Guia de Practica Clinica . Paralisis Facial de Bell.

Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Manejo de la Parálisis de Bell (Parálisis Facial Idiopática)

Evidencias y Recomendaciones Número de Registro IMSS-066-08


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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF. Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC © Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Manejo de la Parálisis de Bell (Parálisis Facial Idiopática), México: Secretaria de Salud; 2009 Esta Guía puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-8270-06-4


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G51.0 Parálisis de Bell

Guía de Práctica Clínica


Autores:

Dr. José Tomás Terán Loredo Medicina Familiar

IMSS

Jefatura de Prestaciones Médicas, Delegación San Luis Potosí

Dr. Jaime Rayas Lundes UMF No. 80 Morelia, Delegación Michoacán

Dra. Olivia Torres Vega Oftalmología

HGZ No. 6 Ciudad Juárez, Delegación Chihuahua

Dra. Yuribia Karina Millán Gámez División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE, IMSS.

Dra. Irma Flores Medicina Física y Rehabilitación UMF No. 6 Monterrey, Delegación Nuevo León

Dra. Lesley Farrel González Oftalmología ISSSTE Dirección General Medica

Validación Interna:

Dr. Carlos Cuevas García Neurología

IMSS

HE CMN SIGLO XXI Distrito Federal, Delegación D. F. Sur

Dr. Víctor Jesús Guerrero Montenegro Medicina Familiar

UMF No 29 Acapulco, Delegación Guerrero

Dra. Graciela Mota Velazco UMF No. 10 Xalapa, Delegación Veracruz Norte.

Dr. Alfonso Servín Álvarez Medicina Física y Rehabilitación UMF y R Centro Distrito Federal, Delegación D. F

Dra. Reyna Ivonné Tello Medina Oftalmología HGZ No 1 San Luis Potosí, Delegación San Luis Potosí

Dr. Héctor Alejandro Velazquez Chong Otorrinolaringología Coordinación de UMAE, IMSS

Validación Externa: Dr. Gerardo Guinto Balanzar Neurocirugía Academia Mexicana de Cirugía A. C. Dr. Alfredo Vega Alarcón Oto-neurología Academia Nacional de Medicina de Mexico


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Índice:

1. Clasificación .............................................................................................................................................. 6 2. Preguntas a Responder por esta Guía .................................................................................................... 7 3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8

3.1 Justificación ....................................................................................................................................... 8 3.2 Objetivo de Esta Guía ....................................................................................................................... 8 3.3 Definición .......................................................................................................................................... 9

4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10 4.1 Prevención Secundaria ................................................................................................................... 11

4.1.1 Factores de Riesgo .................................................................................................................. 11 4.2. Diagnóstico ..................................................................................................................................... 12

4.2.1 Diagnóstico Clínico ................................................................................................................. 12 4.2.2 Pruebas Diagnósticas Electrofisiológicas .............................................................................. 13

4.3. Tratamiento .................................................................................................................................... 14 4.3.1 Tratamiento farmacológico .................................................................................................... 14 4.3.2 Tratamiento no Farmacológico ............................................................................................. 16

4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................. 19 4.4.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia .............................................................................. 19

4.4.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atención .................................................................... 19 4.5 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 19 4.6 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda ............................... 20

Algoritmos ................................................................................................................................................... 21 5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 22 6. Anexos .................................................................................................................................................... 24

6.1 Protocolo de búsqueda ................................................................................................................... 24 6.2 Sistemas de Clasificación de la Evidencia y Fuerza de la Recomendación ................................ 25 6.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 28 6.4 Medicamentos ................................................................................................................................. 31

7. Bibliografía .............................................................................................................................................. 32 8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 34 9. Comité Académico ................................................................................................................................. 35 10. Directorio ............................................................................................................................................. 36 11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica ........................................................................................ 37


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1. Clasificación

Registro ____ IMSS-066-08____ PROFESIONALES DE LA

SALUD Médico familiar, médico oftalmólogo y médico rehabilitador

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD Capitulo VI Enfermedades del Sistema Nervioso G510 Trastornos del Nervio Facial

GRD GR: 018.Trastornos de nervios craneales y perifericos con complicaciones y/o comorbilidad

CATEGORÍA DE GPC Primero nivel de atencion. Diagnóstico y Tratamiento: Farmacológico, Oftálmico y de Rehabilitación.

