Paralisis Facial a

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Versión definitiva: 5 de mayo de 2004Aceptado: 22 de junio de 2004

Introducción

La parálisis facial idiopática o parálisis de Belles la causa más común de parálisis facial aguda.Su incidencia es de 20 a 30 casos por 100 milpersonas al año (Ia B).1 Está considerada dentrode las primeras causas de atención médica en elInstituto Mexicano del Seguro Social; en el 2002se le ubicó en el séptimo lugar (IV).2

Se caracteriza por pérdida o disminución dela función motora y sensorial del nervio facial(VII par craneal) en su porción periférica, gene-ralmente de inicio súbito. Aunque su etiologíano está bien definida, existe evidencia de parti-cipación viral, con mayor asociación a herpessimple serotipo I (III).3

EvangelinaPérez Chávez,1

CeciliaGámez Martínez,2

Juan ManuelGuzmán González,3

DavidEscobar Rodríguez,4

Verónica MiriamLópez Roldán,5

R. DavidMontes de Oca,6

María GuadalupeMora Carrillo,4

Juana RamírezCorchado1

1Unidad de MedicinaFísica y Rehabilitación

Región Norte2Unidad de Medicina

Familiar 403Coordinación

de Atención Médica4Unidad de Medicina

Física y Rehabilitación,Región Centro

5Hospital GeneralRegional 72,

Estado de México6División de Cuadros

Básicos e Insumospara la Salud

Instituto Mexicanodel Seguro Social

Comunicación con:Juan Manuel

Guzmán González.Tel.: 5726 1767.

Dirección electrónica:[email protected]

Palabras claveü parálisis facialü parálisis de Bellü rehabilitación

Key wordsü facial paralysisü Bell�s palsyü rehabilitation

Guía clínicapara la rehabilitación del pacientecon parálisis facial periférica

RESUMENLa parálisis facial idiopática o de Bell es la causamás común de parálisis facial periférica. Su inci-dencia es de 20 a 30 casos por 100 mil perso-nas al año. El diagnóstico y tratamiento oportunoinfluyen directamente en el tiempo y grado derecuperación. Para la construcción de la presenteguía clínica se realizó una búsqueda bibliográfi-ca sistematizada y posteriormente un trabajo deconsenso. Su objetivo es ofrecer al equipo desalud de primer nivel de atención una herramien-ta sencilla para realizar el diagnóstico específicoy diferencial, así como establecer el tratamientoadecuado, tanto farmacológico como no farmaco-lógico, para la recuperación del paciente conparálisis facial periférica. Se hace especial énfa-sis en la reeducación muscular y la participacióndel equipo multidisciplinario específico, del pacientey su familia.

La incidencia entre hombres y mujeres es simi-lar, con presentación bimodal en las edades de 20 a29 años y de 50 a 59 años (III).4 La mujer en edadreproductiva es afectada dos a cuatro veces másque el hombre de la misma edad, y la mujer em-barazada 3.3 veces más que la que no lo está (III).5

Se ha observado recuperación completa en70 % de los casos, mientras que 16 % muestrasecuelas moderadas a severas, dentro de las quese encuentran reinervación aberrante del nerviofacial (sincinesias), movimientos en masa, diver-sos grados de paresia y afectación de actividadescomo comer, tomar líquidos y hablar (IIb, IIa).6,7

El tratamiento temprano (dentro de las pri-meras 72 horas de iniciado el cuadro) de la pato-logía del nervio facial es imperativo, ya que en

SUMMARYBell’s or idiopathic facial palsy is the most com-mon cause of peripheral facial palsy. Incidenceis 20 or 30 cases per 100 000 thousand personsper year. Earliest diagnosis and treatment is di-rectly related with treatment type and recoverytime. This guideline employed evidence-basedmedicine methodology; we organized a team tosearch for information and after discussing thesubject, to obtain conclusions from this information.The target of this work is to develop the strategy forthe health teams working at primary levels ofmedical care first in a simple manner for them toobtain a specific and differential diagnosis and alsofor them to establish best treatment —not onlypharmacologic, but also physical— with special em-phasis on muscle re-education, which includesthe entire health care team, but most especially,the patient and his/her family.

