PERIODONCIA Volumen 1 Número 1 Enero-Marzo 1991

La Periodoncia clínica, paso a paso

Editor de Sección: Dr. I. Zabalegui

G. Calsina Gomis

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Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona

Médico Eslomatólogo. Práctica privada limitada a Periodoncia Profesora asociada Dpto. Periodoncia. Universidad de Barcelona.

Correspondencia; Dra. Gloria Calsina Paseo de la Bonanova 42 08017 Barcelona.

RESUMEN

La restauración de ciertas piezas dentarias requiere, en ocasiones, la colaboración con otras especialidades dentales. Una corona clínica corta, como en el caso de fractura o caries subgingival, necesita de alargamiento de corona y a veces de extrusión forzada, para conseguir suficiente estructura dentaria sana donde colocar la futura restauración. En caso de requerir la restauración un margen subgingival, se ha de tener en cuenta que el espacio biológico de inserción no debe ser nunca invadido. Los factores a tener en cuenta antes de realizar este procedimiento, así como la descripción paso a paso de esta técnica, se describen en este artículo.

PALABRAS CLAVE

Alargamiento de corona; Extrusión forzada; Espacio biológico; Prótesis.

ABSTRACT

Restoration ofteeth ojien require colaboration wíth otber dental specialities. Short clinical lenght crown due to fracture or root caries, need crown lengthening procedure and sometimes forced eruption, toprovide enough sound tooth structure for placement offuture restoration. In case of subgingival margin requeriment, care should be taken to tbat margin oftbe restoration will not viólate the biologic width. Factors to have in mindat the time oftbe crown lengthening and step by step of tbis surgicalprocedure are described in tbispaper.

KEY WORDS

Crown lengthening; Forced eruption; Biológica! width; Prosthesis.

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G. Calsina Gomis Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona

20 INTRODUCCIÓN

La Odontología en general va encaminada a la cons­trucción y mantenimiento de piezas dentarias, siendo en algunos casos de gran ayuda la colaboración con las diferentes especialidades dentales. El dentista general se encuentra en muchas ocasiones con una corona clínica muy corta que ofrecería inadecuada retención a la futura restauración, dientes fracturados o perforacio­nes (poste, pin) debajo del margen gingival o debajo de la cresta alveolar, caries o reabsorción externa de la raíz, dientes sobrerupcionados, hiperplasia gingival o erupción pasiva tardía; la decisión de si es posible la restauración o de si es necesaria la extracción no siem­pre resulta fácil.

ALARGAMIENTO DE CORONA

Si la restauración es factible, se necesita un procedi­miento quirúrgico de alargamiento de corona (cirugía preprotésica) que consiste en eliminar encía, hueso o ambos para crear una corona clínica más larga y mover apicalmente el margen gingival. La extrusión forzada del diente previamente a la cirugía periodontal está indicada también en ciertas ocasiones. La cirugía pre­protésica puede realizarse como un proceso aislado o formando parte de la cirugía periodontal en un paciente afecto de periodontitis.

Pero antes de realizar este procedimiento, se deben tener en cuenta los siguientes factores.

1. Proporción raíz-corona: la ostectomía, al disminuir la cantidad de raíz inmersa en el hueso, empeora esta proporción.

2. Localización de las furcaciones en dientes multi-rradiculares: la exposición de furcaciones al realizar ostectomía, puede comprometer el mantenimiento posterior de la pieza dentaria.

3. Cantidad de soporte periodontal que perderían las piezas dentarias adyacentes tras realizar el alargamien­to de corona: la ostectomía no se limita al diente afec­tado, pues para conseguir un equilibrio en el contorno gingival y óseo debe extenderse también a los adyacen­tes.

4. Valor estratégico y posición en la arcada de la pieza dentaria.

5. Requerimientos restaurativos posteriores.

6. Consideraciones estéticas y fonéticas: principal­mente en la zona maxilar anterior.

7. Oclusión. 8. Higiene oral correcta tras colocación de la restau­

ración. 9- Presencia de encía queratinizada insertada: es

aconsejable una cantidad mínima de encía queratiniza­da insertada en caso de restauraciones protésicas'u .