USUARIOS POTENCIALES Médico familiar, médico general y médico residente de medicina familiar

TIPO DE ORGANIZACIÓN DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro SocialJefatura de Prestaciones Medicas delegación San Luis HGZ No. 6 Ciudad Juárez ChihuaHua División de Excelencia Clinica Coordinación de UMAE UMF No. 6 Monterrey Nuevo Leon. UMF No. 80 Morelia Michoacán Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para Trabajadores del Estado Dirección General Medica. Delegaciones o UMAE participantes Unidades Médicas participantes

POBLACIÓN BLANCO Hombres y mujeres adultos. Se excluyen pacientes con parálisis facial central, periférica no idiopática o periférica con factores de riesgo, así como los niños.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/

PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Diagnóstico clínico Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico Pronóstico: Clasificación de House Brackman

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Referencia oportuna y efectiva Satisfacción con la atención Reducción en los días de incapacidad Disminución de complicaciones y secuelas

METODOLOGÍA1

Definición del enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 9 Guías seleccionadas: 1 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período Revisiones sistemáticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MÉTODO DE VALIDACIÓN

Validación del protocolo de búsquedaMétodo de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Revisión Externa : AcademiaMexicana de Cirugía A.C./ Academia Nacional de Medicina de Mexico

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica

REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN

Catálogo Maestro: IMSS-066-08 Fecha de Publicación: 2009 Fecha de Actualización: Abril 2010 (de 3 a 5 años a partir de la actualización)

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETEC a través

del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.


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2. Preguntas a Responder por esta Guía

1. ¿Cuáles son los signos y síntomas para establecer el diagnóstico de parálisis facial idiopática?

2. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico recomendado actualmente en la parálisis facial idiopática?

3. ¿Cuál es la terapia de rehabilitación que se recomienda en los pacientes con parálisis facial

idiopática y en qué momento se recomienda iniciarla?

4. ¿Cuál es el manejo oftálmico en los casos de parálisis facial idiopática en el primer nivel de atención?

5. ¿Cuáles son los criterios para extender incapacidad para el trabajo?

6. ¿Cómo establecer el tiempo de incapacidad laboral?

7. ¿Cuáles son las indicaciones para referencia al especialista de otro servicio?


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3. Aspectos Generales

3.1 Justificación

La parálisis facial idiopática o parálisis de Bell se aplica a la parálisis del VII nervio craneal de tipo periférico y de comienzo agudo, puede ser completa con pérdida total de la movilidad o incompleta, cuando permanece algún tipo de movilidad del lado afectado. (Jorbe, 2001). Es rara en la infancia en donde la recuperación es más rápida y completa, la frecuencia aumenta con la edad hasta los 40 años en que se mantiene, descendiendo hasta ser muy rara después de los 75 años, en los cuáles tiene peor pronóstico, no hay predominio de sexo, raza o contagio demostrados (Jorbe, 2001) (Ruiz, 2006) La elaboración de una GPC de parálisis facial se justifica por la alta incidencia que se presenta en la población económicamente activa y la necesidad de atención que se genera a partir de este problema. Durante el 2007 se solicitaron 785,551 consultas en el primer nivel de atención por este motivo según refiere la División Técnica de Información Estadística en Salud. El manejo inicial de la gran mayoría de estos pacientes se realiza en el primer nivel. Unificar los criterios para realizar un diagnóstico y manejo oportuno permitirá disminuir la frecuencia de secuelas y complicaciones, que afectan la calidad de vida del paciente y genera un estigma social. El impacto económico es importante por su alta incidencia en las edades productivas donde se genera incapacidad laboral y disminución de la productividad. El propósito de esta GPC es aportar una herramienta que sea de utilidad al médico familiar y al médico general para integrar el diagnóstico y estandarizar el manejo farmacológico oportuno que permita lograr la máxima recuperación motora y sensitiva y que paralelamente disminuya las complicaciones y secuelas en estos pacientes. 3.2 Objetivo de Esta Guía

La Guía de Practica Clínica para el Diagnóstico y Manejo de la Parálisis de Bell (Parálisis Facial Idiopática). Forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.


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Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Orientar y consensuar el abordaje de la parálisis facial idiopática en el primer nivel de atención.

2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia científica y el consenso

de expertos sobre el diagnóstico y tratamiento de la parálisis facial idiopática. 3. Establecer los criterios de referencia de la parálisis facial idiopática al segundo nivel de

atención. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 3.3 Definición

El termino parálisis facial o parálisis de Bell se aplica a la parálisis del VII nervio craneal de tipo periférico y de comienzo agudo, unilateral que puede ser completa con pérdida total de la movilidad o incompleta, cuando permanece algún tipo de movilidad del lado afectado de etiología desconocida. Es importante además mencionar que la parálisis facial puede acompañarse de pródromo viral ser brusca o completa, y seguirse de otalgia que precede a la aparición de vesículas en conducto auditivo externo, pabellón auricular, concha, cuello, cara, mucosa bucal, o lengua. Puede además presentar síntomas como vértigo, hipoacusia, que es causada por el virus varicela zoster y es conocida como síndrome de Ramsay Hunt entidad que difiere en cuanto a tratamiento por ser de origen viral.


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4. Evidencias y Recomendaciones

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.


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Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía 4.1 Prevención Secundaria

4.1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La historia de cuadros recurrentes de parálisis facial idiopática es considerado un factor de riesgo.

IV Ruiz 2004

Interrogar sobre cuadros previos o repetitivos con la misma sintomatología

D

Existen factores de riesgo asociados como embarazo, edad mayor de 65 años, diabetes mellitus, hipertensión, neoplasias, otitis, cuadros infecciosos generalizados y alteraciones neurológicas.

