213Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica

Dermatosis de causas físicas

Dermatosis de causa mecánica

La infancia se caracteriza por la cantidad de pequeñas agresiones que, principalmente practi-cando deportes, producen hematomas con mayor o menor participación dermo-epidérmicaque puede en ocasiones similar otras patologías como a cualquier tipo de paniculitis del erite-ma nudoso.

El talón negro es una hemorragia subepidérmica inducida por un ejercicio físico intenso y quese presenta en forma de una placa marrón- azulada rodeada de hemorragias puntiformeslocalizadas en la parte latero-posterior del talón, donde el cojinete de grasa y la queratinadisminuyen. Igual que en otras hemorragias subcórneas, sobre todo en las manos, donde lacolección sanguínea es más puntiforme y obscura, los padres se alarman por el tipo de pigmen-tación y consideran la posibilidad de un melanoma maligno. El desprendimiento de capas decórnea con un bisturí evidencia la naturaleza de la sangre desecada.

Callos y callosidades son lesiones originadas por la fricción o presión repetida en una porción depiel que origina una queratinización excesiva. Cuando forman los llamados “clavos” u “ojos depollo” son muy dolorosos. En la infancia esta queratinización se origina más facilmente y de-pendiendo de una respuesta personal. Previamente pueden haber formación de ampollasintraepidérmicas que necesitan ser puncionadas (¡No disecadas!) y tratadas con antibioterapiatópica. Frecuentemente la producción de estas ampollas puede ser evitada con previa aplica-ción de polvos de talco que produce un clara disminución del roce. Las zonas con hiperqueratosispueden ser erróneamente diagnosticadas de verrugas víricas, con lo que se impone un afeitadode capas para poner en evidencia la hemorragia puntiforme que se origina en las verrugas.

Frecuentemente se observan engrosamientos de la piel en forma de grandes callosidades enlos cojinetes de los dedos originados en ocasiones por el tic del niño de friccionar con otro dedoo vía succión, son las llamadas queratosis artefactas, debidas a transtornos compulsivos aso-ciados a veces a transtornos psiquiátricos, especialmente depresiones. Diversos autores acon-sejan que es un error intentar reprimir o prohibir estos signos compulsivos. En los callos ycallosidades, además de prevenir su producción evitando los factores traumáticos, podemosproducir la reducción de las molestias con aplicación de preparados queratolíticos con urea del10 - 30% o ácido salicílico 2-5% .

Dermatitis friccional de los niños es una entidad clínica de origen y prevalencia difícil de deter-minar, pero es un cuadro bastante característico y no infrecuente en nuestra experiencia . Seha relacionado con la atopia. Los niños presentan pápulas blanquecinas o verruciformes encodos, rodillas o dorso de brazos de semanas de duración y que frecuentemente relatan unaasociación con fricción con superficies rugosas como arena, alfombras o tobogán. Es un proce-so desorientador para el no experto y que debemos de considerar antes de diagnosticar unadermatitis con pronóstico más grave.

Dermatosis de causas físicas

J. Peyrí

214 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica

J. Peyrí

Los cojinetes de los nudillos de las manos sonformaciones hiperqueratósicas que aunque enocasiones tienen una relación con un factor de

roce, en otras su aparición es inexplicable.

El cuello del violinista es el prototipo de lesión pro-ducido por un instrumento musical que se aplicadurante horas en la misma área del cuerpo. Acos-tumbramos a ver estas lesiones granulomatosas enniños que se inician en la música y originan lesio-nes inflamatorias crónicas con enquistamientos yabcesos de repetición. Similarmente se presentanlesiones inflamatorias crónicas en forma de queilitis,en los niños que hacen servir instrumentos de vien-to. Se debe indicar el cambio postural para resolverel problema.

Miliaria son lesiones originadas por la brusca expo-sición a una atmósfera caliente y húmeda. Se pue-de presentar en dos formas clínicas: Miliar rubra,que se presenta como pápulas eritematosas origi-nadas por la inflamación de unas glándulas ecrinasrotas por la retención sudoral; miliar cristalina esuna retención sudoral más superficial, con lo queno se produce una reacción inflamatoria y sí se for-man unas pequeñas vesículas transparentes super-ficiales. En niños con sudoración profusa no es in-frecuente la miliar roja y ello se puede prevenir conaplicación de polvos secantes o lociones con cala-mina.

Dermatosis producidas por el frío

Las bajas temperauras pueden producir cambios agudos como es el caso de las congelaciones,pero en nuestro medio ambiental y con las modernas climatizaciones la patología causada porel frío ha disminudo tan considerablemente que cuando se presenta no la diagnosticamos.

Eritema pernio (sabañones) es una lesión cutánea inflamatoria que aparece como una reac-ción anormal al frío. El frío produce una constricción de arteriolas y vénulas y conduce a unareacción inflamatoria con una histología de clara infiltración de células linfocíticas.

Las lesiones suelen presentarse en partes acras, como los dedos, en niños que ya tienenacrocionasis. Lesiones que individualmente duran unas 2-3 semanas pudiendo ser muy nume-rosos y con la tendencia a ulcerarse en caso de ser muy intensas.

