flora filamentosa y gramne-gativa predomina.

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Figuras 3 y 4. Gingivitis hiperplásica en respirador oral tratada con instrucción de higiene oral y raspados.

Figura 5. Gingivitis hiperplásica en paciente con tratamiento ortodóncico.

Tratamiento

La eliminación minuciosa de la placa y/o cálculo y la realización de una correcta higiene bucal son ele­mentos necesarios para la prevención y curación de todas las formas de gingivitis. En ciertos casos se requiere realizar raspados con lo que se controla el componente edematoso de las hiperplasias gingivales (Figs. 3 y 4) y en los casos que presentan componente fibrótico puede ser necesario realizar cirugía perio-dontal sobre todo en pacientes que están en trata­miento ortodóncico donde hay mayor dificultad en el control de su placa bacteriana y donde dichas hiper-

plasias fibrosas impiden realizar adecuadamente los movimientos ortodóncicos y aplicar adecuadamente la aparatologia ortodóncica (Fig. 5 ). El paciente requie­re posteriormente realizar tratamiento periodontal con­tinuado o mantenimiento periodontal.

PERIODONTITIS

A estas edades son raras pero algunas de ellas pue­den tener una evolución muy desfavorable por su agre­sividad y el paciente puede perder prematuramente sus piezas dentarias. Hablaremos de:

Periodontitis prepuberales Son muy raras y pueden presentarse de forma loca­

lizada o generalizada. a) La forma localizada afecta sólo a algunas de los

dientes deciduales, es menos agresiva y está causada por una deficiencia en las defensas asociada a una microflora subgingival con predominio de unas bac­terias específicas agresivas (Fig. 6). Algunas veces los tejidos pueden no estar inflamados y pueden pasar desapercibidos sino se hace el correspondiente son-daje periodontal y radiografías periapicales.

b) La forma generalizada afecta tanto a los clientes deciduos como permanentes y tiene su comienzo con la erupción de la dentición temporal. Se caracteriza

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Figura 6. Periodontitis prepuberal localizada. Figura 7. Periodontitis prepuberal generalizada a los 11 años.

por una inflamación gingival grave (Figs. 7, 8, 9 y 10), pérdida ósea rápida, movilidad dentaria, recesiones gingivales, hiperplasias gingivales y pérdida denta­ria. Son pacientes que presentan alteraciones en sus defensas junto con una microflora subgingival también específica y agresiva. Mucha veces se presentan otras infecciones concomitantes como dermatológicas,del tracto respiratorio superior y otitis.

En algunos pacientes las periodontitis prepubera-les son una manifestación oral de enfermedades sis-témicas generales como es el Síndrome de Papillon-Lefevre que cursan con manifestaciones dermatoló­gicas típicas en palmas de manos y plantas de los pies (hiperqueratosis). Figura 8. Ixi misma paciente a los 15 ain >s.

Periodontitis juvenil Hay también dos formas: a) Localizada (Fig. 11): su comienzo está en la puber­

tad y se caracteriza por defectos verticales óseos en los primeros molares permanentes e incisivos (Figs. 12 y 13 ).La velocidad y gravedad de la destrucción no se correlaciona con la relativa poca placa bacteriana y falta de signos clínicos graves de inflamación. Las lesiones son a menudo simétricas bilateralmente; las mujeres se afectan más que los hombres (3/1) así como la raza negra y la incidencia de caries en estos pacientes es baja. üi velocidad de destrucción ósea es de tres a cinco veces mayor que en las periodontitis del adulto. Parece haber una base genética y las alteraciones en las defensas que

presentan estos pacientes no desaparecen tras haber realizado un tratamiento periodontal con éxito. Hay una flora subgingival bastante específica.

b) Generalizada: se da en edades tempranas (12 a 30 años) y se caracteriza por una destrucción perio­dontal rápida y grave en la mayoría de los dientes. Hay asociado un componente de disminución de las defen­sas y una flora subgingival específica.