III IMSS 2004

E

R

E

Evidencia

Recomendación

Buena práctica

E

R

/R


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La presencia de factores de riesgo como embarazo, edad mayor de 65 años, diabetes mellitus, hipertensión, neoplasias, otitis, cuadros infecciosos generalizados y alteraciones neurológicas excluye al paciente para este manejo.

C

Otros criterios de exclusión en estos pacientes son lactancia, ulcera péptica, herpes zoster, esclerosis múltiple, sarcoidosis.

Ib Sullivan 2007

Interrogar sobre factores de riesgo excluyentes.

C

4.2. Diagnóstico

4.2.1 Diagnóstico Clínico


La pérdida de la expresión facial completa o incompleta de un lado de la cara, de inicio agudo, caracterizado por dificultad para los movimientos faciales, dolor generalmente de localización retroauricular, disgeusia, algiacusia y disminución en la producción de lágrima son datos clínicos presentes en los pacientes con parálisis facial idiopática.

III IMSS 2004

Holland 2004

Interrogar sobre dificultad para ingerir y retener los líquidos en la cavidad oral, dolor retroauricular, intolerancia al ruido, alteración del gusto, dificultad para ocluir el ojo y lagrimeo

C

Las alteraciones visuales, exposición corneal, ausencia de parpadeo, epifora, ectropión, retracción palpebral y lagoftalmo pueden estar presentes en estos pacientes.

IV Rahman 2007

Interrogatorio y exploración en busca signos y síntomas oculares.

D

E

R

R

E

R

R

E


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Los músculos afectados orientan a establecer el grado y nivel de lesión nerviosa.

IV Domínguez 2002

Ruiz 2004

Se recomienda consultar tablas en anexo para determinar la localización anatómica del nervio de acuerdo a la sintomatología.

D

4.2.2 Pruebas Diagnósticas Electrofisiológicas


Existen diversos estudios electrofisiológicos que evalúan el grado de lesión al nervio facial y que determinan el pronóstico y no todas las pruebas tienen una fuerza pronóstica establecida. Los estudios disponibles actualmente son electro-miografía y electro-neurografía.

III-Grosheva 2008 IV-Ramos 2006

IV-Ruiz 2006 IV-Pardal 2003

IIb, III-IMSS 2004

Con base a la evidencia actual no existe apoyo suficiente para que los pacientes sean valorados preferentemente en el servicio de rehabilitación por lo que se realizará envío solo de:

Pacientes con grado IV a VI de la clasificación de House-Brackmann (CHB) en su primera cita.

Pacientes con grado II y III que no mejoren después de 8 días de tratamiento.

C

Será el especialista en rehabilitación quien tome la decisión de que estudio es el más apropiado en cada caso. Debido a que cada prueba tiene un tiempo especifico en el que debe realizarse. Con el objetivo de estimar el pronóstico final y de establecer terapia de rehabilitación en caso que se requiera. Información que debe ser trasmitida al paciente. (Ver tratamiento no farmacológico)

Consenso del grupo que elaboró la presente guía

R

E

E

R

/R


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4.3. Tratamiento

4.3.1 Tratamiento farmacológico


Existen múltiples estudios, que evalúan mediante diversos diseños metodológicos el tratamiento a base de esteroides y antivirales. Hasta el momento no es posible determinar el tratamiento ideal en los pacientes con parálisis facial idiopática

IV-Shafshak 2006III-Given 2004

III-Holland 2004 Ia A IMSS 2004

II-NGC 2001 Ib-Sullivan 2007 B-Tiemstra 2007 I-a Ramsey 2000

Las pruebas disponibles de los ensayos clínicos controlados aleatorios no muestran beneficios significativos con el tratamiento de corticosteroides en la parálisis de Bell

Ia-Salinas 2004

Pruebas limitadas de los ensayos aleatorios sugieren que el aciclovir o el valaciclovir pueden reducir la proporción de pacientes con recuperación incompleta cuatro meses después del tratamiento y que los corticosteroides pueden reducir más que el aciclovir o el valaciclovir

Ia-Dunn 2008

La adición de antivirales a los esteroides no proporciona beneficio adicional, en comparación con esteroides solos; por lo tanto, no es compatible la adición de rutina de antivirales

Ia-Quant 2009

Pruebas actualmente disponibles, sugieren que la adición de un antiviral a los corticosteroides para el tratamiento de la parálisis de Bell no está asociado con un aumento en la tasa de recuperación completa de la función motora facial

Ia-Goudakos-2009

Los resultados son contradictorios, entre las diferentes áreas que intervienen en el manejo del paciente con parálisis de Bell. Por lo que sugerimos iniciar con corticosteroides y en casos de parálisis completa o grave cuando se sospeche de síndrome de Ramsay-Hunt agregar antivirales.