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EvangelinaPérez Chávez et al.Guía para atenciónde parálisis facial

términos de tiempo y grado de lesión puedetener implicaciones en el retorno de la función.El tiempo de recuperación depende del gradode lesión del nervio facial y varía de 15 días aseis semanas, aunque puede llegar a cuatro añosen las formas más graves (Ib).8

Objetivo general

Facilitar al equipo del primer nivel de atención,la toma de decisión en el diagnóstico y trata-miento oportuno de pacientes con parálisis facialidiopática, con la finalidad de prevenir complica-ciones y secuelas.

Objetivos específicos

n Brindar orientación al equipo multidiscipli-nario en las unidades de medicina familiarpara la atención temprana y tratamientooportuno del paciente, a fin de prevenir com-plicaciones y disminuir los días prolongadosde incapacidad con una pronta reincorpora-ción social y laboral.

n Mejorar la capacidad resolutiva del equipo deprimer nivel de atención para un adecuadoenlace entre medicina familiar y el servicio derehabilitación del primer y tercer nivel de aten-ción.

n Educar al paciente y a su familia en los cuida-dos específicos de la parálisis facial, con la fi-nalidad de que participen activamente en larecuperación.

Usuarios de la guía

Médicos familiares y rehabilitadores, fisioterapeutas,personal de enfermería y trabajadoras sociales.

Población blanco

Adolescentes y adultos con parálisis facial perifé-rica idiopática atendidos en el primer nivel de aten-ción del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Se excluyen los pacientes con parálisis facialcentral, periférica no idiopática o periférica confactores de riesgo, así como los niños.

Definiciones operacionales

n Signo de Bell: movimiento ocular sinérgicoque se evidencia por la incapacidad del pa-ciente para ocluir el ojo. Al intentarlo, el glo-bo ocular se dirige hacia arriba hasta que lacórnea visible queda oculta por el párpadosuperior (III).9

n Ectropión: eversión del párpado inferior condescubrimiento de la carúncula lagrimal.

n Lagoftalmía: el ojo del lado afectado está másabierto que el del lado sano, debido al pre-dominio del tono del músculo elevador delpárpado superior inervado por el tercer parcraneal, sobre el orbicular de los párpados iner-vados por el facial (III).9

n Algiacusia: intolerancia al ruido.n Disgeusia: alteración en el sentido del gusto.n Epífora: lagrimeo debido a que las lágrimas

no progresan hacia el saco lagrimal por ladebilidad orbicular de los ojos.

n Sincinesia: movimiento involuntario y anár-quico de la hemicara afectada.

n Hemiespasmo facial: síndrome de compresiónvascular caracterizado por contracción sin-crónica de los músculos unilaterales, por au-mento del tono en hemicara afectada quedesaparece con el sueño (III).10

n Blefaroespasmo: contracción involuntariaasincrónica del músculo orbicular de lospárpados (con frecuencia involucra la frente).Cuando se acompaña de movimientos de laparte baja de la cara, labios, lengua y músculosdel cuello, se integra el síndrome de Meige.Se sospecha un componente extrapiramidalen su etiología (III).10

n Movilización pasiva: ejercicios realizados porel fisioterapeuta, mediante manipulación ma-nual y reeducación frente al espejo; se llevana cabo cuando la afectación muscular es se-vera y el paciente no es capaz de iniciar elmovimiento voluntariamente.

n Movilización activa asistida: ayuda manual su-mada al esfuerzo muscular del paciente, queculmina en movimiento cercano al normal,con reeducación frente al espejo.

n Movilización activa: ejercicios llevados a cabofrente al espejo por el paciente sin interven-ción manual del fisioterapeuta.

n Reeducación neuromuscular: ejercicio terapéu-tico cuyo objetivo es el dominio voluntario

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de la musculatura, mediante la activación,coordinación y resistencia a la fatiga. En pará-lisis facial estos ejercicios deben ser siemprerealizados frente al espejo a fin de que el pa-ciente tenga oportunidad de retroalimentarel movimiento.

Identificación y selección de datos

Las palabras clave de búsqueda fueron Bell�s palsy,facial paralysis, classification system, facial neuro-muscular reeducation, parálisis de Bell, parálisisfacial, sistema de clasificación y reeducación neu-romuscular facial.

