PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS 2015

8/20/2019 PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS 2015

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Protocolos Terapéuticos

Asignatura de Farmacología

Facultad de Ciencias Médicas

Universidad Central del Ecuador

Octava Edición

2015


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La ilustración corresponde a la primera edición de la GUÍA DE LA BUENAPRESCRIPCIÓN de LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD,

publicada en Ginebra, 1998. Gráficamente, trata de representar el concepto de laPRESCRIPCIÓN IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS

http://apps.who.int/medicinedocs/documents/h2991s/p024.gif


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CONTENIDOS:

I. PRESENTACIÓN

II. TERAPÉUTICA & EVIDENCIAS

III. METODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO

IV. FORMULARIO BASICO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO

V. LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS

VI. EVALUACIÓN DEL IMPACTO

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS


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FARMACOLOGÍA VIRTUAL

La Octava Edición de los PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS, recoge la experiencia

de 20 años de consultas con el SISTEMA NACIONAL DE SALUD y de su

implementación en la enseñanza de la Farmacología Clínica en la asignatura de

Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central, Quito.

Los PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS fomentan el USO RACIONAL DE

MEDICAMENTOS, organizando la prescripción del medicamento más seguro,

eficaz y conveniente.

Los PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS se elaboran en base a los problemas de

salud prevalentes, importantes o urgentes de nuestra población, empleando la

mejor evidencia, de preferencia con el apoyo de medios virtuales, teniendo en

cuenta al menos el 95 de los problemas prevalentes, urgentes o de interés social

de nuestra población que necesitan atención de salud.

Los PROTOCOLOS TERAPEUTICOS en forma de esquemas, expresan de

manera tangible, la evaluación de necesidades de medicamentos para un servicio

de salud. De este modo se pueden obtener considerables mejoras en la atención

con medicamentos a los pacientes, a más de generar importantes ahorros,

recursos que pueden ser destinados a la atención de sectores postergados de la

población.

Doctor Raúl Terán

Profesor Titular Principal

Facultad de Ciencias Médicas


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II. TERAPÉUTICA & EVIDENCIAS

PRESCRIPCIÓN RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Racionalizar significa poner orden, normatizar. No olvidemos que los mejores servicios de

salud y hospitales del mundo, se caracterizan por tener sus conductas terapéuticas

completamente estandarizadas. El sentido común, la sencillez en los procedimientos, la

educación e información calificada, el compromiso en la prescripción, la elaboración de

formularios básicos, el diseño de guías terapéuticas, etc., sigue siendo la mejor técnica para la

Prescripción Racional de Medicamentos. La experiencia internacional demuestra que éstos

son procesos con buenas posibilidades de eficiencia a largo plazo y que el éxito está

relacionado con la persistencia, la paciencia y el liderazgo en la aplicación del método,

la

educación de los prescriptores y lo más importante, el establecimiento de una política de

salud que señale estos objetivos como un compromiso político. El uso racional de

medicamentos es un planteamiento para el siglo XXI de la Organización Mundial de la

Salud, para ser instrumentado con la Farmacología Clínica. Prof. Michael Orme et al.: Clinical

Pharmacology in Research, Teaching and Health Care Considerations by IUPHAR, the International Union of

Basic and Clinical Pharmacology, Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, Nordic Pharmacological Society,

Volume 107, Issue 1, pages 531 – 559, July 2010.

En los días que corren, nuestras actividades profesionales se desarrollan vecinas a algún

sistema virtual de información, por lo tanto, nuestra capacidad para disponer de soluciones

terapéuticas se encuentra relacionada con la habilidad para acceder a las bases de datosvirtuales más relevantes. Greenhalg, Talking about drug treatments, BMJ 1994; 308:796 (19 March)

La normatización de la prescripción mediante guías y protocolos, constituye el método más

simple y efectivo para mejorar la calidad de la terapéutica y para disminuir los ingentes

desperdicios en gastos de medicamentos. La capacitación en base de problemas y evidencias

científicas usando fuentes virtuales y convencionales son claves para tener éxito con este

proceso. Existe consenso entre aquellos que trabajan con programas de medicamentos,

sobre la necesidad de priorizar la Prescripción Racional de Medicamentos, como el objetivo

central en el desarrollo del personal de prescriptores. Muchos informes señalan el incremento

de las malas prácticas de prescripción, en particular en los países en vías de desarrollo. William

Summerskill, David Collingridge, Helen Frankish: Protocols, probity, and publication, the Lancet, Volume 373,

9668: 992, 2009.

Los Derechos Humanos constituyen un principio fundamental en la práctica médica. Suerie

Moon, Respecting the right to access to medicines: Implications of the UN Guiding Principles on Business and

Human Rights for the pharmaceutical industry, Health and Human Rights volume 15, no. 1 June 2013.. En este

contexto el acceso universal a los medicamentos esenciales se considera como parte primaria

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pto.2010.107.issue-1/issuetochttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pto.2010.107.issue-1/issuetoc


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del derecho a la cobertura universal a la salud. La Organización Mundial de la salud ha

reconocido el derecho universal a la Salud, como un compromiso para mejorar el acceso a los

medicamentos esenciales. The World Medicines, Situation 2011, Access to essential medicines as part of the

right to health, Hans V. Hogerzeil, Department of Essential Medicines and Pharmaceutical Policies, WHO,

Geneva, Zafar Mirza, Department of Public Health, Innovation and Intellectual Property, WHO, Genève,

WHO/EMP/MIE/2011.2.10

Una vez que los doctores se encuentran en la práctica clínica, la Educación Médica Continua

mediante cursos virtuales puede ayudarles a mejorar sus prácticas terapéuticas o a

profundizar sus conocimientos, sin limitaciones mayores de tiempo o espacio para sus

ocupaciones cotidianas. Medical education, Are MOOCs (Massive Open Online Courses) the future of

medical education?, Ben Harder, General manager, Health Rankings, US News & World Report

[email protected], BMJ 2013; 346:f2666, http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2666, Published 26 April

2013

Un ejemplo de la importancia de los protocolos terapéuticos en la normatización de la

prescripción, es la relación existente entre NICE (National Institute for Clinical Excellence) y elNHS (National Health System [United Kingdom]). El NHS no acredita pagos por

medicamentos que no se encuentren en los protocolos de NICE. Krishna Chinthapalli, Clinical

fellow , BMJ, London WC1H 9JR, UK, NICE is dead; long live NICE, [email protected],

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2546 , Published 24 April 2013.

TERAPÉUTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

En idioma español se puede emplear el término pruebas en lugar de evidencias

La Terapéutica Basada en Evidencias (TBE), es la aplicación de pruebas para el empleo de

los mejores medicamentos o tratamientos, proceso que es optimizado con el empleo de las

Guías o Protocolos Terapéuticos, elaborados en base de la mejor evidencia disponible. La

mejor manera de pasar de la teoría a la práctica en Terapéutica, en base de evidencias, es el

diseño y la aplicación de Protocolos Terapéuticos. The World Medicines Situation, Report 2011,

Continuity and Change, Implementing the Third WHO Medicines Strategy, 2008 – 2013, World Health

Organization, 2009. http://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/en/index/

Las Ciencias Médicas no son exactas, por tanto en la práctica de la Terapéutica no existen

verdades absolutas; de este modo las evidencias científicas deben ser confrontadas con la

realidad: la conveniencia, el costo y la disponibilidad local de los medicamentos, empleando

Protocolos Terapéuticos y el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos. Se debe poner

énfasis, que estos medicamentos representan la mejor relación costo-beneficio, siendo la

opción terapéutica más adecuada en términos de beneficios y evidencias. Se trata de un

minucioso proceso de revisión sistemática de la seguridad, eficacia, conveniencia y costo. La

Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS, es la columna vertebral de los programas de

racionalización o normatización de medicamentos. Essential Medicines, WHO Model List (Revised

mailto:[email protected]://www.bmj.com/content/346/bmj.f2666mailto:[email protected]://www.bmj.com/content/346/bmj.f2546http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2546http://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/en/index/%20Continuityhttp://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/en/index/%20Continuityhttp://www.bmj.com/content/346/bmj.f2546mailto:[email protected]://www.bmj.com/content/346/bmj.f2666mailto:[email protected]


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March 2010), Geneva, 2010. El Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos Octava Edición 2011,

www.conasa,gov.ec. , en esencia recoge estos principios y contenidos. Pro f Hans V HogerzeilFRCP, et al

Promotion of access to essential medicines for non-communicable diseases: practical implications of the UN

political declaration, The Lancet, Online Publication, 12 February 2013 .

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)62128-X/fulltext?_eventId=login#cor1

Es esencial confrontar la validez de los protocolos con las prácticas y conductas terapéuticasdel Sistema Nacional de Salud, lo cual mejora la aplicación de los mismos y su aceptación.