Consenso del grupo que elaboró la presente guía

E

E

E

E

E

/R


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Es recomendable iniciar el tratamiento en las primeras 72 horas del padecimiento y realizar dosis reducción.

Prednisona 1mg/kg/día durante 5 días y reducir 10 mg cada día hasta suspender

B

Recientemente se ha prestado considerable atención a la posibilidad de que el virus del herpes simple sea un agente causal común que puede estar presente en los ganglios geniculados, donde podría causar una neuropatía inflamatoria aguda del séptimo nervio craneal cuando el virus se activa.

Ia-Dunn 2008

Los corticosteroides son asociados con un riesgo reducido de recuperación no satisfactoria. Cuando se administran antivirales, con corticosteroides, puede asociarse beneficio adicional.

Ia-De Almeida 2009

Los resultados sugieren que la combinación de valaciclovir y prednisolona es especialmente eficiente cuando la parálisis es grave o completa debido a que la tasa de recuperación del paciente después de la administración de tratamiento combinado fue 95,7%. En los casos de parálisis moderada, el uso complementario de valaciclovir fue innecesario.

Ib-Hato 2007

Cuando se sospeche de síndrome de Ramsay-Hunt es recomendable iniciar el tratamiento en las primeras 72 horas del padecimiento agregando antiviral además del corticosteroide.

Valaciclovir a dosis de 1.500 o 2.000 mg/día por 5 días ó

Aciclovir 2000 mg/día por 5 días

A

En los casos con parálisis del orbicular que provoca lagoftalmo y exposición corneal se recomienda: metilcelulosa al 0.5% durante el día y ungüento por las noches, acompañado de parche oclusor.

III SOO

Marzo-Abril 2007

R

E

R

E

E

E


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Se recomienda aplicar en el ojo que tiene imposibilidad de oclusión palpebral.

Hipromelosa al 0.5%, cada hora Hipromelosa al 2% 1 gota antes de

dormir y oclusión que logre mantenga el descenso del parpado superior para protección de la cornea.

C

4.3.2 Tratamiento no Farmacológico


Existen pruebas limitadas que sugieren beneficio del ultrasonido en la parálisis de Bell. No hay evidencia que apoye la eficacia de láser o la onda corta de diatermia. No hay evidencia que la estimulación eléctrica apoye en casos agudos, solo algunos estudios sugieren beneficio en casos crónicos.

III Quinn R.

Debido al pequeño número de ensayos clínicos, no se posible analizar si los ejercicios, asociados con espejo o EMG son eficaces, por lo que no es posible realizar conclusiones definitivas. La evidencia no es lo suficientemente fuerte como para ser integrados en la práctica clínica.

III Rosa 08

Se recomienda iniciar con termoterapia, masaje y ejercicios activos a partir del 6to día de establecido el diagnóstico sin importar el grado de afectación.

D

Termoterapia: aplicación de calor superficial con compresas calientes (seca o húmeda) por 20 min. Indicar en que lado debe de aplicárselo. Recomendada en todos los pacientes.

D

E

E

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R

R


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Masaje: Favorece la circulación y retarda la atrofia muscular, se realiza en ambos lados, del lado sano se realiza masaje de relajación iniciando de la oreja hacia la comisura labial y del lado afectado se da estiramientos de la comisura labial hacia la oreja. Se realizan 2 repeticiones de cada ejercicio tres veces al día. Recomendada en todos los pacientes.

D

Terapia recomendada para pacientes en grado II-III de CHB Ejercicios activos: se le enseña al paciente movimientos de mímica frente al espejo para mantener el tono muscular, sin llegar a la fatiga como: Elevar las cejas: músculo occipitofrontal Fruncir el entrecejo : músculo superciliar Cerrar los ojos: músculo orbicular de los párpados. Arrugar la nariz: músculo elevador del ala de la nariz Enseñar los dientes: músculo cigomático Realizar una sonrisa : músculo risorio Desplazamiento del labio inferior: triangular de los labios Silbar : músculo orbicular de los labios Inflar las mejillas: buccinador Elevar la barbilla. Cuadrado de la barba Jalar el mentón y la comisura de los labios hacia abajo: músculo cutáneo del cuello Se realizan 2 repeticiones de cada ejercicio tres veces al día.

D

R

R


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Terapia recomendada para pacientes en grado IV a VI de CHB Ejercicio activo asistido: se enseña al paciente que acompañado de un familiar realice masajes en forma circular hacia arriba y afuera aplicando algún lubricante con los dedos incide y medio sobre la superficie del lado afectado (lado contrario de la desviación) Masaje su cara (ambos lados), utilizando movimientos circulares, siguiendo la línea de la mandíbula de su boca hacia el exterior, así como de su mentón hacia afuera. Se realizan 2 repeticiones de cada ejercicio tres veces al día.

D

Relajación del músculo elevador del parpado superior: Consiste en pedirle al paciente que dirija su mirada al frente y abajo a una distancia de 30 cm. Cuando existe una parálisis severa puede realizarse de forma asistida con ayuda del dedo índice que descenderá el parpado superior. El movimiento permitirá la relajación de los músculos palpebrales y el descenso del parpado superior. Realizar de 5 a 10 repeticiones tres veces al día. Recomendada en todos los pacientes.

