TRATAMIENTOS PULPARES

La terapéutica endodóntica engloba un conjunto de técnicas destinadas a la prevención y tratamiento de las enfermedades pulpares, para permitir la conservación del diente.Los objetivos que persiguen estas técnicas son:

1. prevenir siempre que sea posible la afección de los tejidos pulpares2. cuando exista una afección irreversible, eliminar la pulpa3. conseguir un aislamiento biológico entre la parte tratada y la no tratada

Para lograr estos objetivos se deben reparar los tejidos enfermos y estimular las funciones génicas (dentinogénesis, osteogénesis y cementogénesis) y así conseguir un cierre biológico que aísle la parte tratada del resto.Según el grado de afección pulpar se necesitará una eliminación más o menos extensa del tejido pulpar, el tratamiento será distinto y también el aislamiento entre la zona tratada y la no tratada. Se distinguen tres zonas de cierre biológico:

cierre coronal: si existe un asta pulpar al descubierto se formará neodentina cierre radicular: si está afectada la cámara pulpar se formará un puente dentinario

en la entrada de los conductos que aísle la zona coronal tratada de la radicularcierre apical: cuando está afectada toda la pulpa los tejidos periapicales realizan el

aislamiento medianta la aposición de osteocemento en el foramen apical

AFECTACIÓN PULPAR

Histológicamente la afectación pulpar puede ser:Pulpitis reversible: la caries no comunica con la pulpa y existe posiblemente dentina expuesta o una obturación deficientePulpitis irreversible: dolor persistente a pesar de la eliminación de la caries, sobre todo ante calor, el frío lo calma. Se trata de inflamación de la pulpa con áreas de necrosis en la pulpa cameral que provoca mayor inflamación local. Se hace tratamiento de conductos.Pulpitis abierta: cuando el tejido infectado e inflamado comunica con la cavidad oral se puede producir la proliferación del mismo, apareciendo excrecencia en forma de pólipo.Pulpitis apical aguda: la infección se ha extendido a los conductos radiculares, extendiéndose por el foramen apical al espacio periapical. Se caracteriza por sensación de diente largo, percusión dolorosa y dolor a la carga axial. Si evoluciona puede llegar a absceso y puede haber otras complicaciones (osteomelitis, quiste radicular etc). Es necesario tratamiento de conductos.Absceso: puede ser agudo o crónico. El tejido pulpar está necrótico y exudado extracelular. Produce dolor intenso y hipersensibilidad a la percusión etc. El tratamiento es drenaje del absceso y tratamiento de conductos pasada la fase aguda. Pulpitis apical crónica: Tejido pulpar necrótico, generalmente asintomática, ligera sensibilidad a la percusión, puede producirse infección secundaria.

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN ENDODONCIA

1. Recubrimiento pulpar indirecto: intervención que se realiza para evitar una exposición pulpar cuando se elimina dentina cariada cercana a la pulpaEl objetivo es estimular la formación de dentina secundaria que proteja la pulpa todavía no expuesta. Está indicada en dientes vitales asintomáticos o con signos de pulpitis reversibles que presentan caries profundas que no han llegado a entrar en comunicación con la pulpa. Se realiza 1º la eliminación de la mayor parte de la caries dejando únicamente la porción de dentina más próxima a pulpa. Se aplica una base de hidróxido de Ca y sobre éste una capa de cemento (óxido de Zn-eugenol). Se realiza obturación definitiva. En una 2ª visita que se suele posponer dos meses, se elimina la obturación por completo, así como lo que quedara de caries. Si el diente está saso se habrá formado un delgado puente de dentina que protege la pulpa. Se colocará hidróxido de Ca y una capa de óxido de Zn-eugenol, después se completa la obturación o se pone una corona metálica, según la cantidad de tejido remanente.

2. Recubrimiento pulpar directo: intervención que se realiza en caries profunda con exposición pulpar pero que puede llegar a cicatrizar. Es un procedimiento preventivo que se aplica a una pulpa vital y pero ya expuesta. Está indicado en dientes permanentes vitales asintomáticos en los que se produce exposición pulpar durante la eliminación de la caries. Se puede intentar cuando la exposición pulpar es menor de 1mm se produce en ambiente limpio, sin saliva ni dentina contaminada. La pulpa debe sangrar ligeramente cuando sucede la exposición, es de mal pronóstico si no sangra o si sangra profusamente, la hemorragia se controla presionando suavemente con una torunda o pellets estéril luego se lava con suero fisiológico o agua oxigenada. Se coloca hidróxido de Ca puro sobre la pulpa expuesta, luego una capa de cemento (óxido de Zn-eugenol) y después cemento provisional, si pasados unos días no tiene molestias se retira la obturación provisional y se realiza la restauración definitiva.

