Particularidades diagnósticasy grandes principios terapéuticos

en geriatría

J.-P. Bouchon

S ólo un conocimiento global de la persona de edad avanzada permite un diagnóstico exacto, un tratamientoadaptado, con el menor riesgo posible, y una prevención eficaz. Dicho conocimiento tiene como bases evitar

el engaño suscitado por la expresión, a menudo atípica, de las enfermedades a esta edad, y la necesidad de unaevaluación gerontológica estandarizada lo más precisa posible.© 2005 Elsevier SAS, Parıs. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Atipias sintomáticas; Anciano frágil; Evaluación geriátrica estandarizada; Principios terapéuticos

■Introducción

«Intentemos establecer un buen diagnóstico... para que la medicina de losancianos deje de merecer la reputación de inútil a la que la condenan hombresignorantes y poco reflexivos».

René Prus (1793-1850), predecesor de Charcot en el Hospice de la VieillesseFemmes.

■Particularidades diagnósticas en geriatría

La geriatría es una disciplina médica a menudo complicada, llena desituaciones engañosas. Aunque las pruebas complementarias permiten evitaralgunas de ellas, la reflexión diagnóstica basada en el interrogatorio y elexamen clínico constituye la clave de un diagnóstico correcto [1].

‚ Interrogatorio

Es la primera causa de dificultades.Con la edad, el pasado médico puede ser importante, y su reconstrucción

requiere tiempo. Tanto más en cuanto que, para las enfermedades másantiguas, hay que enfrentarse a una terminología, unas pruebascomplementarias y unos tratamientos del todo distintos a los de la prácticamédica del momento. Conocer la historia de la Medicina puede tener su«recompensa»: ¿quién sabe hoy en día que «la mancha en los pulmones», la «Hroja en la documentación antigua», la «neumo durante 2 años» y las perfusionesde «PAS» querían decir en 1940 «tuberculosis pulmonar con positividad para elbacilo de Koch en la expectoración tras homogeneización, tratada medianteneumotórax y perfusión de ácido paraaminosalicílico», único antibióticoantituberculoso de la época?

La duración del interrogatorio (al igual que la del examen clínico) puedefatigar al paciente, lo que tal vez dé lugar a respuestas imprecisas.

Una eventual sordera puede producir falta de comprensión, sobre todo si nose ha identificado con anterioridad.

Las alteraciones de la memoria referida a hechos recientes son comunes,incluso en ausencia de enfermedad de Alzheimer probada, y harán que losdetalles referentes al inicio del episodio actual, los tratamientos en curso y losexámenes ya realizados tengan un carácter aleatorio. El paciente no es siempreacompañado por un familiar.

La dificultad resulta a menudo máxima en el ámbito de la atención urgente.

‚ Examen físico

También está sometido al riesgo de errores.

Algunos signos observados pueden ser recientes o estar presentes desdetiempo atrás, como secuela de una enfermedad en ocasiones muy antigua, sinrelación alguna con el episodio actual. Un anciano confuso, con un signo deBabinski unilateral, no será explorado lo mismo si se tiene constancia de queeste signo se encuentra presente desde hace diez años, como única secuela deun traumatismo craneal de aquella época.

A veces se magnifican algunos datos: no todos los soplos sistólicos deeyección que irradian a las carótidas son sinónimo de estenosis aórtica, pero lomás común, de un modo más banal, es que se trate de soplos ateromatosos queno comportan dificultades para la eyección. En otras ocasiones, diversos datosse valoran de forma: la piel del anciano se presta mal a la búsqueda de unpliegue cutáneo. Cuando éste existe, la deshidratación ya es muy grave.

La polipatología (aunque no todas las enfermedades evolucionen al mismotiempo) suele ser la norma en geriatría. Se entiende que el abanico diagnósticoante un síntoma reciente sea muy amplio: si un enfermo de edad avanzadapresenta tres enfermedades A, B y C, tratadas con tres fármacos a, b y c, y siaparece un síntoma X, éste puede estar relacionado, en el peor de los casos, conla evolutividad de A, B o C, con una enfermedad iatrogénica debida a losfármacos a, b o c, o bien con la expresión de una cuarta enfermedad D.