D

Férula palpebral: Realizada con cinta micropore para elevar el parpado inferior y si aún permanece con dificultad para descender el párpado superior se coloca otra sobre este o definitivamente se sugiere la oclusión completa. Durante el día es opcional y obligatoria durante la noche.

D

Ejercicios resistidos: Están indicados en el paciente que no muestra datos de sincinesia, se realizan aplicando resistencia manual en dirección opuesta a los movimientos.

D

Se encuentra contraindicado el uso de vibrador y goma de mascar. Así como la aplicación de té de manzanilla en los ojos.

Consenso del grupo que elaboró la

presente guía

R

R

R

R

/R


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4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.4.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia

4.4.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atención

Evidencia / Recomendación Nivel/Grado

Se recomienda en envío urgente al segundo nivel de aquellos pacientes con:

Disminución súbita de la agudeza visual

Ulcera corneal Se recomienda envío ordinario en pacientes con:

Falta de respuesta al tratamiento En caso de localizar patología

asociada con el médico que corresponda

Secuelas como ectropión y sincinesia

Buena Practica

4.5 Vigilancia y Seguimiento


En los casos crónicos se sugiere realizar envío a medicina física y rehabilitaron para evaluación final a los 6 meses en caso de secuelas motoras.

Buena Practica

/R

/R


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4.6 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda


En los pacientes que no reciben tratamiento se observa recuperación en 3 semanas.

III-Holland 2004

Se recomienda la expedición de incapacidad temporal para el trabajo de 3 semanas.

En paciente que no haya recuperación evaluar nueva incapacidad considerando el puesto y el ambiente laboral.

En caso de complicaciones será el médico especialista quien determine el tiempo.

C

R

E


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Algoritmos

Algoritmo 1.


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5. Definiciones Operativas

Algiacusia: alteración de la audición, también llamado disconfort sonoro. Es hipersensibilidad a los sonidos y no pueden tolerar niveles normales de ruido. Disgeusia: alteración en el sentido del gusto. Ectropión: eversión del borde palpebral inferior que ocasiona la exposición de parte de la superficie conjuntival y se acompaña de epifora por eversión de los puntos lagrimales, e hipertrofia de la conjuntiva. Epifora: es el lagrimeo que se genera debido a que las lágrimas no progresan hacia el saco lagrimal por la debilidad del músculo orbicular del parpado. Espasmo hemifacial: síndrome de compresión vascular caracterizado por contracción sincrónica de los músculos unilaterales, por aumento del tono en hemicara afectada que desaparece con el sueño Fenómeno de Bell: es el movimiento involuntario de los globos oculares hacia arriba durante el cierre palpebral. En la parálisis facial la retracción palpebral permite observar el desplazamiento del globo sin necesidad de forzar la apertura palpebral requerida para su exploración en pacientes sin parálisis. Infracordal: se ha considerado que las lesiones dístales al nervio cuerda del tímpano entre el origen de la cuerda del tímpano y el agujero estilomastoideo. Clínicamente se manifiesta por: parálisis de toda la musculatura facial voluntaria y refleja, conservación del lagrimeo, conservación del reflejo estapedial, conservación del gusto y de la secreción salival. Supracordal: se ha considerado que las lesiones proximal al nervio cuerda del tímpano. La boca se desvía hacia el otro lado, el alimento se colecta entre los carrillos y las encías y se pierde la sensibilidad facial profunda; el paciente no puede silbar, parpadear, cerrar su ojo o arrugar su frente. Ocurre lagrimeo si el ojo no esta protegido, pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y salivación reducida en el lado afectado. Lagoftalmo: dificultad o imposibilidad para lograr el cierre de la hendidura palpebral. El ojo del lado afectado está más abierto que el del lado sano, debido al predominio del tono del músculo elevador del párpado superior inervado por el tercer par craneal, sobre el orbicular de los párpados inervados por el facial. Movilización activa: ejercicios llevados a cabo frente al espejo por el paciente sin intervención manual del fisioterapeuta.


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Movilización activa asistida: ayuda manual (proporcionada por otra persona) sumada al esfuerzo muscular del paciente, que culmina en movimiento cercano al normal, con reeducación frente al espejo. Movilización pasiva: ejercicios realizados por el fisioterapeuta, mediante manipulación manual y reeducación frente al espejo, se llevan cuando la afectación muscular es severa y el paciente no es capaz de iniciar el movimiento voluntariamente. Reeducación neuromuscular: ejercicio terapéutico cuyo objetivo es el dominio voluntario de la musculatura, mediante la activación, coordinación y resistencia a la fatiga. Sincinesia: movimiento involuntario y anárquico de la hemicara afectada.