Kn algunos pacientes después de un comienzo rápi­do la destrucción periodontal se enlentece o puede incluso ceder completamente con el tiempo sin tra­tamiento alguno.

Es importante el diagnóstico y tratamiento adecua­do de estas periodontitis a estas edades ya que de

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Figuras 9 y 10. Radiografías pi'riapicales de la misma paciente a los llanos.

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Figura 11. Periodontitis juvenil localizada con afectación de incisivos y primeros molares¿

no hacerlo llegan a fases avanzadas y con mal pro­nóstico cuando el paciente alcanza la tercera década de su vida; además hay que tener en cuenta que las periodontitis del adulto pueden tener su comienzo en la adolescencia y no ser clínicamente significativas hasta la tercera década

Tratamiento

La eliminación minuciosa de la placa y/o cálculo, cuidadosa higiene bucal, raspados y alisados radicula­res junto con tratamiento antibiótico y, en ciertos casos, donde la inflamación no remite con esta fase básica periodontal se requiere tratamiento quirúrgico perio-dontaly como todo paciente periodontal tratamiento periodontal continuado o mantenimiento periodontal.

Sabemos que en las gingivitis no hay pérdida ósea que sí ocurre en cualquier forma de periodontitis.Se acepta que algunas formas de periodontitis comien­zan como gingivitis, aunque algunas formas transito­rias de gingivitis pueden no progresar a periodontitis. Desgraciadamente actualmente somos incapaces de distinguir entre los tipos transitorios de gingivitis y los que van a progresar a periodontitis. En el futuro cier­tas pruebas de laboratorio y otros procedimientos diag­nósticos quizás puedan anticipar aquellos pacientes de riesgo en desarrollar periodontitis.

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Figura 12. Defecto usen en incisivos superiores del mismo paciente.

Hay dos conceptos en la patología periodontal del niño y adolescente que son importantes destacar: son la eaipción pasiva retartada y las recesiones gingivales.

ERUPCIÓN PASIVA RETARDADA

Simultáneamente a la erupción activa de los dien­tes y su movimiento hacia el plano oclusal.la banda gingival circundante presenta una propensión fisioló­gica a contraerse, acortando así su dimensión apico-ochisal1". En algunos adolescentes, por razones des­conocidas, la erupción pasiva está notablemente retar-

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Figura 13. Defecto óseo característico en primeros molares del mismo paciente

Figura 14. Erupción postila retardada. La sonda periodontal penetra basta la línea amelocementaraia.

dada. Esto hace que el paciente tenga dientes peque­ños y un surco gingival profundo que lleva rápida­mente a la invasión bacteriana. Cuando hay una erup­ción pasiva retardada la banda gingival en contacto con el diente en la mayoría de los casos se puede sepa­rar y considerar como flácida; sólo en algunos casos la banda gingival es rígida y estrechamente adaptada al diente. Es posible colocar la sonda periodontal (Eig. 14) en una posición cercana a la unión amelocemen-taria. La erupción pasiva no se corrige en la infancia, hay que esperar al crecimiento para corregirla quirúr-gicamente. Si h.i\ inflamación <\ ésta es más mani fiesta cuando la banda es delgada y flácida), es con-

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Figura 15. Erupción pasiva retardada en 12 y 22 en paciente con sonrisa gingival que unos años antes se hizo tratamiento ortodóncico.

Figura 17. Recesión gingival en diente 41 en paciente que va a llevar tratamiento ortodóncico en arcada inferior.

veniente resecar la banda gingival no insertada exce­dente,eliminando así, no sólo la lesión, sino estable­ciendo también unos contornos fisiológicos y estéti­cos del tejido (Figs. 15 y 16).

RECESIONES GINGIVALES

Las recesiones gingivales también se pueden pre­sentar en edad infantil aunque con menor frecuencia que en adultos. Aquí no nos referimos a las recesio­nes que aparecen en las periodontitis prepuberales por pérdida de soporte óseo sino a las que aparecen

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Figura 16. Alargamiento de corona efectuado en 12y 22 con resultado de una sonrisa estética.

