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Rehabilitacin de las parlisis facialescentrales y perifricas

Resumen. - La rehabilitacin facial slo puede comenzar despus de haber explorado el hablay la masticacin y de haber realizado estudios analticos de la sensibilidad y la motricidad. Debetener en cuenta la morfologa del rostro antes de la enfermedad, a fin de determinar el ladodominante y el lado dominado. Todo ello permite obtener una mejor respuesta a la rehabilita-cin y prevenir eventuales secuelas.La rehabilitacin es en realidad una auto-rehabilitacin que implica la participacin delpaciente en su plan de tratamiento, pero siempre bajo la direccin y los conocimientos del tera-peuta y despus de haber sido debidamente informado sobre su patologa. Este procedimientopermite al paciente realizar esfuerzos, recuperarse y tomar conciencia de las limitaciones de lareadaptacin y de su recuperacin, con lo que mejora su aceptacin de las secuelas restantes.Durante la consulta se debe proporcionar al paciente toda la informacin que necesite para sen-tirse seguro, y dar respuestas claras a todas sus preguntas; adems, se le entregar un plan detrabajo escrito y personalizado, junto con consejos de higiene de vida que le permitan afrontarsus limitaciones y manejarlas cotidianamente.Por otra parte, debe drsele la posibilidad de ponerse en contacto con el terapeuta ante lamenor duda, vacilacin o angustia relacionadas con la evolucin de su enfermedad.

Palabras clave: nervio facial, rehabilitacin, parlisis facial.

O 2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

AM Chevalier

IntroduccinLa rehabilitacin en las parlisis facialesperifricas es diferente de la que se rea-liza en las patologas centrales, ya quesu evolucin es completamente opuesta.

Reseaanatomofisiolgica

NERVIO FACIAL

El nervio facial constituye el sptimopar craneal. Es un nervio mixto, esen-cialmente motor.El ncleo de este nervio se encuentra enla parte inferior de la protuberancia. Sutrayecto intracraneal vara, segn losautores, entre 26 y 33 mm.Est formado por aproximadamente10 000 fibras nerviosas, de las que 6 000

j Anne-Marle Chevaller : MCMK Responsable du service rdu-cation, hpitaISaint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 7s0 l sParis, France.

son fibras motoras mielinizadas. Lasfibras restantes son fibras sensitivas ovegetativas, unas mielinizadas y otrasamielnicas (fig. 1).El nervio facial tiene una raz motoravoluminosa y una raz sensitiva msdelgada, llamada nervio intermedio,sptimo bis o nervio de Wrisberg.El ncleo, que es una masa de sustanciagris multilobular, contiene alrededor de7 000 neuronas. Esquemticamente, sedivide en dos porciones y su forma escomparable a la de una pera.La porcin superior correspondera alas fibras del facial superior y la porcininferior, ms dilatada, a las fibras delfacial inferior.De la porcin superior del ncleo salenhaces nerviosos que cruzan la lneamedia y alcanzan el ncleo contralate-ral. A su vez, el ncleo contralateralenva fibras hacia su homlogo.Las fibras que salen del ncleo, despusde rodear el ncleo del VI par (motorocular externo), descienden con lasfibras del ncleo mucolacrimonasal yforman el VII par propiamente dicho.

1 Fibras del facial, corte a nivel de la parte infe-rior de la protuberancia. 1. Fibras del facial supe-rior homolaterales que se dirigen hacia el ncleosuperior contralateral; 2. fibras faciales contrala-terales ; 3. ncleo mucolacrimonasal; 4. ncleosalival superior; 5. fascculo solitario; 6. ramadescendente del V par; 7. vestbulo.

El VII bis est formado por las fibrasprocedentes de la periferia que vanhacia el ncleo solitario y el ncleo sali-

22 Situacin del nervio facial dentro del conduc-to auditivo interno. 1. Origen del conducto deFalopio; 2. nervio utricular; 3. nervio sacular; 4.nervio ampular posterior; 5. ganglio de Scarpa;6. nervio vestibular.

val superior, y por las fibras de la ramadescendente del trigmino.Una vez que las fibras del VII par y delVII bis han atravesado todo el grosor dela protuberancia, salen a la altura delsurco bulboprotuberancial, muy cercade las fibras del nervio vestibulococlear(nervio auditivo u VIII par craneal) y dela arteria cerebelosa media. Las races,envueltas en una misma vaina, formanaqu el nervio facial propiamente dicho.Despus de atravesar el espacio ponto-cerebeloso, porcin endocraneal en laque tiene relaciones vasculonerviosas,el nervio se dirige hacia el conductoauditivo interno (trayecto de 2,5 cm) ypenetra en dicho conducto. sta es laporcin intrapetrosa. El nervio se rela-ciona con los rganos del equilibrio yde la audicin 14,9Ilfig. 2).En el peasco, el nervio discurre demanera sinuosa por un conducto seo,el conducto facial o de Falopio, con untrayecto en forma de bayoneta. A laaltura del ganglio geniculado, presentauna rodilla y un codo (fig. 3).El nervio facial describe tres segmentos:- la primera porcin es la porcinlaberntica (de una longitud aproxima-da de 4 mm);- la segunda porcin es la porcintimpnica (de una longitud aproximadade 10 mm);- la tercera porcin es la porcin mas-toidea (de una longitud aproximada de15 mm).En su porcin laberntica, el facial pre-senta una rodilla a la altura del gangliogeniculado, de donde salen los dos ner-vios petrosos. El petroso superficialmayor inerva la mucosa bucofarngea,la glndula lagrimal y la secrecin nasal.En su segunda porcin, el nervio des-ciende oblicuamente por el conducto

3 Trayecto del nervio facial dentro delpeasco. 1. Protuberancia; 2. hilio; 3. seg-mento endocraneal pontocerebeloso; 4.segunda porcin timpnica; 5. primeraporcin laberntica; 6. ganglio geniculado;7. cclea; 8. estiloides; 9. tercera porcin;10. caja del tmpano; 11. mastoides; 12.vesttbulo; 13. clulas mastoideas; 14. fl-culo ; 15. cerebelo.

4 Topografa del nervio facial. 1. Fibras del facial superior homolaterales que se dirigen al ncleo supe-rior contralateral; 2. fibras faciales contralaterales; 3. ncleo mucolacrimonasal; 4. ncleo salival supe-rior ; 5. fascculo solitario; 6. rama descendente del V par; 7. vestbulo; 8. ganglio de Gasser; 9. nerviopetroso superficial mayor; 10. ganglio esfenopalatino; 11. nervio lingual; 12. mucosa nasal; 13. cuer-da del tmpano; 14. msculo del estribo; 15. lengua; 16. glndula sublingual; 17. glndula submaxi-lar ; 18. msculo estilohioideo; 19. rama temporofacial; 20. rama cervicofacial; 21. vientre posterior deldigstrico; 22. glndula partida; 23. msculos auriculares; 24. agujero estilomastoideo; 25. zona deRamsay-Hunt; 26. ganglio reticulado.

seo, el conducto de Falopio, y describeun codo.En su tercera porcin, contina descen-diendo oblicuamente hacia abajo yhacia afuera, dando una rama para elmsculo del estribo, y sale a la alturadel agujero estilomastoideo [9Ilfig. 4).A la salida del agujero estilomastoideoda tres ramas:

- una retroauricular, que inerva losmsculos auriculares y el occipital;- una segunda, por delante, que iner-va el msculo estilohioideo;- una tercera, que inerva el vientreposterior del digstrico.Ms adelante, el tronco del facial pasaentre los dos lbulos de la partida,donde generalmente se divide en dos

3ramas: la rama cervicofacial y la ramatemporofacial. Es necesario sealar queesta divisin puede ser plexiforme ypresentar distintas disposiciones " ID="I99.4.4">[4, 7. 111(figs. 5, 6).El nervio facial se divide a continuacinen mltiples ramas e inerva los mscu-los cutneos, los de la mmica y los de laexpresin facial.