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6. Anexos

6.1 Protocolo de búsqueda

Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-intervención-comparación-resultado (PICO) sobre Guía de Practica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo de la Parálisis de Bell (Parálisis Facial Idiopática)

Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC), a partir de las preguntas clínicas formuladas sobre Guía de Practica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo de la Parálisis de Bell (Parálisis facial Idiopática) en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guías de práctica clínica con los siguientes criterios:

1. Idioma inglés y español 2. Metodología de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicación reciente 5. Libre acceso

Se encontraron guías, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes

1. Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica. IMSS 2004.

De estas guías se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guías de referencia el proceso de búsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los términos y palabras claves: Bell palsy, facial paralysis, facial paralysis idiopathic, parálisis de Bell, parálisis facial, parálisis facial idiopática.

La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos controlados en idioma inglés y español, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna información de las referencias más actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guías. En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulación de recomendaciones. Se marcaron con el signo √ y recibieron la consideración de práctica recomendada u opinión basada en la experiencia clínica y alcanzada mediante consenso.


25

6.2 Sistemas de Clasificación de la Evidencia y Fuerza de la

Recomendación

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí. A continuación se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta guía y de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones. Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.


26

Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categoría I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías I o II

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Cuadro II. Buena Práctica Clínica

Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor. Para la elaboración y modificación de la presente guía se reunió un grupo de expertos médicos familiares y un equipo redactor-editorial del 5 al 9 de mayo en Oaxtepec. Morelos.

Cuadro III. Universidad de Illinois Chicago

A Evidencia consistente de buena calidadB Evidencia inconsistente o de calidad limitadaC Consenso, evidencia orientada a la enfermedad, practica diaria, opinión de experto o serie de

casos Fuente: http://www.aafp.org/afpsort.xml.


27

Cuadro IV. Práctica parámetro: los Esteroides, Aciclovir, y la Cirugía de la Parálisis de Bell. Informe del subcomité de normas de calidad

Fuerza de las Recomendaciones

Nivel A.

Establecido como eficaces, ineficaces o perjudiciales para la condición dada en la población especificada. Por lo general, una "A" recomendación exige que el combinaron resultado de dos o más distintos estudios de clase I, demuestra una constante, significativo, importante y efecto

Nivel B.

Probablemente eficaces, ineficaces o perjudiciales para la condición dada en la especificado población. Por lo general, una "B" recomendación exige que una sola clase I estudio demuestra una significativa e importante efecto o el resultado de combinaron dos o más distintas clases II estudios demuestra una coherente, significativa, y efecto importante.

Nivel C.

Posiblemente eficaz, ineficaz o perjudicial para la condición dada en la especificado población. Por lo general, una "C" recomendación exige que una sola clase II estudio demuestra una significativa e importante efecto o la combinaron resultado de dos o más distinta clase III estudios demuestra una coherente, significativa, y efecto importante.

Nivel U.

Los datos son inadecuados o conflictivos. Habida cuenta de los conocimientos actuales, el tratamiento no está comprobada y basándose en la evidencia, la recomendación no se puede hacer


28

6.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad

Cuadro I Clasificación de House Brackman y Sistema Convencional de Calificación de la

Parálisis Facial

Grado Sistema de House Brackman Calificación Descripción

I FUNCION FACIAL NORMAL EN TODAS SUS AREAS 3 NORMAL

II

DISFUNCION LEVE Global. Debilidad superficial notable a la inspección cercana. Puede haber mínima sincinesia. Al reposo, tono y simetría normal. Movimiento de Frente: función de buena a moderada.Ojo: cierre completo con esfuerzo Boca: asimetría mínima al movimiento

2 PARESIA LEVE

Asimetría al movimiento, y simetría en reposo

III

DISFUNCION LEVE A MODERADA Asimetría al movimiento Global: Obvia pero no desfigurativa, asimetría al reposo y a la actividad. Existencia de sincinesia y/o aumento del tono de músculos faciales. Movimiento de Frente: movimientos moderados a ligeros. Ojo: cierre completo con esfuerzo Boca : ligera debilidad con el máximo esfuerzo

IV

DISFUNCION MODERADA A SEVERA PARESIA MODERADA Global: debilidad obvia y/o asimetría desfigurativa Asimetría al reposo y actividad Al reposo asimetría Movimiento de frente: Ninguno Ojo: cierre incompleto Boca: asimetría al esfuerzo

1 PARESIA MODERADA Asimetría al reposo y al

movimiento

V

DISFUNCION SEVERA Global: solamente movimientos apenas perceptibles Asimetría al reposo. Movimiento de frente: ninguno Ojo; cierre incompleto Boca: movimientos ligeros

0 PARALISIS TOTAL

Asimetría al reposo y al movimiento

VI PARALISIS TOTAL Ningún movimiento


29

Cuadro II Diagnóstico Topográfico

Lesión supragenicular: 1. Afectación ocular 2. Afectación del reflejo estapedial 3. Afectación del gusto y secreción salival

Lesión infragenicular: 1. Afectación del reflejo estapedial 2. Afectación del gusto y secreción salival