En la base de datos Cochrane Library seconsultó una revisión clínica sistematizada enfase de protocolo. En Medline se identificaroncuatro ensayos clínicos publicados aplicables altratamiento en primer nivel de atención, así comoartículos agregados independientemente de la me-todología seguida en el estudio. Se incluyó bi-

bliografía básica. El periodo de búsqueda fuede 1995 a julio de 2002.

El material localizado fue reproducido yentregado para su lectura individual a cada unode los elementos del equipo constructor de laguía. La selección de los artículos fue realizadapor discusión entre los elementos del grupo;fueron utilizados los criterios de las guías paralos usuarios de la literatura médica publicadosen JAMA entre 1993 y 2000.

Para la clasificación de la categoría de laevidencia y fuerza de la recomendación queaparecen en números romanos entre parénte-sis, se utilizaron las características descritas enel cuadro I.

Anotaciones al algoritmo

El diagrama orienta al diagnóstico, grado de le-sión del nervio facial y la toma de decisiones enla referencia. La numeración en los recuadros

Cuadro IClasificación del nivel de evidencia y fuerza de la recomendación aplicadas en esta guía clínica*

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis A. Directamente basada en evidencia categoría Ide estudios clínicos aleatorios

Ib. Evidencia de por lo menosun estudio clínico controlado aleatorio

IIa. Evidencia de por lo menos B. Directamente basada en evidenciaun estudio controlado no aleatorio categoría II o recomendaciones extrapoladas

de evidencia categoría IIIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudio de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo C. Directamente basada en evidencia categoría IIIno experimental, tal como estudios comparativos, o en recomendaciones extrapoladas deestudios de correlación, casos y controles. evidencia categoría I o IIRevisiones clínicas.

IV. Evidencia de comité de expertos, D. Directamente basada en evidencia categoría IVreportes, opiniones o experiencia clínica o de recomendaciones extrapoladasde autoridades en la materia o ambas de evidencia categoría I o II

* La categoría de la evidencia indica al usuario el origen de las recomendaciones emitidas.Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.BMJ 1999;318:593-596.

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llevará al lector al texto o anexos dependien-do de las recomendaciones.

1. Diagnóstico de parálisis facial periférica idio-pática: el diagnóstico es eminentemente clínico.La pérdida de la expresión facial completa oincompleta de un lado de la cara es de inicioagudo; frecuentemente está precedida porpródromo viral (60 % de los pacientes) carac-terizado por dificultad para movimientos fa-ciales, dolor, generalmente de localizaciónretroauricular, disgeusia, algiacusia y alteracio-nes del lagrimeo. A la exploración física esevidente la asimetría, tanto al reposo como enmovimiento; es necesario explorar el reflejode parpadeo y el lagrimeo (III).11 La altera-ción en el resto de los pares craneales es indi-cativa de valoración en el segundo nivel deatención médica (Ib, III).8,12

2. Identificar diagnósticos diferenciales y factoresde riesgo asociados: los pacientes en los que seestablezca diagnóstico de parálisis facial deorigen central, postraumática, congénita ocon infección sistémica de herpes Zoster, asícomo aquellos con factores de riesgo asocia-dos como embarazo, edad mayor de 65 años,diabetes mellitus, hipertensión, neoplasia,otitis, cuadro infeccioso generalizado y alte-raciones neurológicas (cuadro II), deberánreferirse a segundo nivel de atención, de acuer-do con la especialidad que se requiera (III).11,12

3. Clasificar de acuerdo con criterios de House-Brackmann: la clasificación House-Brackmanndefine el grado de lesión del nervio facial deacuerdo con la presentación clínica en una es-cala de I a VI, y es de utilidad para el controlde la evolución del paciente (cuadro III). Valora lapostura facial en reposo y durante el movimiento

Cuadro IICaracterísticas clínicas de diagnósticos de parálisis facial diferenciales de la parálisis facial periférica

Diagnóstico diferencial11,12 Características

Parálisis facial de origen central Presentación generalmente unilateral,Antecedentes personales de hipertensión arterial, con afectación predominante de músculos de mímicadiabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, facial inferior contralateral a la lesión,cardiopatías, alteraciones de la coagulación mínima o nula afectación de músculos frontal

y orbicular de los párpados. Alteraciones agregadas de otrospares craneales, así como alteraciones motoras y sensorialesgeneralmente unilaterales de miembros torácicos y pélvicos,acompañadas con alteraciones de conciencia.