Teun Zuiderent-Jerak Guidelines should reflect all knowledge, not just clinical trials,

http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6702/rr/606406, 5 October 2012

La Terapéutica en Base de Evidencias requiere de varios pasos consecutivos. En la práctica

médica se recomienda convertir los problemas terapéuticos en preguntas, para buscar y

seleccionar como respuesta la mejor evidencia, el medicamento o tratamiento de elección,

que presenta las pruebas más convincentes de seguridad, eficacia y conveniencia. Clinical

Pharmacology in Research, Teaching and Health Care, Considerations by IUPHAR, the International Union of

Basic and Clinical Pharmacology, Prof. Michael Orme et al.: Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 107(1):

531 – 559, 2010.

Es vital buscar la evidencia empleando fuentes virtuales. www.farmacologiavirtual.org. En

este portal se dedica un segmento especial a la búsqueda de la mejor evidencia, a

interpretarla, escogerla y aplicarla. Mientras los países desarrollados invierten considerables

esfuerzos en buscar, procesar e informar la nueva evidencia, nosotros deberíamos afanarnos

por volverla asequible a nuestros médicos y estudiantes de Medicina. Bero LA, Grilli R, Grimshaw

JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA, Closing the gap between research and practice: an overview of

systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ. 317: 465-8, 2008.

Guidelines International Network, 2008; www.g-i-n-net. Guidelines International Network Conference. Hosted

by the American College of Chest Physicians, August 25-28, 2010, Chicago, Illinois USA, 2010.

LITERATURA MÉDICA BÁSICA

Al menos el 95% de la Terapéutica en Base de Evidencias se publica en inglés, por lo tanto es

condición indispensable una lectura aceptable del idioma inglés para tener acceso a esta

información. La Medicina Basada en Evidencias, parecería haber sido realizada para

Terapéutica, puesto que 75% o más de toda la evidencia publicada en forma de revisiones

sistemáticas y meta-análisis, corresponde a soluciones para problemas terapéuticos.

Medline , es el archivo virtual de la National Library of Medicine de los Estados Unidos.

www.nlm.nih.gov/medlinepluss, 2013 . Contiene más de 5 millones de volúmenes y es la mayor

biblioteca médica del mundo. Es la fuente de búsqueda más completa y utilizada, de

fácil acceso a través de Internet. La forma de usarla se puede aprender mediante un

entrenamiento sencillo, que generalmente es parte del currículo de una Escuela de Medicina

moderna (ver Búsqueda Virtual en www.farmacologiavirtual.org ). La base de datos

http://www.conasa%2Cgov.ec/http://www.thelancet.com/search/results?fieldName=Authors&searchTerm=Hans%20V+Hogerzeilhttp://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)62128-X/fulltext?_eventId=login#cor1http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6702/rr/606406http://www.nlm.nih.gov/medlineplusshttp://195.152.9.7/drfelix/http://195.152.9.7/drfelix/http://www.nlm.nih.gov/medlineplusshttp://www.bmj.com/content/345/bmj.e6702/rr/606406http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)62128-X/fulltext?_eventId=login#cor1http://www.thelancet.com/search/results?fieldName=Authors&searchTerm=Hans%20V+Hogerzeilhttp://www.conasa%2Cgov.ec/


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MEDLINE es, sin duda, la fuente de información más conocida y utilizada en el ámbito

médico.

FUENTES BÁSICAS DE INFORMACIÓN (virtuales ):

AMERICAN FAMILY PHYSICIANS http://www.aafp.org/online/en/hom e/publications/journals/afp.html

CENTER DISEASES CONTROL, USA. http://www.cdc.gov/

CLEARINGHOUSE GUIDELINES www.guidelines.gov

CLINICAL EVIDENCE www.clinicalevidence.bmj.com/ceweb/

COLABORACIÓN COCHRANE www.cochrane.bvsalud.org/portal/p hp/index.php?lang=es

BANDOLIER www.jr2.ox.ac.uk/bandolier

BRITISH MEDICAL JOURNAL www.bmj.com

FARMACOLOGÍA VIRTUAL, http://www.farmacologiavirtual.org /

http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.htmlhttp://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.htmlhttp://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.htmlhttp://www.cdc.gov/http://www.cdc.gov/http://www.guidelines.gov/http://www.guidelines.gov/http://www.clinicalevidence.bmj.com/ceweb/http://www.clinicalevidence.bmj.com/ceweb/http://www.clinicalevidence.bmj.com/ceweb/http://www.cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=eshttp://www.cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=eshttp://www.cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=eshttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolierhttp://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.farmacologiavirtual.org/http://www.farmacologiavirtual.org/http://www.farmacologiavirtual.org/http://www.farmacologiavirtual.org/http://www.farmacologiavirtual.org/http://www.bmj.com/http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolierhttp://www.cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=eshttp://www.cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=eshttp://www.clinicalevidence.bmj.com/ceweb/http://www.clinicalevidence.bmj.com/ceweb/http://www.guidelines.gov/http://www.cdc.gov/http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.htmlhttp://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html


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9

HINARI http://www.who.int/hinari/en/

JAMA http://jama.jamanetwork.com/journ al.aspx

LANCET www.thelancet.com

MEDLINE *

(incluye MeSH, PubMed)

http://www.nlm.nih.gov/

NEW ENGLAND JOURNAL www.nejm.com

NICE

National Institute of Clinical Excellence

http://www.nice.org.uk/

PUBMED www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

TRIP DATA BASE http://www.tripdatabase.com/

COLABORACIÓN COCHRANE

En el año 2013 la Colaboración Cochrane celebra 20 años de un trabajo extraordinario

para soporte de los profesionales en el área de la salud, sintetizando el mejor

conocimiento en el área de la Terapéutica. Con un fuerte enfoque en los estudios clínicos

randomizados, controlados, es el mayor proveedor de revisiones sistemáticas. Los

http://www.who.int/hinari/en/http://www.who.int/hinari/en/http://jama.jamanetwork.com/journal.aspxhttp://jama.jamanetwork.com/journal.aspxhttp://jama.jamanetwork.com/journal.aspxhttp://www.thelancet.com/http://www.thelancet.com/http://escuela.med.puc.cl/Recursos/MBE/_themes/sumipntg/sumhorsa.gifhttp://escuela.med.puc.cl/Recursos/MBE/_themes/sumipntg/sumhorsa.gifhttp://escuela.med.puc.cl/Recursos/MBE/_themes/sumipntg/sumhorsa.gifhttp://escuela.med.puc.cl/Recursos/MBE/_themes/sumipntg/sumhorsa.gifhttp://www.nlm.nih.gov/http://www.nlm.nih.gov/http://www.nejm.com/http://www.nejm.com/http://www.nice.org.uk/http://www.nice.org.uk/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrezhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrezhttp://www.tripdatabase.com/http://www.tripdatabase.com/http://www.tripdatabase.com/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrezhttp://www.nice.org.uk/http://www.nejm.com/http://www.nlm.nih.gov/http://escuela.med.puc.cl/Recursos/MBE/_themes/sumipntg/sumhorsa.gifhttp://escuela.med.puc.cl/Recursos/MBE/_themes/sumipntg/sumhorsa.gifhttp://www.thelancet.com/http://jama.jamanetwork.com/journal.aspxhttp://jama.jamanetwork.com/journal.aspxhttp://www.who.int/hinari/en/


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miembros de la Cochrane Consumer Network (consumers.cochrane.org) proporcionan la

información en forma de revisiones. La publicación de varios miles de revisiones

sistemáticas cada año, y casi 5000 completadas constituyen un formidable cuerpo de

evidencia.

GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) clasifica la importancia de los resultados como una guía para los usuarios de Cochrane.

En los EEUU. Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI; www.pcori.org)

orienta la investigación a los pacientes, un tópico de especial interés durante la década,

a través de INVOLVE (www.invo.org.uk) o del Proyecto CONNECT

(www2.shepscenter.unc.edu/connect). Is the Cochrane collaboration prepared for the era of

patient-centered outcomes research? Gerald Gartlehner & Maria Flamm,

http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/4502681/Is-The-Cochrane-Collaboration-prepared-

for-the-era-of-patient-centred-outcomes-r.html On: March 28, 2013, 09:24

PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS BASADOS EN EVIDENCIAS

En síntesis, un protocolo presenta el planteamiento y la solución de un problema terapéutico.

Un protocolo es un algoritmo racional, una secuencia ordenada de pasos, en la cual se define

un problema y sus características, los objetivos terapéuticos y en términos de la mejor

evidencia se escoge el medicamento o tratamiento de elección, junto con la aplicación de los procedimientos para que el paciente cumpla con éxito su tratamiento. Lalama, M.: Los 100Protocolos Terapéuticos, Atención Primaria de Salud - OMS-OPS, AFEME, Activa Ediciones, Quinta Edición,

Quito, 2008. Antman EM, Gibbons RJ: Clinical practice guidelines and scientific evidence. JAMA 302:143-4, 2009.