‚ Pruebas complementarias

No es posible enumerarlas todas, pero a menudo constituyen una fuente dedificultades. A continuación, veremos algunos ejemplos.

En el electrocardiograma, un eje de QRS a + 90º es normal a los 20 años. Conla edad, dicho eje tiene tendencia a girar a la izquierda al margen de cualquierenfermedad cardíaca. A partir de ello, un eje a + 90º a los 90 años es sugestivode sobrecarga de las cavidades derechas.

Con la edad, el aclaramiento de creatinina baja mientras que la creatininaplasmática no aumenta de manera forzosa. Esta disminución del aclaramientoes, sin embargo, un elemento de carácter capital para la administración dedeterminados fármacos. De hecho, los factores de aumento de la creatininemiapueden compensarse gracias a la disminución de la síntesis de creatinina (enespecial, gracias a la reducción de la masa muscular).

A veces, es el médico quien cree erróneamente que, con la edad, el umbral dedefinición de la anemia (<12 g Hb/dl) disminuye de forma regular.

En otros casos, es la extrema frecuencia de algunas anomalías lo que puedeviciar el razonamiento diagnóstico: alrededor del 20% de las radiografías deabdomen sin preparación en las mujeres de edad avanzada revela una litiasisvesicular radiopaca. Aunque los accidentes de la litiasis biliar son frecuentes enlos ancianos, la constatación de dicha anomalía radiológica ante un dolorabdominal no permite concluir de ningún modo que la paciente tiene dolordebido a su litiasis. Ese mismo razonamiento podría aplicarse a los signosclínicos: constatar una hipotensión ortostática después de un malestar nopermite afirmar que tal malestar se debía a ella (excepto si el acto de levantarse

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reproduce el malestar y permite constatar la caída de presión). La hipotensiónortostática es muy común en geriatría pero, lamentablemente, no sueleinvestigarse.

‚ Expresión de las enfermedades

En las personas de edad avanzada, sobre todo en las muy mayores,constituye el origen de las mayores dificultades.

Por supuesto, pueden revestirse de la agrupación sindrómica «clásica», porejemplo: bocio + exoftalmia + adelgazamiento con apetito conservado +diarrea + temblor + taquicardia regular en caso de enfermedad de Basedow. Sinembargo, la enfermedad es, a menudo, monosintomática. La situación resultatodavía sencilla si el único síntoma forma parte de la lista clásica:adelgazamiento aislado. Las cosas son mucho más delicadas cuando el únicosíntoma no se encuentra incluido en esta lista: fibrilación auricular aislada o,peor, estado confusional aislado.

Otra dificultad se refiere a los fenómenos denominados de «cascada», quehacen que se constate un conjunto de hechos cuando se ve al paciente, hechoscuya génesis («armadura») cuesta reconstruir, pero que se ha de hacer si quierellevarse a cabo el tratamiento de la manera adecuada.

Como ejemplo, la secuencia siguiente: anciano bajo tratamiento antiarrítmico→ caída (¿por torpeza?) → estancia prolongada al sol → incumplimento de lamedicación → paso a fibrilación auricular → accidente isquémico cerebral(¿gasto bajo? ¿embolia?). Una historia así puede escribirse de otra o incluso devarias maneras, conservando exactamente los mismos acontecimientos, peroen un orden distinto.

‚ Modelos geriátricos

Determinado número de autores ha intentado proporcionar una guía para lareflexión geriátrica.

Fried et al [2] han descrito cinco «presentaciones clínicas» de las enfermedadesen los ancianos:

– el modelo «clásico», en el que los síntomas presentes corresponden a ladescripción «clásica» de la enfermedad causal (incluso estas formas típicaspueden conducir a engaño si se revelan en realidad como secundarias a unaprimera enfermedad de expresión camuflada, cf infra);

– el modelo denominado de «morbilidad sinérgica», en el que variasenfermedades sucesivas, independientes entre sí, se conjugan para causar elfallo de una función, por ejemplo de la marcha, sin que ninguna de ellas resultesuficiente para provocar por sí sola este fallo funcional;