Parálisis facial congénita Detección perinatal acompañada o no de lesiones a otrospares craneales.Asimetría en la expresión facial ante el llanto y la succión

Parálisis de origen traumático Antecedente de trauma en región temporal o parietal,alteraciones de mímica facial siempre unilaterales.

Parálisis facial lentamente progresiva Más de tres semanas o no retorno de la función dentrode seis meses, sugiere neoplasia.

Parálisis unilateral recurrente Descartar neurinoma del acústico, que puede presentarse enlas parálisis idiopáticas hasta en 30 % de casos.

Parálisis facial simultánea bilateral Excluye a la parálisis de Bell como un diagnóstico.

Parálisis facial con infección sistémica de herpes Zoster Presencia de alteraciones dermatológicas tipo vesículas,dolorosas, disestésicas, en cualquier región del cuerpo.

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voluntario, así como presencia de movimien-tos anormales que acompañan el movimientovoluntario (III).13

Con la finalidad de establecer criterios uni-ficados se presenta al lector una correlaciónentre la clasificación de House-Brackmanny la valoración convencional de la fuerzamuscular en los servicios de rehabilitación.Cabe señalar que en esta última la califica-ción se otorga a cada músculo en particular,y el control subsecuente se hace de la mismaforma. Los criterios de House-Brackmannconsideran el funcionamiento global de la caracon especial énfasis en la oclusión palpebraly boca, por lo que se recomiendan para con-troles subsecuentes y toma de decisiones(IIb, III).8,13

4. Tratamiento inicial: la acción prioritaria es laprotección corneal y preservación de la visión.En todos los pacientes, independientementedel grado en el cual se clasifiquen, deberá ini-ciarse tratamiento básico, que consta de cuatroaspectos fundamentales:

n Protección ocular: uso de lentes obscuroscon protección lateral, para evitar la irri-tación por rayos solares, efecto traumáticodel polvo y prevenir la lesión corneal pordesecación. Lubricación ocular medianteungüento oftálmico (sólo por la noche) yuso de lágrimas artificiales (metilcelulosao hipromelosa, ambas una gota cada ochohoras por 10 días) (III).14 Oclusión ocularnocturna mediante parche oclusor y férula

Cuadro IIIClasificación de House-Brackman y sistema convencional de calificación de la parálisis facial

Sistema de House-Brackmann Sistema convencional de calificaciónGrado Descripción Calificación Descripción

I Función facial normal en todas sus áreas 3 Normal

II Disfunción leveGlobal: debilidad superficial notable a la inspección cercana.Puede haber mínima sincinesias. Al reposo, tono y simetría normalMovimiento frente: función de buena a moderadaOjo: cierre completo con mínimo esfuerzoBoca: asimetría mínima al movimiento Paresia leve

2 Asimetría al movimiento,III Disfunción leve a moderada simetría en reposo

Global: obvia pero no desfigurativa, asimetría al reposo y a la actividadExistencia de sincinesias y/o aumento del tono de músculos facialesMovimiento frente: movimientos moderados a ligerosOjo: cierre completo con esfuerzoBoca: ligera debilidad con el máximo esfuerzo

IV Disfunción moderada a severaGlobal: debilidad obvia y/o asimetría desfigurativa Paresia moderadaAl reposo, asimetría 1 Asimetría al reposoMovimiento frente: ninguno y en actividadOjo: cierre incompletoBoca: asimetría al esfuerzo

V Disfunción severaGlobal: solamente movimientos apenas perceptibles. Asimetría al reposoMovimiento frente: ninguno Parálisis totalOjo: cierre incompleto 0 Asimetría al reposoBoca: movimientos ligeros y al movimiento

VI Parálisis totalNingún movimiento

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bucal para provocar estiramiento de lacomisura labial afectada. Evitar el lavadoocular con té de manzanilla, ya que pro-picia procesos infecciosos o alérgicos.*El personal de enfermería supervisarála correcta ejecución de los aspectos men-cionados, según la prescripción médicacorrespondiente.