Lesión infraestapedial 1. Afectación del gusto y secreción salival

Lesión infracordal: 1. Parálisis de toda la musculatura facial y refleja

Lesión infraestiloidea: 1. Parálisis refleja motora de la musculatura dependiente de la inervación de esa rama del nervio

http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/24.1nerfa/07_diagnostico.htm Cuadro III Zonas Anatómicas de Lesión en Parálisis Facial Periférica y su Relación Etiológica

Zona Localización anatómica Músculos faciales Gusto Lagrimeo Salivación Hiperacusia

Otro par craneal

afectado

I Núcleo Afectado Normal Normal Normal Presente VI nervio II Puente a

meato Afectado Afectado Afectado Afectado Presente VIII nervio

III G. geniculado Afectado Afectado Afectado Afectado Presente Normal IV N. estapedio Afectado Afectado Normal Afectado Presente Normal V C. del

tímpano Afectado Afectado Normal Afectado Ausente Normal

VI A. estilo mast Afectado Normal Normal Normal Ausente Normal VII Ramas

terminales Afectado parcialmente

Normal Normal Normal Ausente Normal

Cir Ciruj 2002; 70: 239-245


30

Cuadro IV Zonas Anatómicas de Lesión en Parálisis Facial Periférica y su Relación Etiológica

Sitio anatómico del daño Hallazgos del VII par craneal

Otros hallazgos médicos y

neurológicos Etiología común Comentarios

Corteza motora Parálisis de la porción inferior de la cara (porción superior de la cara respetada) tono muscular y movimientos emocionales normales, lagrimeo, salivación y gusto sin lesiones

Hemiparesia ipsilateral Debilidad de la lengua ipsilateral Signos de lóbulo frontal

Lesión vascular de la corteza motora o capsula interna sobre el lado contralateral de la parestesia

Parestesias faciales raramente vista como único hallazgo. Espasticidad e hiperreflexia

Núcleo pontino Parálisis facial sobre algún sitio de la lesión (superior o inferior) lagrimeo, salivación, el gusto intactos

Hemiparesia contralateral Parálisis del abductor ipsilateral

Infarto (síndrome de Millard Gubler y Foville), glioma Pontigo, esclerosis múltiple, toxicidad por talidomida, síndrome de Mobius

Lesión es debajo de la decusación del facial y por encima de la decusación córtico espinal. Si es congénita pueden verse anormalidades de la oreja o mandíbula

Ángulo Cerebelopontino

Parálisis facial sobre algún sitio de la lesión (superior o inferior) lagrimeo, salivación, el gusto puede ser anormal

Hipoacusia, aumento de tinitus Deterioro vestibular (VIII par craneal) Parestesias (V par craneal), ataxia incoordinación (cerebelo)

Neuroma del acústico, meningioma de nervio facial, neuroma, colesteatoma

El VIII par esta involucrad, y estos síntomas son usualmente la principal queja, especialmente hipoacusia unilateral. Como grandes lesiones, otras estructuras están involucrada

Meato auditivo interno (segmento meatal)

Parálisis facial sobre algún sitio de la lesión (superior o inferior) lagrimeo, salivación, el gusto probablemente involucrado

Hipoacusia, aumento de tinitus Deterioro vestibular (VIII par craneal)

Neuroma intracanalicular (acústico o facial)

Signos y síntomas del VII y VIII par solamente

Canal facial: segmento laberíntico

Parálisis facial sobre algún sitio de la lesión (superior o inferior) lagrimeo, salivación, el gusto probablemente involucrado

Hipoacusia, aumento de tinitus Deterioro vestibular (involucro coclear o vestibular)

Parálisis de Bell, síndromede Ramsay-Hunt, fractura de hueso temporal, hemangioma

Cuando el canal facial esta involucrado, la cóclea, y/o el órgano vestibular puede estar involucrado. Hipoacusia puede ser conductiva o neurosensorial

Canal facial (Segmento timpánico)

Parálisis facial sobre algún sitio de la lesión (superior o inferior) salivación, el gusto probablemente involucrado (lagrimeo respetado)

Hipoacusia, aumento de tinitus Deterioro vestibular

Parálisis de Bell, otitis media, colesteatoma, fractura de hueso temporal

Si hubo trauma, buscar LCR, otorrea, sangre en canal auditivo, signo de batalla, deterioro de la conciencia

Canal facial: segmento mastoideo

Parálisis facial sobre algún sitio de la lesión (superior o inferior) salivación, el gusto puede ser involucrado (lagrimeo respetado)

Hipoacusia, aumento de tinitus Deterioro vestibular

Parálisis de Bell, otitis media, colesteatoma, tumor de glomus

Lesiones antes de la cuerda timpánica tienen deterioro de la salivación y el gusto

Agujero estilomastoideo

Parálisis facial sobre algún sitio de la lesión (superior o inferior) lagrimeo, salivación, el gusto normal