– el modelo denominado de «mala atribución», consistente en que elenfermo y/o el médico atribuyen la sintomatología reciente a una enfermedadconocida, cuando, en realidad, se debe a una enfermedad nueva;

– el modelo denominado de la «cadena de causalidad», es decir, de lacascada en que A → B → C → recíprocamente agrava A → D → E; se observa ladificultad de reconstrucción in fine de la armadura fisiopatológica;

– el modelo denominado del «acontecimiento desenmascarador», en el queuna enfermedad, hasta el momento compensada (por lo general, inadvertida),se descompensa por la prueba de esfuerzo causada por una segundaenfermedad; por ejemplo, una cardiopatía isquémica, hasta el momento silente,se manifiesta clínicamente por primera vez con ocasión de una anemia aguda(angor o infarto);

– a la lista de los cinco modelos de Fried se podría añadir un sexto modelo, elde la «enfermedad oculta». Una coxartrosis, por ejemplo, limita la marcha,haciendo que una segunda enfermedad, una arteritis obliterante de lasextremidades inferiores, sólo se manifieste en un estadio tardío, habiendoestado oculta su sintomatología funcional por la primera enfermedad. Ello si nose ha detectado mediante un examen clínico... sistemático.

Todo ello aboga a favor de un examen clínico completo de los pacientes, unaverdadera «evaluación geriátrica», único medio de detectar de forma precoz (yde tratar) las enfermedades antes de que se expresen directa o indirectamente.

Por parte de los autores [3], se ha propuesto el modelo denominado del «1 + 2+ 3», cuya ventaja consiste en que cubre los tres ámbitos geriátricos relativos aldiagnóstico, el tratamiento y la prevención.

En este modelo, el «1» representa el envejecimiento natural de un órgano, quenunca puede producir por sí solo el fallo clínico de este órgano, influido porfactores genéticos y ambientales (actividad física, por ejemplo) (Fig. 1). Está másacentuado con los parámetros de esfuerzo máximo que con los de reposo(Fig. 2).

El «2» representa una enfermedad del órgano cuya evolutividad puedeconducir al fallo. En el anciano, en comparación con un adulto joven, dicho falloes más precoz en tanto que se añade a la condición del envejecimiento. Es el«1 + 2».

El «3» representa una enfermedad intercurrente, verdadera prueba deesfuerzo a que se somete el órgano implicado, factor desencadenante.

En la hipótesis del «1 + 2 + 3», puede presentarse un fallo del órgano sin quela enfermedad «2» haya evolucionado. Ésta es la trampa: relacionar con laevolutividad de la enfermedad «2» lo que es en realidad la aparición de laenfermedad «3» intercurrente.

Sin embargo, en geriatría, puede observarse asimismo la situación «1 + 3»,que conduce al fallo del órgano afectado (tanto si el factor «3» es agudo comocrónico). La relevancia de este factor es a veces tan grande que, junto con elenvejecimiento, provoca el fallo de un órgano indemne de cualquierenfermedad. Este «3» suele ser exterior al órgano que falla (anemia aguda, porejemplo, que origina un fallo cardíaco sobre un corazón «sano» «envejecido»).

También puede plantearse la posibilidad de una enfermedad «2» infraclínica.¿Qué sucederá cinco años más tarde con estos pacientes de edad avanzada quepresentan un estado confusional transitorio después de una intervenciónquirúrgica? ¿Seguirán intactos o estarán afectados por la enfermedadAlzheimer? ¿«1 + 2 infraclínico sensibilizado por 3 o «1 + 3» auténtico? Se tratade una cuestión muy importante. Es, seguramente, en este tipo de situacionesdonde resulta fundamental proponer una evaluación geriátrica especializada.

La mayor parte de órganos puede integrarse en este tipo de esquema, en«1 + 2», en «1 + 3» o, como sigue a continuación, en «1 + 2 + 3»:

Corazón:1) Corazón de 85 años2) Coronariopatía o hipertensión arterial3) Anemia, trastorno del ritmo o neumopatía→ Infarto de miocardio o insuficiencia cardíacaRiñón:1) Riñón de 85 años2) Nefropatía glomerular3) Diarrea, fármaco o deshidratación→ Insuficiencia renal aguda

Utilización muy buena(genética)

Diferencialde envejecimiento(genética)

Subutilización

20 anõs 100 anõs

Figura 1 Envejecimiento «diferencial» (variabilidad interindividual delfactor 1).