n Educación al paciente: informar al pacien-te sobre características de su patología yalternativas de tratamiento y diagnóstico,a fin de disminuir la ansiedad generadapor la patología (III).15 El uso de la gomade mascar y de vibradores mecánicos nose recomienda ya que puede provocarfatiga muscular por acción global de lamusculatura facial y de los músculos dela masticación (III).14

n Tratamiento farmacológico: el tratamientocon corticosteroides demostró mejorarla incidencia de recuperación en pacien-tes con parálisis facial completa, a dosisequivalentes de 400 mg de prednisona,en los primeros siete días de iniciada laparesia facial (Ia A).16 Debido a que 20 %de los pacientes con parálisis facial in-completa (grado II de House-Brackmann)puede evolucionar a parálisis completa enlos cinco días de evolución del cuadro, sesugiere el inicio de prednisona a 70 mgdía (1 mg/kg de peso corporal) a todoslos pacientes. Si la paresia se mantiene es-table puede suspenderse progresivamen-te el esteroide en los siguientes cuatro días,completando una dosis total de 530 mg.Si el paciente presenta parálisis completao ésta progresa a completa, el tratamientocon esteroides debe mantenerse los si-guientes siete días hasta completar 680 mg(Ia B).1 Ante factores de riesgo o situacio-nes que contraindiquen el uso de este-roides (cuadro II), se requiere vigilanciaestrecha por el médico especialista.* Elaciclovir (combinado con prednisona)es seguro y efectivo en la mejoría de larecuperación de pacientes con parálisisfacial (Ia A).17 La combinación aciclovir-prednisona mejora la recuperación y dis-minuye la degeneración neural, encomparación con la prednisona sola. Ladosis de 1000 mg diariamente (200 mg

cinco veces al día) como se recomienda parainfección recurrente por herpes simple, pordiez días, es teóricamente suficiente. Do-sis mayores (2000 mg diarios) han sidousadas para asegurar la absorción intestinal;se deben considerar los efectos gastrointes-tinales colaterales y ante su presentación,hacer ajustes (Ib, Ib A).8,18

n Tratamiento no farmacológico a pacientesque requieren programa en casa: las técnicasde ejercicio frente al espejo van encamina-das a que el paciente logre una rápidarecuperación y óptima función del nerviofacial, para lo cual se le instruirá y propor-cionará una lista de ejercicios y masajes fa-ciales que debe efectuar en casa frente alespejo (anexo 1), dos veces al día en aquellospacientes manejados por el médico fami-liar.* Los pacientes que requieren progra-ma en casa se mencionan en el inciso seis.

5. Prescribir incapacidad temporal para el tra-bajo: deben considerarse criterios clínicos comoinoclusión palpebral incompleta, algiacusia ylagrimeo de moderado a severo que interfie-ran con la actividad, así como las característi-cas del trabajo que desempeña el paciente.

6. Paciente portador de parálisis facial periférica cla-sificada en grado II o III de House-Brackmann:será manejado por el médico familiar con reva-loración a los siete a 10 días. La mejoría delcuadro se define por la recuperación funcionalsegún clasificación de House-Brackmann ypor ausencia de complicaciones. Se esperarecuperación con el tratamiento médico insti-tuido dentro de los primeros siete a 10 días.Si en la revaloración el paciente se mantieneclasificado en el mismo grupo o incluso pre-senta empeoramiento, debe canalizarse al ser-vicio de rehabilitación de primer nivel parasu atención. Ante complicaciones (conjuntivi-tis, sincinesias, úlcera corneal, blefaroespasmo,ectropión del párpado inferior, lagoespasmosevero y hemiespasmo), se derivará al segundonivel de la especialidad que corresponda.*

7. Paciente portador de parálisis facial periférica cla-sificada en grados IV a VI de House-Brackmann:el médico familiar lo enviará al servicio derehabilitación del primer nivel de atención parasu tratamiento integral.

* Recomendación emitidapor el consenso constructor

de la guía (IV)

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8. Médico rehabilitador establece diagnóstico y tra-tamiento: el tratamiento en los servicios derehabilitación considera aspectos básicos deeducación al paciente, uso de electroterapia,reeducación muscular supervisada y uso deayudas técnicas como férula para comisuralabial y parche ocular (figuras 1 a 5). Las férulasy ayudas técnicas serán elaboradas por la en-fermera, quien enseñará al paciente su uso.

