Revista Científica Odontológica

ISSN: 1659-1992

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Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica

Costa Rica

Ramírez Chan, Karol Gabriela

CUBRIMIENTO DE RECESIONES GINGIVALES CON DERMIS DESHIDRATADA HUMANA

Revista Científica Odontológica, vol. 5, núm. 2, 2009, pp. 50-54

Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica

San José, Costa Rica

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CUBRIMIENTO DE RECESIONES GINGIVALES CON DERMIS

DESHIDRATADA HUMANA

GINGIVAL RECESSION COVERAGE WITH DEHYDRATED HUMAN

DERMIS

Dra. Karol Gabriela Ramírez Chan

Especialista en Periodoncia, Pontificia Universidad Javeriana

Profesora Universidad de Costa Rica Posgrado de Prostodoncia

Maestría de Operatoria Estética Clínicas Integrales de Pregrado

Fecha de ingreso: 07-08-2009 / Fecha de aceptación: 17-09-2009

INTRODUCCIÓN

La Academia Americana de Periodoncia (2000) define la

cirugía mucogingival como los procedimientos

quirúrgicos diseñados para corregir los defectos de

morfología, posición y/o cantidad de encía alrededor de

los dientes. La cirugía mucogingival se destina a

preservar o crear una cantidad adecuada de encía

adherida, a eliminar las inserciones musculares aberrantes

o frenillos que ejerzan fuerzas de tracción sobre el margen

gingival, aumentar la profundidad del vestíbulo, corregir

las retracciones gingivales, aumentar la banda de encía

queratinizada y eliminar bolsas periodontales.

La recesión del tejido marginal se define como el

desplazamiento del tejido marginal a una posición apical

de la línea amelocementaria, con exposición de la

superficie radicular. Varias propuestas se han dado para

clasificar las recesiones gingivales. Inicialmente, Sullivan

y Atkins (1968) clasificaron la recesión gingival en cuatro

categorías morfológicas

1. superficial-angosta.

2. superficial-amplia.

3. profunda-angosta.

4. profunda-amplia.

En 1985, Miller describió una clasificación para estos defectos

mucogingivales, teniendo en cuenta el cubrimiento radicular que se

puede obtener. Esta clasificación se compone de:

Clase I: Abarca la recesión del tejido marginal que no se extiende

hasta la unión mucogingival. En la zona interdental no hay pérdida

de tejido blando ni de hueso. Este tipo de recesión puede ser

angosta o amplia (grupos 1 y 2 en la clasificación de Sullivan y

Atkins).

Clase II: Esta compuesta por la recesión de tejido

marginal que se extiende hasta o mas allá de la unión

mucogingival. No hay pérdida de hueso o tejido blando en

RESUMEN

La retracción o recesión gingival es la migración apical del

margen gingival. Desde el punto de vista clínico, las

recesiones gingivales alteran la estética. El cubrimiento de

las recesiones gingivales resulta importante a nivel

funcional por varios factores. Las superficies radiculares

expuestas son susceptibles a la caries. El desgaste del

cemento expuesto deja una superficie dental subyacente

que es en extremo sensible, en particular al tocarla. La

dermis humana deshidratada o matriz acelular dérmica, ha

sido usada exitosamente como material sustituto del injerto

de tejido conectivo palatino para incrementar la zona de

tejido queratinizado y como tejido donante para los

procedimientos de cubrimiento radicular, a la vez, puede

eliminar la necesidad de un segundo sitio quirúrgico.

.

PALABRAS CLAVE: Recesión gingival, dermis

humana deshidratada, matriz acelular dérmica

ABSTRACT

Lingual orthodontics is a very new alternative in our area.

Since its beginning at the end of the seventies, it has progressed

surprisingly. Researchers and commercial firms in several

countries have contributed to its refinement and expansion.

Although the orthodontist is required to have special training

and a complete working laboratory, the unique benefits for the

patient are mainly esthetic. Currently, there is a simpler

technique which can even be applied directly to the patient, the

adaptation process is quick, and the biomechanical

management is predictable. This technique cannot be applied to

all cases, only to the less-complicated ones. For cases with

middle to high difficulty, it is preferable to use the traditional

lingual technique. The key to success in this technique is in

choosing meticulously the case and apply all the indications, as

its biomechanical management is different and features are

unique.