20 anõs 100 anõs

Esfuerzo máximo

Reposo

Umbralde insuficiencia

Figura 2 Envejecimiento «fisiológico» (factor 1).

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Cerebro1) Cerebro de 85 años2) Estenosis carotídea izquierda asintomática3) Hipoglucemia iatrogénica→ Hemiplejía derecha de topografía vascularCerebro:1) Cerebro de 85 años2) Enfermedad de Alzheimer estabilizada3) Agresión psíquica, social o farmacológica o retención aguda de orina→ Estado confusionalGlucorregulación:1) Glucorregulación de 85 años (mala tolerancia a la carga glucídica)2) Pequeña diabetes ± controlada3) Deshidratación o tratamiento corticoideo→ «Coma hiperosmolar»Se entiende que una modelización como ésta plantee las preguntas

adecuadas y permita evitar cierto número de trampas diagnósticas: ante el fallode un órgano, aunque intervenga el envejecimiento, éste no puede explicar porsí solo el fallo (no existe insuficiencia cardíaca «senil»). Resulta mucho másrentable buscar una enfermedad asociada aunque, si existe una, puede ser aúnmás rentable buscar un tercer factor: ¿es evolutiva esta enfermedad asociada oes víctima de un acontecimiento externo? Por último, un anciano expresará suenfermedad en función de su envejecimiento y sus comorbilidades.

Este modelo lleva a percibir el interés de detectar las enfermedades antes deque se expresen y de evitar las enfermedades intercurrentes (vacunaciónantigripal del enfermo cardíaco de edad avanzada, por ejemplo). La geriatríapreviene. Detectar precozmente y tratar los factores «3» ante un fallo orgánicosuele resultar fácil, al igual que el tratamiento. La geriatría cura.

Asimismo, existen graves repercusiones terapéuticas. Algunos fármacosdeben proseguirse después del episodio de fallo: caso del «1 + 2» cuando no seha podido instaurar un tratamiento radical de la enfermedad «2». Algunos otrosdeben, por el contrario, interrumpirse cuando no hay enfermedad «2» («1 + 3») oenfermedad «2» evolutiva («1 + 2 + 3 grave»).

La figura 3 representa el conjunto de datos referentes al modelo «1 + 2 + 3».Así, la detección precoz, el diagnóstico y el tratamiento se encuentran

íntimamente ligados. Los ancianos más expuestos son los que pueden llamarse«ancianos frágiles» y, evidentemente, es importante identificarlos.

■Anciano frágil

El término, en ausencia de consenso acerca de su definición, resultaimpreciso, si bien el médico asistencial, general u hospitalario, sabe en el fondoque el anciano frágil es aquél o aquélla prioritariamente tributario de unaintervención global médica, psicológica y social realizada de manera ideal poragentes médicos y paramédicos (ayudas a domicilio incluidas) motivados ycompetentes. En el hospital, estos pacientes son prioritariamente tributarios deingresar en las unidades geriátricas de corta estancia (tanto más cuanto que amenudo han sido rechazados de otros lugares).

Los factores de fragilidad más o menos reconocidos pueden clasificarse envarias categorías:

– factores somáticos: edad superior a 85 años; polipatología;polimedicación; monopatologías graves y/o desequilibradas (insuficiencia

cardíaca, insuficiencia respiratoria); desnutrición, sarcopenia; alteraciones de lamarcha y/o del equilibrio; incontinencia (s); déficit sensoriales;

– factores cognitivos: demencias; síndromes confusionales, aislados o no;alteraciones de la conducta, aisladas o no;

– factores psíquicos: depresión; antecedente de hospitalización psiquiátrica;– factores de autonomía: alteración de al menos una actividad de la vida

diaria; alteración de al menos una actividad instrumental de la vida diaria;– factores socioeconómicos: confinamiento en el domicilio (ausencia de

salidas, de visitas); ausencia de visitas durante una hospitalización; ingresoseconómicos escasos; insuficiencia del sistema de ayuda; agotamiento de loscuidadores habituales (familia, vecinos, amigos).