3. Pulpotomía: es un procedimiento que consiste en extirpar la pulpa cameral conservando la pulpa radicular vital. Está indicado en dientes con exposición pulpar cameral mayor de 1 mm y con pulpa radicular sana. La hemorragia producida por la amputación de la pulpa coronal se debe detener por compresión con torunda durante 5 minutos, si esto no sucede indica que la hiperemia contraindica el procedimiento. Esta técnica es especialmente importante en dientes decíduos (con formocresol) y en dientes permanentes inmaduros, en los que el ápex continúa abierto (con hidróxido de Ca).TÉCNICA: se anestesia, se aisla con dique, se elimina la caries con los procedimientos habituales, con una fresa de carburo estéril se perfora el techo pulpar y se elimina éste con cuidado. Con el excavador se elimina todo el tejido pulpar de la cámara hasta llegar al inicio de los conductos. Se produce una pequeña hemorragia que se controla presionando con una torunda de algodón o gasa durante 5 minutos. En los decíduos la torunda se embebe en formocresol: pulpotomía al formocresol, que produce una desvitalización superficial. En dientes permanentes, una vez detenida la hemorragia se aplica una fina capa de hidróxido de Ca debido a sus cualidades antisépticas y quizá promotoras de la formación de dentina. Ya en ambos casos se aplica una capa de óxido de Zn-eugenol (IRM) muy fluido y una vez fraguado otra capa del mismo material pero en mezcla más consistente. En sector posterior se restaura con amalgama o resinas y en la anterior con resinas. En los casos en que el diente ha perdido gran cantidad de sustancia, está indicado reconstruirlo con una corona metálica prefabricada (sector posterior) o una corona de resina en el sector anterior.

4. Pulpectomía: endodoncia habitualEn dientes decíduos se puede hacer también con formocresol que se utiliza para desinfectar los conductos y se restaura igual que en la pulpotomía.

5. Apicoformación: los dientes definitivos en el momento de su erupción en boca no han completado el cierre del apex, este proceso ocurre durante los 3 años siguientes a la erupción. Si durante este periodo sucediera la exposición pulpar y la infección de la pulpa radicular que contraindicara una pulpotomía, el tratamiento de elección será el tratamiento de conductos con apexificación.

Se anestesia y aísla con dique, se elimina la pulpa cameral y con limas de calibre mayor al habitual se extirpa la pulpa radicular. Hay que prestar especial atención a no sobrepasar 2-3 mm del extremo de la raíz ya en esa zona del ápice radica el potencial de formación de la raíz. Una vez limpio y seco el conducto, se colocará pasta de hidróxido de Ca, al cabo de un mes se revisará y a los 3 y 6 meses, para observar la evolución y sustituir el hidróxido de Ca hasta que se complete el ápice, entonces se obturará con gutapercha (endodoncia).

BANDEJA DE ENDODONCIAS: Endodoncia es el tratamiento que se realiza en el diente permanente totalmente formado cuando la caries ha llegado a pulpa y afecta a conductos radiculares. No se puede hacer directamente una obturación, sino que antes debe de hacer un tratamiento del conducto. Se trabaja en los conductos radiculares para extraer el nervio (vaciar la pulpa) de la pieza dentaria tanto cameral como radicular, para esto nos ayudaremos de una serie de instrumentos destinados a la manipulación e intervención para la eliminación del tejido pulpar de los conductos radiculares y luego realizar la obliteración (sellado) lo más hermético posible de los mismos con materiales que sean tolerados por el tejido conectivo de la zona periapical y así conseguir que se produzca el aislamiento biológico. Para poder obturarlos se deben cumplir dos condiciones, que el paciente esté asintomático en la zona periapical y que el conducto esté limpio, seco y sin olor, es decir libre de bacterias.Los materiales de obturación pueden ser:

Conos de gutapercha que deben ser estandarizados y con los mismos calibres que los instrumentos, los hay piratas. Se acompañan de cemento

Puntas de plata o titanio, compuestas por plata prácticamente pura, por lo que son más rígidas que las anteriores, también se acompañan de cemento.