Modalidades terapéuticas

n Calor local: compresa húmeda-caliente por 10minutos a hemicara afectada, para mejorar lacirculación.

n Electroterapia: la evidencia es controversialrespecto al uso y efectividad de las electro-estimulaciones en la recuperación de la pa-rálisis facial periférica. Las investigacionesbásicas sugieren la posibilidad de aumentode reinervación anómala con su uso, lo que seconsidera poco probable ya que se estimula elpunto motor del músculo y no el nervio. Ade-más, la estimulación no es retrógrada, es decir,si se estimula el músculo tendría que atravesarla unión mioneural o placa neuromuscularpara llegar en forma retrógrada al nervio, locual no es factible. A la fecha las revisionessistematizadas se encuentran en fase de pro-tocolo (III),3 por lo que se sugiere el juicioclínico para la aplicación de este recurso enmúsculos paralizados o con mínima contracciónvisible o palpable, por punto motor y no enmasa, sólo para mantener el trofismo muscular.Además, se recomienda realizar reeducaciónmuscular y retroalimentación.*

Reeducación muscular supervisada

n Reeducación muscular frente a espejo: es lapiedra angular del tratamiento rehabilitatorio,por lo que en el anexo 2 se detallan las re-comendaciones de Matched y colaboradores,las cuales están organizadas en cuatro etapasde acuerdo con los hallazgos físicos a la explora-ción y la etapa en que se encuentra el paciente.Las principales acciones van encaminadas alograr el correcto funcionamiento de la oclu-sión del ojo y de la boca.

Figura 1. Imán depresor del párpado superior

Figura 5. Parche oclusor

* Recomendación emitidapor el consensoconstructor de la guía (IV)

Figura 3. Opción alterna. Férula elevadorade párpado inferior

Figura 2. Férula elevadora del párpado inferior

Figura 4. Férula depresora y elevadoradel orbicular de los ojos

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n Uso de ayudas técnicas: por prescripción mé-dica, el personal de enfermería será el encar-gado de elaborar y capacitar al paciente enel uso de parche ocular y férula bucal y delpárpado. El parche ocular de uso nocturnoestá indicado en pacientes con incapacidadpara ocluir el ojo durante el sueño, previenela lesión corneal, debe ser colocado previaasepsia de la región y con el ojo debidamentecerrado. La férula bucal está indicada cuandola asimetría facial es de tal magnitud que li-mita las funciones de alimentación y comu-nicación.

9.Revaloración por el servicio de medicina físi-ca y rehabilitación a los catorce días: clasificafuncionalidad. Ante mejoría ostensible queubique al paciente en grados I a III deHouse-Brackmann, considerar alta del ser-vicio para control por el médico familiar.Si la funcionalidad es igual a la de ingreso, esnecesario revalorar, considerar un segundoperiodo de tratamiento y, en el caso de com-plicaciones agregadas, considerar el envío ala especialidad correspondiente.

10. Referir al médico familiar: ante mejoría, enviaral paciente con su médico familiar para su alta.

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Algoritmo. Diagnóstico, terapéutica y criterios de referencia en parálisis facial periférica idiopática

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Anexo 1Reeducación muscular facial y técnicas de masoterapia para relajación en parálisis facial

Contraer los labios comosi se fuera a dar un beso

(1. Orbicular de loslabios. 2. Compresor)

Dilatar el ala de la nariz hastalevantar el labio superior

y enseñar los dientes(3. Dilatador de la nariz.

4. Canino. 5. Elevadordel labio superior)

Expulsar aire lentamentecomo si se soplara a través

de un popote(6. Buccinador. 7. Cigomáticomayor. 8. Cigomático menor)

Sonrisa ampliadirigiendo la comisura

labial hacia afuera yatrás (9. Risorio)

Apretar los dientes lomás fuerte posible

(10. Cutáneo del cuello.11. Triangular de los labios)

Arrugar el mentón(12. Mirtiforme. 13. Cuadrado

de la barba. 14. Borla de labarba)

Elevar las cejas(15. Occipitofrontal)

Juntar las cejas(16. Ciliar)

Cerrar los ojos(17. Orbicular de los

párpados)

Colocar el pulgar izquierdo en elinterior de la mejilla derecha, con el

índice y el medio en el exterior;mantener la mejilla estirada entre lostres dedos oblicuamente hacia abajo

y hacia el lado sano sin tirar delpárpado inferior derecho.