De manera más sencilla, se podría decir que los mejores criterios de fragilidadson:

– edad superior a 85 años;– comorbilidad en número superior a tres;– al menos un síndrome geriátrico (alteración de la marcha o caída,

incontinencia, confusión mental o demencia);– afectación de al menos una actividad de la vida diaria (lavarse, vestirse, ir al

lavabo, desplazarse, alimentarse, ser continente).Término impreciso, pero muy práctico desde el punto de vista intuitivo, la

fragilidad explica los riesgos de fallecimiento, hospitalización, complicacionesnosocomiales e institucionalización [4-6]. Como ejemplo: un anciano «sano» quepresenta una retención aguda de orina explicará su enfermedad de forma típica,se establecerá enseguida el diagnóstico, se llevará a cabo sin problemas eltratamiento sintomático adecuado, tolerará perfectamente la adenomectomíaprostática con una hospitalización corta y volverá directamente a su casa; lahistoria habrá sido un simple paréntesis médico; un anciano «frágil» quepresente la misma retención la expresará bajo la forma de un síndromeconfusional, el diagnóstico se establecerá con retraso a costa de un globo vesicaly una infección bajo sonda, estando en juego una hospitalización larga; en tantoque enfermo agitado, habrá arrancado la sonda y habrá sido sedado; en elmejor de los casos, tendrá que pasar dos meses en una unidad de convalecenciay, si tiene lugar, el regreso a casa será tardío y requerirá ayudas múltiples.

Aunque es posible imaginarse muy bien en qué consiste la fragilidad, resultaobligado reconocer que varía en función de los pacientes y también en funcióndel lugar y de las condiciones médicas. Por ejemplo:

– hospital que disponga o no de un recorrido geriátrico desde la admisión enurgencias;

– existencia o no de una red gerontológica local;– calidad de la formación del personal que interviene.– Todo se basa, de hecho, en la evaluación geriátrica.

■Evaluación geriátrica estandarizada [7]

Como complemento del examen clínico habitual, comprende una batería depruebas susceptibles de evaluar los factores de riesgo. Las pruebas principalesson las siguientes:

– actividades de la vida diaria (AVD), 6 parámetros;– actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), 14 parámetros;– parrilla AGGIR, 10 parámetros:– mini-mental status (MMS), con una escala de 30 puntos, que estudia la

orientación temporal y espacial (10), el aprendizaje (3), la atención y el cálculo(5), el recuerdo de palabras (3), el lenguaje (8) y las praxias constructivas (1);

– la escala de depresión geriátrica, 15 parámetros;– la evaluación nutricional, 30 parámetros.Es evidente que, en el ámbito de una consulta no programada, no siempre

sea posible practicar la batería de pruebas necesarias para una evaluaciónexcelente. De modo práctico, se puede recordar el interés de datos muy sencillosque orientarán, de modo eventual, hacia una evaluación más profunda:

– la curva de peso;– la inspección de la nevera;– el estudio de la posición unipodal, que debe ser superior a cinco segundos;– la prueba de las cinco palabras y la del reloj;– la escala simplificada de depresión con cinco parámetros;– la administración de más de cinco medicamentos activos;– la validez, en función de la frecuencia de la consulta en el centro frente a la

necesidad de visita domiciliaria (exceptuando la patología aguda).

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1«Agudo»

3«Crónico»

Umbralde insuficiencia

Figura 3 El «1 + 2 + 3» (las diferentes situaciones).

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■Principios terapéuticos

En términos absolutos, son idénticos a los que se definen para el adultojoven. Sin embargo, la edad imprime connotaciones particulares, sobre todorespecto a la esperanza de vida, que no es la misma.