Vástagos recubiertos de gutapercha, que pueden ser metálicos o de plástico ( se utilizan para técnica en caliente. A veces se necesitan hornos especiales para calentarlos.

Cementos selladores, su empleo es imprescindible para conseguir un sellado hermético del conducto, se emplean junto con los materiales anteriores, nunca solos. Existen diversos tipos según su composición.

Pastas de obturación, permiten obturar el conducto utilizando un solo material, no se necesita cemento. Se inyectan en el interior del conducto.

Se puede realizar la endodoncia de forma manual, es decir con instrumentos que se usan manualmente y también endodoncia electrónica en que los instrumentos se montan en instrumental rotatorio.

TÉCNICA MANUAL MATERIAL-Bandeja de exploración-Bandeja de aislamiento-Bandeja de anestesia-Caja de endodoncia: A-material de mano: -Limas K -Limas Hedstroen -Ensanchadores -Tiranervios -Espaciadores: digitales y de mano -Léntulos

-Instrumento para cortar gutapercha -Gutapercha -Cementos selladores -Reglas para medir las limas B-material rotatorio: fresas: -Redondas de turbina (tungsteno) - “ de contraángulo “

-Batt de contraángulo -Gates “

- Peeso “ -Léntulos

- Localizador de ápices (conductometría)- Sustancia irrigadota:

٠ Hipoclorito sódico (1 parte de lejía y 7 de agua)٠ Suero salino٠ EDTA ( disolvente inorgánico)٠ Clorhexidina……

TÉCNICA

1-Se ha visto claramente en la exploración, ayudándonos de una radiografía, que la caries ha llegado a pulpa.2- Se anestesia al paciente 3-Se aísla el campo4-Se elimina el tejido enfermo y se efectúa una cavidad usando fresas de turbina (alta velocidad)5-Una vez realizada la cavidad se llega a pulpa, que también está cariada, por lo que es el momento de comenzar la penetración en la cámara pulpar, bajando hasta el ápice de la raíz, es decir se va a abrir el conducto a lo largo de toda la raíz, para ello se usan fresas Gattes y Pesso destinadas a canalizar conductos radiculares, son de contraángulo, es decir de baja velocidad y con ellas vamos a abrir los primeros mm del conducto, estas fresas suelen ir numeradas del 1 al 6 en función del grosor del conducto que queremos canalizar no será lo mismo un conducto para un 31 que para un 23. Se puede medir el largo del conducto con un conductómetro, que por medio de un electrodo nos da aproximadamente lo que mide el conducto. (localizador de ápices).6-Una vez abierto el conducto habrá que continuar su apertura a lo ancho y a lo largo y se hará con las limas, que pueden usarse como escariadores o como limas propiamente dichas. Se trabaja con ellas de forma manual, hay otras que se pueden acoplar al sistema rotatorio pero son menos empleadas. Las limas pueden ser de acero inoxidable, tungsteno o titanio (son más caras pero se rompen menos), se usan para ensanchar, desbridar (hacer huecos) y limpiar los conductos. Tienen tres partes :

- parte activa- vástago -mango

Van numeradas del 8 al 140 aproximadamente, su numeración se basa en el diámetro menor de la parte activa Ej: la de diámetro 0,08 corresponde al nº 8 y la de 0,10 corresponde al nº 10. Pueden distinguirse por un código de colores en el mango aceptados internacionalmente, 6 colores, que se repiten cada seis números excepto los dos primeros colores que no se repiten. De esta forma se pueden distinguir a distancia perfectamente: 8 ----------------- gris o salmón 10 -----------------violeta 15 -----------------blanco: a partir de éste se repite la secuencia de colores 20 -----------------amarillo 25 ---------------- rojo 30 ---------------- azul 35 -----------------verde 40 ---------------- negro: se vuelve a repetir la secuencia