Diferentes tipos de masaje facial

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Anexo 2Recomendaciones de Matched para reeducación muscular

Categoría inicial

Se caracteriza por asimetría en reposo, movimientos mínimos voluntarios.Ausencia de sincinesias y daño funcional severo.

n Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por los dedos índice y medio colocados sobreel músculo a trabajar en dirección al movimiento deseado, sosteniéndolos por unos segundosen hemicara afectada. Hacer énfasis en realizarlos simétricamente respecto a hemicara sana yen forma aislada con el resto a los músculos de hemicara afectada, dándole mayor importanciaa los músculos orbicular de los párpados y labios, ya que son los últimos en recuperarse.Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistenciamanual disminuirá progresivamente de acuerdo con la recuperación muscular.

n Ejercicios activos: se realizan una vez que el músculo ha sido clasificado en grado II. Retirandola presión digital, se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, elevador del labiosuperior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutáneo delcuello y por último los cigomáticos.

n Inhibición del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojo del paciente en un objeto fijo a 30.5 cmabajo al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo haciaabajo ayuda a iniciar que el párpado inferior se eleve. Se indican actividades de entrecerradode ojos, de cinco a 10 repeticiones, tres veces al día, evitando la fatiga muscular. Es importanteindividualizar cada uno de los músculos ya que de esto depende el tratamiento rehabilitatorio.

Categoría de facilitación

Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias.

n Movimientos faciales activos simétricos, haciendo énfasis al paciente de no realizar movimientosincoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado,ya que esto lo coloca en una función menos óptima respecto al lado sano.

n Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: laresistencia manual se aplica en dirección opuesta a los movimientos deseados con movimientosfaciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. No provocar sobreesfuerzoen hemicara sana pues puede causar desequilibrio muscular.

n Indicar que haga sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras quefavorezcan el músculo orbicular de los labios.

n Los ejercicios se indican de una a dos veces al día, de 10 a 20 repeticiones y limitarlos de tresa cinco en aquellos músculos con fuerza muscular calificada en dos. Todos los ejercicios serealizarán frente a un espejo; es importante mantener simetría en los movimientos faciales.

Categoría de control

Se caracteriza por la aparición de movimientos anormales y anárquicos, los músculos responsablesdeben colocarse inmediatamente en posición de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los músculospropensos a sincinesias son los orbiculares.

Ejercicios de estiramiento para lograr disociación

n Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del párpado derecho se observa que la comisuralabial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deberá inhibir elcigomático mayor.Técnica: el paciente colocará su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con elíndice y el medio en el exterior, mantendrá la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamentehacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del párpado inferior derecho. Cerrará los ojossuavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada.

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Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 425-436436


n Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusión con los labios juntos yredondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mínimamente, entonces se lepedirá que enganche la mejilla derecha con el índice sobre el surco nasogeniano. El pacientedeberá estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlandoel ojo en un espejo, esbozar el trabajo del orbicular de los labios.En cuanto el paciente perciba la contracción sinérgica del orbicular del párpado, deberá detenerel movimiento. A continuación, cuando obtenga un buen equilibrio entre los músculos agonistasy antagonistas, podrá retirar progresivamente la presión digital y equilibrar los músculos dellado sano.Es importante enfatizar en la calidad de los ejercicios y no en la cantidad. Se recomiendarealizarlos dos a tres veces al día contrayendo cada músculo aproximadamente durante 10segundos.Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los cuales consistenen enfatizar solamente el movimiento del músculo a trabajar en lo posible sin provocar movimien-tos anormales. El rango del movimiento aumentará siempre y cuando se controle los movi-mientos anormales. Es importante que el paciente se concentre en la calidad del ejercicio y noen la cantidad. Se recomiendan cinco repeticiones bien ejecutadas al día.

Categoría de relajación

Palmopercusiones a hemicara afectada.

n Ejercicios de relajación Jacobsen’s: contracción sostenida de tres a cinco segundos, seguidasde relajación completa aplicada a músculos faciales específicos.

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Paralisis Facial a

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