KEY WORDS: Gingival recession, dehydrated

human dermis, acellular dermal matrix

Rev. Cient. Odontol., Vol.5 No.2, Octubre 2009.

la zona interdental. Este tipo de recesión puede sub-clasificarse en amplia y angosta, correspondiendo a los grupos 3 y 4 de la clasificación de Sullivan y Atkins. Clase iii: La recesión de tejido marginal se extiende más allá o hasta la unión mucogingival; además hay pérdida ósea o de tejido blando o de ambos, o hay malposición del diente. Clase iv: Se extiende hasta o más allá de la unión mu-cogingival con pérdida ósea y de tejido blando inter-dental grave o mal posición dental grave o ambos.independientemente de la técnica utilizada, en las clases i y ii se puede lograr el cubrimiento radicular completo, pero solo se puede esperar un cubrimiento parcial en la clase iii y en los defectos clase iv no es posible hacer recubrimiento radicular. La regeneración supracrestal de los tejidos de soporte ha mostrado ser impredecible, el resultado de los procedimientos de cubrimiento radicular depende del nivel de las estruc-turas de soporte del diente en el área interproximal, la altura reducida de los tejidos interproximales com-promete la vascularidad y estabilidad mecánica para la adaptación y retención del colgajo y del injerto. Ade-más, según trombelli (1998), el potencial regenerativo para los defectos clase iii y iv es limitada por una fuente escasa de células del ligamento periodontal. El aporte sanguíneo después de las cirugías a colgajo vie-ne de las áreas que rodean la recesión y del pedículo. La cicatrización de los injertos no sumergidos depende de la restauración de la circulación colateral desde los bordes del lecho del tejido conectivo perióstico. por lo tanto, el tamaño del defecto relacionado con el lecho de tejido conectivo determina la supervivencia del in-jerto no sumergido.

revisión de la literatura

Los procedimientos de aumento de tejidos blandos para incrementar o crear tejido gingival queratinizado han sido rutinariamente efectuados utilizando injertos de tejido conectivo obtenidos de paladar del paciente como sitio donante. Estos procedimientos son predeci-bles, sin embargo esta técnica en particular de obtener el injerto del paladar, tiene varios inconvenientes. por ejemplo, el paciente es sometido a un procedimiento quirúrgico adicional al obtener el injerto de tejido co-nectivo palatal, que generalmente, tiene un proceso de cicatrización más doloroso. también, si el sitio re-ceptor es un área grande, tenemos la limitante de no conseguir suficiente tejido donante del mismo paciente para poder cubrir toda el área necesaria.La matriz acelular dérmica fue introducida como sus-tituta de los injertos de tejido conectivo autógenos, proporcionando ahorro de tiempo clínico para el operador y cantidad ilimitada de tejido donante. Este aloinjerto es una preparación especial de piel de la cual es removido el componente celular. Más aún, la integridad ultraestructural de la matriz se mantiene, por lo tanto se evita la inducción de la respuesta in-

imagen 1: vista preoperatoria de recesiones gingivales a nivel de 2.2,2.3 y 2.4

imagen 2: las incisiones horizontales e intrasurculares son ex-tendidas mesial y distalmente tanto como sea necesario para permitir el posicionamiento coronal del colgajo.

imagen 3: se prepara un colgajo de espesor parcial.

imagen 4: Con el raspaje y alisado radicular, se remueve placa bacteriana, cemento y dentina reblandecida.