Hay una forma de perniosis, muy característica en niños, llamada perniosis primaveral, en lasque se presentan recidivas de lesiones induradas en pabellones auriculares, muy pruriginosas,formando en ocasiones costras y ulceraciones y que desaparecen al llegar a los veinte años.

La diversidad de tratamientos propuestos indica su escasa eficacia. En casos muy intensos sepuede recurrir a la nifedipina.

Livedo reticularis es una característica pigmentación cianótica reticular que se agrava con elfrío. Hay formas clínicas que son exponente de afectación sistémica, como la poiarteritis nudo-

215Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica

Dermatosis de causas físicas

sa. Cuando es una reacción fisiológica se denomina Cutis marmorata. Esta se ve en el 50% delos niños y muchos adultos, presentando un moteado leve y difuso, sin sintomas acompañan-tes. Generalmente son niños que tienen también sabañones y/o acrocianosis.

Urticaria por el frío representa un 2% de las urticarias totales, en las que los pacientes presentanhabones a la exposición al frío. Hay una forma familiar, de transmisión dominante, presentan-do síntomas los pacientes poco después del nacimiento y persistiendo indefinidamente. Laforma adquirida aparece en la infancia o en el adulto, de origen inmunológico siendo general-mente anticuerpos IgE. Estas presentaciones clínicas suelen presentar síntomas generales quepueden llevar a reaciones anafilácticas intensas conduciendo incluso a la muerte. En otroscasos la urticaria por el frío se combina con un dermografismo o con urticarias colinérgicas. Esfácil de confimar el diagnóstico aplicando un cubito de hielo en el antebrazo durante unmínimo de 30 segundos, originando la formación de un amplio habón.

Son casos difíciles de controlar. En un caso de urticaria por el frío familiar conseguimos, trasvarias desensibilizaciones introduciendo partes del cuerpo progresivamente en agua fría, ciertatolerancia. Dentro de los antihistamínicos, la ciproheptadina (difícil de conseguir en nuestropaís) es el más efectivo. En la literatura sobre el tema refieren mejorías con penicilinoterapia.

La perniosis primaveral, es una erupciónlocalizada, sobre todo en el hélix, con formación

de ampollas y costras, por algunos autoresrelacionada con erupción polimorfa lumínica.

El aspecto del eritema como si fuese una quemadura,la distribución y la disposición, muy evidente,respetando los pliegues, es característica de la

fototoxia.

216 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica

J. Peyrí

Con el término Paniculitis por el frío se decriben casos de reacciones varias del panículo adiposoal frío. Se pueden presentar placas de necrosis grasa en los mofletes de niños expuestos al fríoque al resolverse no dejan cicatriz.

Alteraciones cutáneas fotolumínicas

Las radiaciones solares ultravioleta son la principal fuente que origina una serie de cuadrosclínicos frecuentemente fáciles de sospechar por la clara distribución de las lesiones en zonasexpuestas al sol. Son lesiones más prominentes en nariz, mejillas, zona posterior del cuello ysuperficies extensoras de extremidades superiores.

La mayoría de alteraciones cutáneas fotosensibles entran dentro de la clasificación de fototoxiaso fotoalergias. En la tabla I se exponen las diferencias entre los dos cuadros clínicos. En resu-men, mientras que las reacciones fototóxicas no dependen de mecanismos inmunológicos yestán en relación con la concentración de la sustancia fototóxica y con la intensidad de lareacción, las reacciones fotoalérgicas son mediadas por una reacción inmunológica tipo IV,produciéndose tanto clínica como histológicamente un auténtico eczema de contacto.

Quemadura solar. Las radiaciones ultravioleta B son las principales responsables de la fototoxiamás frecuente, y en menor cuantía los ultravioleta A. El eritema que se produce estará enrelación principalmente del fototipo cutáneo.

Fitofotodermatitis. El contacto con ciertas plantas conteniendo furocumarinas (psoralenos) yla posterior activación de estos cromóforos por la radiación ultravioleta da origen a una reac-ción cutánea caracterizada por lesiones eritematosas e hiperpigmentadas bien delimitadas,frecuentemente formando formas lineares que traducen el recorrido de un líquido (en gota

Tabla 1. Diferencias entre fotoalergia y fototoxia

Fotoalergia Fototoxia

Incidencia Baja Alta

Cantidad de fármaco Pequeña Grande

Clínica Dermatitis Quemadura

Histología Dermatitis contacto Tóxica

Inicio 24-48 h. Minutos

Localización Sobrepasan Sóloáreas expuestas áreas expuestas

217Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica

Dermatosis de causas físicas

pendiente) o abigarradas formas lineales, frecuentemente con ampollas, en extremidades infe-riores como resultado de contacto con hierbas (dermatitis lineal de los prados). La historiaclínica más frecuente en nuestro entorno es la aparición de lesiones hiperpigmentadas linealesen niños a los que la madre les ha aplicado colonia justo antes de ir a la playa , o el contactocon la savia de las higueras en verano.