45 ---------------- blanco 50 ---------------- amarillo Así se repite cada seis números, como se ve excepto los dos primeros números, el resto van de 5 en 5 números, pero a partir del nº 70 ya van de 10 en 10 números.Existen distintos tipos de limas:

a- Limas K: con ellas iniciamos la endodoncia de forma manual. Cortan pero son poco flexibles. Tienen un símbolo en el mango: .

b- Limas Hedstrom :son de diferente trenzado, se usan para alisar conductos. Llevan en el mango el símbolo:

c- Ensanchadores: son iguales en trenzado a las limas K pero más anchas y se usan para ensanchar conductos si es necesario, su símbolo es:

Antes de usar las limas se pueden usar los tiranervios, solo para quitar la pulpa (se usan menos), llevan en el mango un anillo de colores que coincide con el de las limas.7-Se seca la cavidad con puntas de papel, generalmente del mismo nº que la última lima.8-Se sella la obturación:

1º- con cono maestro que es el cono de gutapercha cuyo diámetro es el mismo que el de la última lima, que se llamará también lima maestra 2º-poner cemento con léntulo o con la propia gutapercha, en cuya punta se pone el cemento que generalmente es insoluble en agua, el más adecuado es la resina epoxi que no tiene cambios dimensionales.

Hay distintas formas de poner la gutapercha o sellar:a-Técnica de condensación lateral: alrededor del cono principal hay que rellenar, se va colocando gutapercha corta(generalmente pirata, sin codificar) y cada una se aplasta con espaciador digital contra las paredes, en el hueco se mete otra hasta que no entre ninguna. Se puede poner con cemento o sin él. Con cualquier instrumento al rojo se queman los restos de gutapercha que sobresalen. Se puede hacer desde arriba para que estos restos sellen.b-Técnica de Step-Back: Se abre la cavidad escalonadamente, igual que el sellado. Si la lima maestra es la de 30 y ha entrado 16 mm, luego se usa una lima de mayor diámetro 35 pero con 1 mm menos es decir 15mm, luego una de 4º pero de 14mm etc, los conos de gutapercha se ponen igual y así se realiza un sellado escalonado. Es un sistema bueno pero muy lento.c-Thermaphil: la instrumentación es igual, pero se pone gutapercha caliente que resbala por las paredes del conducto y se rellena.La gutapercha del tamaño de la última lima va con un vástago o aplicador y se pone en un horno.d-Sistemas rotatorios Ej Profiles. Se realiza con instrumentación mecánica, con una serie de limas que son de Ni-Ti montadas en el micromotor. La obturación es mejor, el sellado igual. Además estas limas son mejores cuando el conducto es muy curvado y hay que doblar la lima según la angulación. Las manuales también se doblan, pero se rompen con más facilidad. Se pueden doblar a mano o con el Flexobend u otro tipo. Hay limas especiales para conductos muy calcificados, o muy pequeños o redodonciados, son: -Farside: para conductos pequeños. -Depstar: para conductos redodonciados También hay limas de endodoncia ultrasónicas que se aplican al ultrasonidos y cuya numeración es igual, pero se usan mucho menos.e-Técnica de condensación vertical: casi se clava la gutapercha desde arriba, un poco caliente pero sin fluir

9-Obturación provisional: con una bolita de algodón o pellet y un cemento provisional (hidróxido cálcico) o también gutapercha en barras que no deja poros. Esto se hace dos o tres días antes de la definitiva.

FRESA GATES FRESA PESSO

ENSANCHADORES

LÉNTULO TIRANERVIOS

CONDENSADOR

ESPACIADORES

PUNTA PLATA

GUTAPERCHA VÁSTAGO GUTAPERCHA

PASTA OBTURACIÓN CEMENTOS PUNTAS PAPEL

TÉCNICA MECÁNICA

Hoy día está muy avanzado el sistema rotatorio de endodoncia, desde la utilización de limas de Ni-Ti, que ha mejorado mucho este sistema, ya que tienen más flexibilidad y se pueden utilizar en conductos radiculares estrechos y necrosados. Existen muchos sistemas rotatorios de endodoncia, pero en muchos casos muchos odontólogos utilizan un sistema mixto, utilizando ambos métodos, ya que controlan mejor la presión.Hay que tener en cuenta una serie de principios:

PRINCIPIOS.1. Acceso: el primer paso hacia la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares;

con amplias expectativas de éxito, es conseguir un acceso cavitario apropiado. 2. Conformación apical: la conformación apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural,

limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en tres dimensiones. Para cumplir con la regla de oro en endodoncia, la conformación y ubicación del foramen apical deberá permanecer como su forma original. La conformación que se desarrolla a este nivel debe tener forma de embudo, para así permitir la distorsión de los materiales de obturación al compactarlos con el perímetro asimétrico del foramen.