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flamatoria. La matriz, consiste de colágeno humano y elastina intactas que no inician la respuesta inflamato-ria por los tejidos receptores del huésped. por lo tanto, se integra consistentemente dentro del tejido huésped manteniendo la integridad estructural del tejido y man-teniéndose la revascularización a través de los canales vasculares preservados.La matriz acelular dérmica puede ser utilizada para la profundización del vestíbulo, para el aumento de encía insertada, para solucionar defectos en los tejidos blan-dos que circundan los dientes o implantes dentales, y para el cubrimiento de recesiones gingivales.Harris (2000) realiza un estudio comparativo utilizan-do la matriz dérmica acelular versus injerto de tejido conectivo para el cubrimiento radicular en 50 pacien-tes tratados consecutivamente con un total de 107 re-cesiones tratadas.Entre los dos grupos no existen diferencias estadísti-camente significativas al iniciar el estudio, en cuanto a profundidad de la recesión, ancho de la recesión, pro-fundidad de bolsa y cantidad de tejido queratinizado. Al final del estudio se encuentra que hubo una dife-rencia estadísticamente significativa en la reducción de todos los parámetros iniciales, por cuanto las dos téc-nicas son efectivas en la terapia de cubrimiento radi-cular perseguida. El grupo control, injerto de tejido co-nectivo, tuvo un promedio de cubrimiento radicular de un 96.2%, y el grupo de matriz dérmica acelular tuvo un promedio de cubrimiento de un 95.8%, no existien-do diferencias estadísticamente significativas entre los dos procedimientos, en otros parámetros evaluados si se encontraron diferencias estadísticamente significa-tivas, cambios en profundidad de bolsa e incremento de tejido queratinizado. El cubrimiento radicular com-pleto se obtuvo en 34 de 42 defectos (81.0%) tratados con injerto de tejido conectivo; y en 57 de 65 defectos (87.7%) de tratados con matriz dérmica acelular. Con los resultados de este estudio se puede concluir que los dos procedimientos son efectivos, pero probable-mente una ventaja de la matriz dérmica acelular es la capacidad de tratar defectos múltiples en un solo mo-mento, sin tener un área donante intraoral que genere más morbilidad, y con la disponibilidad de injerto que sea necesario.Diferentes técnicas de cubrimiento radicular pueden ser utilizadas a la hora de colocar un injerto de matriz ace-lular dérmica. Antes de intentar el cubrimiento radicular, la porción separada de la raíz debe estar libre de placa bacteriana, es recomendable eliminar los cálculos, ca-ries y restauraciones si existieren, con instrumentación manual y ultrasónica; en otros casos, esta modificación puede involucrar el uso de instrumentos rotatorios para remover surcos profundos causados por abrasiones o por remoción de restauraciones. El alisado radicular está indicado para la remoción de las irregularidades y surcos de la superficie, así como también las lesiones cariosas radiculares poco profundas. también el aplana-miento del contorno de la raíz, va a facilitar una superfi-

imagen 5: Puros® DERMIS en solución de suero fisiológico. es importante una manipulación aséptica del material para evitar cualquier eventual contaminación del mismo.

imagen 6: Colocación del Puros® DERMIS en el sitio receptor. en este caso se utilizó una matriz de 10x40mm.

imagen 7: se posiciona coronalmente el colgajo para cubrir por completo el material injertado.

imagen 8: Postoperatorio a los 6 meses.

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cie avascular más pequeña para el injerto, de forma que el contacto entre este y la superficie radicular sea más íntimo. puede tratarse la superficie radicular con tetraci-clina en solución impregnada en motas de algodón por 3 minutos, se lava por 3 minutos más, y se seca.

disCusión

Dentro de los estudios de injertos alogénicos, son pocos los que reúnen los criterios para una revisión sistemática, los pocos que hay, con duración máxima del estudio a 12 meses, utilizaron matriz de tejido conectivo dérmico alogénico. El promedio de disminución de la recesión fue de 1.90 (±0.28) mm, y de cambios en los niveles de inserción clínica de 1.15 (±0.49); estos cambios corres-ponden al 65.5 (±0.71) % de cubrimiento radicular. Los grupos control de estos estudios también fueron injertos autógenos (injertos de tejido conectivo combinados con colgajo posicionado coronal), en los cuales la reducción de la recesión fue de 2.05 (±0.18) mm o 67.3 (±6.11) % de cubrimiento; y en cuanto a ganancia de encía que-ratinizada se mostró un incremento de 0.92 (±0.40) mm con injerto alogénico comparado con 1.35 (±0.22) mm con injerto autógeno.tal y colaboradores (2001) en recesiones tipo i y ii de Miller, reportan resultados que favorecen más a la téc-nica quirúrgica utilizando injerto alogénico comparado con injerto autógeno de tejido conectivo, siendo este estudio el único que presenta estos resultados. Ellos en-contraron que con injerto alogénico (matriz dérmica ace-lular), a 6 meses se presenta un cubrimiento radicular de 2.1mm, equivalente al 65%, contra un 1.84mm, 62% con tejido conectivo. Estos reportes no pueden considerarse concluyentes por que no tienen un poder estadístico suficiente debido a la pequeña muestra estudiada.