Figura 18. Recesión tratada con injerto de encía libre previo a tratamiento ortodóncico inferior.

cuando coinciden una serie de factores"7' como son la erupción ectópica del diente en la arcada denta­ria (dientes vestibulizados), la ausencia de una banda protectora de encía (encía adherida), la presencia de inserciones altas de frenillos y la presencia de infla­mación por placa bacteriana. El tratamiento puede ser a veces conservador con medidas de instrucción de higiene oral hasta que termine la erupción dentaria y entonces decidir si requiere tratamiento quirúrgico; pero muchas veces el tratamiento quirúrgico median­te injertos de encía se requiere hacer en edades tem­pranas para evitar el empeoramiento de la recesión gingival como en muchos casos donde el paciente va

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2 2 6 a s e r s o m e t i d o a t r a t a m i e n t o o r t o d ó n c i c o (Figs . 17 y

18 ) . T a m b i é n e x i s t e n c i r c u n s t a n c i a s e n q u e n o a ú n

n o h a a p a r e c i d o la r e c e s i ó n g i n g i v a l p e r o e x i s t e u n

p e r i o d o n t o m u y f ino q u e v a t e n e r p r e d i s p o s i c i ó n a

d e s a r r o l l a r e n u n fu tu ro u n a r e c e s i ó n ( 8 ) y d e m a n e r a

p r e v e n t i v a p r e c i s a r á rea l izar u n in jer to d e enc í a .

GUM DISEASES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

ABSTRACT In this article we pretend to describe the periodontal diseases (gingivitis and periodontitis) than appear in children and adoles-

cents, giving importance to the early diagnostic and adecúate treatment of them in these ages to avoid arriving to the adult age in advanced phases. We also describes the concepts of passive delayed eruption and gingival recession.

KEYWORDS Gingivitis; Prepuberal periodontitis; Juvenile periodontitis; Passive delayed eruption; Gingival recession.

MALADIES DES GENCIVES CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS

RESUME Dans cet article sont décrites les maladies parodontales (gingivites et parodontites) qui apparaissent chez les enfants et les ado-

lescents, en soulignant l'importance du diagnostic precoce ainsi que le traitement adéquat pour éviter d'atteindre l'áge adulte á des phases avancées.

De plus, les concepts d'éruption passive retardée et de recession gingivale sont développés.

MOTS CLÉS Gingivite; Parodontite prépubertaire; Parodontite juvenile; Eruption passive retardée; Recession gingivale.

MALATTIE GENGIVALI IN BAMBINI E IN ADOLESCENTI.

RIASSUNTO L'obiettivo di questo articolo e' descrivere le malattie parodontali (gengivite e parodontite) che si presentano in bambini e ado-

lescenti, mettendo in evidenza la importanza di una loro diagnosi precoce e di un trattamento adeguato, in modo da evitare che si giunga all'eta' adulta in una fase avanzata.

Verranno illustrati anche i concetti di eruzione passiva ritardata e di recessione gengivale.

PAROLE CHIAVI Gengivite; Parodontite prepuberale; Parodontite giovanile; Eruzione passiva ritardata; Recessione gengivale.

DOENCAS DAS GENGD7AS EM CRIANCAS E ADOLESCENTES

RESUMO Neste artigo pretende-se descrever as doencas periodontais (gengivite e periodontite) que ocorrem em criancas e adolescen­

tes, destacando a importancia do diagnóstico precoce e do tratamento adequado das mesmas nestas idades para evitar chegar a idade adulta em fases avancadas.

Tmbém se destacaráo os conceitos de empeño passiva alterada e de recessao gengival.

PALAVRAS-CHAVE Gengivite; Periodontite pré-puberal; Periodontite juvenil; Erupcao passiva alterada; Recessao gengival.

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