ASPECTOS FUNCIONALES

Los estudios embriolgicos han demos-trado que el desarrollo de la cara y el delcerebro tienen un origen comn, por loque la cara es un marcador cualitativo,cuantitativo y topogrfico del desarrollodel sistema nervioso central. Este ele-mento es importante para entenderalgunas patologas, especialmente lasmalformaciones del recin nacido.Los msculos cutneos faciales depen-den de los sistemas nerviosos volunta-rio, involuntario, reflejo y automtico-reflejo. Todos estn inervados por el fa-cial, excepto uno, el elevador de los pr-pados, que est inervado por el par III.Las relaciones funcionales entre el siste-ma nervioso voluntario y el sistemainvoluntario son estrechas y se ejercenen ambos sentidos.La repercusin de la sensibilidad gene-ral y sensorial en las funciones vegetati-vas es corriente dentro de la actividaddel sistema nervioso.Las emociones, el deseo, el miedo y losdistintos estmulos pueden expresarse atravs de un juego muscular sutil, deamplitudes variadas, en el que intervie-nen ms o menos unidades motorasque transmiten uno o varios mensajesen funcin de la vivencia.Esta actividad puede ser consciente oinconsciente.La excitacin directa e indirecta de losncleos en la regin hipotalmica poneen juego la actividad del sistema ner-vioso autnomo.Las variaciones del medio exterior ac-tan excitando al organismo y hacenque intervengan los sistemas nerviososvoluntario y automtico-reflejo.Finalmente, estos centros desempeanun papel en las relaciones funcionalesentre la actividad cortical y las funcio-nes vegetativas.Roussy y Monsinger han descubiertolas conexiones con los cuerpos estriadosde los ncleos talmicos, a travs de lascuales estos ltimos ejercen una in-fluencia sobre las funciones motoras delas relaciones.La influencia de la psique es importan-te. Se sabe que las emociones provocanuna gama infinita de reacciones, tantoen la cara y su mmica como en otrossistemas como el sistema respiratorio,que puede ir del simple jadeo a la inhi-bicin.

5 Nervio facial: varie-dades anatmicas ha-lladas.

6 Inervacin de los msculos faciales. 1. Vientrefrontal del msculo occipitofrontal; 2. msculo corru-gador de la ceja; 3. msculo orbicular (porcin orbitaria); 4. msculo orbicular (porcin tarsiana); 5.msculo prcero; 6. msculo transverso; 7. msculo elevador del ngulo de la boca; 8. msculo cigo-mtico menor; 9. msculo cigomtico mayor; 10. msculo orbicular de la boca; 11. msculo buccina-dor;12. msculo risorio;13. msculo platisma ; 14. msculo triangular; 15. msculo depresor del labioinferior; 16. msculo borla de barba (mentoniano); 17. msculo auricular posterior.

Desde el nacimiento y durante todo elperodo de crecimiento, la accin de losmsculos de la cara tiene un papel fun-damental en la morfodinmica del ros-tro y en el crecimiento seo. Estos ms-culos intervienen en el aspecto esttico,en la masticacin y en el habla.

LNEAS DE LA CARAToda persona tiene un lado dominanteque se identifica por las lneas de con-

vergencia que se trazan sobre referen-cias morfolgicas.Estas lneas se construyen sobre la carade frente y en reposo.La primera lnea pasa por las comisu-ras de los labios; la segunda lnea pasapor el borde inferior del limbo inferiordel ojo.Estas dos lneas pueden convergerhacia la derecha o hacia la izquierda,mostrando de esta forma la mejilla mspequea ms prominente, as como la

4hemicara, que puede estar ms en elplano frontal o sagital.Al trazar una lnea por encima dellimbo superior de los ojos, se puedeobservar que la lnea inferior y la lneasuperior de los ojos se unen, mostrandoun ojo ms pequeo y un ojo ms gran-de. Estas lneas de convergencia ocularpueden situarse en el mismo lado quela lnea de convergencia de las comisu-ras labiales. Estas observaciones permi-ten determinar el lado dominante y ellado dominado.Tambin es posible tener un lado domi-nante superior ocular a la derecha y unlado dominante malar a la izquierda.En ese caso, se trata de ngulos inverti-dos, hecho que debe tenerse en cuentaantes de comenzar la rehabilitacinfacial, independientemente del resulta-do del estudio.Estas medidas se efectan sobre unafotografa de identidad de frente toma-da por supuesto antes de la patologa(fig. 7). Es necesario verificar la existen-cia previa de desviacin del tabiquenasal, traumatismos, fractura de algu-no de los huesos propios de la nariz,etc. Tambin se deben tener en cuentalas malformaciones mandibulares dehipocrecimiento o hipercrecimiento,especialmente en las parlisis facialescongnitas.Cuando la parlisis facial afecta al ladodominante, la recuperacin es ms fcil,aunque tambin aparecen ms rpida-mente hipertonas y sincinesias, ya quese trata de msculos ms lbiles, movi-lizados con mayor frecuencia. En cam-bio, la recuperacin de la parlisis dellado dominado es mucho ms difcil yrequiere un mayor aprendizaje porparte del paciente, pero deja menossecuelas. A pesar de este aprendizaje,existen msculos como el canino (eleva-dor del ngulo de la boca) que slo tra-bajan de forma unilateral. Tambin pue-den existir agenesias musculares, comolas del triangular de los labios (depresordel labio inferior) y del risorio (mscu-lo del hoyuelo).

MSCULOS CUTNEOS (fig. 8)Los msculos cutneos o de la mmicapresentan algunas particularidades. Lamayora tiene una insercin sea fija,mientras que otros tienen origen apo-neurtico y terminacin subcutneaprofunda, por lo que su insercin esmvil. Estos msculos desempean unpapel fundamental en la comunicacinverbal y no verbal.Estn agrupados alrededor de los orifi-cios de la cara y son constrictores o dila-tadores. Se dice tambin que los mscu-los dilatadores son msculos suspen-sores de los msculos constrictores " ID="I100.66.6">17,11J.