Los protocolos son el mejor instrumento para mejorar la calidad de la atención de salud,

porque armonizan los conceptos tan diversos de los médicos, establecen las políticas en

materia de atención, disminuyen los gastos y los costos, estimulan la información calificada y

la investigación, promueven el uso de prácticas seguras para los pacientes, coordinan el

tiempo de trabajo y favorecen el empleo de sistemas electrónicos asequibles a todo el

personal de un sistema de salud. Adicionalmente promueven prácticas seguras, favorecen la

certeza en las decisiones y son un soporte objetivo para sostener los costos en el cuidado de

salud. Varios métodos han sido o están siendo desarrollados para apoyar el desarrollo,

implementación, mantenimiento y uso de protocolos en base de evidencias. Elentrenamiento en base de problemas y evidencias científicas, más la decisión en su

aplicación, son claves para tener éxito con este proceso. ECAI'06 Workshop on "AI techniques in

healthcare: evidence-based guidelines and protocols, Italy, August 29, 2006. Gillian C Leng: NHS Evidence:

better and faster access to information, The Lancet, 373(967): 1502 - 1504, 2009.

La información disponible al momento, evidencia la efectividad de los Protocolos

Terapéuticos en la Prescripción Racional de Medicamentos. Es parte esencial de un proceso

http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/4502681/Is-The-Cochrane-Collaboration-prepared-for-the-era-of-patient-centred-outcomes-r.htmlhttp://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/4502681/Is-The-Cochrane-Collaboration-prepared-for-the-era-of-patient-centred-outcomes-r.htmlhttp://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/4502681/Is-The-Cochrane-Collaboration-prepared-for-the-era-of-patient-centred-outcomes-r.htmlhttp://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/4502681/Is-The-Cochrane-Collaboration-prepared-for-the-era-of-patient-centred-outcomes-r.html


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de desarrollo, la obtención de resultados tangibles que puedan ser medidos, por tanto, la

evaluación del impacto en forma cuantitativa, es el principal desafío de los programas que

se emplean para Uso Racional de Medicamentos.

Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guías

Terapéuticas Estándar en la Prescripción Racional de Medicamentos, Boletín APS, 9: 25, 2003.

Ciertas organizaciones: AGREE, SIGN, NICE, GIN, GRADE, CONSORT, CLEARINGHOUSE,

TOP, KZN, GRADE, preparan guías terapéuticas a base de protocolos. No siempre estas guías

terapéuticas, que han crecido rápidamente, están exentas de conflictos de interés. Para

mejorar la calidad, veracidad y transparencia de los protocolos terapéuticos, se han creado

ciertos grupos como AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para

estandarizar el desarrollo de los protocolos; GRADE (Working Group on Grading

Harmonization) para estandarizar el nivel de eficiencia y GIN (Guidelines International

Network) para el intercambio de tablas de evidencia. En el Reino Unido, los protocolos de

NICE (National Institute for Clinical Excellence), determinan el reembolso del costo de

nuevas terapias.

LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS

Características:

Proceso secuencial

Fácil de aplicar

Orientados a la solución de problemas

Relacionados con los problemas de salud de la población

De acuerdo a la prevalencia, importancia o urgencia de la patología

Fáciles de adaptar a las condiciones operativas

Con las recomendaciones de los servicios de salud

Comprensibles

Disminuyen los gastos en medicamentos

Aplicables con medios electrónicos

Sujetos de evaluación

De acuerdo al Cuadro Nacional de Medicamentos

http://www.farmacologiavirtual.com/http://www.farmacologiavirtual.com/


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EDUCACIÓN DE LOS PRESCRIPTORES

Por razones naturales, los médicos jóvenes son más propensos al cambio en los hábitos de

prescripción, lo cual facilita la aplicación de reformas a nivel universitario y de Atención

Primaria de Salud. Objetivo central para la Prescripción Racional de Medicamentos, es

fomentar la enseñanza sistemática de la Farmacología Clínica o Terapéutica en las Escuelasde Medicina, para lo cual se recomienda la introducción en el microcurrículo de los siguientes

parámetros.

• Redimensión de los objetivos de los programas de Farmacología, teniendo como base el

diagnóstico específico de problemas y su manejo con los fármacos del Cuadro Nacional de

Medicamentos Básicos.

• Selección de los problemas terapéuticos en base al contexto epidemiológico del país,

poniendo énfasis en Atención Primaria de Salud y privilegiando la formación del médico

general tipo familiar. Selección de los problemas en términos de prevalencia y luego deimportancia o urgencia.

• Solución de los problemas terapéuticos empleando algoritmos racionales, en forma de

protocolos, de acuerdo con las recomendaciones metodológicas de la Organización Mundial

de la Salud. Guide to Good Prescribing, www.who.int/medicines/library/ par/ggprescribing/begin.htm.

• Validación del medicamento o tratamiento de elección producto de los protocolos,

empleando la Terapéutica en Base de Evidencias.

• Formación de una cultura virtual, usando bases primarias de datos y portales electrónicos

seleccionados.

• Lectura crítica, para interpretar en forma debida los hallazgos de los estudios clínicos con

medicamentos.

• Incorporación del inglés leído como rutina en el proceso.

• Motivación y entrenamiento para informar al paciente.

• Redefinición del rol de la Farmacología Básica en las Ciencias Clínicas. Sus contenidos deben

estar orientados a un sistema claramente utilitario en la vida práctica de los prescriptores.

http://www.who.int/medicines/library/http://www.who.int/medicines/library/


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VALORACION CRÍTICA DE LA EVIDENCIA

Existen ciertos conceptos básicos en la evaluación de los resultados de un estudio clínico, que

son la base de todas las evidencias secundarias, de tipo acumulativo. El resultado de unestudio primario (estudios clínicos) o de un análisis acumulativo, secundario (meta-análisis y

revisiones sistemáticas), puede ser el deseado (curación por ejemplo) o indeseable (reacciónadversa a la droga). Tricoci P, Allen J, Kramer J, Califf R, Smith S.: Scientific evidence underlying the

ACC/AHA clinical practice guidelines, JAMA, 301:831-41, 2009. Wollersheim H.: Beyond the evidence of

guidelines. Neth J Med, 67:39-40, 2009.

La Terapéutica en Base de Evidencias, proporciona el mejor tratamiento o solución para un

determinado problema.

El problema o mejor la pregunta, es siempre la misma:

¿Cuál es la mejor evidencia?Más específicamente:

¿Cuál es el mejor medicamento y/o tratamiento para la solución del problema deeste paciente?Sackett y colaboradores han definido la mejor evidencia como la integración de la mejor

investigación con la experiencia clínica y las necesidades de los pacientes. Sackett DL, Straus SE,

Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM, New

York: Churchill Livingstone, 2000.Conflict of interest in medical research, education and practice. Institute of

Medicine, Washington, DC: National Academics Press, 2009.

La mejor evidencia se publica en forma de revisiones sistemáticas o meta-análisis. Para

representar la mejor evidencia, recomendamos emplear una escala muy simple, empleando

la siguiente nomenclatura.

EL PESO DE LA EVIDENCIA- de menos a más en cruces –

- estudios controlados randomizados (ECR) +

- meta-análisis ++

- revisión sistemática +++


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Lo aconsejable en la clasificación de la evidencia es recurrir a una escala de valores sencilla.

Greenhald, T.: How to read a paper, BMJ, 315:243-246, 1997 .

I. Beneficiosa (la más confiable):

Intervenciones cuyo beneficio ha sido plenamente

demostrado, por pruebas que resultan de la acumulación y procesamiento de los Estudios

Clínicos Randomizados (ECR) y cuyo posible riesgo de aplicación es pequeño, comparado

con los potenciales beneficios: revisiones sistemáticas y meta-análisis. Son elaboradas en basea Estudios Clínicos Randomizados, controlados, con medicamentos.

II. Probablemente beneficiosa (relativamente confiable): Intervenciones cuyo

beneficio en términos de eficacia y seguridad es menor al señalado en I; se debe preferir

aquellas que se realizan en base de evidencias: Guías o protocolos de consenso , muy

útiles para el prescriptor, resumen de recomendaciones o conductas terapéuticas en base a

revisiones sistemáticas, meta-análisis y ECR.

III. No beneficiosa (no recomendable): Otros estudios con pobre evidencia como la

evolución de grupos (estudios cohorte), encuestas, reporte de casos y series de casos. Se ha

demostrado plenamente que las opiniones personales o de servicio son inefectivas o

peligrosas; se desconoce su efectividad por carencia de evidencia.

El empleo de la jerarquía de las evidencias, previamente señalado, no se puede considerar

como absoluto, pues no se puede desechar experiencias valiosas como las obtenidas con

estudios observacionales y las prácticas clínicas hospitalarias usuales. Zuiderent-Jerak T, Forland F,

Macbeth F. Guidelines should reflect all knowledge not just clinical trials. BMJ 2012; 345:e6702. O'Grady L. Whatis knowledge and when should it be implemented? J Eval Clin Pract 2012; 18(5):951-3.Upshur RE. Seven

characteristics of medical evidence. J Eval Clin Pract 2000; 6(2):93-7.

ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS – ECR

(Randomized Controlled Trials - RCT )

Son los estudios empleados en Farmacología Clínica para determinar la utilidad de los

medicamentos, y constituyen la base primaria sobre la cual se elabora la evidencia

secundaria: meta-análisis y revisiones sistemáticas.

Los ECR deben proporcionarnos una respuesta a la pregunta clave:

¿El nuevo medicamento (experimental o de prueba) es mejor (en eficacia y/o seguridad)

que el actualmente empleado (estándar) en el tratamiento de este problema?