3. Conformación del cuerpo: aunque la conformación ideal para obturar el sistema de conductos radiculares es la continua conicidad, tal conformación también debe adecuarse a la estructura radicular externa. Una sobreinstrumentación puede debilitar la estructura dentaria o perforar la raíz. Una conformación escasa puede dejar restos de tejidos, sustratos y contaminación.

4. Conicidad convergente hacia el ápice. 5. Luz del foramen: con este último principio se completa eficazmente la regla de oro de la

endodoncia. Con mucha frecuencia los puntos de salida son transportados interna o externamente. Gracias a un buen proceso de limpieza y conformación diligente y cuidadoso, se confirma la luz del foramen, asegurando así la preservación de la anatomía apical.

6. Basados en los principios del Shilder, (tecnica Stepback 1975) la cual posibilitaba una mayor ampliación de la porción cervical del sistema de conductos radiculares, otros autores en 1980, ( Abou-Rass, Frank, Glick ) recomendaron la realización de un desgaste mayor en las llamadas áreas de seguridad, preparación que fue denominada por ellos como Limado Desgaste Anticurvatura. Este aspecto operatorio paso a ser obligatorio, principalmente en la realización de un tratamiento de conductos radiculares atresicos y curvos de dientes molares, tanto superiores como inferiores.

7. El limado desgaste anticurvatura sugerido por Abou-Rass y colaboradores, permite un acceso libre y directo al tercio apical, sin interferencias dentinarias del tercio cervical, principalmente en los conductos mesiales de los primeros molares inferiores, y mesio-vestibulares de los primeros molares superiores, los cuales presentan una acentuada curvatura apical en el 79% y 78% de los casos respectivamente.

Estos principios se deben cumplir tanto en la endodoncia manual como en la mecánicaEn la Endodoncia mecánica se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones: Los aparatos utilizados son eléctricos y no los usados habitualmente que funcionan por aire,

ya que deben tener mayor control de movimientos y una velocidad constante entre 150 y 300 rpm.

Se debe conocer la anatomía del sistema de conductos radiculares del diente a tratar, para lo cual se utilizaran radiografías preliminares tomadas desde diferentes angulaciones, para así obtener características detalladas como dirección, longitud, anchura y curvatura del conducto.

En conductos radiculares extremadamente curvos la capacidad de un instrumento de resistir a la fatiga, varía inversamente con el cuadrado de su diámetro. En otras palabras la fatiga de un instrumento aumenta con el grado de curvatura que presente el conducto.

Los instrumentos deben utilizarse de mayor a menor grosor, ya sea de mayor a menor conicidad o de mayor a menor diámetro

Nunca debe quedarse presionado el instrumento en sentido apical para que este avance unos pocos milímetros. Se debe dejar que el instrumento encuentre su propia trayectoria

Nunca debe permanecer el instrumento girando en la misma posición, pues eso conduce al instrumento al stress o fatiga cíclica del mismo y la consecuente fractura del mismo. El instrumento siempre debe salir girando.

Por ningún motivo se debe forzar ni presionar en dirección apical los instrumentos rotatorios ante una resistencia

Hay distintos sistemas: Uno de los últimos sistemas es el PROTAPER, Los instrumentos de níquel-titanio

ofrecidos por este sistema presentan sección transversal convexo de aristas redondas y ángulo de corte ligeramente negativo, así como se observa en un solo instrumento varias conicidades, reduciendo la cantidad de instrumentos a utilizar y hacer más corto el procedimiento clínico; constituyendo una novedad la odontología moderna.

SISTEMA ROTATORIO K3 El sistema rotatorio K3 es un conjunto eléctrico motor y manual. Dentro las características más importantes que posee este motor es que posee tres niveles diferentes de torque 4,5 y 6 Newton (N.cm.), la velocidad del motor varia de 50 a 20000 rpm.El sistema de limas K3 consiste en una lima de tercera generación de triple estría y de forma asimétrica