7 Lneas de conver-gencia, estudio de lacara. Estudio de lasdominancias.

Frontal: msculo epicranealo msculo occipitofrontal

El msculo frontal est unido por detrsal occipital por medio de la aponeurosisepicraneal o galea aponeurtica. Estemsculo eleva la ceja y la frente se plie-ga, formando arrugas horizontales.En caso de parlisis facial perifrica, lafrente no se eleva en el lado lesionado; laaponeurosis epicraneal se estira oblicua-mente, hacia abajo y hacia atrs del ladosano. Este msculo es el de la sorpresa.

Superciliar: msculo corrugadorde la ceja

Frunce el entrecejo hacia la raz de lanariz, deprimiendo el vientre de la ceja.Es el msculo de la atencin, de la refle-xin y de la desaprobacin.

. Piramidal de la nariz:msculo prcero

Es el msculo que eleva la raz de lanariz; acta en caso de deslumbramien-to, en sincrona con el orbicular del ojo,y participa en su proteccin. Puede tra-bajar con el msculo nasal (transverso

de la nariz). Forma arrugas horizontalesen la raz nasal.

Transverso de la nariz:msculo nasal

Es el msculo que eleva y dilata las aber-turas nasales; expresa la sensacin deasco y trabaja con el msculo prcero,cuando ambos se contraen al mximo.

" ID="I100.104.1">Orbicular del ojoLa porcin orbitaria lleva a cabo la oclu-sin palpebral. Es antagonista del ms-culo elevador del prpado superior. Sucontraccin forzada provoca arrugas enla parte externa del ojo (patas de gallo).La porcin orbitaria est formada porfibras musculares rojas de contraccinlenta y tnica.La porcin tarsiana o palpebral cierra conmayor fuerza la hendidura palpebral, laacorta y forma pequeas arrugas en losbordes ciliares superior e inferior; tam-bin interviene en la oclusin palpebralforzada (proteccin ocular contra eldeslumbramiento). Las fibras muscula-res son plidas y su contraccin es rpi-da y fsica.

58 Msculos faciales, msculos superficiales, msculos profundos. 1. Vientrefrontal del msculo occi-pitofrontal; 2. msculo corrugador de la ceja; 3. msculo orbicular (porcin orbitaria); 4. msculo orbi-cular (porcin tarsiana); 5. elevadores; 6. msculo elevador del ngulo de la boca; 7. dilatador de losorificios nasales; 8. cigomtico menor; 9. mirtiforme; 10. buccinador; 11. borla de barba (mentoniano);12. cuadrado del mentn; 13. triangular del labio; 14. cutneo del cuello; 15. risorio; 16. orbicular delos labios; 17. cigomtico mayor.

~ Msculo de HornerEl msculo de Homer es un pequeomsculo de la porcin lagrimal cuyafuncin es dilatar y exprimir el sacolagrimal.

Cigomtico mayorEs el msculo de la sonrisa, elevador yabductor de la comisura labial.

Cigomtico menorEs el msculo del llanto.

a CaninoEs el msculo elevador del ngulo de laboca. Eleva el labio superior a nivel delcanino, sin volverlo hacia afuera: es elmsculo del desprecio y de la burla.

a Msculos elevadoresLos msculos elevadores son:- el msculo elevador del labio supe-rior y del ala de la nariz, que levanta yvuelve el labio hacia afuera, mostrandolos dientes del maxilar superior yponiendo la boca cuadrada (boca detenca) cuando trabaja sincrnicamentecon el depresor del labio inferior y conel mentoniano;

- el dilatador de las ventanas nasales,pequeo msculo plano que ayuda aaumentar el dimetro horizontal de lasaberturas nasales;- el mirtiforme o depresor del tabiquenasal, que baja la parte inferior del alade la nariz, estrechando transversal-mente el orificio;- el msculo del barbero, que baja ellabio superior.

Orbicular de la bocaEs un msculo que cierra la cavidadbucal, la comprime acercando las comi-suras en un plano horizontal. Cuandose contrae, frunce los labios; tambintrabaja con el compresor de los labiosen la succin.

a RisorioEstira la comisura labial en un planohorizontal, adelgaza los labios y partici-pa en la sonrisa enigmtica o sonrisade la Gioconda; en los nios, forma loshoyuelos.

a BuccinadorEs el msculo ms profundo. Permitecomprimir la mejilla cuando la cavidadbucal est llena de aire, agua o alimen-

tos. Interviene en la elaboracin del boloalimenticio en el interior de la cavidadbucal durante la masticacin. Es el ms-culo de los trompetistas. Trabaja com-primiendo la cara interna de las mejillascontra la superficie de los dientes.

msculo depresor del ngulodel labio inferior: triangularde los labios

Este msculo tira del labio inferior obli-cuamente hacia abajo y ligeramentehacia afuera; trabaja sincrnicamentecon el msculo cutneo del cuellodurante su contraccin mxima. Es elmsculo del sufrimiento y del terror.

Msculo platisma:msculo cutneo del cuello

Estira la comisura labial hacia abajo yhacia afuera, y a la vez tira hacia arribade la piel de la parte anterior y superiordel trax que llega hasta el pezn. Alcontraerse, acorta la altura del cuelloaumentando su dimetro horizontal.

Msculo depresordel labio inferior.Msculo cuadrado del mentn

Es un pequeo msculo que levanta yvuelve hacia afuera el labio inferior(msculo del enojo). Trabaja sincrnica-mente con la borla de barba, msculoelevador del mentn. Tira hacia abajo yhacia afuera de la parte lateral externadel mentn.

Msculo borla de barbaEleva la parte central de la piel delmentn hacia arriba y hacia delante,fruncindola al levantar el labio infe-rior (fig 9).

Msculos auricularesextrnsecos

Son msculos inervados por el nerviofacial. Son tres y mueven el pabellnauricular. Generalmente, su accin esprcticamente nula. Sin embargo, en larecuperacin de una parlisis facial pue-den volverse activos despus de unainervacin aberrante.Todos estos msculos, con sus acciones,confieren a la cara su identidad. Por lotanto, tienen un papel fundamental enla representacin del individuo. Estavisin de la persona es diferente ya queincluye lo visto y lo vivido.

Parlisis facial lCualquier persona que padece parlisisfacial perifrica presenta no slo unaafeccin fsica, sino tambin una afec-

69 Accin de los msculos peribucales. 1, 2. Orbiculares de los labios y compresores; 3. dilatador delorificio nasal; 4. msculo elevador del ngulo de la boca; 5. elevadores del labio (superficial y profun-do) ; 6. buccinador; 7. cigomtico mayor; 8. cigomtico menor; 9. risorio de Santorini; 10. cutneo; 11.triangular del labio; 12. mirtiforme; 13. cuadrado del mentn; 14. borla de barba (mentoniano).

cin psicolgica importante, con senti-miento de prdida de personalidad,identidad, poder y potencia.La deformacin que aparece en la hemi-cara y la impotencia del paciente paradominarla le resultan insoportables.Cuando trata de hablar, se siente frus-trado por no poder transmitir el mensa-je deseado, no slo a nivel de la mmicasino tambin de la fonacin. Los trastor-nos aumentan con la masticacin y conel habla. Adems, si desea expresarsecon fuerza, nota cmo el lado sano tiradel lado enfermo de su cara, aumentan-do de esta forma los trastornos.