10. Presencia de bolsas periodontales. En la hiperplasia gingival, la gingivectomía puede

ser suficiente para alargar la corona y corregir la posi­ción gingival. En esta situación se ha de valorar la encía queratinizada presente y asegurarnos al sondar que no se requerirá en absoluto tocar el hueso alveolar. Otras veces, sin embargo, la ostectomía en el diente y sus adyacentes al realizar el alargamiento de corona debe­ría ser tal, que la proporción raíz-corona y la estética, se verían demasiado afectadas (zona maxilar anterior) estando indicado en este caso tratamiento ortodóncico previo. La extrusión forzada mediante ortodoncia pue­de corregir la topografía ósea en caso de defectos infraóseos*2', así como minimizar la ostectomía a reali­zar en los dientes adyacentes no poniendo en peligro la estética'11. Mediante el alargamiento de corona, se expone la cantidad suficiente de tejido dentario sano necesario para una buena retención de la futura restau­ración, así como para una buena colocación de los márgenes. Los márgenes deberían ser finos y supragin-givales si los requerimientos estéticos lo permiten, pero si se opta por una colocación subgingival, ésta debe-realizarse dentro del sulcus sin alterar el espacio bioló­gico de inserción. Gargiulo"1, estudió las dimensiones de la unión dentogingival, observando una media de 0,97 mm de epitelio de inserción, 1,07 mm de tejido conectivo y 0,69 mm de sulcus. La dimensión conjunta de epitelio de inserción y tejido conectivo es lo que se describió como «Espacio Biológico de Inserción», sien­do su medida de unos 2,04 mm'51. Este espacio biológi­co no debería ser nunca invadido por una restauración pues ésta podría actuar como un factor yatrogénico, iniciar una inflamación marginal gingival y una poste­rior reabsorción ósea"'. Al realizarse un alargamiento de corona, se han de tener en cuenta los 3 mm como mínimo de estructura dentaria sana que se necesitan coronalmente a la cresta alveolar para que el margen de la restauración no invada el epitelio de inserción'^'. Si se pueden conseguir 3,5-4 mm de estructura sana se

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Figura 1. Detalle clínico de la cara vestibular del cuadrante inferior. Nótese la inflamación gingival generalizada y la provisional del 2"premolar.

Figura 3- Características radiográficas. Obsérvese pérdida ósea mus eminente entre las molares y limaciones cerradas.

obtiene mayor margen de seguridad a la llora de la restauración.

A continuación se presenta un caso clínico de alar­gamiento ele corona, siguiendo paso a paso la técnica quirúrgica utilizada.

Se trata de una paciente de 74 años ele edad, remitida al periodoncista para que se le realizara un alargamiento de corona en el 2" premolar inferior, así como para que se le tratara su enfermedad pe-riodontal. El examen clínico del cuadrante inferior (Figs. 1 y 2), presentaba un periodonto grueso, placa, cálculos, gingivitis y bolsas periodontales (4-7 mm)

Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona

Figura 2. Detalle clínico de la cara lingual.

Figura 4. Incisiones festonéenlas en la cara vestibular teniendo en cuenta las bolsas periodontales, encía queratinizada. morfología radicular y cantidad de alargamiento de corona a realizar.

generalizadas, estando los molares más afectados, mínima movilidad dentaria, furcaciones cerradas y suficiente cantidad de encía queratinizada insertada. Radiográficamente (Fig. 3), presentaba una pérdida de hueso moderada generalizada, endodoncia en el 2a premolar, furcaciones cerradas y raíces fusionadas en el 2" molar.

Fl plan de tratamiento llevado a cabo en el cuadrante inferior fue el siguiente:

1. Fase higiénica: instrucciones de higiene oral, ras-paje y alisado radicular. Prótesis provisional en el 2" premolar.

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G. Calsina Gomis

Figura 5. Incisiones festoneadas en la cara lingual. Obsérvese la fractura del 2- premolar por debajo del margen gingival.

Figura 7. Detalle intraquirúrgico de la cara vestibular después del remodelado óseo. Osteoplasia generalizada sin requerirse osteotomía.

2. Reevaluación de la respuesta del tejido gingival a la fase higiénica.

3- Fase quirúrgica. 4. Fase de restauración.

i Se realizó un colgajo de reposición apical en conjun­ción con remodelado óseo, para conseguir alargamien­to de corona y eliminación de bolsas, manteniendo la encía queratinizada existente. Las incisiones por vesti­bular y por lingual (Figs. 4 y 5), son submarginales y festoneadas para preservar la máxima cantidad de pa­pila interproximal. La incisión, utilizando bisturí nQ 15, es a bisel invertido. Se efectuó también una escisión en

Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona

Figura 6. Detalle íntraquirúrgico de la cara vestibular antes del remodelado óseo. Obsérvese protuberancias óseas y furcación cerrada.

Figura 8. Detalle intraquirj'trgico de la cara lingual antes del remodelado óseo. Obsérvese furcación cerrada

cuña para eliminar la bolsa distal a nivel del último diente de la arcada.

Las incisiones se realizaron teniendo en cuenta va­rios factores:

1. Profundidad de las bolsas periodontales. 2. Cantidad de encía queratinizada insertada presen­

te. 3. Forma y número de las racíes. Vemos cómo a nivel

del 1Q molar se hizo una doble incisión, que seguirá la morfología de la zona radicular más apical donde será reposicionada. A nivel del 2o molar la incisión es única al presentar las raíces fusionadas.

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Figura 9. Detalle intraquirúrgico de la cara lingual después del remodelado óseo. Osteoplastia generalizada. Ostectomíaa nivel del 2" premolar y dientes adyacentes.

Figura 11. Aspecto gingival sano a los 3 meses de la cirugía. Nótese corona de oro con márgenes supragingivales y espacios interproximales amplios óptimos para realizar una correcta higiene

•\. Cantidad de alargamiento de corona en el 2" premolar que se deba realizar para obtener suficiente estructura dentaria sana.