Caso ClíniCo 1

paciente de 18 años de edad de sexo femenino, ingre-sa a la Clínica de Operatoria Estética de la universidad de Costa Rica, en el 2008. Su queja principal es “tengo sensibilidad al cepillarme, se me ha subido la encía”. Su historia dental fue en el área de restaurativa. No hay con-traindicaciones sistémicas.Clínicamente se observan recesiones gingivales Clase ii de Miller (1985) a nivel de 2.2, 2.3, 2.4, imagen 1 , y a nivel de 1.3, 1.4 y 1.5, imagen 9.La imagen 2 y la 10, muestra cómo se hacen las inci-siones horizontales con una hoja de bisturí número 15c, iniciando en la línea amelocementaria a lado y lado de las recesiones. Se hace una incisión intrasurcular para conec-tar las incisiones horizontales, las incisiones horizontales e intrasurculares son extendidas mesial y distalmente tanto como sea necesario para permitir el posicionamiento co-ronal del colgajo. Deben evitarse las incisiones verticales.Se prepara y levanta un colgajo de espesor parcial hasta donde después pueda ser posicionado coronalmente sin tensión. Imagen 3

imagen 9: se puede observar recesiones gingivales múltiples a nivel de 1.3, 1.4 y 1.5

imagen 10: Conexión de las incisiones intrasurculares.

imagen 11: Cementoplastía radicular.

imagen 12: Control postoperatorio a los 22 días. en este momento se decide remover las suturas.

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El raspaje y alisado radicular, puede incluir la remo-ción del cemento, dentina reblandecida o el pulido de las irregularidades de la superficie. Imagen 4 y 11Se abre el empaque del Puros® DERMIS, y se hidrata con suero fisiológico, según las indicaciones del fabri-cante. Imagen 5En la imagen 6 se aprecia la colocación de la de la dermis deshidratada humana marca Puros® DERMIS, de la casa comercial Zimmer Dental Inc. El material debe extenderse 3 mm sobre el periostio, se debe lle-var a cabo una adecuada preparación quirúrgica de la zona receptora, exponiendo por lo menos 3 mm de tejido conectivo en todas las direcciones de la super-ficie radicular, de forma que el tejido donante consi-ga una íntima adaptación marginal. para obtener una nutrición óptima de la zona coronal del injerto, que es la que presenta mayor riesgo, los injertos gruesos, que contienen lámina propia y los vasos sanguíneos, deben “incrustarse” en una papila interdental ancha y bien irrigada, preparada con antelación, finalmente una vez se ha adaptado, debe inmovilizarse el injerto con suturas que mantengan un contacto tisular íntimo y adecuado aporte sanguíneo.finalmente, se posiciona coronal el colgajo, imagen 7, y se sutura con puntos simples con una sutura 5/0.El cuidado postoperatorio debe basarse en el control de la infección usando agentes antimicrobianos tópi-cos, tal como un gel o spray de clorhexidina al 0.2%. para controlar la inflamación y el dolor posquirúrgico se le indica al paciente tomar un analgésico y antibio-ticoterapia. Se le indica al paciente que lleve una dieta blanda y que evite al máximo traccionar los tejidos circundantes al sitio quirúrgico.A los veintidós días se retiran las suturas no reabsorbi-bles, en este caso, se utilizó Nylon 5/o. Imagen 12A los 6 meses se hace un control postoperatorio para verificar la estabilidad del injerto y se nota cobertura de las recesiones tratadas. Imagen 8 y 13. una vez estable periodontalmente, se refiere a ortodoncia para manejar la maloclusión de la paciente.

ConClusiones

La utilización de matrices acelulares dérmicas es una buena alternativa para la cobertura de retracciones gingivales. Según los resultados obtenidos, la cober-tura radicular que se obtiene con la dermis humana deshidratada, es predecible, estética y estable a lo lar-go del tiempo. Además, de la posibilidad de cubrir un mayor número de recesiones en un solo acto quirúr-gico, evitando la necesidad de un sitio donante. Serán necesarios nuevos trabajos de investigación cuyos re-sultados evalúen a largo plazo la estabilidad de estos tipos de injertos a través del tiempo.

BiBlioGraFía

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