Esta afeccin altera la adecuacin entreel yo y el supery del paciente, lo quepuede causar trastornos psicolgicosms o menos profundos que provocanuna angustia grave, a veces enmascara-da y causante de depresiones.

DEFINICIONES DE LA PARLISISFACIAL (fig. 10)

La parlisis facial perifrica [5, 10] aparececomo consecuencia de una lesin en laneurona perifrica; esta lesin se puedelocalizar en cualquier nivel de su tra-yecto, desde el ncleo del nervio facialhasta la unin neuromuscular.

10 Exploracin durante la oclusin palpebral.PF: parlisis facial.

Esta parlisis puede ser total o parcialen la hemicara y se sita en el mismolado que la afectacin nerviosa.Se caracteriza por un defecto en la oclu-sin ocular que constituye el signo deCharles Bell.La parlisis facial de origen central se debea una afeccin cortical y subcortical;corresponde a una lesin del fascculogeniculado (o tracto corticonuclear) queva del crtex a la neurona perifrica.Esta parlisis presenta generalmenteuna hemipleja asociada. La afectacinpredomina en el facial inferior; la partesuperior, aunque con menos fuerza, estmenos comprometida, debido al cruza-miento de las fibras procedentes delncleo superior del facial contralateral.La hemipleja y la parlisis facial se si-tan en el mismo lado, el lado opuestoa la lesin cortical.La afectacin nuclear se debe a una lesindel tronco cerebral. Afecta al ncleo delfacial y a la regin limtrofe intraprotu-berancial, lo que da lugar a una afecta-cin perifrica pero con un sndromealterno, sndrome de Millard-Gubler,sndrome de Foville inferior que provo-ca una hemipleja alterna.

REHABILITACINDE LA PARLISIS FACIAL

CENTRAL

La recuperacin de las parlisis facialesde origen central depende de la forma,extensin y localizacin de la lesin.

7Como esta lesin afecta a la va cortico-nuclear, la recuperacin depende de laregresin de la lesin, de las facultadesmentales y de la participacin delpaciente. La recuperacin se alcanza sinhipertona muscular ni sincinesias, perono siempre es completa.

a Plan de tratamiento propuestoSe hace una evaluacin del tono, entre-2 y +2, siendo 0 el valor normal.Tambin se realiza una evaluacin mus-cular, que a veces resulta difcil debidoa la dificultad del paciente para efectuarmovimientos voluntarios y de la con-ciencia que ste tiene de sus msculos.La afectacin es fundamentalmente in-ferior.Al principio del cuadro, la rehabilita-cin se limita a recoger sobre un secan-te la cantidad de saliva emitida duranteun determinado tiempo. Esta prueba serepite al cabo de 15 das y se comparanlas dos medidas. Esto sirve para evaluarla funcin del orbicular de los labios, ascomo su recuperacin.El babeo es el fenmeno ms molesto ypor lo tanto la primera preocupacindel paciente, una vez que se ha conse-guido la recuperacin motora general.A continuacin se hace silbar y soplar alpaciente, para que no slo controle elorbicular de los labios sino tambin elbuccinador y los elevadores de loslabios.Es difcil controlar los msculos cigo-mticos mayor y menor al principio dela enfermedad, y el paciente tiene difi-cultades para disociar el msculo de larisa del msculo del llanto. Este hecho,que tambin se observa en el niopequeo, se debe al sistema emocional.Simultneamente, se favorece la pro-nunciacin de palabras, especialmentelas que comienzan con M, P, T, V y PE,VE, FE. Para ello se dirige el lado sanode los labios hacia el lado enfermo, conayuda de los dedos ndice y pulgar.Tambin se puede ejercitar el orbicularde los labios pronunciando ciertas voca-les como O, U, E. La I slo se trabaja alfinal, ya que favorece la dilatacin bucal.

PARLISIS FACIAL PERIFRICALa parlisis facial perifrica se caracteri-za por la afectacin total o parcial de losmsculos de una hemicara, y en ciertaspatologas, de ambas hemicaras.Generalmente afecta por igual al terri-torio del facial superior y al del facialinferior. En las afecciones perifricas, lalesin del nervio facial se puede locali-zar en cualquier punto de su trayecto.Independientemente de la etiologa eintensidad de la parlisis o del trata-miento mdico o quirrgico, la kinesite-rapia constituye una ayuda indispensa-

ble, esencial para la recuperacin moto-ra, psquica y esttica.La rehabilitacin no consigue que elnervio se regenere pero s permitemantener los msculos hasta que vuel-va el impulso nervioso. El pacienteadaptar sus esfuerzos y la forma deejercitar sus msculos a los resultadosde la evaluacin analtica muscular.La rehabilitacin se basa fundamental-mente en la educacin del pacientesobre su patologa, en la explicacin delos movimientos que debe y no debehacer segn la fase de recuperacin enla que se encuentre.

a Causas

Las parlisis faciales perifricas puedendeberse a:- Fro: a frigore.- Inflamacin: por afectacin viral(herpes zster); despus de la irradia-cin de un neurinoma del acstico.- Causas infecciosas: otitis crnica.- Causas traumticas: fractura del pe-asco, secuela posquirrgica de la ex-resis de un neurinoma del acstico,meningioma, astrocitoma, otoespongio-sis, colesteatoma, injerto del VII parsobre el XII, del VII sobre el VII disto-proximal, con injerto de plexo cervical ode nervio safeno externo; en las paroti-dectomas, por el uso de frceps, des-pus de un lifting, de una extraccindental, etc.- Afecciones de origen mdico: diabe-tes, sarcoidosis, enfermedad de Lyme,SIDA, tuberculosis, enfermedad deGuillain-Barr, lepra (slo afecta alfacial superior), poliomielitis (rara),transplante de mdula, afeccin secun-daria a un dficit inmunitario, sobretodo con un cncer, borreliosis (parli-sis facial en el 25 % de los casos), enfer-medad de Recklinghausen, etc.- Otras causas: gestacin de 3 meses,8 meses o 9 meses, incluso el mismo dadel parto y durante la primera semana;patologa gentica: enfermedad fami-liar de Melkersson-Rosenthal; malfor-maciones, sndrome de Moebius y age-nesia del nervio.El kinesiterapeuta deber tratar estaspatologas en distintas etapas de suevolucin: en la fase flccida, en la faseseudoflccida, en la fase de las secuelas,con hipertonas y/o sincinesias.Cualquiera sea el origen de la enfer-medad, debe ser estudiada por mdi-cos que pueden ser de distintas espe-cialidades : otorrinolaringologa (ORL),neurologa, medicina general, neuroci-ruga u otras.Estos especialistas exploran el nerviomediante distintos exmenes comple-mentarios que permiten medir las cro-naxias y la disociacin de los umbrales,fundamentalmente escner y resonan-cia magntica (RM) " ID="I103.133.4">111.