Evidencia de trauma facial, parotídeo o masa faríngea, uveítis

Laceración facial fractura o cirugía, tumor parotídeo, sarcoidosis

Pueden observarse ramas periféricas respetadas

U. Pereira, E. A. Santos, J. Monteiro, A. de Araújo Morais & C. Tôrres Santos : Peripheral Facial Palsy: Anatomy And Physiology. An Update . The Internet Journal of Neurosurgery. 2005 Volume 2 Number 2 http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_neurosurgery/volume_2_number_2_37/article/peripheral_facial_palsy_anatomy_and_physiology_an_update.html


31

6.4 Medicamentos

Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Parálisis Facial Idiomática

Clave Principio Activo

Dosis recomendada

Presentación Tiempo

(período de uso)

Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

0473 Prednisona

50mg/día Tabletas 50mg

5 días

Catarata subcapsular posterior, hipoplasia suprarrenal, síndrome de Cushing, obesidad, osteoporosis, gastritis, superinfecciones, glaucoma, coma hiperosmolar, hiperglucemia, hipercatabolismo muscular, cicatrización retardada, retraso en el crecimiento.

Con digitálicos aumenta el riesgo de arritmias cardiacas e intoxicación digitálica. Aumenta la biotransformación de isoniazida. Aumenta la hipokalemia con diuréticos tiazídicos, furosemida y anfotericina B. La rifampicina, fenitoína y fenobarbital aumentan su biotransformación hepática. Con estrógenos disminuye su biotransformación. Con antiácidos disminuye su absorción intestinal

Hipersensibilidad al fármaco, micosis sistémica. Precauciones: Úlcera péptica, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, insuficiencias hepática y renal, inmunosupresión.

0472 Prednisona Dosis reducción/día

Tabletas 5mg

5 días

2126 Aciclovir 2000 mg/día/5

días

Tableta 400 mg

5 días náusea, vómito, diarrea Con probenecid aumenta la vida media plasmática del fármaco

Hipersensibilidad al fármaco.

2814

Hipromelosa 0.5%

1 gota cada hora

Frasco gotero

Durante la exposición corneal

Visión borrosa transitoria, irritación leve, edema, hiperemia, pegosteo de párpados y pestañas.

Ninguna de importancia clínica. Hipersensibilidad al fármaco.

2893 Hipromelosa 2%

Aplicar por la noche

Frasco gotero

Durante la exposición corneal


32

7. Bibliografía

1. Consejo de Salubridad General. Cuadro básico y catálogo de medicamentos Edición 2007 Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud

2. De Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, Witterick IJ, Lin VY, Nedzelski JM, Chen JM. Combined corticosteroid and

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29. http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &

Sons, Ltd.).

30. Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de enero de 2004

31. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry B, Davenport RJ, Vale LD, Clarkson JE, Hammersley V, Hayavi S, McAteer, Stewart K, Daly F. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell 's palsy. N Engl J Med 2007;3571589-1607[acceso 18 de abril 2008] Disponible en:www.nejm.org

32. Tiemstra, JD, Khatkhate N. Bell's palsy: Diagnosis and management. American Academy Physicians, 2007;76 (1) 997-

1002. [acceso marzo del 2008]. Disponible en:www.aaf.org/afp


34

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN

Srita. Laura Fraire Hernández SecretariaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Srita. Alma Delia García Vidal SecretariaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Sr. Carlos Hernández Bautista MensajeríaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel González EdiciónDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez EdiciónDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)


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9. Comité Académico

Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisión de Excelencia Clínica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cerón Hernández Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de División

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos

Dra. Rita Delia Díaz Ramos

Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos

Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica

Dra. María Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Médicos

Dra. Aidé María Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medécigo Micete


Dra. Yuribia Karina Millán Gámez


Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería

Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador Analista


36

10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretaría de Salud Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel Ángel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morin Titular del organismo SNDIF Petróleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza Director General Secretaría de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretaría de la Defensa Nacional General Guillermo Galván Galván Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarría Zuno Director de Prestaciones Médicas Dr. Fernando José Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atención Médica Dr. Alfonso Alberto Cerón Hernández Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Sánchez Coordinadora de Áreas Médicas


37

11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica

Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad

Presidenta

Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Titular

Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Protección Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Sánchez González Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

Gral. Bgda. M.C. Efrén Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional

Titular

Contra Almirante SSN MC Miguel Ángel López Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México

Titular

Dr. Santiago Echevarría Zuno Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez Garcìa Director General de Calidad y Educación en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluación del Desempeño

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Información en Salud

Titular

M. en A. María Luisa González Rétiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Titular y suplente del presidente

Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de México

Titular 2008-2009

Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco

Titular 2008-2009

Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas

Titular 2008-2009

Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Dr. Jorge Elías Dib Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía

Titular

Act. Cuauhtémoc Valdés Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Juan Víctor Manuel Lara Vélez Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC

Asesor Permanente

Mtro. Rubén Hernández Centeno Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernández San Román Director de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Secretario Técnico

Guia de Practica Clinica . Paralisis Facial de Bell.

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