El colgajo mucoperióstico (espesor total) se levantó tanto por vestibular como por lingual, atravesando la línea mucogingival mediante el «elevador mucoperiós­tico». El colgajo adquiere mucha movilidad procurando de ese modo una buena accesibilidad a los defectos óseos, furcaciones y raíces (Figs. 6-9). Mediante la utilización de curetas se limpió el collar marginal, el tejido de granulación y, finalmente se realizó raspaje y alisado radicular de las zonas que así lo necesitaron. La

Cirugía prcprolésica. Alargamiento ele corona

Figura 10. Sutura continua del colgajo a nivel de la cresta alveolar, procurando máxima adaptación de las papilas.

Figura 12. Aspecto gingival sano en la cara lingual.

zona vestibular y la lingual antes del remodelado óseo (Figs. 6 y 8) presentaban protuberancias óseas y furca-ción del Ia molar cerrada. Se realizó posteriormente osteoplastia (remoción de hueso que no soporta el diente), para remodelar el hueso con el objetivo de recuperar la forma normal de la apófisis alveolar, aun­que más apicalmente. Asimismo, se realizó ostectomía (remoción de hueso de soporte) alrededor del 2o pre­molar, para obtener la cantidad de estructura dentaria sana necesaria (3-4 mm medidos con la sonda perio-dontal calibrada) para la posterior colocación de la corona definitiva (Figs. 7 y 9). La ostectomía en este

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Presencia gingivitis/periodontitis

Fase higiénica

Paciente con pieza dentaria que requiere «Alargamiento de corona»

I Examen clínico y radiográfico

Localización de la lesión

FACTORES A TENER EN CUENTA

presencia bolsas periodontales

colgajo reposición apical para

eliminación bolsas conjuntamente con

cantidad ostectomía dientes adyacentes

I aceptable

EXTRACCIÓN

'* I ALARGAMIENTO CORONA

requerimientos estéticos

margen subgingival

EXTRUSIÓN FORZADA

período estabilización -» Otros factores

proporción raíz corona inaceptable

hiperp

encía queratin insertada

EXTRACCIÓN GIN

valor estratégico y posición en la arcada requerimientos restaurativos higiene oral correcta tras restauración localización furcaciones

prueba final es el tiempo

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Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona

caso fue mínima, en la cara vestibular, debido a la pérdida de inserción que ya presentaba. A nivel lingual fue más acentuada extendiéndose a los dientes adya­centes para no producir un escalón en la morfología ósea de la zona. Para el remodelado del hueso se utilizaron «fresa redonda» bajo refrigeración y «lima de hueso» para los espacios interdentarios.

Tras realizar el remodelado óseo, se suturó el colgajo utilizando una sutura continua (independencia del col­gajo vestibular con respecto al lingual), procurando máxima adaptación de las papilas (Fig. 10). El colgajo se reposicionó apicalmente a nivel de la cresta alveolar eliminando las bolsas periodontales. Se recomendó la utilización postquirúrgica de gluconato de chlorhexidi-na, 0,12%, como colutorio (dos veces al día, 1 minuto) durante dos semanas. A las ocho semanas de la cirugía y una vez corregido el margen, se cementó el muñón colado y la corona de oro (Figs. 11 y 12). El margen se colocó supragingivalmente en una región accesible a la remoción mecánica de la placa, ya que no afectaba a la estética de la paciente. Los espacios interproximales abiertos son los óptimos para realizar una excelente limpieza interdental y mantener así una salud gingival.

DISCUSIÓN

Con frecuencia, en el intento de salvar una pieza dentaria comprometida, se realiza alargamiento de

corona. Un diagnóstico correcto es esencial a la hora de decidir si se extrae la pieza, se realiza un alarga­miento de corona o si está indicada una extrusión forzada previamente al procedimiento quirúrgico. Piezas dentarias que presentan una inadecuada pro­porción raíz-corona, se ven aún más comprometidas al realizárseles ostectomía, empeorando su pronóstico y haciéndose candidatos en ocasiones, a la extracción y posterior replazamiento protésico. Para el tratamien­to de dientes aislados en zonas estéticas, que nece­siten alargamiento de corona, la extrusión forzada es un método eficaz, pues de otra manera serían de muy difícil restauración'8 '. Durante la extrusión for­zada (en estado de salud gingival), el alveolo y la encía que rodean al diente, se desplazan conjunta­mente con la pieza dentaria a medida que se va extruyendo'91. Así pues, al realizarse una extrusión se puede mejorar la proporción raíz-corona, se minimiza la ostectomía a realizar en los dientes adyacentes y se obtiene mejores resultados estéticos. Una vez rea­lizada la extrusión, se necesita de un período de estabilización de varios meses antes del procedimien­to quirúrgico'*'. A nivel molar, el soporte óseo y la superficie radicular son mayores, el espacio interden­tal es más plano, existe mayor riesgo de exposición de furcaciones y tiene menores requerimientos esté­ticos que a nivel anterior, recomendándose sólo la cirugía de alargamiento de corona como tratamiento de elección.

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