Pruebas efectuadaspara explorar el nervio

Prueba de Esslen

Se trata de una electroneuronografacuantitativa que permite evaluar el gra-do de desnervacin y por lo tanto efec-tuar un pronstico precoz. Esta pruebadebe ser realizada antes del 10 da.

Blink reflex

Tambin llamado reflejo del guio, pro-porciona informacin sobre el estado dela conduccin canalicular.

Prueba de HilgerEs una prueba que mide la conduccinnerviosa por electrodo de superficie,comparando la del lado sano con la dellado enfermo, y la del facial superiorcon la del facial inferior.

Pruebas que permiten efectuarun diagnstico topogrfico de la lesino Prueba de SchirmerEsta prueba estudia la secrecin lagri-mal. Se realiza simtricamente duranteun tiempo determinado. Previamentese deben limpiar las carnculas lagri-males. El paciente inhala rpidamentevapores de amonaco y durante un 1minuto se recogen sus lgrimas en tirasde papel secante de 1 cm de ancho por5 cm de largo.Posteriormente, se calcula la propor-cin de lgrimas absorbidas por elsecante del lado sano y del lado enfer-mo. Cuando el porcentaje es inferior al50 %, la afeccin es grave; si se aproxi-ma al 50 %, la secrecin comienza a nor-malizarse, y el paciente siente menosnecesidad de hidratarse el ojo.La lubrificacin se recupera progresiva-mente pero a menudo de forma anr-quica e imprevisible. Se trata de unasecrecin iterativa e incontrolable; lalgrima se desliza sin razn alguna porla mejilla, provocando un trastorno fun-cional para la lectura; tambin se acu-mula en el prpado inferior y empaa elojo, y puede pasar a travs de un canal-culo a la fosa nasal, provocando ungoteo espontneo de la nariz. Estegoteo, presente en la fase de las secuelas,puede aumentar durante la masticacin.Esta prueba proporciona informacinsobre la recuperacin del paso delimpulso nervioso a nivel del gangliogeniculado, y sobre todo en los nerviospetrosos, que pasan por el ganglio esfe-nopalatino e inervan la glndula lagri-mal y las glndulas de la mucosa nasal.e Prueba de BlattEsta prueba, que estudia la secrecinsalival, cada vez se utiliza menos, e

8incluso algunos equipos la han abando-nado.

o ElectrogustometraSe practica sobre los dos tercios anterio-res de la lengua y proporciona una sen-sacin de sabor metlico. La percepcindel gusto puede estar alterada.o Estudio del reflejo estapedioEs una prueba que estudia el msculodel estribo, msculo intrnseco delodo inervado por el facial. Cuandoste no responde, la afeccin se sitapor encima del msculo. En ese caso,el paciente se queja de hiperacusiadolorosa ante el menor ruido, sobretodo con gritos, timbres, etc. Esta prue-ba es realizada en ORL.

Exploracin clnica [8]Una vez que el terapeuta ha evaluadotodos los elementos contenidos en elinforme mdico y en las pruebas com-plementarias, realiza sus propias explo-raciones (fig. 11).- Estudio de la sensibilidad (afecta-cin del trigmino) (fig. 12).- Estudio del tono muscular (cuadros1,11).- Estudio analtico de la funcin mus-cular [8]. Los msculos son evaluados de0 a 4. La gravedad slo tiene una accinmnima sobre los msculos cutneos:

o 0: ninguna movilidad de la porcinde piel observada a simple vista o conluz rasante sobre la terminacin cut-nea profunda del msculo;o 1: movilidad de la porcin de pieluna vez que se da la orden de movi-miento ;o 2: el paciente es capaz de realizar elmovimiento cinco veces, con unaamplitud incompleta y de forma asin-crnica con el lado sano;o 3: el paciente es capaz de realizar elmovimiento entre ocho y diez veces,con una amplitud completa pero deforma asincrnica con el lado sano;o 4: el paciente es capaz de realizar elmovimiento de forma sincrnica ysimtrica; el movimiento est integra-do en la mmica voluntaria (cuadro NY.- Estudio de los trastornos sensitivo-motores. Este estudio se realiza demanera sistemtica para conocer la evo-lucin y prevenir los riesgos corneales, ypor lo tanto proporcionar consejos dehigiene para que la vida cotidiana delpaciente sea ms confortable (cuadro IV).- Estudio del habla. El paciente tienemuchas dificultades con las palabrasque contienen PE, VE, FE; se observa undefecto de la pronunciacin producidopor la posicin de la mejilla afectadaque, desplazada por la tonicidad dellado sano, se coloca sobre las arcadasdentales.

11 Historia clnica.

- Estudio de la coordinacin. En situa-cin normal, el ojo y la boca son autno-mos e independientes. Durante la recu-peracin de las parlisis faciales queslo han comenzado a mejorar despusdel primer mes, se observan a menudohipertonas y sincinesias. Estas hiperto-nas empiezan siempre en los msculosms prximos al tronco nervioso, esdecir en los msculos dilatadores de laboca. Estos msculos tienen un puntode fijacin sea y una terminacin cut-nea profunda. Por este motivo, cadavez que el nervio descarga impulsosnerviosos, el punto libre se acerca alpunto fijo, provocando hipertonas.Posteriormente o al mismo tiempo apa-recen las sincinesias, que consisten enmovimientos anrquicos involuntariosque se producen durante un movimien-to voluntario. Como ejemplo, cuando elpaciente cierra los ojos, se observa unaelevacin de la comisura labial, o cuan-do frunce los labios, el ojo se cierra.Pueden existir mltiples sincinesias,tras las cuales puede aparecer un espas-mo hemifacial, que consiste en contrac-

ciones rpidas e irregulares que provo-can un guio ocular muy molesto.

Conducta que se debe adoptarEl kinesiterapeuta debe anotar todos losdatos mdicos y quirrgicos en el infor-me del paciente, sin dejar de leer elinforme quirrgico que aporta informa-cin valiosa sobre el nervio facial. stepuede estar conservado, haber sido esti-rado, contusionado, comprimido, lami-nado, deteriorado parcialmente o sec-cionado, seccionado y suturado con elplexo cervical, con el hipogloso, excep-cionalmente con el nervio safeno, etc.El informe incluye los datos de unaanamnesis pormenorizada, con men-cin de las circunstancias de aparicin,la fecha y la forma en la que se desarro-ll el cuadro (lenta o sbita).Estos datos permiten elaborar un plande trabajo que tenga en cuenta la anato-ma, la fisiologa y la biologa celular.La kinesiterapia debe ser personalizaday adaptarse a los dficit del paciente, a

912 Topografa de losterritorios sensitivoscutneos de la cara.A. Vista de perfil.B. Vista de frente. 1.Nervio frontal ; 2. nerviolagrimal; 3. nervio infra-orbitario ; 4. nervio nasalinterno; 5. territorio delmaxilar inferior; 6. ner-vio nasal externo.