Hay que estar seguro del diagnóstico.Todo lo anterior permite entender que las atipias sintomatológicas y las

dificultades para efectuar algunos exámenes complementarios hacen que eldiagnóstico sea más difícil de establecer, aunque no imposible, pero a condiciónde no tener ideas preconcebidas que limiten la reflexión. Por ejemplo: eldiagnóstico de insuficiencia cardíaca se establece por exceso si se admite sinmás discusión que, a esta edad, los edemas de las extremidades inferioresasociados a taquicardia se deben «obligatoriamente» a una insuficienciacardíaca; a partir de ello, el tratamiento es inadecuado y, de forma muyprobable, peligroso. Otro ejemplo: una caída tras la que se obtienen cifras depresión arterial de 240-120 no se debe, por regla general, a la propia crisishipertensiva. Las cifras de presión arterial constatadas son, de hecho, laconsecuencia del estrés debido a la caída; por ello, es sobre todo necesario norecurrir a un tratamiento hipotensor brusco, que será peligroso si añade susefectos a los del simple reposo.

Hay estar seguro acerca del beneficio terapéutico. El ejemplo puede hallarseen el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular: ¿resulta de interés, alos 90 años, prescribir una sulfamida hipoglucemiante para una glucemia enayunas de 8 mmol/l? ¿No existe más riesgo de hipoglucemia a esta edad (tantomás grave cuanto que puede presentarse de manera atípica) que beneficioscoronario y retiniano a largo plazo?

Debe darse preferencia, cuando sea posible, a un tratamiento etiológicofrente a otro sintomático.

Pero, aunque resulte lógico asumir un riesgo vital a causa de una enfermedadcon un riesgo vital superior, ¿se tiene derecho a asumir riesgos vitales cuando lacuestión consiste en tratar una enfermedad que sólo compromete el pronósticofuncional? ¿Cómo evaluar, comparar y sopesar los riesgos de la colocación deuna prótesis total de cadera (en particular, sepsis y enfermedad tromboembólica)frente a los riesgos de la coxartrosis invalidante (peligro de los antiinflamatorios,evolución hacia la limitación cada vez mayor de la actividad conducente a ladependencia)? Se trata siempre de un asunto que debe resolverse teniendo encuenta la individualidad de cada caso, donde debe prevalecer la opinióninformada del paciente. Una vez que se ha efectuado una evaluacióngerontológica seria, el médico está en su derecho de considerar tanto (si no más)la calidad de la supervivencia como su duración.

Ante la pregunta de si hay que tratarlo todo, hay que responder que han detratarse de manera prioritaria las enfermedades que pueden calificarse de«rentables»:

– con riesgo vital a corto plazo;– y/o con un riesgo funcional mayor;– y/o de diagnóstico fácil;– y/o de tratamiento fácil, con pocos riesgos;– y/o que el paciente desea que se traten;– y/o aquéllas sobre las que un tratamiento preventivo ha dado pruebas de

eficacia en la vejez (hipertensión arterial, por ejemplo).Todo ello está modulado por las características personales del paciente, que

se aprecian mejor mediante la evaluación geriátrica. Por ejemplo, el tratamientoanticoagulante por vía oral ha dado pruebas de su eficacia en las personas deedad avanzada en la prevención de los accidentes vasculares cerebralesisquémicos de naturaleza embólica en la fibrilación auricular crónica, con unriesgo hemorrágico aceptable en relación con el riesgo embólico en el ancianosano. Ello no impide que, si la misma persona de edad avanzada sufre caídas

(o empieza a sufrirlas después), la «rentabilidad» del tratamiento se vuelvainsuficiente. De ello se deriva la necesidad de la evaluación (o de lareevaluación) regular de los tratamientos a largo plazo. En este último caso,habrá que proponer la prescripción de un antiagregante, sin embargo menoseficaz (al menos hasta que se haya resuelto el problema de las caídas).

La noción de urgencia implica en geriatría variaciones de actitud con respectoa la persona joven. Hay que insistir sobre todo en la urgencia retrasada que elesquema del «1 + 2 + 3» aclara de forma singular. A modo de ejemplo, unorganismo joven, sin otra enfermedad, tolera bien una pérdida sanguíneabrusca de una cierta relevancia, con cifras de hemoglobina de 10 g/dl; si ello esasí, si se interrumpe el sangrado, ¿por qué transfundir? Un anciano en la mismasituación, anciano no frágil, la tolera de igual forma; ¿por qué entoncestransfundir? Porque la reanudación de la hemorragia, incluso mínima, puedeperfectamente provocar una insuficiencia cardíaca aguda («1 + 3») por unmínimo descenso de la hemoglobina de 10 a 9 g/dl.