Fotodermatosis idiopáticas

La más frecuente de esta entidades es la erupción polimorfa lumínica, presentádose sobretodo antes de los 20 años y en mujeres. Como su nombre indica tiene una presentación polimorfa(pápulas eritematosas, placas o vesículas) aunque individualmente cada caso se presenta siem-pre con la misma morfología. La forma de presentación más frecuente es una erupcióneczematosa parecida a una fotoalergia inducida por fármacos o similar a una dermatitis atópica,aunque no es rara la forma papulosa o en placas. Aparecen lógicamente en áreas expuestas alsol: cara, parte posterior del cuello, escote y zonas extensoras de extremidades superiores. Estaerupción aparece en primavera y desaparece en otoño, y la exposición crónica al sol produceun empeoramiento del proceso. Los diferentes regímenes terapéuticos, como los antimaláricos,corticoides sistémicos o puvaterapia no son oportunos en la infancia, por ello debemos delimitarnos a la aplicación tópica de corticoides de baja potencia junto a antihistamínicos yapurar la fotoprotección.

Prurigo actínico es un proceso menos frecuente que el anterior, de caracter autosómico domi-nante y de gran prevalencia en Sudamérica. Los pocos casos que hemos visto habían estadotiempo sin ser diagnosticados. Es similar a la erupción polimorfa lumínica pero con un granprurito y lesiones parecidas a un eczema crónico. Suelen presentar afectación de los labios enforma de queilitis crónica, siendo en ocasiones ésta la única localización. La presentación deesta enfermedad en edad temprana es de mejor pronóstico que la tardía. El 45% de los pacien-tes presentan la enfermedad en la infancia (hasta los 9 años de edad). En estos casos lapresencia de lesiones se pueden ir controlando con aplicación de corticoides tópicos.

Hidroa vacciniforme y prurigo estivalis son procesos fotosensibles más raros, que suelen desapa-recer al llegar a los 20 años y representan una respuesta fotoalérgica en la que no se ha podidodemostrar una alteración inmunológica como es el caso del lupus eritematoso.

Tabla 2. Dermatosis fotoagravadas

Acné vulgaris Herpes simpleSíndrome de Bloom Lupus eritematosoEnfermedad de Darier PénfigoDermatitis atópica Enfermedad de HarnutpPorfiria Pelagra

218 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica

J. Peyrí

Urticaria solar es otro proceso infrecuente que secaracteriza por la aparición de habones tras la ex-posición a radiaciones ultravioleta. Puede ser pri-maria, de forma espontánea, o secundaria a unafotosensibilización por medicamentos.

Dermatosis fotoagravadas

Existen un grupo heterogéneo de enfermedades quecomparten la característica de ser inducidas o agra-vadas por la exposición al sol. El hecho de que al-gunos enfermos con estas enfermedades presen-ten el fenómeno de fotosensibilización no quieredecir que lo compartan todos. El hecho personalde esta respuesta y la acción espectro que lo origi-na no está del todo explicado. Una relación deestas dermatosis figura en la Tabla II .

En el lupus eritematoso es uno de los 11 criteriosmayores de lupus eritematoso sistémico.Un 30%de pacientes con LES presentan fotosensibilidad.

Fotoprotección

La fotoprotección es el objetivo principal en el con-trol de todas estas enfermedades debidas a las ra-

diaciones solares y de la prevención de los efectos dañinos de las exposiciones solares(envejecimiento cutáneo y cancer de piel) que se originan precisamente en las dos primerasdécadas de la vida. Se debe de aconsejar el uso de ropas de tejido compacto y tonalidadesoscuras así como el uso de sombreros que cubran perfectamente la cara.

El uso de fotoprotectores es obligado en todas las personas, pero especialmente en los niños,debemos de familiarizarnos en su uso en todas las indicaciones, en los procesos fotosensiblescomo en pieles normales.

Los fotoprotectores tienen un factor de protección solar (FPS) que indica la dosis de radiacionesultravioleta para producir una dosis mínima de eritema (MED) con protección y sin protección;y es un indicador para las necesidades de cada niño. De cualquier manera no se deben deindicar fotoprotectores inferiores a FPS 15.

Un aspecto importante es que, según los principios activos, los fotoprotectores tendrán unamplio espectro que proteja contra los UVA y UVB e incluso infrarrojos. Últimamente se hacehincapié en que los productos protejan contra la fracción UVA II y la UVA Y, puesto que muchosproductos comerciales carecen de protección contra esta última fracción.

También interesa saber que un filtro solar resistente al agua es aquel que mantiene el nivel de

Esta paciente afecta de prurigo actínico tienedos hermanos también con el mismo proceso,

consistente en lesiones inflamatorias,pruriginosas, que incluso podrían sugerir lesiones

artefactas autoinflingidas.

219Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica

Dermatosis de causas físicas

FPS durante 40 minutos de inmersión en agua; los muy resistentes los mantienen durante 80minutos.

Bibliografía

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