Obligatoriamente, los ECR deben tener las siguientes 4 características*:


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Prospectivos,

Controlados,

Randomizados y

Doble ciego.

*Strom Bryan: Pharmacoepidemiology, Fourth Edition, John Wiley & Sons, Great Britain, 2005 .

EL SENTIDO DE LAS COMPARACIONES

Es indispensable la comparación entre dos esquemas de tratamiento, cuando se busca la

diferencia en sus efectos. The James Lind Library ( www.jameslindlibrary.org ) , 2013.

Los ECR deben ser diseñados para establecer la verdad con respecto a los resultados,

determinando que el tratamiento de prueba es mejor que el empleado como control. El

método experimental descarta la posibilidad de llegar a conclusiones inadecuadas o reñidas

con la verdad, para ello se debe reducir la influencia de los sesgos o la participación del azar.

“Las comparaciones resuelven las incertidumbres”

Por definición, los ECR son estudios comparados. Significa que se emplean dos grupos de

tratamiento, uno que recibe el tratamiento de prueba y otro de control que recibe el

medicamento considerado estándar del grupo. Cada grupo tiene un número igual de

pacientes y la distribución de los pacientes en cada grupo se hace al azar, empleando una

lista de randomización. Los estudios clínicos tienen la desventaja de reportar la experiencia

en pequeños grupos de pacientes y la interpretación de los resultados con frecuencia

presenta dificultades para el análisis de un médico clínico, poco relacionado con este tipo de

investigaciones; en cambio son muy importantes, por cuanto el análisis conjunto de dos o más

ECR permite elaborar los meta-análisis y las revisiones sistemáticas, la moderna base

experimental de la investigación clínica en Farmacología.

META - ANÁLISIS (meta-analysis )

Corresponde al análisis estadístico de una combinación de ECR. Compara los resultados de

varios estudios clínicos, identificando conexiones y divergencias entre los resultados. El meta-

análisis reúne y analiza la literatura médica primaria, o sea los artículos originales publicados

en la literatura médica. Es un proceso de acumulación, análisis estadístico y resumen de los

ECR publicados sobre un tema específico, empleando una hipótesis común. Se emplean para

identificar las posibles fuentes de variación entre los hallazgos de los estudios clínicos y para

proveer una medida promedio de los efectos. Meta-análisis es una estrategia para ampliar y

http://www.jameslindlibrary.org/http://www.jameslindlibrary.org/http://www.jameslindlibrary.org/http://www.jameslindlibrary.org/


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16

fortalecer la aplicabilidad de los estudios clínicos primarios. Su principal objetivo es sintetizar

los resultados de estudios con resultados discordantes, para dar un estimado global. Este

sistema provee al lector el instrumento ideal para descartar sesgos que normalmente se

presentan cuando se consultan fuentes individuales. Tienen la ventaja de corresponder a

experiencias con miles de pacientes. Presentan un componente cuantitativo importante en el

análisis de los resultados. Richard D Riley, senior lecturer in medical statistics: Research Methods &Reporting, Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and reporting, BMJ 340: 221, 2010.

Richard D Riley, Paul C Lambert, Ghada Abo-Zaid: Meta-analysis of individual participant data: rationale,

conduct, and reporting, Research Methods, BMJ 340: 221, 2010.

REVISIÓN SISTEMÁTICA (Systematic Review - SR)

La incertidumbre acerca de los efectos de un tratamiento, pueden persistir no obstante la

evidencia que exista al momento de decidir una conducta terapéutica. Estas incertidumbres

pueden ser mejor estimadas, gracias a la Revisión Sistemática de toda la evidencia, paraestablecer la verdad experimental de los resultados. Es preparada usando una metodología

para minimizar las desviaciones y errores de randomización, de tal manera que los

componentes del sistema sean documentados empleando materiales y métodos estándar.

Sackett DL, Oxman AD. (HARLOT plc: Amalgamation of the world's two oldest professions. BMJ 327: 1442-1445,

2003. John P Ioannidis et al, The need to consider the wider agenda in systematic reviews and meta-analyses:

breadth, timing, and depth of the evidence, BMJ 341: 4875, 2010.

Metodológicamente, la Revisión Sistemática resume los resultados de los estudios primarios

(ECR), en base a una rigurosa y definida metodología. Sigue un riguroso proceso de

búsqueda, investigación, definición y validez de los datos relevantes, así como la síntesis y su

interpretación. Tiene la gran ventaja de corresponder a numerosos estudios clínicos

controlados y randomizados, con miles de pacientes y son fáciles de leer, puesto que la

información se presenta condensada y de forma asequible al médico tratante, para la toma

de decisiones clínicas. Tienen un componente cualitativo importante en el análisis de los

resultados. Pretenden disminuir a un nivel aceptable las desviaciones, gracias al empleo de

varias estrategias. Berlin JA: Does blinding of readers affect the results of meta-analyses? University of

Pennsylvania Meta-analysis Blinding Study Group. Lancet 350: 185-186, 1997.

Las revisiones sistemáticas se diferencian de un meta-análisis, porque no poseen la

combinación cuantitativa de los resultados (resumen estadístico).

CÓMO LEER UN ARTÍCULO CIENTÍFICO SOBRE MEDICAMENTOS?

Para determinar la validez de la evidencia y su importancia como solución para un

problema terapéutico específico, no es absolutamente necesario leer totalmente un artículo;

al efecto se recomienda seguir la siguiente secuencia de lectura:

http://www.bmj.com/search?author1=Richard+D+Riley&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=Richard+D+Riley&sortspec=date&submit=Submit


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Título: ¿Es pertinente a la solución de nuestro problema, al tratamiento o solución queestamos buscando?

Autores: De algún modo, su nombre señala el prestigio de los expertos o investigadoresresponsables y/o del centro de investigación. Es muy importante considerar la experiencia y el

prestigio de la publicación.

Metodología: Revisar el esquema estándar de la investigación: Introducción, Objetivos,Material y Métodos, Resultados y Conclusiones.

Resumen: Nos da una idea tipo “flash” del contenido.

Conclusiones: Análisis de los resultados.

SESGO O DESVIACIÓN La suerte o el azar (CHANCE)

Los sesgos o desviaciones pueden distorsionar los resultados de los ECR y llevar a conclusiones

erróneas. Uno de los primeros valores que un estudiante de estadística aprende a calcular es

el valor de P, que es la probabilidad de que cualquier resultado pueda haberse producido

por azar. La práctica científica estándar, que es enteramente arbitraria, usualmente acepta

un valor de P (estimado de probabilidad ) de menos de 1 en 20 (expresado como P < 0.05)

como “estadísticamente significativo” y un valor de P de menos de 1 en 100 (P < 0.01) como

“estadísticamente altamente significativo”, en cuyo caso se descarta un sesgo interno, o sea

que los resultados de un tratamiento, buenos o malos, fueron causa del azar. Guyatt G,

Jaenschke R, Heddle, N, Cook D, Shannon H, Walter S.: Basic statistics for clinicians. Hypothesis testing. Can Med

Assoc J. 152: 27-32, 1999. Clare Relton, David Torgerson, Alicia O’Cathain: Ret hinking pragmatic randomizedcontrolled trials: introducing the “cohort multiple randomized controlled trial" design, Research Methods &

Reporting, BMJ, 340: 1066, 2010. Philip Sedgwick, reader in medical statistics and medical education. What is aP value? BMJ2012; 345doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7767 (Published 21 November 2012).

El valor de P es una probabilidad y por lo tanto, señala la posibilidad de la ocurrencia de un

evento. Null and alternative hypotheses, P values, Philip Sedgwick, senior lecturer in medical statistics, Centre

for Medical and Healthcare Education, St George’s, University of London, London , Cite this as: BMJ 2010;

340:c2203, http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/apr28_1/c2203 Published 28 April 2010.

Uno de los problemas más serios cuando se revisa la evidencia publicada sobre estudios

clínicos con medicamentos, son los llamados sesgos externos, sobre todo la influencia delinvestigador, la no publicación de estudios cuyos resultados no fueron favorables. Es un

atropello que los resultados de muchos estudios clínicos nunca son publicados o publicados de

tal manera que inducen falsas conclusiones; la desviación propia de las publicaciones es tan

frecuente que constituye un hecho frecuente y común, con potenciales peligros para el

paciente. Otro problema secuencial es la no publicación de estudios rutinariamente

rechazados por las editoriales. Dickersin K.: Publication bias: recognizing the problem, understanding its

http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7767http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/apr28_1/c2203http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/apr28_1/c2203http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7767


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18

origins and scope, and preventing harm. In: Rothstein H, Sutton A, Borenstein M, eds. Handbook of publication

bias. New York: Wiley, 2004 . Publication bias and other stories, BMJ 2013; 346:f3227 .

LAS MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

Las medidas de asociación señalan la fuerza de la relación entre una intervención

(terapéutica) y la de control, expresada en términos de los posibles beneficios que un

paciente puede esperar. Baldor R.: Measures of association as used to address therapy, harm, and etiology

questions, Evidence-Based Medicine, 10:102-103; 2005.