¿Persiste la indicación? También en este caso, el esquema del «1 + 2 + 3»permite discernir los tratamientos que pueden interrumpirse rápidamente y losque deben continuarse, con mayor o menor tolerancia. Un acceso deinsuficiencia cardíaca tras una hemorragia debe tratarse como tal pero, una vezque el enfermo ha vuelto al estado anterior «1», incluso «1 + 2» si la enfermedad«2» no es evolutiva, ¿por qué debería proseguirse el tratamiento de orientacióncardiogénica? Un acceso de insuficiencia cardíaca en relación con laevolutividad de una valvulopatía no operable, sin otro factor desencadenanteque dicha evolutividad («1 + 2»), debe ser objeto, evidentemente, de untratamiento a largo plazo.

En otros apartados se detallan otros grandes principios (observancia, riesgosde interferencias farmacológicas, posología adaptada a la edad, patologíaiatrogénica). Para concluir, debe subrayarse la relevancia extrema de dos datos.

Hay que conocer el sustrato, es decir, las enfermedades antiguas y/o otrasenfermedades. Ejemplos:

– una tuberculosis «curada» antes de la aparición de los antibióticos puedereactivarse 60 años después, con ocasión de un tratamiento corticoideo o deuna depresión anorexígena;

– un adenoma prostático asintomático o poco sintomático puede revelarse através de una retención de orina tras un simple encamamiento conestreñimiento causado por este mismo encamamiento y un tratamiento conopiáceos.

En geriatría, más que en cualquier otra disciplina, el tratamiento no se limita alfármaco o a la cirugía. Resulta igualmente importante considerar, desde elmomento en que se inicia la intervención en el paciente:

– el mantenimiento de una hidratación óptima;– el mantenimiento de los aportes líquidos;– la prevención de las complicaciones del decúbito (escaras, flebitis,

amiotrofia) y de sus consecuencias;– los problemas sociales (entorno, ayudas, características de la vivienda,

recursos); es necesario proponer mejoras, por ejemplo, indicación de la visitadomiciliaria de enfermería, solicitud de ayudas de los servicios sociales, etc.).

■Conclusión

Sólo un conocimiento global de la persona de edad avanzada permite undiagnóstico exacto, un tratamiento adaptado, con el menor riesgo posible, y unaprevención eficaz.

Este conocimiento se basa en evitar confusiones a raíz de la expresión, amenudo atípica, de las enfermedades a esta edad, y en la necesidad de unaevaluación gerontológica estandarizada lo más precisa posible.

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J.-P. Bouchon (Professeur des Universités, médecin-consultant des Hôpitaux)Adresse e-mail: jean-pierre.bouchon@psl.ap-hop-paris.fr

Service d’Accueil des Urgences, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Cualquier referencia a este artıculo debe incluir la mencion del artıculo original: JP Bouchon.Particularidades diagnósticas y grandes principios terapéuticos en geriatría.

Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, todos los derechos reservados), Traité de Médecine Akos, 3-1010, 2005, 5 p

B i b l i o g r a f ı a

[1] Collège national des enseignants de gériatrie. Corpus de gériatrie. La per-sonne âgée malade Montmorency: 2M2, 2000

[2] Fried LP, Storer DJ, King DE, Lodder F. Diagnosis of illness presentation inthe elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 117-123

[3] Bouchon JP. 1+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie. Rev PratMéd Gén 1984; 34: 888

[4] Arveux I, Faivre G, Lenfant L, Manckoundia P, Mourey F, CamusA et al. Lesujet âgé fragile. Rev Gériatr 2002; 27: 569-581

[5] Bortz WM.A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol Med Sci2002; 57: M283-M288

[6] Jarrett PG, Rockwood K, Carver D, Stolee P, Cosway S. Illness presentationin elderly patients. Arch Intern Med 1995; 155: 1060-1064

[7] Rainfray M, Bourdel-Marchasson I, Dehail P, Richard-Harston S. L’évalua-tion gérontologique : un outil de prévention des situations à risque chez lespersonnes âgées. Ann Méd Interne 2002; 153: 397-402

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