Cuadro 1. - Evaluacin del tono, segn los criterios: -2: hipotona; -1: atona; 0: normalidad ;+1: hipertona moderada; +2: contractura.

su nivel de comprensin y a su edad.Cuando se trata de nios, algunos ejer-cicios se realizan en forma de juego.Con los nios ms pequeos, se enseaa los padres los gestos que sus hijosdeben realizar en cada toma de bibern;esto se consigue mediante maniobrasmanuales y teniendo cuidado de inhibiral mximo el lado sano.Es preciso explicar al paciente el porquy el cmo, para que ste o sus padresentiendan bien el fundamento de losmovimientos que se deben realizar paralograr la mxima recuperacin posible.La kinesiterapia no tiene ningn efectosobre determinadas patologas de lacara, como los hemiespasmos facialesesenciales [1.6,81; es ms, el masaje puede

aumentar los espasmos. En estos casos,puede proponerse una terapia de relaja-cin, pero el tratamiento es mdico(inyeccin de toxina botulnica) o inclu-so quirrgico (colocacin de una placade silicona entre la arteria y el nervio),ya que a menudo la patologa se debe auna anomala anatmica de la arteria(bucle arterial, dolicoarteria) en el ngu-lo pontocerebeloso, que late contra elnervio facial provocando sacudidas rt-micas, incontrolables e incontroladas detoda la hemicara, que aumentan con elnerviosismo, el estrs y la angustia. Otracausa posible es de origen psquico, des-pus de un fuerte trauma psicolgico.La conclusin de los estudios propor-ciona una lnea de conducta para elabo-rar un plan de tratamiento adaptado y

personalizado, segn la capacidad ges-tual y el dominio que el paciente tengasobre sus msculos.Los msculos de la cara requieren unaconcienciacin importante y un apren-dizaje, ya que uno slo se conoce a tra-vs de los dems.Independientemente de la etiologa, elterapeuta puede tener que tratar parli-sis faciales en distintas etapas de suevolucin, por lo que a continuacin semencionarn todos los casos:- parlisis flccidas;- parlisis seudoflccidas o supuesta-mente flccidas;- parlisis en vas de recuperacin;- parlisis con anomalas en la recu-peracin : hipertonas y sincinesias.El ritmo de las exploraciones dependede la localizacin de la lesin, del tipode lesin y, eventualmente, del tipo detratamiento quirrgico.En caso de parlisis facial llamada a fri-gore, las exploraciones se realizan cada15 das, al mismo tiempo que la consul-ta. No es infrecuente observar un agra-vamiento de los resultados de la eva-luacin muscular durante la primerasemana (la degeneracin Walleriana semantiene). A continuacin, la evalua-cin muscular mejora progresivamente.

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Cuadro II. - Complicaciones y evolucin. Hipertonas musculares asociadas al estiramien-to intrabucal o stretch (s-no).

Cuadro III. Trastornos motores. Evaluacin clnica de la funcin muscular.

Toda parlisis facial que no mejora enlos 25 das siguientes a la aparicin dela afeccin presentar con toda seguri-dad anomalas en su recuperacin.En caso de parlisis por herpes zsterfacial, las exploraciones se realizan unavez al mes. La recuperacin de estapatologa es bastante larga porque lainflamacin slo se resuelve progresi-vamente, incluso bajo tratamientomdico.Lo mismo ocurre en caso de fracturasdel peasco, independientemente deque el nervio est o no comprimidodentro del conducto de Falopio.

En caso de injertos hipoglosofaciales, deinjertos del VII par en el VII, as comopara los injertos con el plexo cervical, lasexploraciones se realizan cada 3 meses,sabiendo que para que el injerto prendapueden transcurrir hasta 6 meses.Es necesario destacar que el nerviofacial es uno de los pocos nervios delorganismo que se recuperan con eltiempo, y que esta recuperacin puededurar 4 aos e incluso ms. Las sincine-sias y las hipertonas son anomalas queproceden de ramificaciones terminales,y sobre todo, de la recuperacin de losmsculos dilatadores, que son los que

estn ms prximos al tronco nerviosoy por lo tanto los primeros en recibir elimpulso nervioso.

Plan de rehabilitacinEl nmero de sesiones no puede deter-minarse por anticipado, sino que de-pende de la recuperacin. La frecuenciade las sesiones suele ser mensualdurante 3 meses, y ms tarde, cada 3meses, hasta conseguir un equilibriofacial que sea reconocido tanto por elpaciente como por el terapeuta. Engeneral, este equilibrio es reconocidopor los dems pero no es admitido de lamisma manera por el paciente, quiennota el desfase de velocidad entre ellado enfermo y el lado sano.La primera sesin es larga; es precisoprever 1 hora.

Despus de haber realizado el informey las distintas exploraciones necesariaspara evaluar la evolucin del proceso,se adapta el tratamiento y para ello seproporciona al paciente toda la infor-macin posible sobre su enfermedad,para que pueda llevar a cabo su rehabi-litacin y soportar las molestias lomejor posible.

Consejos (cuadro V)El paciente recibe una hoja en la quefiguran una serie de recomendacionesque le ensean a cerrar el ojo para pro-tegerlo y evitar las queratitis: oclusindel ojo durante el da si pica, y durantela noche, sistemas que facilitan la oclu-sin haciendo ms pesado el prpadosuperior.Se recomienda asimismo el uso de gafas100/100 UVA UVB, que protejan late-ralmente los ojos para evitar el polvo, elviento y la luminosidad.Todos estas medidas de proteccin pue-den aliviar al paciente hasta que co-mience a trabajar activamente el ms-culo orbitario ocular (fig. 13).La kinesiterapia tiene en cuenta las dis-tintas fases de la recuperacin.La primera fase es la fase flccida, en laque los msculos son evaluados de 0 a2 y los msculos dilatadores no presen-tan ninguna hipertona despus delestiramiento endobucal.

Adyuvanteso CalorEl calor sirve para mantener y conser-var la vascularizacin y los intercam-bios celulares a nivel muscular, hastaque llegue el impulso nervioso. En rea-lidad, la vascularizacin sigue estandopresente, pero como durante la faseflccida los msculos son inoperantes,es menos activa. Durante las fases derecuperacin, el calor ayuda a evacuarlos cidos lcticos, y durante las fases

11

Cuadro IV Trastornos sensitivo-sensoriales. de hipertonas y sincinesias, sirve pararelajar los msculos y por lo tanto parapreparar los estiramientos musculares.

- Qu tipo de calor se puede utilizar?Se utilizan almohadillas trmicas a basede acetato de sodio. El calor que gene-ran es de 52 C aproximadamente, porlo que no hay riesgo de quemar una pielcon sensibilidad normal.Los otros medios estn contraindicadosporque pueden desecar la crnea, pro-ducir quemaduras o hipertensin.Los geles que se calientan en el micro-ondas tambin presentan riesgos consi-derables.

- PrecaucionesAntes de aplicar calor, es necesario eva-luar la sensibilidad de la cara. Esta sen-sibilidad depende del trigmino, V parcraneal que inerva distintos territorios.Se exploran simultneamente amboslados, para que el paciente pueda dife-renciar la sensibilidad. sta puede estartotalmente abolida o disminuida, ytambin es posible observar zonas sen-sibles y otras no. Por lo tanto, es necesa-rio prestar mucha atencin y en caso delocalizar una zona hiposensible o insen-

Cuadro V - Rehabilitacin de los msculos de la cara (hoja para el paciente).