Hay dos tipos de medidas de asociación:

Absolutas: reducción de riesgo absoluto, número necesario de pacientes a tratar, y

Relativas: riesgo relativo, reducción de riesgo relativo, odds ratio.

Se acepta como consecuencia de cualquier intervención terapéutica, un beneficio positivo

para un paciente, que es la reducción del riesgo de un resultado adverso. Es útil conocer la

magnitud de reducción del riesgo, el riesgo/beneficio; que las ventajas sean mayores que los

riesgos de la intervención.

La Reducción de Riesgo Absoluto (RRA), es una medida directa de la reducción del riesgo.

La Reducción de Riesgo Relativa (RRR) es un reflejo o consideración de los efectos por la

reducción del Riesgo Absoluto.

Un ECR debe incluir la evaluación de:

Reducción de Riesgo Absoluto (RRA)

Reducción de Riesgo Relativo (RRR)

Número Necesario de pacientes que se deben Tratar (NNT)

RIESGO ABSOLUTO (RA)

Es la probabilidad que un sujeto de estudio pueda experimentar un resultado específico

durante un tiempo determinado. Este se encuentra en un rango entre 0 a 1. La palabra

riesgo se puede referir a la presencia de un efecto adverso o terapéutico.

REDUCCIÓN DEL RIESGO ABSOLUTO (RRA)


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Es la diferencia absoluta en riesgo entre el grupo experimental y el grupo control en un ECR.

Se emplea cuando el riesgo en el grupo control excede el riesgo en el grupo experimental; y

se calcula por la substracción del RA en el grupo experimental, del RA en el grupo control.

NUMERO NECESARIO DE PACIENTES A TRATAR (NNT)

Evalúa el impacto de un tratamiento. El número promedio de personas que se necesita sean

tratadas para obtener un beneficio terapéutico adicional. Es una medida de la efectividad

del tratamiento. NNT puede ser calculado como 1 / RRA

RIESGO RELATIVO (Risk Ratio) RR

Riesgo relativo es el riesgo de que se produzca un resultado en el grupo tratado - versus - el

riesgo de que se produzca el mismo resultado en el grupo de control. El riesgo relativo es una

proporción de las posibilidades de riesgo en dos grupos de estudio. Compara la incidencia de

riesgos de un resultado entre aquellos con una exposición específica con aquellos noexpuestos (por ejemplo el riesgo de sufrir un ataque coronario en fumadores, comparado con

el riesgo en no fumadores). RR (riesgo relativo) y OR (odds ratio) presentan resultados

similares en casos de rara ocurrencia, exclusivamente. Philip Sedgwick, Louise Marston, Statistical

questions, Relative risks, BMJ, 341:c3983, 2010.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO RELATIVO

RR = 1 indica que no hay asociación. Cuando una intervención experimental tiene un

efecto igual al del grupo control.

RR > 1 indica que hay más probabilidades del efecto en el grupo expuesto (aumenta la

posibilidad del resultado/desenlace).

RR < 1 indica que hay menos probabilidades del efecto en el grupo expuesto ( reduce la

posibilidad del resultado/desenlace).

RR = 0 indica que no ha habido eventos en el grupo tratado.

ODDS

Es una tasa de probabilidad, la diferencia más probable a favor de un tratamiento cuando

se compara con otro. ODDS (la más probable ventaja) es la forma de representar un riesgo,mediante el cociente entre el número de veces que ocurre el suceso frente a cuántas veces no

ocurre. Odds compara acontecimientos que suceden con los que no suceden, es una

probabilidad en relación a todos los posibles resultados; por ejemplo si un caballo gana 2 de

5 carreras, se dice que su posibilidad de ganar es de 2/5 (40%). Compara la presencia versus

la ausencia de un resultado (por ejemplo: infarto de miocardio en fumadores y no


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fumadores). Allen Last, Stephen Wilson, Goutham Rao: Relative risks and odds ratio: what is the

difference? Journal of Family Practice, 2004.

ODDS RATIO

Es el odds de un grupo dividido por el odds del otro grupo. El término "odds ratio" no tieneuna traducción textual al español; generalmente se emplea el término original. Algunos

estadígrafos lo traducen como una forma alternativa de comparar la “posibilidad de

resultados” entre dos grupos. Es otra forma de expresar la probabilidad. Philip Sedgwick, Oddsratios Statistical Question, BMJ, 2341: c4414, 2010.

RELACIÓN ENTRE RIESGO RELATIVO Y ODDS RATIO

Algunos estudios usan los riesgos relativos (RR) para describir los resultados, otros usan los

odds ratios (OR). La respuesta de cuál se debe usar es muy fina pero importante. A pesar de

sus evidentes ventajas, el odds ratio puede causar problemas de interpretación. Por tanto,cuando el suceso es frecuente se recomienda usar el riesgo relativo. J. Martin Bland , Douglas

G Altma: , Statistics Notes. The odds ratio. BMJ. 320:1468, 2000.

LOS INTERVALOS DE CONFIANZA (IC)

En los estudios con medicamentos (ECR), el IC 95% es el cálculo de la diferencia entre los dos

grupos de estudios; es un rango de valores, entre los cuales se encuentra la mayor parte de la

población o de los resultados de un estudio. En la práctica, se trata de un rango entre dos

valores (máximo y mínimo), entre los cuales se establece un estimado de

probabilidad.

El Intervalo de Confianza ( IC 95%) de un estudio clínico, indica los límites de la

“diferencia real o verdadera” entre los dos tratamientos y por consiguiente, la

consistencia o fuerza de la inferencia que puede ser extraída de los resultados.

Un Intervalo de Confianza sobre el resultado de cualquier prueba estadística, nos permite

estimar los estudios “positivos” (aquellos que muestran una diferencia estadísticamente

significativa entre los dos grupos de un estudio) y los “negativos” (los que parecen no mostrar

diferencia); también si la fuerza de la evidencia es fuerte o débil y si el estudio es conclusivo odefinitivo (lo cual evita la ejecución de otros estudios sobre el mismo problema). Los

Intervalos de Confianza (IC) pueden ser calculados para cada medida de asociación, con el

objetivo de cuantificar su validez o certidumbre. Usualmente son reportados como 95% IC

(señalando el 95% de posibilidad de incluir el valor real de los resultados o de la población).

Stuart Pocock, Thomas Travison and Lisa Wruck: How to interpret figures in reports of clinical trials, BMJ 336:

1166, 2008.


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21

Si el IC 95% (Intervalo de Confianza) no excede 1, el RR u OR pueden ser considerados como

“una diferencia estadísticamente significativa” y viceversa, si el IC 95% (Intervalo de

Confianza) pasa la vertical 1 de NINGUN EFECTO, el resultado no es estadísticamente

significativo a un nivel de 5% (p


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III.METODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO TERAPÉUTICO:

METODOLOGIA:

La base de la metodología empleada es la Guía de la Buena Prescripción, Guide to Good

Prescribing, www.who.int/medicines/library/ par/ggprescribing/begin.htm; originalmentediseñada por la Universidad de Gröningen, Holanda , para la formación de personal de

pregrado y posteriormente testada y adoptada por La Organización Mundial de la Salud,

como un manual para la enseñanza de la Terapéutica. La elección de un medicamento se

efectúa por medio de protocolos, uno para la solución de cada problema terapéutico. Toda

la información sobre la protocolización de un problema debe resumirse en la cartilla adjunta

(Ver Formulario básico anexo).

TITULO:

- Resumir la enfermedad, el síndrome, o el signo/síntoma en una o dos palabras.- Emplear los términos de la clasificación internacional de enfermedades OMS, CIE 10.

- Escoger un paradigma de la enfermedad o síndrome que represente al problema.

EL PROBLEMA:

- Definir en forma resumida el trastorno básico que causa la enfermedad o el síndrome.- Utilizar en la descripción, de preferencia los conceptos de la Fisiopatología.

- Emplear datos epidemiológicos relevantes.

- Cuando sea necesario, incluir datos clínicos importantes.

- Procurar resumir los conceptos empleando un máximo de 4 a 5 líneas.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

- Mantener una secuencia con la definición del problema.

- Deben ser resultado de la definición previa del problema.

- Determinar qué es lo que se persigue con el tratamiento del problema propuesto.

- Enfocar los objetivos prioritarios, particularmente con el empleo de medicamentos.

- Deben ser inscritos en el siguiente orden de prioridad: curar, aliviar y prevenir.

- Son cursos de acción, se inician con verbos en infinitivo, ej. Eliminar el agente causal.

SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO DE ELECCIÓN:

- Escoger medicamentos o esquemas de tratamiento que sean comparables, que puedan ser

sujetos de un proceso de comparación.

- Se escogerá el medicamento o los esquemas de tratamiento que permitan un adecuado

tratamiento.

http://www.who.int/medicines/library/http://www.who.int/medicines/library/


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- La selección del medicamento de elección se realizará empleando cruces de 1 a 3,

valorando de menos a más, la eficacia, seguridad y conveniencia (Ver Formulario Básico

para elaborar un Protocolo).

- Las imágenes con cruces para selección del Medicamento de Elección que se presentan en el

Formulario Básico, sirven para dar al médico tratante una imagen objetiva de su mayor o

menor importancia, en términos de eficacia, seguridad y conveniencia y el Nivel de Atenciónen que se puede prescribir y dispensar el medicamento seleccionado, de acuerdo con lo

establecido por el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos.

NOTAS:

- A igualdad de criterios terapéuticos se debe escoger la opción de menor costo. Si noexistieran, comparar las especialidades farmacéuticas más convenientes.

- Habrá ocasiones en que será necesario escoger esquemas de tratamiento, ejemplo

tuberculosis; o asociaciones de medicamentos; ejemplo, sepsis.

- Procurar la selección de grupos o medicamentos que puedan ser comparables.

MEDICAMENTO DE ELECCIÓN (Condiciones de uso):

- Recordar que en esta sección del protocolo, deben estar todos aquellos datos que se usan

en forma cotidiana por el médico, necesarios para comunicar el tratamiento al paciente.

- Anotar toda la información pertinente, ejemplo: las presentaciones disponibles en el

mercado, dosis de adultos y de niños, etc.

- Se puede añadir la sección Observaciones, en la que se inscribirán tratamientos

concomitantes, que permitan cumplir otros objetivos terapéuticos, tratamientos higiénicos,

dietéticos, etc. u otros datos referentes al tratamiento, diferentes o adicionales a los que seseñalan con el medicamento de elección.

Criterios para la selección del medicamento de elección

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Farmacocinética(LADME)*Farmacodinamia(mecanismo de acción)

Efectos secundariosTeratogénesisMutagénesisToxicidad

InteraccionesPrecaucionesContraindicacionesAdherencia

* LADME: Liberación, absorción, difusión, metabolismo y eliminación


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IV. FORMULARIO BASICO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO

Título:

Codificación CIE 10

Problema:

Descripción clínica (Fisiopatología y datos epidemiológicos)

Objetivos terapéuticos:

Tratamiento no farmacológico:

Selección del medicamento (o esquema) de elección:

Principios activos Eficacia Seguridad ConvenienciaNiveles

1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera elección – condiciones de uso:

Principio activo:Presentación:Posología y forma de administración:

Duración del tratamiento:Precauciones:Efectos indeseables:

Observaciones:

Medicamento (o esquema) de segunda elección: – condiciones de uso:Principio activo:Presentación:Posología y forma de administración:Duración:

Precauciones:Efectos indeseables:Observaciones:


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VI. Los Protocolos Terapéuticos(Orden alfabético)

1. Abdomen agudo2. Aborto

3. Aborto infectado4. Accidente vascular encefálico5. Acné6. Alcoholismo7. Amebiasis8. Amenorrea9. Amigdalitis estreptocócica10. Anemia aplástica11. Anemia del embarazo12. Anemia por deficiencia de hierro13. Angina de pecho, estable14. Ansiedad

15.

Anticoncepción16. Apendicitis17. Artritis piógena18. Artritis reumatoide19. Ascariasis20. Asfixia21. Asma bronquial22. Aterosclerosis23. Blefaritis24. Bronquitis aguda25. Bronquiolitis26. Bronquitis crónica27. Bubón inguinal28. Cálculos renales29. Candidiasis30. Cefalea tensional31. Celulitis32. Choque anafiláctico33. Cistitis, no complicada34. Climaterio35. Colelitiasis, colecistitis36. Conjuntivitis bacteriana37. Convulsiones, RN38. Crup (laringitis obstructiva aguda)39. Demencia

40. Dengue clásico41. Depresión reactiva42. Dermatitis atópica43. Desnutrición I, crónica44. Desnutrición III, severa45. Diabetes gestacional46. Diabetes mellitus 147. Diabetes mellitus 248. Diarrea y gastroenteritis infecciosa

49. Dismenorrea primaria50. Dolor

51. Endometriosis52. Endometritis puerperal53. Enfermedad de Chagas54. Enfermedad diarreica aguda (sin

deshidratación)55. Enfermedad diarreica aguda (con

deshidratación)56. Enfermedad de Parkinson57. Enfermedad hemorrágica, RN58. Enfermedad pélvica inflamatoria59. Enfisema pulmonar60. Envenenamientos

61.

Epilepsia62. Escabiosis, sarna63. Esclerosis múltiple64. Esquizofrenia65. Extrasístoles66. Falso trabajo de parto67. Fibrilación auricular68. Fiebre reumática69. Fiebre tifoidea70. Fracturas expuestas71. Glaucoma primario72. Glomerulonefritis73. Gota74. Hemorragia aguda75. Hemorragia embarazo76. Hemorragia de causa obstétrica77. Hemorroides78. Hepatitis viral79. Herpes simple80. Hiperbilirrubinemia, RN81. Hipertensión arterial esencial82. Hipertiroidismo83. Hipertrofia prostática84. Hipocalcemia neonatal, RN85. Hipoglicemia, RN

86. Hipotermia, RN87. Hipotiroidismo primario88. Incompatibilidad Rh, RN89. Infarto de miocardio90. Infección de herida quirúrgica91. Infección urinaria embarazo92. Insomnio93. Insuficiencia cardíaca94. Insuficiencia renal aguda

http://www.cursosparamedicos.com/protocolos/abdomen_agudo.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/aborto_incompleto.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/aborto_infectado.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/acne_vulgaris.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/amebiasis_intestinal_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/amigdalitis_estreptocopica_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/anemia_ferropenica.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/angina_pecho.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/ansiedad.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/artritis_septica_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/artritis_rematoidea.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/asma_bronquial.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/blefaritis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/bronquitis_cronica.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/cefalea_tensional.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/cistitis_no_complicada.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/climaterio.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/colelitiasis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/conjuntivitis_bacteriana_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/dengue_clasico.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/depresion_menor.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/desnutricion_grado_1.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/desnutricion_grado_3.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/desnutricion_grado_3.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/diabetes_mellitus1.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/diabetes_mellitus2.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/dismenorrea_primaria.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/dolor_leve.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/endometriosis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/crisis_convulsiva.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/crisis_convulsiva.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/escabiosis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/ezquisofrenia.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/fiebre_tifoidea.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/fracturas_expuestas.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/glaucoma_primario.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/glomerolonefritis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/gota.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hemorragia_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hemorroides.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hepatitis_viral_profilaxis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/herpes_simple.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hipertension_arterial_esencial.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hipotiroidismo_primario.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/insuficiencia_cardiaca_congestiva.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/insuficiencia_renal_cronica.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/insuficiencia_renal_cronica.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/insuficiencia_cardiaca_congestiva.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hipotiroidismo_primario.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hipertension_arterial_esencial.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/herpes_simple.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hepatitis_viral_profilaxis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hemorroides.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/hemorragia_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/gota.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/glomerolonefritis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/glaucoma_primario.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/fracturas_expuestas.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/fiebre_tifoidea.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/ezquisofrenia.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/escabiosis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/crisis_convulsiva.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/crisis_convulsiva.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/endometriosis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/dolor_leve.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/dismenorrea_primaria.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/diabetes_mellitus2.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/diabetes_mellitus1.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/desnutricion_grado_3.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/desnutricion_grado_1.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/depresion_menor.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/dengue_clasico.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/conjuntivitis_bacteriana_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/colelitiasis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/climaterio.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/cistitis_no_complicada.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/cefalea_tensional.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/bronquitis_cronica.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/blefaritis.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/asma_bronquial.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/artritis_rematoidea.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/artritis_septica_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/ansiedad.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/angina_pecho.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/anemia_ferropenica.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/amigdalitis_estreptocopica_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/amebiasis_intestinal_aguda.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/acne_vulgaris.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/aborto_infectado.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/aborto_incompleto.asphttp://www.cursosparamedicos.com/protocolos/abdomen_agudo.asp


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95. Insuficiencia renal crónica96. Insuficiencia respiratoria, RN97. Intoxicación por fosforados98. Leishmaniasis99. Lepra100. Lumbago, lumbociatalgia

101. Lupus eritematoso102. Mastitis infecciosa103. Meningitis bacteriana104. Metrorragia disfuncional105. Micosis superficiales106. Micronutrientes (carencias)107. Migraña108. Mordeduras de serpientes109. Náusea y vómito110. Neumoconiosis111. Neumonía de la comunidad112. Neumonía nosocomial

113.

Neumonía por aspiración114. Neurocisticercosis115. Obesidad116. Onfalitis, RN117. Osteoartritis, Osteoartrosis118. Osteomielitis119. Osteoporosis120. Otitis externa121. Otitis media bacteriana122. Paludismo123. Paro cardio - respiratorio124. Parto normal125. Picaduras de insectos126. Pielonefritis

127. Piodermitis128. Pre eclampsia - eclampsia129. Prostatitis bacteriana130. Quemaduras I y II131. Rabia132. Recién nacido (cuidados)

133. Recién nacidos pre-término134. Resfriado común135. Rinitis alérgica136. Ruptura prematura membranas137. Septicemia138. Sepsis neonatal139. Sífilis140. Síndrome dificultad respiratoria, RN141. Síndrome nefrótico142. Síndrome de inmunodeficiencia (VIH)143. Sinusitis aguda144. Teniasis

145.