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13 Formas de facilitar el cierre ocular.A. Forma de ocluir el ojo durante la noche (sutura cutnea adhesiva).B. Para luchar contra un ectropin muy importante, se coloca un esparadrapo analrgico en formasemilunar.C. Posibilidad para paliar el ectropin (sutura cutnea adhesiva).D. Posibilidad para que el prpado superior pese ms y permita una mejor oclusin (esparadrapo ana-lrgico).

-

sible, se debe envolver imperativamen-te la almohadilla trmica con una telaantes de aplicarla sobre la piel.Por otra parte, la aplicacin de calorsobre el ojo, la sien y el cuello estcontraindicada por motivos de tipovascular.El paciente se coloca en decbito supinoo sentado. La almohadilla trmica tieneun tamao pequeo, generalmente 8 cmde ancho por 10 cm de largo.

Masajes0 Masaje externo y endobucal [2]El masaje externo se aplica sobre todocuando hay edemas postraumticos. Esfundamentalmente de tipo linftico y se

aplica siguiendo las normas de Leduc,teniendo cuidado de no aplastar lasdigitaciones linfticas para evitar as laestasis del edema. El masaje se hacesiempre hacia el cuello y cintura esca-pular. Se puede utilizar un rodillo depiedra de jade, de modo tal que una vezque el paciente aprende la direccin y lafuerza del apoyo, pueda hacerse lmismo el masaje diariamente, maanay noche.Durante la primera sesin de rehabilita-cin, el paciente recibe un documentoque reproduce la localizacin topogrfi-ca de los ganglios linfticos (fig. 14).Por otra parte, el masaje externo tam-bin se aplica en las tetanizaciones mus-culares que aparecen durante la fase derecuperacin anrquica, principalmen-

14 Topografa de los ganglios y redes linfticas.

15 Masaje de los puntos centrales.

te en los msculos superciliar y mento-niano. El masaje del mentoniano (borlade barba) se puede combinar con elmasaje endobucal, y consiste en friccio-nes y estiramientos mantenidos (6 se-gundos como mnimo).El masaje externo es muy suave, detipo roce. Se comienza por el puntocentral en la frente, situado a 1 o 1,5cm por encima de la raz de las cejas.Al mismo tiempo, se frota el puntosituado cerca del tercio anterior mediodel cuero cabelludo (zona que presen-ta una cara plana, fcilmente identifi-cable con la mano). Se friccionan bienestos puntos mediante crculos en sen-tido horario, y se termina con movi-mientos de peinado (fig. 15) y movili-zacin del cuero cabelludo.Los dems movimientos rozan las sie-nes. En el ngulo de la nariz, se puede

13

16 Masaje en 8 de la sien y de la aleta nasal.

aplicar un masaje en forma de 8 (figs.16, 17).En las cicatrices, todo depende del ori-gen, accidental o quirrgico. Las cicatri-ces quirrgicas siguen las lneas demenor tensin, con lo que se evitan lascicatrices retrctiles (lneas de Langer ode Comway).Tambin se debe tener en cuenta laedad del paciente y el grosor de su piel.Estos datos permiten aplicar masajes adistancia en las cicatrices, evitando asla formacin de cicatrices hipertrficas,especialmente en personas jvenes. Enalgunos casos, el masaje est contrain-dicado y se recomienda la aplicacin deplacas adhesivas de silicona que sirvenpara nivelar las hipertrofias cicatrizales.El masaje puede llevarse a cabo con uncuerpo graso neutro. Tambin se puedeaplicar un producto fibroltico adecua-do para la piel de la cara y para el ojo,pero slo con la autorizacin expresadel mdico o del cirujano.

o Masaje internoEl paciente realiza este masaje con lamano del lado opuesto al afectado,colocando el pulgar dentro de la cavi-dad bucal y los dedos ndice y medio enel exterior.El terapeuta utiliza en cambio el ndicepara el interior de la cavidad bucal y elpulgar para el exterior.El objetivo de este masaje es descubrirlos puntos dolorosos a nivel de los ms-culos dilatadores por medio de un tactopuntiforme en el origen de los mismos.Estos puntos dolorosos deben desapa-recer antes de someter los msculos aun estiramiento prolongado.El masaje es selectivo y consiste enfricciones puntiformes sobre estospuntos ms o menos hiperlgicos, f-cilmente identificables segn la topo-grafa (fig. 18).Los puntos dolorosos corresponden alos puntos de insercin de los msculosdilatadores, que empiezan a estar iner-vados pero que todava no son eficaces.Por ejemplo, existe un punto dolorosoen el cigomtico mayor: si este msculose estira brevemente y se relaja, inme-diatamente despus se produce la ele-vacin de la comisura labial (efectobumern). Esta prueba sirve para obje-tivar la llegada del impulso nervioso, ypor lo tanto permite establecer un plande trabajo adecuado para prevenir lastetanizaciones musculares, evitando deesta forma avanzar en la misma direc-cin de la patologa.El masaje endobucal tiene as dos objeti-vos : descubrir la llegada del impulsonervioso a los msculos dilatadores(puntos dolorosos) y prevenir las hiper-tonas y las sincinesias (fig. 19). Permitecolocar los msculos en una posicinneutra para lograr una mejor recupera-cin de los orbiculares, orbitario y bucal.

ElectroterapiaLa electroterapia est totalmente con-traindicada en las parlisis faciales peri-fricas.

o Corrientes de excitacin motoraComo los msculos de la cara son ms-culos cutneos, su estimulacin favore-ce las hipertonas y sincinesias. Losmsculos dilatadores son los que estnsituados ms cerca del tronco del facialy actan mucho antes que los msculosconstrictores, ya que el punto libre cut-neo se aproxima al punto fijo.En efecto, los nicos msculos quedeberan poder tratarse mediante elec-troterapia son los msculos orbicularesbucales, pero stos son los ltimos enrecibir el impulso nervioso por ser msdistales. Habra que estimular de mane-ra puntiforme el orbicular incisivosuperior e inferior, pero los msculosdilatadores malares responden inme-diatamente a esta estimulacin.El msculo orbitario, que recubre a losmsculos dilatadores bucales al ser esti-mulado, hace que trabajen los msculosdilatadores bucales que son los prime-ros inervados y que forman una autn-tica biela, provocando sincinesias.Por estos motivos, la electroterapia hasido abandonada y sustituida por untrabajo analtico de los msculos orbi-culares y por solicitaciones medianteestiramientos furtivos del orbitarioocular. Este estiramiento nunca se hacea nivel del orbicular de la boca porquetambin en este caso los dilatadoresmalares tienden a la contractura.Tambin han dejado de practicarse lasionizaciones, porque los medicamentosactuales son muy eficaces y permitenque el edema del nervio se reabsorba enpoco tiempo.Una vez que los msculos estn prepa-rados para el trabajo, la rehabilitacin

17 Posibilidades de masaje facial por rozamiento.

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18 Sentido del masaje endobucal en estiramiento.