Tétanos146. Toxoplasmosis147. Trastorno afectivo bipolar148. Traumatismo cerebral 149. Traumatismo múltiple150. Trauma osteomuscular151. Tricomoniasis vaginal152. Tromboflebitis migratoria153. Tuberculosis pulmonar154. Ulceras corneales155. Ulcera genital156. Ulcera péptica157. Uretritis purulenta158. Urticaria, angioedema

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Título: ABDOMEN AGUDO

Codificación CIE 10R10.0 abdomen agudo

K5.0 peritonitis agudaK5.8 otras peritonitis

Problema: Contaminación de la cavidad peritoneal por rotura evidente o potencial de víscera hueca, debido aproceso inflamatorio gastrointestinal o trauma. Contaminación potencial con gérmenes Gram negativos: Escherichiacoli, Enterobacter faecalis, Pseudomona aeuriginosa y anaerobios. Estos pacientes generalmente necesitan una soluciónquirúrgica para su problema de base.


1. Eliminar el/los microorganismos causales2. Proporcionar soporte al compromiso sistémico3. Neutralizar endotoxinas y controlar respuesta inflamatoria

Selección del medicamento de elección:

Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

1 Ampicilina + gentamicina + metronidazol ++ ++ +++ 2-3

2 Ceftriaxona + gentamicina +++ ++ ++ 2-3

3 Imipenem + gentamicina ++ ++ + 3

Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano empírico contra gérmenes Gram + y Gram -mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloración Gram en urgencias. El espectro antibacteriano delos medicamentos puede estrecharse considerablemente después de los estudios de microbiología.

Medicamentos de elección - condiciones de uso:

Necesariamente se deben usar las combinaciones que se señalan previamente, entre los siguientes antimicrobianos:

Principios activos: ampicilina, gentamicina, metronidazol, ceftriaxona, imipenem + cilastatina

Presentaciones:

Ampicilina frasco – polvo para inyección 0.5 y 1 g.Gentamicina solución inyectable de 20 y 80 mg/2 mL.Amikacina solución para inyección 100 - 1000 mg/2 mL.Metronidazol tabletas 250 – 500 mg, solución oral 125 – 250 mg/5 mL, solución infusión 500 mg/100 mL.Clindamicina cápsulas 300 mg, solución inyectable 600 mg/4 mL.Ceftriaxona polvo para inyección 500 mg y 1000 mg.Cefotaxima frasco ampolla 1 g.Ceftazidima polvo para inyección 500 - 1000 mg.Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusión.


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Posología:

AmpicilinaAdultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusión IV lenta, hasta 12 g al díaNiños de menos de 6 años 100 a 200 mg/kg/día, cada 6 horasNeonatos < 7 días 50 mg/kg/día, IV, cada 12 horas

> 7 días 50 mg/kg/día IV, cada 6 - 8 horas> 1 mes: 50 mg/kg / día IV, cada 6 horas

GentamicinaAdultos 80 mg IM o IV cada 8 horasRecién nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horasNiños de 2 semanas a > 12 años, 5 mg/kg cada 12 horas

AmikacinaAdultos 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horasOtra opción es 5 mg/kg IV, cada 8 horas. Dosis máxima 1.5 g/día> 2 semanas 15 mg/día IV, cada 12 horasNeonatos 10 mg/kg, IV o IM, por una vez. Luego 7.5 mg/kg IV o IM cada 12 horas,Dosis máxima: 1.5 g/día.

Metronidazol( Igual puede usarse clindamicina)Adulto, 800 mg, vía oral, inicialmente, después 500 mg cada 8 horasNiños 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al día.< 7 días 7.5 mg kg/día cada 24 horas,> 7 días 7.5 mg/kg cada 12 horas> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IVInfecciones por anaerobios (durante 7 días), infusión intravenosa durante 30 minutos

ClindamicinaAdulto 150 – 300 mg cada 6 horas, vía oral, hasta 450 mg cada 6 horasAdultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas (dosis únicasuperior a 600 mg debe administrarse por infusión intravenosa exclusivamente); la dosis única por infusiónintravenosa no debe exceder 1.2 g).Niños 3 – 6 mg/kg, vía oral, cada 6 horasRecién nacido 15–20 mg/kg, diariamente.Niños de más de 1 mes, 15–40 mg/kg diariamente en 3–4 dosis divididas, aumentada al menos 300 mgdiariamente, sin considerar el peso corporal.

Ceftriaxona (Igual puede usarse ceftazidima)

Adultos 1 g diariamente; hasta 2–4 g diariamente en infecciones severasNiños < 50 kg, 20–50 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de 50 mg/kg porinfusión intravenosa exclusivamente), cada 12 horasRecién nacidos 50 mg/kg/día cada 12 horas (máximo, 50 mg/kg día)Inyección intramuscular profunda o infusión intravenosa (durante dos a cuatro minutos)

CeftazidimaAdultos 1 g IV o IM, cada 8 – 12 horas. Dosis máxima: 6 g/día. Dosis máxima en ancianos: 3 g/día. Disminuir dosisy prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas


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Niños < 7 días: 100 mg/kg/día IV, en 2 administraciones> 7 días y < 1200 g, 100 mg/kg/día IV, divididos en 2 administraciones> 7 días y > 1200 g, 150 mg/kg/día IV divididos en 3 administraciones1 mes – 12 años, 90 – 150 mg/kg/día IV, divididos en 3 administraciones. Dosis máxima: 6 g/día

Cefotaxima

En recién nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxonaDosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) sepuede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. Para laadministración IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra lentamente durante 5minutos, o por infusión continua durante 30 – 60 minutos. No se recomienda la vía IM en menores de 30 semanas.

Imipenem (con cilastatina) Adultos y niños > 12 años 250 – 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis máxima: 50 mg/kg/día o 4 g/día(dosis de 50 mg/kg por infusión intravenosa exclusivamente), igual posología para adolescentes mayores 12 años.Inyección intramuscular profunda o por infusión intravenosa. No se conoce la dosis en menores de 12 años.

Instrucciones:

Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los antimicrobianos. Preferir la vía intravenosa en la faseaguda; pasar a la administración oral de los mismos principios activos tan pronto sea posible. Eventualmentepuede ser necesaria la exploración quirúrgica abdominal para diagnóstico y tratamiento.En casos evidentes de perforación de víscera hueca y contaminación por anaerobios, debe asociarse necesariamenteclindamicina o metronidazol, uno de los dos, por vía parenteral, sobre todo asociados a la combinación deampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad es la más empleada en nuestro medio. Se puedeemplear la amikacina en vez de la gentamicina, cuando sea posible.

Efectos indeseables:

Los efectos indeseables son los señalados para cada uno de los componentes de la combinación que se elija.

Observaciones:

* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirúrgico, percutáneo o a cielo abierto. Debeinstaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano específico, en la dosis recomendada.* Eventualmente, puede ser necesaria una intervención para reparar probable rotura de víscera hueca.* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas o a otrosantibióticos betalactámicos. Controlar la función renal en los pacientes tratados simultáneamente conaminoglucósidos.* El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los túbulos renales, y juntocon gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona aeruginosa.* Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar el/los agentesetiológicos y su sensibilidad.* Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecánica. En pacientes en cuidados intensivos o con asistenciaventilatoria mecánica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento específico.* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presión venosa central entre 8 - 12 mm Hg.

Título: ABORTO

Codificación CIE 10O02.1 aborto retenidoO03.8 aborto espontáneo


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O04.4 aborto médico: incompleto, sin complicaciónO04.5 aborto médico (incluye aborto terapéutico y legal)

Problema: Se denomina aborto a la interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas degestación y/o con peso fetal menor de 500 gramos. Más del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas; latasa de pérdida clínica es del 10 al 15% de todas las gestaciones. Se define como aborto diferido a la retención en lacavidad uterina, de un embrión o feto muerto antes de las 20 semanas o con peso fetal inferior a 500 gr.

Clínicamente puede estar o no acompañado de sangrado variable y modificaciones cervicales. Las complicacionesdel aborto no profesional pueden determinar la muerte asociada con hemorragia y/o sepsis. La mayoría de abortosinseguros suceden en países no desarrollados, con una incidencia estimada de 47 mil mujeres fallecidas porcomplicaciones de aborto inseguro.


1. Expulsión del contenido uterino2. Conservar la fertilidad3. Disminuir el riesgo de incompetencia cervical4. Mantener estabilidad hemodinámica



1 Misoprostol +++ ++ +++ 1-2-3

2 Oxitocina +++ ++ +++ 1-2-3

Medicamento de elección - condiciones de uso:

Principio activo: misoprostol

Presentación:

Tabletas de 200 μg.

Aborto incompleto

Esquema: dosis única de 600 μg de misoprostol por vía oral o 400 μg vía sublingual.

Aborto diferido - anembrionado:

Dosis única de 800 μg de misoprostol por vía vaginal

Primer trimestre (< 12 semanas):

- Misoprostol vaginal, dosis única de 600 μg, puede repetirse a las 12 horas, máximo 3 dosis- Misoprostol sub-lingual, dosis única de 400 μg, puede repetirse a las 12 horas, máximo 3 dosis

Segundo trimestre (>12 semanas):

- Dosis inicial de 400 μg por vía vaginal (gestación de 13 a 15 semanas), 200 μg (gestación de 16 a 20 semanas).Máximo 4 dosis.- Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial, 800 μg (gestación de hasta 15 semanas), 400 μg(gestación de 16 y 20 semanas), hasta la expulsión del contenido uterino. Máximo 4 dosis.Las tabletas de misoprostol por vía oral pueden ser aplicadas por la vía vaginal.


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Inducto-conducción con oxitocina

Presentación oxitocina ampollas 10 UI/mL.Oxitocina 20 unidades, IV, diluidas en 1.000 mL de cloruro de sodio solución salina normal, e infundida 125 mL porhora. La inducto-conducción con oxitocina puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas. Laadministración de oxitocina debe ser evitada, al menos hasta 4 horas después de la administración de misoprostol.

Indicaciones:

Inducción del parto con cuello maduro, aborto diferido, óbito fetal, rotura prematura de membranas con cuellomaduro y hemorragias postparto

Contraindicaciones:

Sospecha o confirmación de embarazo ectópico, o masa para-uterina sin diagnóstico, dispositivo intrauterino (DIU)e historia de alergia al misoprostol u otras prostaglandinas

Precauciones:

En útero con cicatriz quirúrgica por el riesgo de ruptura. Pacientes asmáticas.


Hiperestimulación uterina, rotura uterina, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, náusea, vómito, diarrea y alzatérmica. Fiebre y escalofríos son efectos indeseables frecuentes del misoprostol, cuando se administra en formasublingual para el manejo de la hemorragia posparto. La administración de misoprostol requiere una adecuadasupervisión.

Observaciones:

* En caso de no disponer de misoprostol se puede recurrir al empleo de oxitocina.* En caso de expulsión incompleta se realiza vaciamiento de la cavidad por legrado instrumental o medianteaspiración manual endouterina con cánulas de Karman.* En caso de aborto incompleto, previo al vaciamiento de la cavidad uterina por legrado instrumental o aspiraciónmanual endouterina (AMEU), se puede utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual, 400 μg, 3 ó 4 horas antes delprocedimiento quirúrgico. Con ésta conducta se logra la maduración cervical y dilatación del cuello uterino, lo cualfacilita la maniobra quirúrgica, disminuyendo el riesgo de laceración cervical y perforación uterina.* Previo al legrado instrumental, como analgésico se puede usar paracetamol 500 mg, vía oral, cada 6 horas oibuprofeno 400 mg, vía oral, cada 8 horas.* Es necesario que la paciente se encuentre hospitalizada o vigilada por personal médico para el uso de estemedicamento, sobre todo en embarazos de más de 9 semanas.

Título: ABORTO INFECTADO

Codificación CIE 10O03.0 aborto espontaneo: incompleto, complicado con infección genital y pelvianaO03.5 aborto espontaneo: completo o no especificado, complicado con infección genital y pelviana

Problema: Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C o más) antes, durante o despuésdel aborto espontáneo o provocado, acompañada de otros signos como dolor pélvico, secreción vaginal de malhedor o purulenta. Complicación frecuente del aborto provocado. Se produce por el ingreso de gérmenes a lacavidad uterina (endometritis). Los gérmenes más frecuentes son Escherichia coli, estreptococo beta hemolítico,estafilococo dorado y anaerobios como el Clostridium perfringes. Puede producirse en relación con otras formas


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clínicas de infección, como anexitis o parametritis e incluso complicarse con sepsis y choque séptico. La paciente sepresenta con manifestaciones de infección aguda y amenaza o aborto incompleto.


1. Evacuar el contenido uterino2. Eliminar el agente causal

3. Mantener la estabilidad hemodinámica

Selección del esquema de elección:


1 Clindamicina + gentamicina +++ +++ ++ 2-3

2 Ampicilina + gentamicina + metronidazol +++ +++ ++ 2-3

Primer esquema de elección - condiciones de uso:

Principio activo: clindamicina + gentamicina

Presentaciones:

Clindamicina solución inyectable de 150 mg/mL, cápsulas de 300 mg.Gentamicina solución inyectable de 20 y 80 mg / 2 mL.

Posología:

Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas o 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 80 mg, IV cada 8 horas.

Segundo esquema:

Ampicilina + gentamicina + metronidazolPresentaciones: ampicilina frasco - ampollas 0.5 y 1 g, amoxicilina tabletas 500 mg.Metronidazol solución para infusión 500 mg, tabletas de 500 mg.Posología: ampicilina 2 g IV inmediatamente, más 1 g IV cada 6 horas, puede emplearse hasta 6 a 12 g/día;gentamicina 3-5 mg /kg, IV, cada 8 horas; metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas (tan pronto sea posible pasar a lavía oral).

Duración:

Hasta la curación, generalmente 7 días. El tratamiento intensivo debe continuar al menos 72 horas después que latemperatura corporal retorne a lo normal y después continuar con la vía oral.

Precauciones:

Para la administración intravenosa de gentamicina en adultos, la dosis puede diluirse en 100 mL de solución salinanormal y administrarse al menos durante una hora. No administrar ampicilina a pacientes alérgicos a la penicilina;tampoco administrar gentamicina a pacientes con deterioro de la función renal.


Reacciones de hipersensibilidad a la ampicilina. A dosis elevadas provoca eventualmente convulsiones o excitaciónneurológica. La gentamicina al igual que todos los aminoglucósidos, puede producir problemas a nivel auditivo yrenal. Efectos indeseables de tipo curariforme.


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Observaciones:

* Evacuación del útero y manejo quirúrgico de las complicaciones.* Los abortos inevitables o incompletos deben completarse mediante evacuación de la cavidad uterina y cirugíapara las complicaciones que lo ameriten.* En caso de ausencia de respuesta en 48 a 72 horas, pasar al Protocolo de sepsis.

Observaciones

La inducto-conducción con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas, para laeliminación del producto y posterior legrado.

Título: ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO AGUDO

Codificación CIE-10I64.X accidente vascular encefálico agudo, no especificado como hemorrágico o isquémico I61.9 hemorragia intraencefálica, no especificada

I64 Infarto cerebral

Problema: Insuficiencia arterial cerebral aguda, causada por taponamiento o ruptura de una arteria cerebral.Condiciones patológicas caracterizadas por pérdida repentina de la función neurológica, debida a isquemiacerebral o hemorragia intracraneal. Hay que determinar si el accidente cerebro vascular se debe a sangrado o a uncoágulo sanguíneo, de manera que se pueda iniciar el tratamiento apropiado dentro de las 3 horas siguientes delinicio del problema. La mayoría de las lesiones son de naturaleza isquémica (trombosis o embolismo), mientrasotras pueden ser causadas por hemorragia cerebral. La embolia producida por una cardiopatía valvular o laateroesclerosis cerebral son las causas del taponamiento de la arteria cerebral que produce el accidente cerebrovascular isquémico. La ruptura de una arteria cerebral con filtración de sangre produce el accidente cerebralhemorrágico o derrame cerebral. Se clasifican de acuerdo al tipo de necrosis tisular, como la localización anatómica,vasos comprometidos, etiología, edad del enfermo y naturaleza hemorrágica o no hemorrágica del proceso. Lossignos focales (a veces globales) de trastorno de la función cerebral se presentan rápidamente, a veces

determinando la muerte. Un síndrome de isquemia transitorio presenta síntomas y signos que se resuelven dentrode 24 horas. La hipertensión arterial es el factor de riesgo número uno para los accidentes cerebrovasculares.También incrementan el riesgo la diabetes mellitus, los antecedentes familiares, cardiopatías, el colesterol elevado yel aumento de la edad. Los síntomas generalmente se presentan de manera súbita y sin aviso. Pueden serepisódicos (ocurren y luego se detienen) o pueden empeorar lentamente con el tiempo. La localización de lahemorragia intra-parenquimatosa puede sugerir su etiología. En pacientes jóvenes la causa más frecuente son lasmalformaciones arteriales tipo aneurisma. Se requiere hospitalización para la mayoría de los accidentescerebrovasculares. Un accidente cerebro vascular es una emergencia médica.


1. Prevenir la insuficiencia arterial cerebral aguda.2. Evitar el daño celular definitivo, procurando la revascularización cerebral.3. Disminuir la morbi-mortalidad.



1 Aspirina +++ +++ +++ 1-2-3


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2 Clopidogrel ++ ++ ++ 2-3

3 Heparina ++ ++ ++ 2-3

4 Warfarina + + +++ +++ 1-2-3

5 Tirofiban + + +++ +++ 3

6 Simvastatina ++ +++ +++ 1-2-3

Medicamento de primera elección - condiciones de uso:

Principio activo: ácido acetilsalicílico

Presentación: Tabletas de 10

PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS 2015

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