19 Posicin malar de la mano para el masajeendobucal.

consiste en lograr la recuperacin de losmsculos orbitarios del ojo y orbicularde la boca.Para ello, primero se colocan los ms-culos dilatadores del lado afectado enuna posicin neutra y se mantienen aspor medio de una sujecin mixta, exter-na y endobucal; a continuacin se hacetrabajar el msculo orbitario ocular. Encambio, para hacer trabajar el msculoorbicular de la boca, es preciso empujarlos labios superior e inferior desde ellado sano hacia el lado enfermo y man-tenerlos as, al mismo tiempo que seempuja y se mantiene la mejilla enfer-ma hacia la comisura labial y se fruncela boca. El ojo no debe cerrarse en nin-gn caso. Si, a pesar de todo, el ojoempieza a temblar, el paciente debecontrolarlo ponindose delante de unespejo. Cuanto ms mira hacia abajo,

ms se cierra el ojo. Es evidente que sedebe tratar de inhibir todos los mscu-los sincinticos para obtener el mejorrendimiento con el msculo orbitario.Durante la rehabilitacin, tambin sepuede hacer trabajar la lengua en trac-cin lateral derecha o izquierda, depen-diendo del lado de la hemicara afectada,para facilitar la recuperacin del orbicu-lar del ojo y evitar sincinesias malares.No obstante, es necesario tener muchocuidado para no causar patologas en laarticulacin temporomandibular.

Otros tratamientosSi el nervio facial sigue presentandohipertonas y sincinesias a pesar de unarehabilitacin frecuente, se puedenemplear otros medios como los medica-mentos, los imanes y las inyecciones detoxina botulnica.

Medicamentos

El mdico se encarga de prescribir losmedicamentos. Los productos antimio-clnicos son muy eficaces y ayudan acorregir los movimientos anrquicosque aparecen durante la rehabilitacin.Los pacientes notan menos los movi-mientos anrquicos y clnicos, se obse-sionan menos e incluso pueden llegar aolvidarlos, salvo en caso de estrs, fro oemocin.

Imanes

Los imanes son utilizados por su efectomecnico, especialmente por el efectode repulsin cuando su polaridad esidntica. Se colocan durante la nochepara aprovechar el tono basal reduci-do. Se aplican sobre la polaridadnorte, que alivia la contractura, des-pus de haber calentado la hemicara, afin de relajar los msculos que trabajande forma anrquica y acortada y lograrun estiramiento prolongado. Los ima-nes se colocan en el origen y la termina-cin de los msculos que se busca esti-rar y se sujetan con tiras de esparadra-po analrgico bien separadas, para noinhibir la accin del estiramiento de lapiel (fig. 20).

Toxina botulnica

Las inyecciones de toxina botulnicaslo se emplean excepcionalmente enuno o dos msculos, para que stoshibernen y, aprovechando su inefica-cia, el paciente pueda recuperar la fun-cin de los antagonistas. Los pacientessiempre buscan soluciones fciles y porlo tanto tienden a pedir la inyeccin detoxina. No obstante, es preciso conocerlos efectos nocivos de dicho productosobre los msculos de la cara y saberque despus de un plazo ms o menoslargo, puede aparecer parlisis.

ConclusinEl kinesiterapeuta tiene un objetivo triple:- mantener la troficidad muscular enlas mejores condiciones posibles, a laespera de que llegue el impulso nervioso;- dar consejos precoces de prevencin;- educar al paciente sobre su patologa yprevenir por medio de maniobras simplesla aparicin de hipertonas y sincinesias.Si bien ciertas parlisis se recuperan enun lapso de tiempo muy corto, otras pue-den tardar un mnimo de 4 aos. El tera-peuta debe explicar al paciente que la recu-peracin puede ser muy larga y que des-pus de algunos perodos sin evolucin, larecuperacin prosigue. En algunas patolo-gas, no es extrao que un nervio empiecea recuperarse al cabo de 2 aos.Por otro lado, cuando la recuperacincomienza despus de transcurridos 25das, se observan movimientos muscula-res anrquicos debidos a las ramificacio-nes terminales del nervio que provocansincinesias. El nervio se recupera peronunca lo hace de forma genticamenteprogramada. Con la afeccin, se ha des-programado y la mmica facial slo puederecuperarse mediante el aprendizaje.Aun as, el nervio regenerado ya no tienela misma velocidad que el otro, ni losmsculos la misma respuesta.En los mejores casos, la recuperacinalcanza el 80 % y el terapeuta debe infor-mar al paciente de que siempre notaruna diferencia entre el lado sano y el ladoenfermo. En la mayora de los casos, estadiferencia slo se ve cuando el paciente seemociona, est nervioso, etc. Existe undesfase importante entre lo visto y lovivido. El terapeuta debe lograr que elpaciente comprenda que no se ve nada yque las dems personas miran pero no sefijan realmente.El terapeuta debe conseguir que elpaciente trabaje lo que no funciona ylas molestias funcionales, a fin de obteneruna solucin gestual satisfactoria para lavida diaria. Gracias a esta educacin, lapersona lograr un mayor bienestar, yaque sabr enfrentarse a sus limitacionesde una forma natural y as podr olvi-dar su enfermedad.En determinados casos, es posible ayudaral paciente con una ciruga paliativahasta la llegada del impulso nervioso;despus, como ltimo recurso y una vezconseguida la recuperacin mxima, sepuede practicar una ciruga definitiva.Sin embargo, todas estas decisiones setoman caso por caso, dependiendo de laimportancia del dficit existente y de surepercusin, especialmente en la crnea.En el mejor de los casos, queda alrededorde un 20 % de secuelas; por ejemplo, elojo se cierra con la risa, al pestaear o albostezar, los msculos se endurecen con elfro, y con la ansiedad aparecen movi-

15

20 Ficha de control para la coloca-cin de imanes.

mientos clnicos e hipertonas. La rehabi-litacin facial es fascinante y apasionante;es un proceso muy sutil que requiereconocimientos en distintos campos. Entreotras cosas, el terapeuta debe tener unabuena agudeza visual y sobre todo lacapacidad de observar no slo la zona que

se hace trabajar sino toda la hemicara,para poder detectar con rapidez los movi-mientos anrquicos incipientes.Gracias a la rehabilitacin y a sus esfuer-zos permanentes, el paciente puede recu-perar su identidad y la armona entre suyo externo y su yo interno. No se

debe olvidar que la cara es el espejo delalma, el reflejo de la persona, su pasapor-te. El rostro posee una elocuencia silencio-sa que habla sin hablar ni actuar, pero quesin embargo acta sobre el otro. Tiene queser capaz de hablar, callar y disfrazarse,pero tambin de expresarse y descubrirse.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Chevalier AM. Rducation des paralysies faciales centrales et priphriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiqueset Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithmpie-Mdecine physique-Radaptation, 26-463-8-10, 2003, 16 p. p.

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